第二節(jié)　醫(yī)學(xué)決定水平

醫(yī)學(xué)決定水平不同于正常參考區(qū)間，臨床工作中常用于確定或排除某種疾病。通過(guò)觀察測(cè)定值是否高于或低于這些限值，可在疾病診斷中起排除或確定的作用，或?qū)δ承┘膊∵M(jìn)行分級(jí)或分類，或?qū)︻A(yù)后作出估計(jì)，以提示醫(yī)師在臨床上應(yīng)采取何種處理方式，如進(jìn)一步進(jìn)行某一方面的檢查，或決定采取某種治療措施等。

一、醫(yī)學(xué)決定水平的概念

醫(yī)學(xué)決定水平指在診斷及治療工作中，對(duì)疾病診斷或治療起關(guān)鍵作用的某一被測(cè)成分的濃度，臨床上需采取相應(yīng)措施的檢測(cè)水平。

【問(wèn)題1】參考區(qū)間和醫(yī)學(xué)決定水平有哪些區(qū)別？

參考區(qū)間是不同項(xiàng)目在正常人群中的波動(dòng)范圍，醫(yī)學(xué)決定水平是為了更好地區(qū)別不同程度的異常結(jié)果所導(dǎo)致的處理差異。參考區(qū)間研究的是健康人群的數(shù)據(jù)，而醫(yī)學(xué)決定水平研究的是其他各種無(wú)關(guān)疾病患者的參考水平及有關(guān)的疾病患者在不同病情時(shí)的數(shù)據(jù)，見圖2-2-1。

醫(yī)學(xué)決定水平的數(shù)值可以與參考區(qū)間的數(shù)值不同，也不同于一般所謂的臨界值（高限或低限）。參考區(qū)間來(lái)源于大量的健康人群測(cè)定數(shù)據(jù)，并根據(jù)健康人群中不同年齡、性別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析得出的參考范圍。而醫(yī)學(xué)決定水平是來(lái)源于大量的臨床患者數(shù)據(jù)的觀察和積累，用于確定疾病的發(fā)生、發(fā)展和變化情況，并針對(duì)這些情況對(duì)患者采取相應(yīng)的措施。

【問(wèn)題2】醫(yī)學(xué)決定水平有何意義？

Bernett首先提出醫(yī)學(xué)決定水平的概念。其目的是在應(yīng)用各項(xiàng)目結(jié)果時(shí)，能有比較一致的見解。醫(yī)學(xué)決定水平的應(yīng)用可以克服只使用參考區(qū)間的缺點(diǎn)，包括明確診斷或增加其他試驗(yàn)以確定診斷，決定或改變治療方案等所制訂的不同層次的閾值，亦即用于排除或確定或提出某一種臨床情況的限值。

思路1：

參考區(qū)間的局限性。

參考區(qū)間用來(lái)區(qū)分正常和異常，但剛剛高于正常參考區(qū)間和高于正常值幾倍甚至幾百倍都是異常，如何區(qū)分不同的異常所導(dǎo)致的不同結(jié)果，這就不僅僅是參考區(qū)間所能完全解決的問(wèn)題了。而醫(yī)學(xué)決定水平來(lái)源于大量的醫(yī)學(xué)實(shí)踐，它不僅可以判斷某種疾病的是與否，還能對(duì)疾病進(jìn)行分級(jí)或分類，在臨床治療過(guò)程中指導(dǎo)臨床醫(yī)師采用什么方式對(duì)患者進(jìn)行治療和判斷治療是否有效等，對(duì)診斷和治療具有決定性的使用價(jià)值。

思路2：

一個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目是否只有一個(gè)醫(yī)學(xué)決定水平。

同一檢驗(yàn)項(xiàng)目，通常可有不止一個(gè)醫(yī)學(xué)決定水平。不同的異常結(jié)果通常需要不同的處理。醫(yī)學(xué)決定水平可根據(jù)不同的疾病診斷要點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)、不同的治療要求和治療方法，有多個(gè)設(shè)定的上限或下限，臨床醫(yī)師在使用這些指標(biāo)時(shí)能夠根據(jù)不同的界限采取不同的處理方法和措施。

二、常用檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)學(xué)決定水平

檢測(cè)結(jié)果如高于或低于某個(gè)值，就應(yīng)該采取一定的措施，一個(gè)檢測(cè)結(jié)果所產(chǎn)生的價(jià)值在于能對(duì)患者的處理提供依據(jù)，所以醫(yī)學(xué)決定水平將試驗(yàn)結(jié)果分為三種情況：第一種應(yīng)進(jìn)一步檢查；第二種采取治療措施；第三種是對(duì)預(yù)后進(jìn)行估計(jì)。如[HCO₃^-]的參考區(qū)間23～30mmol/L；如果[HCO₃^-]≤6.0mmol/L時(shí)，通常伴有嚴(yán)重的代謝性酸中毒，估計(jì)血液pH＜7.1，屬于臨床急癥搶救范圍，提示必須采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧蝗绻鸞HCO₃^-]≥33mmol/L時(shí)，應(yīng)考慮鑒別是代謝性堿中毒還是呼吸性酸中毒，要求結(jié)合臨床及測(cè)定血液pH；如果[HCO₃^-]≤20mmol/L也應(yīng)結(jié)合臨床尋找原因。因此[HCO₃^-]的醫(yī)學(xué)決定水平為6.0mmol/L、20mmol/L及33mmol/L。

我國(guó)目前常用檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)學(xué)決定水平可參考行業(yè)指南，但真正建立各項(xiàng)試驗(yàn)的醫(yī)學(xué)決定水平還十分復(fù)雜，目前推廣中也存在一些問(wèn)題。

三、cut off值

定量測(cè)定結(jié)果多以濃度的方式表達(dá)，而定性測(cè)定結(jié)果的確定則依據(jù)陽(yáng)性/陰性判定值（cut off值）。cut off值是被檢分析物的量值，用于確定結(jié)果高于還是低于臨床或分析決斷點(diǎn)。cut off值的確定應(yīng)盡可能地避免假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果的出現(xiàn)。

【問(wèn)題】如何確定cut off值？

在定性測(cè)定時(shí)，檢測(cè)標(biāo)本吸光度，即光密度（optical density，OD）值≥cut off值，即判為陽(yáng)性，OD值＜cut off值，則判為陰性。cut off值的設(shè)置因試劑廠家和方法不同而不同，試劑說(shuō)明書上都會(huì)有cut off值的設(shè)置。

思路1：

cut off值的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。

大多數(shù)定性試驗(yàn)在陰性和陽(yáng)性之間有一個(gè)檢測(cè)結(jié)果的重疊區(qū)，說(shuō)明一個(gè)試驗(yàn)不大可能有完全的（100%）敏感性、特異性和預(yù)測(cè)值。在設(shè)置cut off值和報(bào)告檢測(cè)結(jié)果時(shí)應(yīng)該考慮敏感性、特異性和預(yù)測(cè)值哪個(gè)更重要。下面是Galen和Gambino推薦的設(shè)置cut off值的標(biāo)準(zhǔn)。

（1）高敏感性：

當(dāng)疾病是嚴(yán)重的，并且是可治療的，應(yīng)該不能漏檢，需要高敏感性；當(dāng)假陽(yáng)性結(jié)果不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷或經(jīng)濟(jì)損失，或不合適治療的后果不嚴(yán)重時(shí)，需要高敏感性。

（2）高特異性：

當(dāng)疾病是嚴(yán)重的，但是不能治療，或如果假陽(yáng)性結(jié)果可能引起嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷或經(jīng)濟(jì)上的損失時(shí)（如艾滋病），需要高特異性。

（3）高預(yù)測(cè)值：

當(dāng)不合適的治療可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果時(shí)，需要高預(yù)測(cè)值。

（4）高符合率：

當(dāng)疾病是嚴(yán)重的，但是可以治療，并且假陰性或假陽(yáng)性結(jié)果同樣嚴(yán)重時(shí)，需要高符合率。

為確定以上因素的合適平衡點(diǎn)，應(yīng)該用三種人群的樣本評(píng)估分析的性能，即疾病患者、沒(méi)有疾病的健康人和其他疾病患者。因?yàn)椴煌挲g和不同人群的正常參考區(qū)間是不同的，所以需要確定不同人群的cut off值。

思路2：

確定cut off值的方法。

（1）使用一定數(shù)量（通常較少）陰性血清樣本測(cè)定結(jié)果均值的2倍或3倍作為陽(yáng)性判斷值。如陰性血清樣本的OD均值為0.05，則該次測(cè)定的陽(yáng)性判斷值為0.10或0.15。這種方法通常可以避免假陽(yáng)性結(jié)果的出現(xiàn)，但假陰性可能比例較高。

（2）首先測(cè)定大量（數(shù)千）正常人血清樣本，然后將得到的OD均值加2或3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差作為陽(yáng)性判斷值。這種方法的局限性是可能出現(xiàn)較多的假陰性。

（3）測(cè)定大量正常人血清樣本的同時(shí)，測(cè)定大量陽(yáng)性血清樣本，如測(cè)定值為正態(tài)分布，則根據(jù)U檢驗(yàn)特點(diǎn)，以單側(cè)99.7%的可信限分別確定陽(yáng)性和陰性cut off值；如為非正態(tài)分布，則百分位數(shù)法單側(cè)95%或99%來(lái)確定cut off值。

（4）測(cè)定大量正常人和大量陽(yáng)性血清樣本的同時(shí)，測(cè)定轉(zhuǎn)化型血清（從陰性轉(zhuǎn)變?yōu)殛?yáng)性過(guò)程中的系列血清）樣本，取假陽(yáng)性和假陰性發(fā)生率最低，且能區(qū)別抗原轉(zhuǎn)化至抗體出現(xiàn)點(diǎn)的OD值作為陽(yáng)性判斷值。

因此，cut off值的確定可根據(jù)臨床診療的需求選擇相應(yīng)的設(shè)置方法，以保障醫(yī)療診斷、治療和預(yù)后評(píng)估的有序開展。

（陳　鳴）