第四節(jié)　檢驗醫(yī)學(xué)診斷報告

臨床檢驗醫(yī)學(xué)的主要任務(wù)是通過各種檢驗醫(yī)學(xué)技術(shù)與方法檢測血液、體液等標(biāo)本，從而獲得機體的相關(guān)病理生理特性及其變化規(guī)律；通過引起疾病的病理狀態(tài)或促進其發(fā)生、發(fā)展有關(guān)的病原體、病理生理變化、系統(tǒng)與器官功能狀態(tài)等的檢測數(shù)據(jù)、圖像、信息及檢驗診斷與結(jié)論等，為臨床決策提供正確、及時的指引、支持和協(xié)助。多年來，檢驗科一直簽發(fā)檢測數(shù)據(jù)報告和簡單的直接診斷報告。近年來，隨著檢驗醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，可以為臨床提供的數(shù)據(jù)量大大增加，僅是外周血細胞計數(shù)這一個檢驗項目的檢測與計算參數(shù)多達數(shù)十項。目前，臨床血液學(xué)、體液學(xué)、生化學(xué)、免疫學(xué)、微生物與寄生蟲學(xué)、細胞與分子遺傳學(xué)等各專業(yè)學(xué)科的檢驗項目已達數(shù)千項，呈現(xiàn)出“數(shù)據(jù)與信息爆炸”的大數(shù)據(jù)發(fā)展趨勢。如何快速、有效地分析、解釋并應(yīng)用檢驗醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)已成為未來檢驗醫(yī)學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。醫(yī)學(xué)檢驗診斷報告也正是在這樣的背景下開始受到重視，并且一些醫(yī)療機構(gòu)或臨床實驗室已經(jīng)開始簽發(fā)具有檢驗診斷或結(jié)論的診斷性報告，這將極大地提升檢驗醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)療中的作用和地位，促進檢驗醫(yī)學(xué)向檢驗診斷發(fā)展。

【問題1】什么是醫(yī)學(xué)檢驗診斷報告？醫(yī)學(xué)檢驗診斷報告與臨床病理診斷報告有何不同？

根據(jù)患者病情，臨床醫(yī)師申請的檢驗項目，檢驗醫(yī)學(xué)專業(yè)人員應(yīng)用各種檢測技術(shù)與方法獲取的檢測結(jié)果，包括檢測數(shù)據(jù)、圖像及某些病理變化特征（常用文字表述）等，由檢驗醫(yī)師對各項檢測結(jié)果進行分析、綜合、推理及判斷，提出合理解釋和深入、系統(tǒng)的描述，使繁雜的檢測結(jié)果所揭示的臨床意義盡可能以準(zhǔn)確、及時、明了的方式展現(xiàn)出來，即提出對臨床有意義的檢驗診斷或結(jié)論，最后通過上級醫(yī)師審核后簽發(fā)給臨床的報告，即為醫(yī)學(xué)檢驗診斷報告（diagnostic report of laboratory medicine）。檢驗診斷報告與臨床病理報告沒有本質(zhì)差別，只是兩者所檢測標(biāo)本不同；檢驗診斷采用的一般為液態(tài)標(biāo)本（如血液、骨髓液、體液和分泌物等），病理診斷常采用組織標(biāo)本（如淋巴結(jié)、骨髓和其他實體組織等）。

思路1：

檢驗診斷報告的模式。

一般通過數(shù)據(jù)-圖文或數(shù)據(jù)-文字兩種書寫模式。數(shù)據(jù)-圖文模式主要用于一些標(biāo)本的血液學(xué)、體液學(xué)檢驗，既有檢測數(shù)據(jù)，又有圖像和文字表述的報告，如外周血、骨髓、尿液等。數(shù)據(jù)-文字模式主要用于純液體標(biāo)本，如血清、血漿的生化和免疫學(xué)等檢驗等。完整的檢驗診斷報告主要包括檢驗信息、檢測結(jié)果和檢驗診斷三部分。一些特殊的報告，如某些基因檢驗診斷報告，可能還需要提供對檢測結(jié)果和診斷解釋相關(guān)的說明、文獻等，便于臨床醫(yī)師的理解和應(yīng)用。

思路2：

檢驗診斷報告的內(nèi)容。

以臨床血液學(xué)檢驗診斷報告為例（表2-4-1），主要包含以下三方面內(nèi)容。①檢驗信息：主要包括醫(yī)囑、檢測信息和技術(shù)要求，對不確定項可增加備注。②檢測結(jié)果：主要包括檢測數(shù)據(jù)、文字表述和圖像、圖表等。③檢驗診斷/結(jié)論：一般是基于檢驗信息、檢測結(jié)果等作出的診斷、解釋和建議等，必要時還需要與臨床溝通后才能得出的結(jié)論。

【問題2】為何要簽發(fā)醫(yī)學(xué)檢驗診斷報告？誰可以簽發(fā)？簽發(fā)醫(yī)學(xué)檢驗診斷報告有何意義？

隨著醫(yī)學(xué)檢驗儀器設(shè)備的自動化、智能化和信息化的快速發(fā)展，新技術(shù)、新方法和新儀器的快速普及，檢驗項目不斷增多，檢測水平從組織→細胞→分子→基因?qū)用娌粩嗌钊耄鞣N檢驗項目使臨床醫(yī)師幾乎沒有時間深入、細致、全面地學(xué)習(xí)、理解各項檢測數(shù)據(jù)、圖像等相關(guān)的病理生理意義，可能導(dǎo)致非常有臨床意義的檢驗結(jié)果被忽視或沒有被應(yīng)用。因此，簽發(fā)醫(yī)學(xué)檢驗診斷報告可以更合理、快捷地使用大量檢測數(shù)據(jù)、圖像及相關(guān)信息，提升檢驗醫(yī)學(xué)的質(zhì)量和水平。

簽發(fā)醫(yī)學(xué)檢驗診斷報告的人員需要有一定的資質(zhì)。檢驗診斷報告需要專業(yè)性很強的，具有高度復(fù)雜的分析、綜合和判斷能力和水平的專業(yè)人員，經(jīng)過嚴格地培訓(xùn)、考核及資質(zhì)認可。如經(jīng)過一定時間的醫(yī)學(xué)檢驗診斷報告的專業(yè)培訓(xùn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（執(zhí)業(yè)范圍為檢驗或病理專業(yè)）或資深技師，至少具備中級檢驗專業(yè)職稱兩人，才能共同簽發(fā)醫(yī)學(xué)檢驗診斷報告。

思路1：

醫(yī)學(xué)檢驗診斷報告簽發(fā)的緊迫性。

隨著現(xiàn)代化檢測技術(shù)的應(yīng)用，檢驗結(jié)果回報時間不斷縮短，檢驗項目不斷增加，單位時間內(nèi)的檢驗信息量大增，使檢驗結(jié)果的應(yīng)用效果受到極大影響。檢驗醫(yī)學(xué)經(jīng)過多年快速發(fā)展，在檢測體系中影響檢測前和檢測中質(zhì)量的問題不斷解決，使檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確度、穩(wěn)定性和及時性大大提升，基本能滿足臨床的需求。然而，檢測后質(zhì)量的影響因素仍較多，對檢驗報告的審核還多停留在簡單的患者基本信息核對和歷史結(jié)果比對，大部分檢驗報告僅僅是檢測數(shù)據(jù)報告，沒有充分體現(xiàn)檢驗醫(yī)學(xué)專業(yè)人員對疾病的病理生理的理解，沒有進行實質(zhì)性地對大量數(shù)據(jù)、圖像及信息加以分析、綜合、判斷，直到最終檢驗診斷的內(nèi)涵，使檢驗醫(yī)學(xué)的知識支撐能力沒有充分體現(xiàn)。診斷報告正是體現(xiàn)檢驗醫(yī)學(xué)最終價值的載體；簽發(fā)一張合格、高水平的檢驗診斷報告，將是檢驗醫(yī)學(xué)全程（檢測前、中、后）質(zhì)量和能力的充分體現(xiàn)。現(xiàn)代臨床檢驗醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展，迫切需要加強檢驗診斷報告審核與簽發(fā)的培訓(xùn)，在檢驗醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容過程中更需要掌握這方面的內(nèi)容。

思路2：

臨床醫(yī)務(wù)人員和患者及其家屬需要醫(yī)學(xué)檢驗診斷報告。

簽發(fā)醫(yī)學(xué)檢驗診斷報告既有助于發(fā)揮檢驗醫(yī)師的作用，也節(jié)約了臨床醫(yī)師的臨床診斷時間；當(dāng)取到一份醫(yī)學(xué)檢驗診斷報告后，一般情況下醫(yī)師可以不用看報告中的各種數(shù)據(jù)、圖像及病理生理變化特征等，可先看檢驗診斷或結(jié)論；必要時再結(jié)合檢驗診斷或結(jié)論的內(nèi)容去看數(shù)據(jù)或圖像（如白血病血涂片、骨髓涂片、染色體核型等）及病理變化特征（文字表述），可大大提高臨床工作效率。患者及其家屬如果取到醫(yī)學(xué)檢驗診斷報告，基本能了解檢驗結(jié)果所提示或給出的檢驗診斷或結(jié)論，以及進一步檢驗的建議等，從而使患者及其家屬也不會去糾結(jié)于哪一項數(shù)據(jù)升高或降低的意義，更不會去逐項地詢問臨床醫(yī)師或通過某些媒體、網(wǎng)絡(luò)等去查詢其意義（有可能是錯誤的）。

【問題3】醫(yī)學(xué)檢驗診斷報告有幾種類型？在什么情況下分別簽發(fā)不同類型的報告？

臨床醫(yī)學(xué)檢驗報告一般分為檢測數(shù)據(jù)報告和檢驗診斷報告兩類。目前，檢測數(shù)據(jù)報告在臨床最為常用，報告內(nèi)容為檢測數(shù)據(jù)，并列出相應(yīng)的參考區(qū)間和由此作出的簡單判斷（如升高或降低）。檢驗診斷報告分為四類：直接檢驗診斷報告；分項檢驗診斷報告，如下文的外周血細胞檢驗診斷報告、骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢驗診斷報告；綜合檢驗診斷報告；動態(tài)檢驗診斷報告。檢驗醫(yī)師根據(jù)臨床醫(yī)師的申請，或在檢測過程中發(fā)現(xiàn)有明顯異常的標(biāo)本，通過對檢測結(jié)果的分析，結(jié)合患者情況，簽發(fā)不同類型的檢驗診斷報告。

思路1：

不同類型檢驗診斷報告的內(nèi)涵。

不同檢驗診斷報告的內(nèi)涵有明顯差異，對簽發(fā)者的要求也不同，直接檢驗診斷報告的速度最快；分項檢驗診斷報告的專業(yè)要求最高；綜合檢驗診斷報告的難度最高；動態(tài)檢驗診斷報告的時間周期最長。

思路2：

不同類型檢驗診斷報告的應(yīng)用。

由于不同類型檢驗診斷報告內(nèi)涵的差異，檢驗醫(yī)師可根據(jù)臨床與患者的需要，選擇合適的檢驗診斷報告，特別是解決一些疑難病例很有意義。如對慢性乙型肝炎的患者，不僅可檢測乙型肝炎病毒的抗原、抗體、病毒載量、基因類型、耐藥情況，而且還可檢測肝功能狀態(tài)，包括相關(guān)的蛋白代謝、糖代謝、脂代謝、凝血因子，甚至還包括乙型肝炎發(fā)展相關(guān)的肝硬化和腫瘤標(biāo)志物等，從而動態(tài)評估乙型肝炎病毒感染所致的肝損傷、肝功能、肝臟病變的規(guī)律與轉(zhuǎn)歸等，為臨床提供更有價值的病毒性肝炎動態(tài)檢驗診斷報告。

【問題4】如何填寫報告中的檢驗診斷或結(jié)論？檢驗診斷會與臨床診斷產(chǎn)生矛盾嗎？

醫(yī)學(xué)檢驗診斷報告簽發(fā)中難度最大的是檢驗診斷或結(jié)論的內(nèi)容，通過各項檢測數(shù)據(jù)、圖像和相關(guān)病理特征等信息，密切結(jié)合患者的病史和臨床表現(xiàn)及其他相關(guān)檢查，參考相關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、專家共識和研究進展，可以對一部分典型病例寫出明確的檢驗診斷或結(jié)論，如外周血細胞檢驗診斷報告（圖2-4-1）。平時的知識積累、精湛的專業(yè)實踐技能和檢驗診斷專業(yè)團隊協(xié)作是完成高水平醫(yī)學(xué)檢驗診斷報告的前提。檢驗診斷或結(jié)論是臨床診斷的一部分，檢驗診斷并非可能對所有疾病或病理狀態(tài)作出明確的診斷；檢驗診斷是一個過程診斷，可以是描述、懷疑、初診、明確診斷、支持或排除性診斷，也可能沒有任何發(fā)現(xiàn)，更不可超越疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律而作出檢驗診斷。當(dāng)檢驗診斷與臨床診斷不一致，甚至互相矛盾時，檢驗醫(yī)師可與臨床醫(yī)師通力協(xié)作，查明可能的原因、尋求會診或擱置爭議，但一切應(yīng)以患者為中心，切不可影響臨床診療。

思路1：

全面掌握不同疾病的檢驗診斷標(biāo)準(zhǔn)。

由于檢驗診斷或結(jié)論的涉及面廣，需要熟悉內(nèi)科、外科、婦科、兒科等各專業(yè)的常見病與多發(fā)病的主要檢驗診斷項目或參數(shù)的變化特征及臨床意義，尤其是一些檢驗診斷標(biāo)準(zhǔn)，如造血與淋巴組織腫瘤的國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)與國際標(biāo)準(zhǔn)以WHO 2016—2017年發(fā)布的第4版修訂版為最新標(biāo)準(zhǔn)。

思路2：

熟悉臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科的診療規(guī)范。

在檢驗醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，應(yīng)熟悉培訓(xùn)大綱要求的常見病與多發(fā)病的診療規(guī)范，特別是各種檢驗醫(yī)學(xué)項目或參數(shù)的靈活運用，檢測結(jié)果與臨床疾病發(fā)生、發(fā)展過程中的變化規(guī)律，為今后簽發(fā)醫(yī)學(xué)檢驗診斷報告打下基礎(chǔ)。

（王建中）