第二節　系統藥物治療

皮膚性病科常用的系統藥物治療包括抗組胺藥、糖皮質激素、抗細菌藥物、抗病毒藥物、抗真菌藥物、維A酸類藥物及免疫抑制劑等。

一、H1抗組胺藥

已鑒定明確的組胺受體有四種，分別為H1、H2、H3和H4。H1抗組胺藥（H1 antihistamines）是H1受體的反向激動劑，其主要功能是降低皮膚感覺神經和毛細血管后靜脈內皮細胞上H1受體的活性。H1受體主要分布在皮膚、黏膜、血管及腦組織。H2受體主要分布于消化道，皮膚微小血管有H1、H2兩種受體存在。

1.H1抗組胺藥

可以對抗組胺引起的毛細血管擴張、血管通透性增高、平滑肌收縮、呼吸道分泌增加、血壓下降等效應，此外尚有一定的抗膽堿及抗5-羥色胺作用。適用于蕁麻疹、藥疹、接觸性皮炎、濕疹等。根據藥物透過血腦屏障引起嗜睡作用的不同，可將H1抗組胺藥分為第一代和第二代。

常用的第一代H1抗組胺藥見表2-2-1。本組藥物易透過血腦屏障，導致嗜睡、乏力、困倦、頭暈、注意力不集中等，部分藥物的抗膽堿作用可導致黏膜干燥、排尿困難、瞳孔散大。高空作業、精細工作者和駕駛員需禁用或慎用，青光眼和前列腺肥大者也需慎用。第一代抗組胺藥逐漸被第二代所取代。

常用的第二代H1抗組胺藥見表2-2-2。本組藥物不易透過血腦屏障，無明顯或輕度嗜睡作用，困倦程度有個體差異，同時抗膽堿能作用較小。多數第二代H1抗組胺藥吸收快、作用時間較長，一般每日服用1次即可，因此在臨床上應用較廣。

2.H2抗組胺藥

與H2受體有較強的親和力，可抑制胃酸分泌，也有一定程度抑制血管擴張作用和抗雄激素作用。主要藥物有西咪替丁（cimetidine）、雷尼替丁（ranitidine）和法莫替丁（famotidine）等。不良反應有頭痛、眩暈，長期應用可引起血清轉氨酶升高、勃起功能障礙和精子減少等，孕婦及哺乳期女性慎用。在皮膚性病科主要用于慢性蕁麻疹、皮膚劃痕癥等。

二、糖皮質激素

具有抗炎、免疫抑制、抗細胞毒、抗休克和抗增生等多種作用。

1.適應證

應用廣泛，常用于變應性皮膚病（如大部分藥疹、多形紅斑、嚴重急性蕁麻疹、過敏性休克、接觸性皮炎等）、自身免疫性疾病（如系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、急性期的系統性硬皮病、自身免疫性大皰性皮膚病、白塞病等），某些嚴重感染性皮膚病（如葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征、麻風反應等）在有效抗生素應用的前提下，也可短期使用。

2.常用糖皮質激素種類

見表2-2-3。

3.使用方法

糖皮質激素使用要充分兼顧藥物品種、劑量、用藥途徑和療程（包括應用時機、頻率、時程以及累積劑量）等因素。糖皮質激素劑量的選擇和調整要結合其基因組效應、非基因組效應、受體結合率、疾病性質及嚴重程度、個體差異等（表2-2-4）。

短療程使用糖皮質激素一般指不超過3周；自身免疫性皮膚病往往需要長時間使用糖皮質激素，長者數年，由于劑量較大、療程較長，應當特別注意不良反應，遞減到維持量時可采用隔日早晨頓服，以減輕對下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的抑制。

4.不良反應

長期大量系統應用糖皮質激素可導致多種不良反應。相對較輕者有滿月臉、向心性肥胖、萎縮紋、皮下出血、痤瘡及多毛，嚴重者有誘發或加重糖尿病、高血壓、白內障、病原微生物感染（如病毒、細菌、真菌等）、消化道黏膜損害（如糜爛、潰瘍或穿孔、消化道出血等）、腎上腺皮質功能減退、水電解質紊亂、骨質疏松、缺血性骨壞死、神經精神系統癥狀等。在長期應用糖皮質激素過程中，如不適當的停藥或減量過快，可導致原發病反復或病情加重，稱為反跳現象。

三、抗細菌藥物

1.青霉素類

主要用于革蘭氏陽性菌感染（如癤、癰、丹毒、蜂窩織炎）和梅毒等，耐酶青霉素（如苯唑西林鈉等）主要用于耐藥性金黃色葡萄球菌感染，廣譜青霉素（如氨芐西林、阿莫西林等）除用于革蘭氏陽性菌感染外，尚可用于革蘭氏陰性桿菌感染。劑量視病種和具體情況而定。使用前需詢問有無過敏史并進行常規皮試。

2.頭孢菌素類與碳青霉烯類

包括一、二、三、四代頭孢菌素（如頭孢氨芐、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢吡肟等），碳青霉烯類抗生素目前臨床應用較多的如亞胺培南/西司他丁鈉、美洛培南等。主要用于耐青霉素的金黃色葡萄球菌和某些革蘭氏陰性桿菌的感染。對青霉素過敏者應注意與本類藥物的交叉過敏。

3.氨基糖苷類

為廣譜抗生素，包括鏈霉素、慶大霉素、阿米卡星等。主要用于革蘭氏陰性桿菌和耐酸桿菌的感染。此類藥物有耳毒性、腎毒性，臨床應用需加以注意。

4.糖肽類

包括萬古霉素和替考拉寧。萬古霉素是目前唯一肯定有效的治療抗甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的藥物。主要用于多重耐藥的MRSA，具有腎毒性。

5.四環素類

包括四環素、米諾環素等。主要用于痤瘡，對淋病、生殖道衣原體感染也有效。兒童長期應用四環素可使牙齒黃染，米諾環素可引起眩暈。

6.大環內酯類

包括紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。主要用于淋病、生殖道衣原體感染等。

7.喹諾酮類

包括環丙沙星、氧氟沙星等。主要用于細菌性皮膚病、支原體或衣原體感染。

8.磺胺類

包括復方新諾明等。對細菌、衣原體、奴卡菌有效。

9.抗結核藥

包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇等。除對結核分枝桿菌有效外，也用于治療某些非結核分枝桿菌感染。此類藥物往往需聯合用藥和較長療程。

10.抗麻風藥

包括氨苯砜、利福平、氯法齊明、沙利度胺等。氨苯砜也可用于皰疹樣皮炎、變應性皮膚血管炎、結節性紅斑、扁平苔蘚等，不良反應有貧血、粒細胞減少、高鐵血紅蛋白血癥等。沙利度胺對麻風反應有治療作用，還可用于治療紅斑狼瘡、結節性癢疹、變應性皮膚血管炎等，主要不良反應為致畸和周圍神經炎。

11.其他

甲硝唑、替硝唑除治療滴蟲病外，還可治療蠕形螨、淋菌性盆腔炎和厭氧菌感染。此外，克林霉素、磷霉素、多黏菌素等均可根據病情選用。

四、抗病毒藥物

1.核苷類抗病毒藥

阿昔洛韋（acyclovir，ACV）可在病毒感染的細胞內與脫氧核苷競爭病毒胸腺嘧啶核苷激酶或細胞激酶，藥物被磷酸化成活化型阿昔洛韋三磷酸酯，作為病毒DNA復制的底物與脫氧鳥嘌呤三磷酸酯競爭病毒DNA聚合酶，從而抑制病毒DNA的合成。主要用于單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒感染等。不良反應有靜脈炎、暫時性血清肌酐升高，腎功能不全患者慎用。其他常用的核苷類藥物還有伐昔洛韋（valaciclovir，VACV）、泛昔洛韋（famciclovir，FCV）、更昔洛韋（ganciclovir，GCV）等。

2.膦甲酸（foscarnet）

直接抑制病毒特異的DNA多聚酶和反轉錄酶，可用于耐ACV的HSV/VZV感染及CMV感染。成人劑量60mg/kg，每8小時1次靜脈注射，根據肌酐清除率調整劑量。不良反應可能出現中樞神經系統癥狀、乏力、嘔吐、白細胞減少等。

3.阿糖腺苷（vidarabine）

通過抑制病毒DNA多聚酶抑制DNA病毒的合成。可用于皰疹病毒、巨細胞病毒感染及傳染性單核細胞增多癥等。成人劑量10～15mg/（kg·d），每日1次靜脈注射，療程10日。不良反應有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應，停藥后逐漸消失。

五、抗真菌藥物

1.丙烯胺類（allylamine）

特比萘芬（terbinafine）能抑制真菌細胞膜上麥角固醇合成中所需的角鯊烯環氧化酶，達到殺滅和抑制真菌的作用，口服吸收好，作用快，有較好的親脂和親角質性。主要用于甲真菌病和角化過度型手癬，對念珠菌及酵母菌效果較差。主要不良反應為胃腸道反應。

2.多烯類藥物（polyene）

該類藥物能與真菌胞膜上的麥角固醇結合，使胞膜形成微孔，改變細胞膜的通透性，引起細胞內物質外滲，導致真菌死亡。

（1）兩性霉素B（amphotericin B）：

廣譜抗真菌藥，對多種深部真菌抑制作用較強，但對表皮癬菌抑制作用較差。成人劑量為0.1～0.7mg/（kg·d）靜脈注射，最高劑量不超過1mg/（kg·d）。不良反應有寒戰、發熱、惡心嘔吐、腎臟損害、低血鉀和靜脈炎等。

（2）制霉菌素（nystatin）：

對念珠菌和隱球菌有抑制作用，主要用于消化道念珠菌感染。有輕微胃腸道反應。成人劑量為200萬～400萬IU/d，分3～4次口服。混懸液（10萬IU/ml）可用于小兒鵝口瘡，局部外用或含漱，每日3～4次，療程7～10日。還可制成軟膏、栓劑等外用。

3.5-氟胞嘧啶（5-fluorocytosine，5-FC）

是人工合成的抗真菌藥物，可干擾真菌核酸合成，口服吸收好，可通過血腦屏障。用于隱球菌病、念珠菌病、著色真菌病。有惡心、食欲差、白細胞減少等不良反應，腎功能不良者慎用。

4.唑類（azole）

為人工合成的廣譜抗真菌藥，主要通過抑制細胞色素P450依賴酶，干擾真菌細胞的麥角固醇合成，導致麥角固醇缺乏，使真菌細胞生長受到抑制，對酵母菌、絲狀真菌、雙相真菌等均有較好的抑制作用。外用種類有克霉唑（clotrimazole）、咪康唑（miconazole）、益康唑（econazole）、聯苯芐唑（bifonazole）等。內服種類主要有：

（1）酮康唑（ketoconazole）：

對系統性念珠菌感染、慢性皮膚黏膜念珠菌病、泛發性體癬、花斑糠疹等有效。因有較嚴重的肝臟毒性，目前只限于外用。

（2）伊曲康唑（itraconazole）：

三唑類廣譜抗真菌藥，有高度親脂性、親角質的特性，口服或靜脈給藥，在皮膚和甲中藥物濃度超過血漿濃度，皮膚濃度可持續數周，甲濃度可持續6～9個月。主要用于甲真菌病、念珠菌病、隱球菌病、孢子絲菌病、著色真菌病和淺部真菌病等。不良反應主要為惡心、頭痛、胃腸道不適和轉氨酶升高等。

（3）氟康唑（fluconazole）：

可溶于水的三唑類抗真菌藥物，不經肝臟代謝，90%以上由腎臟排泄，可通過血腦屏障，作用迅速。主要用于腎臟及中樞神經系統等深部真菌感染。不良反應有胃腸道反應、皮損、肝功能異常、低鉀、白細胞減少等。

5.灰黃霉素（griseofulvin）

能干擾真菌DNA合成，同時可與微管蛋白結合，阻止真菌細胞分裂，對表皮癬菌有抑制作用。主要用于頭癬治療。不良反應有胃腸道不適、頭暈、光敏性藥疹、白細胞減少及肝損害等，近年來已較少應用。

6.碘化鉀（potassium iodide）

用于治療孢子絲菌病。常見不良反應為胃腸道反應，少數患者可發生藥疹。

六、維A酸類藥物

維A酸類藥物（retinoids）是一組可結合并激活維A酸受體的一類分子，包括維生素A及其結構類似化合物。它們可調節上皮細胞和其他細胞的生長和分化，對某些惡性細胞生長有抑制作用，還可調節免疫和炎癥過程等。主要不良反應有致畸、高甘油三酯血癥、高血鈣、骨骼早期閉合、皮膚黏膜干燥、肝功能異常等。根據分子結構的不同可分為三代：

1.第一代

是維A酸的天然代謝產物，主要包括全反式維A酸（all-trans retinoic acid）、異維A酸（isotretinoin）和維胺酯（viaminate）等。后兩者對尋常痤瘡、掌跖角化病等有良好療效。成人劑量為異維A酸0.5～1.0mg/（kg·d），分2～3次口服；維胺酯50～150mg/d，分2～3次口服。

2.第二代

為人工合成的單芳香族維A酸，主要有阿維A酯（或稱依曲替酯，etretinate）、阿維A酸（acitretin）及維A酸乙酰胺的芳香族衍生物。阿維A酯主要用于重癥銀屑病、各型魚鱗病、掌跖角化病等，與糖皮質激素、光化學療法（PUVA）聯用可用于治療皮膚腫瘤。成人劑量為0.5～1mg/（kg·d），分2～3次口服，最大劑量不宜超過每日75mg；阿維A酸為阿維A酯的換代產品，用量較小，半衰期較短，因而安全性顯著提高，成人劑量為10～30mg/d，隨餐服用。本組藥物不良反應比第一代維A酸輕，療程視療效及患者耐受程度而定。

3.第三代

為多芳香族維A酸，其中芳香維A酸（arotinoid）可用于銀屑病、魚鱗病、毛囊角化病等，成人劑量為0.03mg/d，晚餐時服；維持量為0.03mg/d，隔日1次。阿達帕林（adapalene）和他扎羅汀（tazarotine）為外用制劑，可用于治療痤瘡和銀屑病。

七、免疫抑制劑

為一類非特異性抑制機體免疫功能的藥物，常與糖皮質激素聯合治療系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、天皰瘡等，以增強療效、有助于激素減量及減少不良反應，也可單獨應用。本組藥物不良反應較大，包括胃腸道反應、骨髓抑制、肝損害、誘發感染、致畸等，故應慎用，用藥期間應定期監測。

1.環磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）

屬烷化劑類，可抑制細胞生長、成熟和分化，對B淋巴細胞的抑制作用更強，因此對體液免疫抑制明顯。主要用于系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、天皰瘡、變應性皮膚血管炎、原發性皮膚T細胞淋巴瘤等。成人劑量為1～3mg/（kg·d）口服，療程視病情及耐受程度而定；或每平方米體表面積10～15mg/kg靜脈注射，每周1次，治療腫瘤的用藥總量為10～15g，治療自身免疫病的用藥總量建議不超過10g。為減少對膀胱黏膜的毒性，用藥期間應大量飲水。

2.硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）

本藥在體內代謝形成6-巰基嘌呤，后者對T淋巴細胞有較強抑制作用。可用于治療天皰瘡、大皰性類天皰瘡、紅斑狼瘡、皮肌炎等。成人常用劑量為50～100mg/d，口服。

3.甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）

為葉酸代謝拮抗劑，能與二氫葉酸還原酶結合，阻斷二氫葉酸還原成四氫葉酸，干擾嘌呤和嘧啶核苷酸的生物合成，使DNA合成受阻，從而抑制淋巴細胞或上皮細胞的增生。主要用于治療紅斑狼瘡、天皰瘡、重癥銀屑病等。成人起始劑量每周5～7.5mg，逐漸增量至每周15～25mg，每周1次口服，或每周1～2次肌內注射或靜脈注射，病情控制后逐漸減至每周5mg維持。需同時口服葉酸片50～100mg。

4.環孢素A（cyclosporin A，CsA）

是由11個氨基酸組成的環狀多肽，可選擇性抑制T淋巴細胞。用于治療紅斑狼瘡、天皰瘡、重癥銀屑病等。成人劑量為5～12mg/（kg·d），分兩次口服，根據病情變化可增減。

5.嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）

是霉酚酸（mycophenolic acid，MPA）的2-乙基酯類衍生物，為高效、選擇性、非競爭性、可逆性的次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶（IMPDH）抑制劑，可抑制鳥嘌呤核苷酸的經典合成途徑。MMF對淋巴細胞具有高度選擇作用，可用于治療活動性狼瘡性腎炎、類風濕關節炎等自身免疫性疾病及血管炎等。成人劑量范圍0.5～2.5g/d，療程視病種及病變程度而定。

八、免疫調節劑

免疫調節劑能調節機體的非特異性和特異性免疫反應，使不平衡的免疫反應趨于正常。主要用于病毒性皮膚病、自身免疫性疾病和皮膚腫瘤等的輔助治療。

1.干擾素（interferon，IFN）

是病毒或其誘導劑誘導人體細胞產生的一種糖蛋白，有病毒抑制、抗腫瘤及免疫調節作用。目前用于臨床的人干擾素有α-干擾素（白細胞干擾素）、β-干擾素（成纖維細胞干擾素）、γ-干擾素（免疫干擾素）。可肌內注射、局部注射或外用，療程根據病種而定。可有流行性感冒樣癥狀、發熱和腎臟損害等不良反應。

2.卡介苗（bacille Calmette-Guérin，BCG）

是牛結核分枝桿菌的減毒活菌苗，目前使用的是去除菌體蛋白后提取的菌體多糖，可增強機體抗感染和抗腫瘤能力。

3.轉移因子（transfer factor）

是抗原刺激免疫活性細胞釋放出來的一種多肽，可激活未致敏淋巴細胞，并能增強巨噬細胞的功能。

4.胸腺素（thymosin）

胸腺因子D是從胸腺提取的多肽，對機體免疫功能有調節作用。

5.人血丙種免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）

大劑量靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）可通過影響多種免疫細胞和分子、抑制嚴重的炎癥反應，用來治療自身免疫性大皰性皮病、皮肌炎等自身免疫性疾病及重癥藥疹（如史-約綜合征、中毒性表皮壞死松解癥）等。成人劑量為0.4g/（kg·d），連用3～5日，必要時2～4周重復1次。不良反應較小，少數患者有一過性頭痛、背痛、惡心、低熱等。

九、維生素類藥物

1.維生素A（vitamin A）

可維持上皮組織正常功能，調節人體表皮角化過程。可用于治療魚鱗病、毛周角化癥、維生素A缺乏病等。成人常用7.5萬IU/d，分3次服。兒童視病種、病情而定。長期服用應注意對肝臟損害。

2.β-胡蘿卜素（β-carotene）

為維生素A的前體物質，可吸收360～600nm的可見光，抑制光激發卟啉后產生的自由基，因此具有光屏障作用。可用于治療卟啉病、多形性日光疹、日光性蕁麻疹、盤狀紅斑狼瘡等。成人常用劑量30～200mg/d，分3次服，一療程8周。長期服用可發生皮膚黃染。

3.維生素C（vitamin C）

可降低毛細血管通透性，此外還是體內氧化還原系統的重要成分。主要用于過敏性皮膚病、慢性炎癥性皮膚病、色素性皮膚病等的輔助治療。成人劑量0.3～1.5g/d，分3次口服，靜脈注射可1～3g/d。

4.維生素E（vitamin E）

有抗氧化、維持毛細血管完整性、改善周圍循環等作用，缺乏時細胞膜通透性、細胞代謝、形態功能均可發生改變，大劑量維生素E可抑制膠原酶活性。主要用于血管性皮膚病、色素性皮膚病、卟啉病等的輔助治療。

5.煙酸（nicotinic acid）和煙酰胺（nicotinamide）

煙酸在體內轉化為煙酰胺，參與輔酶Ⅱ組成，并有擴張血管作用。主要用于治療煙酸缺乏癥，也可用于光線性皮膚病、凍瘡、大皰性類天皰瘡等的輔助治療。常用量為150～300mg/d，分3次服。

6.其他維生素

維生素K為合成凝血酶原所必需，可用于出血性皮膚病、慢性蕁麻疹等治療；維生素B6為肝臟輔酶的重要成分，可用于脂溢性皮炎、痤瘡、脫發等的輔助治療；維生素B12為體內多種代謝過程的輔酶，可用于帶狀皰疹后神經痛、銀屑病、扁平苔蘚等的輔助治療。

十、生物制劑

生物制劑，又稱“生物治療”或“生物反應修飾物”，是應用基因變異或DNA重組技術，借助于某些生物體（如微生物、動植物細胞等）生產表達的大分子藥物，主要指單克隆抗體或融合蛋白，它們干預機體免疫系統的特定分子，用來治療免疫介導的炎癥性疾病和腫瘤。代表性藥物見表2-2-5。

常見不良反應有頭痛、寒戰、發熱、上呼吸道感染等。嚴重感染、結核病、腫瘤、心力衰竭、多發性硬化及其他脫髓鞘神經疾病、兒童等禁用，長期的安全性和不良反應尚需進一步觀察。

十一、其他

1.氯喹（chloroquine）和羥氯喹（hydroxychloroquine）

能降低皮膚對紫外線的敏感性，穩定溶酶體膜，抑制中性粒細胞趨化、吞噬功能及免疫活性。主要用于紅斑狼瘡、多形性日光疹、扁平苔蘚等。主要不良反應為胃腸道反應、白細胞減少、藥疹、角膜色素沉著斑、視網膜黃斑區損害、肝腎功能損害等，羥氯喹不良反應較小。

2.雷公藤總苷（tripterygium glycosides）

為中藥雷公藤提取物，其中萜類和生物堿為主要活性成分，有抗炎、抗過敏和免疫抑制作用。主要用于癢疹、紅斑狼瘡、皮肌炎、變應性皮膚血管炎、關節病型銀屑病、天皰瘡等。不良反應有胃腸道反應、肝功能異常、粒細胞減少、精子活動降低、月經減少或停經等。

3.鈣劑

可增加毛細血管致密度、降低通透性，使滲出減少，有消炎、消腫、抗過敏作用。主要用于急性濕疹、過敏性紫癜等。成人劑量為10%葡萄糖酸鈣或5%溴化鈣溶液10ml/d，靜脈緩慢注射。注射過快有引起心律失常甚至停搏等危險。

4.硫代硫酸鈉（sodium thiosulfate）

具有活潑的硫原子，除可用于氰化物中毒的治療外，還具有非特異性抗過敏作用。注射過快可致血壓下降。

（高興華）