第三節　危急值及其報告制度

危急值（critical value）是指檢驗結果的極度異常，如不及時處理隨時會危及患者生命的檢驗值。在危急值確認后，執行檢驗的工作人員必須與臨床醫師進行聯系，對臨床醫師提出警示。危急值報告制度的制訂與實施，能有效增強醫技工作人員的主動性和責任心，提高醫技工作人員的理論水平，增強醫技人員主動參與臨床診斷的服務意識，促進臨床、醫技科室之間的有效溝通與合作。

一、危急值的概念

美國臨床實驗室修正法案（Clinical and Laboratory Improvement Amendment，CLIA’88）、美國醫療機構認可聯合委員會（Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations，JCAHO）、美國病理學家協會（College of American Pathologists，CAP）、國際標準化組織ISO 15189：2012、患者安全目標（National Patients Safety Goals，NPSG）均要求臨床實驗室建立規范化的危急值報告制度，盡管危急值報告已有40余年歷史，但由于檢測系統、方法學、臨床認知及臨床能力的差異，危急值報告程序及步驟一直未能實現標準化。如何選擇危急值項目及其界限、如何處置危急值將直接影響患者的安全。因此，提高對危急值的認識，并規范其臨床應用，對保障患者生命安全具有非常重要的意義。

【問題1】危急值的定義是什么？

思路：

1972年危急值由Lundberg首次提出，現已被世界各地所采用。目前將其定義為：

（1）危及生命的極度異常的檢驗結果，說明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，如果不給予及時有效治療，患者將處于危險的狀態，或立即給予治療可明顯改善預后。一旦出現這樣的檢驗結果，應立刻報告給臨床醫師，提醒其立刻采取相應的治療措施，否則將會因為錯過最佳的治療時機而使患者的生命安全受到威脅。

（2）國家重大傳染病，反映需要引起足夠重視的患者的檢驗結果，如H7N9等。

【問題2】危急值和參考區間、醫學決定水平的區別有哪些？

思路：

界定檢驗結果是否正常，常用參考區間表示。當測定值落在參考區間時，通常意味著該檢驗結果正常。低于或高于參考區間，并且提示患者可能存在健康問題，而需作進一步檢查和治療，該量值稱醫學決定水平。當一種提示患者可能處于生命危急邊緣狀態檢驗結果出現時，此時如能給予及時、有效治療，患者生命可能得以挽救，否則可能產生嚴重后果；這種提示生命危險狀態的檢驗結果才稱作危急值。

【問題3】危急值適用范圍有哪些？

思路：

危急值可包含檢驗科、放射科、病理科、心電圖等部門的危急值報告，危急值的應用還可根據臨床需求制訂個性化的危急值。以血紅蛋白（Hb）濃度檢測為例，不同科室可根據臨床需求制訂不同的危急值（如普通的科室可定為Hb≤50g/L，但新生兒室Hb≤100g/L、急診外科Hb≤70g/L），同一病例也可以根據臨床表現動態觀測，制訂相應危急值。

二、危急值項目及報告制度

并非所有的檢驗項目都需要設立危急值，在制訂這個項目表時應包括確實有意義的試驗，而不能包括沒有危急值意義的試驗。項目太多反而容易降低臨床對這些數值意義的認識和警惕，同時也增加了實驗室的工作量。不同性質的醫院，應根據其工作特點選擇相應的檢驗危急值。

【問題1】危急值項目的選擇及危急值界限該如何確定？

思路1：

危急值項目的選擇。

不同實驗室納入的危急值項目差異很大。危急值項目的確定應該由醫院行政管理部門組織相關科室協商確定，一般情況下，危急值項目的選擇可由臨床實驗室列出“可能危急值項目目錄”，然后由臨床科室、檢驗科、護理部、醫院行政管理部門等人員共同論證確定，“可能危急值項目目錄”制訂時，應首先考慮“其結果嚴重偏離可提示患者生命處于危險狀態”的檢驗項目，這些檢驗項目多為“結果異常是疾病發生發展的直接原因”，如鉀離子、鈉離子、鈣離子、血小板、白細胞、血培養、腦脊液微生物檢查、血藥濃度等。有些檢驗結果的異常偏離是疾病轉歸的結果或表現而非原因，如淀粉酶、糖、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I、肌紅蛋白、尿素氮、肌酐、血氣等，亦能提示患者的生命處于危險狀態，這些檢驗項目亦應列入危急值項目。與疾病的治療轉歸有緊密聯系的檢驗項目及國家重大傳染病，需要引起足夠重視的檢驗結果，如H7N9等也可列入危急值項目。

思路2：

危急值界限的確定。

（1）根據年齡、種族、性別等人口統計學特點來設置不同亞組的界限值。

（2）基于醫學決定水平，提出可能危急值界限。

（3）基于醫療機構、不同專業科室的臨床救治能力提出可能危急值界限。

（4）危急值界限確認時應考慮基于本單位檢測系統的生物參考區間。

（5）以國家衛生健康委員會臨床檢驗中心組織的全國性的現況調查為基礎，建立危急值界限數據庫，并按照統計結果制訂界限值。

（6）可參考公開發表的文獻及循證醫學的依據。

（7）由醫院行政管理部門組織相關科室協商確定，尤其是急診科、重癥醫學科、麻醉科、心內科、呼吸科、腎內科、血液科和消化科等科室的醫師，與檢驗科就不同部門具體危急項目界限的設置討論并達成共識，并經醫院行政管理部門簽字認可并發布。

（8）周期性地評估危急值界限，根據危急值發生頻率及臨床救治效果來調整界限值。

【問題2】危急值如何識別？

思路：

危急值的識別是危急值報告的前提。正確、及時識別危急值，首先要建立危急值的一整套管理流程、做好危急值相關培訓、提高檢驗人員的責任意識；其次要嚴格把關檢驗和結果審核這兩個識別環節，爭取在檢驗環節識別和確認危急值，保證在結果審核環節不漏過危急值；再次，通過自動化檢測系統、LIS、中間插件等自動識別危急值，并通過若干特殊信號（如顏色變化、閃爍顯示、警示聲音、對話框）主動提示或通知檢驗人員處理，這樣可以極大地提高危急值的識別效率、識別的準確性和及時性，縮短危急值報告時間，降低潛在錯誤的發生率。

【問題3】危急值如何報告？

（1）危急值報告體系應明確“由誰報告”“向誰報告”“報告方式/路徑”“危急值復查政策”“危急值回讀”“危急值接受確認”“危急值記錄規范”等。

（2）如報告路徑通暢且明確（住院患者、急診患者等），應由危急值識別確認者或其他檢查人員第一時間向危急值使用者報告；如報告路徑不通暢（如門診患者、外院或社區患者），可由危急值識別確認者或其他檢查人員以適宜方式向門診患者管理部門、客戶中心、標本送檢人或聯系人等報告，再由后者向危急值使用者轉報/轉遞危急值信息。

（3）采用電話方式報告危急值時，報告接受人須向報告人“回讀”患者及危急值信息。

（4）除傳統電話報告方式外，可使用LIS、短信等電子報告方式，但上述電子報告方式須經臨床認可，并須完整保留電子報告及接受確認記錄。

（5）危急值采用電子報告方式時，須規定“確認接受的時間限”，如臨床實驗室在規定時間限未收到“危急值接受確認信息”，須立即進行電話報告。

（6）危急值電子報告“確認接受時間限”應由臨床組織評定，最長不宜超過30分鐘。

（7）減少危急值信息轉遞環節，縮短危急值信息轉遞時間。

（8）對于同一患者同一項目在不同時間點出現的危急值，均應報告，以反映患者病情仍處于危急狀態或治療后未見好轉。

思路1：

由誰報告、向誰報告及接受時間長度。

實驗室程序必須包含危急值“由誰報告”“向誰報告”及“接受時間長度”（從報告到主治醫師確認接受）。常規情況下檢驗人員應向住院/急診患者的主管醫護人員、門診患者的主診醫師報告危急值，但多數情況下檢驗人員缺少門診患者主診醫師的聯系方式，此時應向門診患者管理部門、客戶中心、標本送檢人或聯系人等報告危急值。對于院外送檢標本，如有診所或診所醫師、委托送檢方或標本送檢人聯系方式，檢驗人員應首先向其報告危急值；如沒有，則應向客戶中心報告并請其傳遞危急值信息。

思路2：

危急值報告的方式。

隨著信息技術的進步，危急值報告方式逐步多樣化。除傳統電話報告以外，大多通過信息系統網絡發送到終端計算機報警提示，以及短信發送到醫務人員并需要確認回復的方式。危急值網絡系統的使用，不僅縮短信息傳遞時間，也有效避免了錯報、錯記，提高了報告的準確性。網絡或短信發出后須經主管醫師回復確認。調查發現，危急值電子報告信息發出1小時后約有10.9%未得到回復確認，其主要原因在于被報告的臨床醫師或其他人員不能及時發現和讀取信息。因此，臨床實驗室通常在電子信息發送后，需要有反饋機制，如在設定的時間內沒有回復確認，需再次電話報告。夜間危急值報告采用電話的方式可能更為迅速、可靠。電話報告危急值時，不僅要求接收人“回讀”危急值，以減少錯報或錯記的發生率，還應詢問檢驗結果與患者臨床指征的一致性。

思路3：

危急值報告的記錄。

CAP要求：

危急值報告的任何信息均須文件化，包括“可識別的患者信息及危急值信息、報告日期及具體報告時間、實驗室信息、報告人與接收人”。

【問題4】危急值報告如何監控、評估與調整？

思路：

危急值報告的監控、評估與調整十分重要。臨床實驗室應定期評估危急值報告體系及其執行情況，通過數據挖掘，評估危急值項目發生數、危急值項目結果和高低限范圍的分布頻率、危急值數量和患者人次的關系、危急值的實驗室周轉時間，以及危急值記錄率和完整性、危急值“回讀”率等數據，來完整地評估項目、危急值界限、危急值報告路徑的適宜性和執行效果，并通過召開由臨床科室、檢驗科、護理部、醫院行政管理部門人員參加的危急值報告體系評審會，或通過發放調查問卷，決定是否增加或刪減危急值項目，是否修改及如何修改危急值界限，危急值報告路徑是否需要優化及如何優化，報告時間長度是否適宜等，最后完成“危急值回顧分析與評估報告”。

（陳　鳴）