第二節　角膜病的現狀

角膜病致盲（簡稱角膜盲）一直是一個非常嚴重的問題，尤其是在我國的邊遠、貧困山區，甚至由維生素A 缺乏導致的角膜盲仍然可見。關于本病，中華人民共和國成立初期存在的問題仍然較多，如應用基礎研究工作尚未明顯形成規模或研究中心，研究的總體學術水平還不高，尤其在原始創新研究上存在明顯不足，一些中醫藥的研究成果在國外有影響的眼科學刊物上發表較少，還沒有形成我們在該領域的學術影響。我國目前角膜病的基礎研究與發達國家仍存在較大差距，具體體現在缺乏系統性研究、研究經費有限、從事研究人員的素質與數量均不足等方面。我國角膜病基礎研究主要是集中在感染性角膜病的發病機制、角膜營養不良的致病基因、角膜的組織工程、眼干燥癥的發病機制、嚴重眼表化學傷的組織重建、眼表新生血管的發病機制與預防、移植排斥反應的治療藥物開發等方面。但自1949年中華人民共和國成立以來，黨和政府十分重視人民衛生保健事業的發展，制定了一系列促進醫藥衛生事業發展的政策，使中醫藥與西醫藥得到了前所未有的發展，中、西醫角膜病學也得以迅速成長。特別是1978年改革開放后中西醫角膜病學研究的專業隊伍不斷壯大，學術水平不斷提高，角膜病的基礎與臨床研究不斷深入。

一、專業隊伍不斷壯大

中華人民共和國成立以來，很多中、西醫院校相繼建立，在各院校中設立了中醫或西醫眼科教研室，并把中醫或西醫眼科學作為臨床醫學專業的一門必修課。特別是近年來，部分中醫院校設立了“中醫五官專業”，并且在一些院校內設有眼科碩士、博士授位點，以培養高層次的中醫或西醫眼科專業人才。全國縣級或縣級以上醫院內設有眼科門診及病房，從而使從事中、西醫眼科臨床、教學、科研工作的專業人員大大增多，學歷層次不斷提高，有力地促進了中、西醫眼科學的發展。由于角膜病是主要致盲性眼病之一，在防盲、治盲的工作中，受到廣大眼科工作者的高度重視，有相當一部分眼科專業人員從事角膜病的臨床、科研及教學工作，使角膜病學的專業隊伍從無到有，并不斷壯大。

二、學術水平不斷提高

（一）學術機構的建立

隨著角膜病學專業人才的增多，為了適應臨床與科研的迅速發展，1978年成立了中華醫學會眼科學分會角膜病學組，對全國角膜病學臨床、學術、科研、教學工作的開展起著指導及協調作用，并且定期召開全國角膜病學術會議，從而促進了學術經驗的交流，提高了學術水平。中醫眼科界雖沒有專門的角膜病學術機構，但角膜病學相關的臨床、科研工作也并未間斷，在中華中醫藥學會眼科分會及各省分會，中國中西醫結合學會眼科專業委員會及各省分會的指導下，運用中醫、中西醫結合等方法對角膜病進行了深入的研究與探討，積累了一系列有較高學術價值的臨床經驗與科研成果。

（二）眼科專著中相關論述增多

中華人民共和國成立以來，由于中醫政策的落實，中醫眼科迅速發展，中醫眼科、中西醫結合眼科專著的數量和質量超過歷史上任何時代，1970年上海第一醫學院眼耳鼻喉科醫院編寫的《眼科學》，里面有不少的中醫眼科內容。近年來，一些大型中醫眼科參考叢書不斷涌現，如成都中醫藥大學主編的《中醫眼科學》，唐由之、肖國士主編的《中醫眼科全書》（第2版），李巧鳳主編的《中西醫臨床眼科學》，陸綿綿主編的《中西醫結合治療眼病》，李傳課主編的《中醫眼科學》（第2版），張仁俊、徐錦堂主編《中西醫角膜病學》，張仁俊、鐘興武、張銘連主編的《中西醫眼科學》等，在這些教材與參考書中對角膜病都單獨設章或對角膜病進行了中西醫專門論述，總結了歷代中醫眼科有關角膜病學的學術精粹，系統闡述了角膜的解剖生理及角膜疾病的病因、病機、臨床表現和治療。這一時期，也出版了一些個人的眼科專著，如陸南山的《眼科臨證錄》、姚芳蔚的《姚和清眼科證治經驗與醫案》、龐贊襄的《中醫眼科臨床實踐》、陳達夫的《中醫眼科六經法要》等，既有臨床經驗的總結，又有治療角膜病的臨床經驗及學術創新，極大地豐富和完善了中西醫角膜病學的學術思想，促進了中西醫結合角膜病學的發展。

隨著醫藥衛生事業的發展，現代眼科學也取得了尤為顯著的成就，先后出版了大量綜合性眼科專著，如畢華德主編的《眼科手冊》、郭秉寬主編的《眼科學》、劉家琦主編的《實用眼科學》、李鳳鳴主編的《眼科全書》，以及高等醫藥院校《眼科學》的各版教材等，其中角膜病也都單獨設章，從現代醫學角度系統闡述角膜的胚胎組織、解剖、生理，角膜病的病因、病理臨床表現、檢查及治療等內容，大大豐富了角膜病學的理論知識與臨床經驗。

（三）眼科綜合性期刊的發展

中華人民共和國成立以來，我國陸續創辦了《中華眼科雜志》《眼科研究》《中國實用眼科雜志》《眼科新進展》《眼科學報》《中華眼外傷職業眼病雜志》《眼科》《中西醫結合眼科雜志》《國外醫學·眼科學分冊》《中國中醫眼科雜志》《國際眼科雜志》等十余種綜合性眼科期刊，這些期刊為角膜病學術經驗的交流與總結提供了一個良好的平臺，全國從事角膜病學研究的眼科工作者能在各種眼科期刊上發表學術見解和經驗總結，同時也能不斷地從中汲取有關的新知識、新理論和新技術。

（四）角膜病學專業期刊及中西醫角膜病專著的涌現

隨著眼科學的發展和眼科學術水平的不斷提高，有關眼科的學術期刊及專著進一步分化，出現了許多專業化程度更高的學術期刊與專著，角膜病學也出現了自己的專業期刊和專著，這標志著對角膜病有了更進一步的深入研究，角膜病學術水平有了更大的提高。

《角膜病雜志》，創刊于1980年，由河南省眼科研究所主辦，該雜志介紹有關角膜病的基礎、實驗、臨床研究、學術討論、專題講座，及時報道中西醫防治角膜病的經驗，科研進展，有關新技術、新方法及新器械的研究等，并反映國外有關角膜病的研究進展及學術動態。該雜志于1983年更名為《眼科研究》。

《角膜移植術》，王守敬、朱志忠、徐錦堂主編，1980年由陜西科技出版社出版，本書是我國第一本角膜移植專著。

《角膜病學》，朱志忠、周道伐主編，1986年由人民衛生出版社出版，本書系統介紹角膜病的基礎、臨床和手術治療。

《角膜炎證治經驗》，李傳課編著，1990年由人民衛生出版社出版，是一本全面總結中醫藥治療角膜炎經驗的著作。

《角膜接觸鏡》（第2版），謝培英編著，1991年由人民衛生出版社出版，是關于角膜接觸鏡的專著。

《表面角膜鏡片術》，陳家祺主編，1993年由廣東科技出版社出版，本書系統地介紹了表面角膜鏡片術的歷史，鏡片的制作、保存，術前檢查，手術方法及適應證。

《放射狀角膜切開術的基礎與臨床》，王正祥編著，1993年上海百花出版社出版，該書介紹了放射狀角膜切開術術。

《眼庫》，李辰、李志杰、姚曉明主編，1998年由廣東科技出版社出版。該書介紹了世界各地眼庫的概況、國內外角膜保存及與眼庫相關領域的最新進展及研究成果。

《角膜移植學》，謝立信著，2000年人民衛生出版社出版，本書結合作者自己的經驗，較全面地介紹了角膜移植學的基礎理論和臨床知識。

《現代角膜移植及角膜激光手術》，孫秉基、賀焱主編，2000年由天津科學技術出版社出版，該書參閱國內外文獻，結合臨床實，重點記述了現代角膜移植及角膜激光手術的最新進展、發展趨勢。

《角結膜疾病學》，吳欣怡主編，2002年由山東科學技術出版社出版，是一部較詳細介紹眼表及角結膜疾病的專著。

《眼表疾病的基礎理論與臨床》，徐錦堂、孫秉基等主編，2002年由天津科學技術出版社出版，本書介紹了角膜病的基礎、一般檢查，以及近年來新興的角膜內皮鏡、角膜測厚儀、角膜地形圖儀等檢查方法。

《中西醫角膜病學》，張仁俊、徐錦堂主編，2004年由人民軍醫出版社出版，本書是中西醫結合角膜病學專著，為我國中西醫結合角膜病學的科研、臨床、教學工作提供的理論指導和經驗參考，對我國中西醫結合眼科研究事業起到了積極的推動作用。

《角膜病學》，謝立信、史偉云著，2007年由人民衛生出版社出版，本書系統介紹了角膜基礎知識、角膜檢查、角膜疾病及常用角膜手術。

《角膜手術學》，史偉云著，2012年由人民衛生出版社出版，本書系統性介紹了角膜常用手術及注意事項。

《活體角膜激光共聚焦顯微鏡圖譜》，孫旭光主編，2014年由人民軍醫出版社出版，本書系統性介紹了活體角膜激光共聚焦顯微鏡檢查方法及注意事項。

《角膜塑形鏡驗配技術》，謝培英主編，2014年由人民衛生出版社出版，本書系統性了介紹角膜塑形鏡驗配技術的檢查方法及注意事項。

《臨床角膜病學》，謝立信著，2014年由人民衛生出版社出版，本書結合作者從事角膜病專業40余年的臨床實踐經驗編寫而成，較全面地介紹了我國角膜病學臨床特點的診療技術。

《阿米巴性角膜炎診斷與治療》，孫旭光、王智群主編，2015年由人民軍醫出版社出版，本書主要對阿米巴性角膜炎的診治進行了總結。

《接觸鏡學》（第3版），呂帆主編，2017年由人民衛生出版社出版，本書系統性介紹接觸鏡配驗方法及注意事項。

《角膜病圖譜》（第2版），謝立信著，2017年由人民衛生出版社出版，本書涵蓋了角膜常見病的圖片。

《眼科臨床指南解讀：細菌性角膜炎》，孫旭光著，2017年由人民衛生出版社出版，本書主要了對細菌性角膜炎進行了詳細解讀。

《三維角膜地形圖的臨床應用》，陳躍國主編，2017年由人民衛生出版社出版，本書有針對性地介紹了三維角膜地形圖，對圓錐角膜的診斷、角膜屈光手術的術前篩查等提供了有力依據。

《角膜接觸鏡驗配技術》，黃小潔主編，2018年由中國輕工業出版社出版，本書全面介紹了角膜接觸鏡的驗配和使用注意事項。

三、基礎與臨床研究不斷深入

近年來，隨著免疫學、分子生物學等基礎學科向眼科學研究領域的不斷滲透，各種新的診斷技術、治療方法的出現和臨床應用，以及眾多從事角膜病基礎和臨床工作者的努力，使角膜病的研究在許多方面取得了突破性進展，闡明了一些角膜病的發病機制，對角膜病學的發展起到了積極的推動作用。

（一）基礎研究

目前，對角膜病的基礎研究已經從細胞水平深入到分子水平，對一些角膜病的病因、發病機制有了更進一步的了解，如單純皰疹性角膜炎（herpes simplex keratitis，HSK），通過研究發現該病是由單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）潛伏于人體的三叉神經節及角膜內而發病，感染HSV后可因免疫狀態的不同而有不同的臨床表現，因此調節機體免疫功能可提高感染該病毒患者的治愈率。又如，通過研究發現，一些變性角膜病的發病機制是由于遺傳或其他原因導致基因突變，基因位點出現異常引起的，對這些異常基因位點的發現及了解，將為今后基因治療提供堅實的基礎。如從細胞凋亡的角度來研究圓錐角膜、大泡性角膜病變、準分子激光屈光性角膜切削術，角膜上皮切除術等角膜疾病和手術，發現這些均能增加角膜基質細胞的凋亡，明確了某些角膜疾病的發病機制，為臨床治療提供了理論依據。再如，通過研究發現細胞因子及其受體是細胞生長分裂、移行的主要調節劑，細胞因子的表達程度將直接影響角膜與鄰近各組織間的正常功能，目前已發現有許多角膜病都有細胞因子及生長因子表達的異常。

隨著材料技術和生物學技術的發展，尤其是組織工程的出現，為研制一種與人體角膜差不多的生物組織工程角膜（活性人工角膜）奠定了基礎，為角膜疾病的治療提供了一種嶄新的思路。

（二）臨床研究

隨著對角膜病基礎研究的不斷深入，近年對角膜病的臨床研究也取得了較大的發展，主要體現在檢測手段的進步和治療效果的提高。

由于角膜病學發展的需要，一些新的檢測手段應運而生，如計算機輔助的角膜地形圖分析檢查系統和 Orbscan測量儀，后者可以同時檢測角膜前后表面的角膜曲率、角膜厚度，以及前房深度的新型光干涉測量儀器，并設有LASIK（準分子激光原位角膜磨鑲術）警示程序，當 LASIK深度超過角膜總厚度50%時，儀器會示警。這些檢測手段不僅有助于設計和選擇角膜手術方案，提高顯微角膜手術及眼前段手術的效果，而且還可根據角膜地形圖的變化情況及早診斷角膜病，同時也可揭示某些角膜病的發病過程。角膜共聚焦顯微鏡是一種在活體細胞水平上觀察角膜生理、病理變化的無創傷性檢測儀器，對感染性角膜病的病原體的檢測、準分子激光屈光手術后創口愈合的觀察、角膜移植免疫排斥反應的研究均有重要意義。

角膜內皮顯微鏡能在大體上對角膜內皮進行檢查，通過檢查結果，對角膜內皮細胞進行定性與定量分析，用于評估某些疾病對角膜的損害程度，指導角膜接觸鏡的材質或配鏡方式，指導前房內給藥，評估并改善眼內手術技巧以及為穿透性角膜移植質量及供體材料等方面起重要的作用。這些先進的檢測手段對進一步客觀分析角膜病的解剖生理、病理變化，提高診斷準確率及分析發病機制，指導臨床治療，評價治療效果等方面具有非常重要的意義。

隨著檢測手段的不斷改進，角膜病的治療方面也取得了較大的進步。

中西醫結合眼科工作者總結歷代醫家對角膜病的治療經驗，集中對角膜炎的病因病機、病變特點、辨證分型、治法方藥等方面進行了系統總結。對常見難治病種進行了深入的研究。在病因方面多為外邪入侵（以風熱為主）、臟腑功能失調（以肝膽功能失調為主）；在病機方面主要為腠理不密，招致外邪，體內積熱，風熱相搏而成；在病變特點上為星膜翳障（又提出動翳和靜翳兩種）；在辨證分型上分為實證和虛證，實證以風邪侵襲（含風熱、風寒、風濕）、內蘊實熱或濕熱（以肝膽為主）多見，虛證以肝腎虧虛、脾胃不足、氣陰兩虛為主。在治療上以“實則祛其邪，虛則扶其正”為原則，退翳明目，控制發展，防止傳變，促進早期愈合，并使翳變薄縮小。根據上述原則，確立治法為發散、清熱、退翳、扶正等。由此可見，中醫藥治療角膜疾病，特別是難治角膜病的辨證分型日趨規范化、標準化，組方日趨統一，并通過劑型改革，試制一些治療角膜病中藥滴眼液，用現代檢查手段來指導治療方法并評價治療效果，通過全身與局部用藥以提高療效，豐富了角膜病學的學術內涵，向克服難治性角膜病邁進了一大步。

西醫在治療角膜病、眼庫和屈光手術的臨床教學等方面也取得了不少成就，尤其在對角膜病的手術治療方面。由于手術顯微鏡及手術器械的不斷改良、術式的不斷改進及新的檢測儀器的應用，使角膜手術的成功率大大提高，尤其是在角膜移植和屈光性角膜手術方面，因手術方法的不斷改進及環孢素A、FK506等新的抗免疫排斥反應藥物的出現，大大提高了角膜移植術的成功率，角膜移植術成為目前角膜病人復明的有效方法。

角膜的解剖特點使其成為眼屈光手術的焦點，屈光性角膜手術自開展以來，已取得了較大進展，現有多種手術方法，如放射狀角膜切開術、表面角膜鏡片術、角膜磨鑲術、角膜松解切開術、放射狀角膜切開術、準分子激光原位角膜磨鑲術、全飛秒激光角膜屈光術等，為屈光不正患者恢復較好視力做出了較大的貢獻。屈光手術的最新進展使得該領域成為眼科學發展的前沿，準分子激光和LASIK（準分子激光原位角膜磨鑲術）、技術的發展將不斷提高屈光手術的安全性和有效性。

在西藥治療角膜病方面，由于近年來大量新的廣譜、高效、低毒抗生素的不斷涌現從而使細菌性角膜炎得到了有效的控制，發病率及并發癥大大降低。眼部病毒感染相應成為目前臨床上突出而又棘手的問題，近年來從選擇性抗皰疹病毒藥物的大量涌現，如阿昔洛韋、更昔洛韋等，具有高度選擇性的抗病毒新藥的問世，明顯提高了單純皰疹性角膜炎（單純皰疹病毒性角膜炎）的治愈率。Austin，A等學者在研究中指出感染染性角膜炎是全球視力損害和失明的主要原因，常常影響邊緣化人群。正確診斷致病微生物是至關重要的，盡管培養仍然是主要的診斷工具，但最新技術，例如共聚焦顯微鏡，有助于診斷真菌和棘阿米巴原蟲。即使對于難以用傳統方法培養的有機物，新一代測序也具有早期準確診斷潛力。局部抗生素仍然是細菌性角膜炎的最佳治療方法，最近的一篇綜述指出，所有常用的局部用抗生素都是同樣有效的。然而，角膜溶解，瘢痕和穿孔的繼發癥預后仍然不佳。旨在減少與角膜炎相關的免疫應答的輔助療法包括局部皮質類固醇。大型隨機對照類固醇激素治療角膜潰瘍試驗發現，盡管類固醇總體上沒有明顯的改善，但對中央、深部或巨大非諾卡氏菌或經典的侵入性銅綠假單胞菌潰瘍，基于視力低的患者，應用抗生素早期對患者似乎有益。由于20世紀60年代引入那他霉素局部治療后沒有新的治療方法，真菌性潰瘍的臨床預后往往比細菌性潰瘍更差。隨機對照霉菌性潰瘍治療試驗（MUTT）Ⅰ顯示局部那他霉素治療真菌性潰瘍優于局部伏立康唑，特別是對于鐮刀菌引起的潰瘍。MUTT Ⅱ顯示口服伏立康唑并不能改善整體預后，盡管對鐮刀菌潰瘍可能有一些作用。鑒于非嚴重不良事件增加，作者認為上述患者不推薦口服伏立康唑。病毒性角膜炎與細菌和真菌病例的不同之處在于它是經常發生并且在發達國家是常見的。皰疹性眼病研究（HEDS）Ⅰ顯示局部皮質類固醇和口服阿昔洛韋治療基質性角膜炎明顯有益。HEDS Ⅱ顯示口服阿昔洛韋可降低任何類型的單純皰疹性角膜炎的復發率約一半。未來降低感染性角膜炎發病率的策略可能是多方面的，輔助療法旨在改變對感染的免疫應答，以改善臨床預后。HSK反復發作是其致盲的主要原因，至今尚無有效的抗HSK復發藥物。亢澤峰教授在通過文獻研究和臨床實踐，認識到該病復發的主要病因是“伏邪內傷，新感即發”，病機為邪熱內伏，氣虛邪留，因此以“扶正祛邪、益氣托毒、明目退翳”為治法組方，治療復發性HSK，取得較好的抗HSK復發的臨床效應。通過多年的臨床觀察及多中心、隨機對照的前瞻性研究，證實該益氣托毒方能夠有效的治療復發性HSK，能夠明顯延長潛伏感染期降低復發率，能夠減輕角膜病變程度與角膜組織的損害，縮短病程，提高視力。研究中應用益氣托毒方（生黃芪、炒白術、防風、桂枝、蒲公英、金銀花、密蒙花、蟬蛻、紫草、決明子、生姜、紅棗）治療能延緩HSK復發時間，現代藥理學研究證明黃芪能激活機體免疫功能，誘生干擾素，從而有助于減少復發，方中黃芪、炒白術健脾益氣，托毒外出補后天，合防風固衛表而御外邪，入桂枝而調和營衛，助陽制寒，金銀花、紫草、蒲公英增清解之力，托毒祛邪，以達到“正氣存內，邪不可干”之效，因此抗復發不僅要抑制潛伏在三叉神經節內的HSV-1再活化，更要重視提高機體的免疫功能，增強自身抗病毒和清除病毒的能力，而益氣扶正中藥有明顯的免疫調節作用，通過激發體內的CD4淋巴細胞的活化，促進相關細胞因子IL-18、IFN-γ的分泌，調節機體的細胞免疫功能，阻抑眼部潛伏的HSV-1再活化等作用機制，起到良好的抗復發效應，從而提高整體臨床療效。隨著現代研究的深入及其中醫病證結合理論的完善，中醫和西醫結合會為本病的治療提供新的亮點和希望。