第一節(jié)　皮膚性病的病史采集

病史采集（history-taking）的主要內(nèi)容和順序：

1.一般信息（general data）

2.主訴（chief complaint）

3.現(xiàn)病史（present illness）

4.既往史（past history）

5.個(gè)人史（personal history）

6.婚姻史（marital history）

7.月經(jīng)和生育史（menstrual and childbearing history）

8.家族史（family history）

病史采集的主要手段是問診（inquiry）。問診是醫(yī)師通過對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料，經(jīng)過綜合分析而作出臨床判斷的一種診法。問診大致分為系統(tǒng)問診和重點(diǎn)問診。前者主要針對住院患者，后者主要應(yīng)用于門急診。病史采集過程的醫(yī)患交流也是建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要環(huán)節(jié)。

1.一般信息

主要用于系統(tǒng)問診，包括姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通信地址、聯(lián)系電話、職業(yè)、入出院日期、病史陳述人及可靠程度等信息。

2.主訴

患者就診的主要原因及其持續(xù)時(shí)間，一般是患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀、體征。多用1～2句患者自己的語言表述，如“左小腿紅腫伴疼痛3日”。

3.現(xiàn)病史

記錄患病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過，是病史采集的主體，可按如下順序采集：

（1）起病情況與患病的時(shí)間：

患病時(shí)間指從起病到就診或入院的時(shí)間。了解患者發(fā)病的情況，如突然出現(xiàn)還是長期或反復(fù)發(fā)作的癥狀。

（2）主要癥狀的特點(diǎn)：

包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加重的因素等。

（3）病因和誘因：

盡量收集與本次發(fā)病有關(guān)的可能病因或誘因，如日曬、接觸某些特殊物質(zhì)、精神創(chuàng)傷和勞累等。由于患者的認(rèn)知和理解能力不同，表述的信息魚龍混雜，故收集的信息應(yīng)當(dāng)給予科學(xué)地分析歸納，避免全盤接收。

（4）病情的發(fā)展與演變：

指患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)，如腹部皮膚白斑3個(gè)月，面積逐漸增大，陸續(xù)在后背、上臂有新的白斑出現(xiàn)。

（5）伴隨癥狀：

在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)其他癥狀，如雙小腿出現(xiàn)按壓不褪色的紅斑，同時(shí)伴有腹痛。

（6）診治經(jīng)過：

本次就診前已經(jīng)接受過其他醫(yī)療單位的診治情況，包括診斷措施和診斷名稱，治療藥物或方法的名稱、劑量、時(shí)間、療效等。

（7）病程中的一般情況：

采集可能相關(guān)的信息，如精神、體力狀態(tài)、食欲、食量、睡眠、大小便等。

4.既往史

包括記錄患者既往的健康狀況和疾病，以及盡量記錄和本次發(fā)病可能相關(guān)的預(yù)防接種、食藥物或接觸物過敏史、既往疾病的治療，居住地區(qū)或工作環(huán)境內(nèi)的主要傳染性疾病（以下簡稱“傳染病”）和地方病情況等。

5.個(gè)人史

記錄包括社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣和嗜好、冶游史等信息。

6.婚姻史

記錄婚姻狀態(tài)、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活及夫妻關(guān)系等信息。

7.月經(jīng)和生育史

記錄月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)、經(jīng)血量與顏色、經(jīng)期癥狀、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)情況、絕經(jīng)年齡等信息。

8.家族史

記錄家族不同級別親屬的健康與疾病情況，重點(diǎn)關(guān)注有無同樣的病癥和遺傳性疾病史，必要時(shí)繪制家系圖。

就診患者的自然身心狀態(tài)、社會經(jīng)濟(jì)地位、受教育和訓(xùn)練程度、罹患疾病的嚴(yán)重程度和性質(zhì)等很多因素往往不盡相同，病史采集沒有一成不變的原則和方法。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)通過訓(xùn)練和總結(jié)，針對不同患者獲得完整準(zhǔn)確的病史信息，并贏得患者的信任。醫(yī)生有責(zé)任營造獲得患者信任的氛圍和語境，充分尊重患者的隱私權(quán)，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷，理解患者的期盼，消除患者緊張或恐懼等負(fù)面心態(tài)；盡量用患者能理解的語言交流，合理恰當(dāng)?shù)匾龑?dǎo)交流內(nèi)容，避免粗暴打斷患者或任其無方向地過度陳述。皮膚性病科的大部分臨床工作是在門診完成的，重點(diǎn)病史采集尤其適用。在積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，具有病史資料分類和提出診斷假設(shè)的能力，病史采集可以簡潔且順序可適當(dāng)調(diào)整，但還是需要涵蓋主要癥狀的如下信息：全面的時(shí)間演變和發(fā)生發(fā)展情況，疾病的發(fā)生、發(fā)展、性質(zhì)、強(qiáng)度、頻度、加重和緩解因素及相關(guān)癥狀等。另外，對一些特殊群體的病史采集更需要注意技巧和方法。特殊群體包括心理障礙或精神疾病患者、危重或疾病晚期患者、老人、兒童、殘疾人、特殊個(gè)人史（如冶游史）等。