第六節　抗腦水腫及降顱內壓藥

甘露醇

Mannitol

【適應證】

（1）組織脫水藥：用于治療各種原因引起的腦水腫，降低顱內壓，防止腦疝。

（2）降低眼壓：可有效降低眼壓，用于其他降眼壓藥無效時或眼內手術前準備。

（3）滲透性利尿藥：用于鑒別腎前性因素或急性腎衰竭引起的少尿；亦可用于預防各種原因引起的急性腎小管壞死。

（4）作為輔助性利尿措施治療腎病綜合征、肝硬化腹水，尤其是當伴有低蛋白血癥時。

（5）對某些藥物逾量或毒物中毒（如巴比妥類藥物、鋰、水楊酸鹽和溴化物等），本品可促進上述物質的排泄，并防止腎毒性。

【制劑與規格】

甘露醇注射液：

50ml：10g； 100ml：20g； 250ml：50g； 2 000ml：100g； 3 000ml：150g。

復方甘露醇注射液：

100ml：甘露醇15g、葡萄糖5g與氯化鈉0.45g； 250ml：甘露醇37.5g、葡萄糖12.5g與氯化鈉1.125g。

【成分】

主要成分：甘露醇；分子式：C₆H₁₄O₆；分子量：182.17。

【性狀】

本品為無色的澄明液體。

【pH】

甘露醇注射液pH為4.5～6.5；復方甘露醇注射液pH為3.5～5.5。

【滲透壓】

5%、10%、15%、20%與25%甘露醇注射液的滲透壓分別為275mOsmol/kg、550mOsmol/kg、825mOsmol/kg、1 100mOsmol/kg與1 375mOsmol/kg。

【用法與用量】

甘露醇注射液：

①成人常用量：利尿—按體重1～2g/kg，一般用20%注射液250m1靜脈滴注，并調整劑量使尿量維持30～50m1/h；治療腦水腫、顱內高壓和青光眼：按體重0.25～2g/kg，配制為15%～25%注射液于30～60分鐘內靜脈滴注，當患者衰弱時，劑量應減小至0.5g/kg，并嚴密隨訪腎功能；鑒別腎前性少尿和腎性少尿：按體重0.2g/kg，以20%注射液于3～5分鐘內靜脈滴注，如用藥后2～3小時以后尿量仍低于30～50ml/h，最多再試用1次，如仍無反應則應停藥，已有心功能減退或心力衰竭者慎用或不宜使用；預防急性腎小管壞死—先給予12.5～25g，10分鐘內靜脈滴注，如無特殊情況，再給50g，1小時內靜脈滴注，如尿量能維持在50m1/h以上，則可繼續應用5%注射液靜脈滴注，但如無效則立即停藥；治療藥物、毒物中毒—50g以20%注射液靜脈滴注，調整劑量使尿量維持在100～500ml/h。②小兒常用量：利尿—按體重0.25～2g/kg或按體表面積60g/m2，以15%～20%注射液2～6小時內靜脈滴注；治療腦水腫、顱內高壓和青光眼：按體重1～2g/kg或按體表面積30～60g/m2，以15%～20%注射液于30～60分鐘內靜脈滴注，患者衰弱時劑量減至0.5g/kg；鑒別腎前性少尿和腎性少尿—按體重0.2g/kg或按體表面積6g/m2，以15%～25%注射液靜脈滴注3～5分鐘，如用藥后2～3小時尿量無明顯增多，可再用1次，如仍無反應則不再使用；治療藥物、毒物中毒—按體重2g/kg或按體表面積60g/m2以5%～10%注射液靜脈滴注。

復方甘露醇注射液：

靜脈滴注，一次100～250m1，一日1～4次。可根據病情酌情使用。

【調配】

甘露醇注射液：

可以不稀釋；或一次用量藥物，用0.9%氯化鈉注射液調配成藥物濃度為5%～15%的稀釋液作靜脈滴注液。

復方甘露醇注射液：

不必稀釋。

保存：

本品未啟封于遮光、室溫處保存。

【藥物相互作用】

（1）本品可增加洋地黃毒性作用，與低鉀血癥有關。

（2）本品可增加利尿藥及碳酸酐酶抑制藥的利尿和降眼壓作用，與這些藥物合用時應調整劑量。

【藥理作用】

甘露醇為單糖，在體內不被代謝，經腎小球濾過后在腎小管內很少被重吸收，起到滲透利尿作用。①組織脫水作用：提高血漿滲透壓，導致組織內（包括眼、腦、腦脊液等）水分進入血管內，從而減輕組織水腫，降低眼壓、顱內壓和腦脊液容量及其壓力。1g甘露醇可產生滲透濃度為5.5mOsmol/L，注射100g甘露醇可使2 000ml細胞內水轉移至細胞外，尿鈉排泄50g。②利尿作用：甘露醇的利尿作用機制分兩個方面。一是甘露醇增加血容量，并促進前列腺素I₂分泌，從而擴張腎血管，增加腎血流量包括腎髓質血流量。腎小球入球小動脈擴張，腎小球毛細血管壓升高，皮質腎小球濾過率升高。二是甘露醇自腎小球濾過后極少（<10%）由腎小管重吸收，故可提高腎小管內液滲透濃度，減少腎小管對水及Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+和其他溶質的重吸收。過去認為甘露醇主要作用于近端小管，但經穿刺動物實驗發現，應用大劑量甘露醇后，通過近端小管的水和Na+僅分別增多10%～20%和4%～5%，而到達遠端小管的水和Na+則分別增加40%和25%，提示髓袢重吸收水和Na+減少在甘露醇利尿作用中占重要地位。這可能是由于腎髓質血流量增加，髓質內尿素和Na+流失增多，從而破壞了髓質滲透壓梯度差。由于輸注甘露醇后腎小管液流量增加，當某些藥物和毒物中毒時，這些物質在腎小管內濃度下降，對腎臟毒性減小，而且經腎臟排泄加快。

【藥代動力學】

甘露醇靜脈滴注后迅速進入細胞外液而不進入細胞內。但當血甘露醇濃度很高或存在酸中毒時，甘露醇可通過血腦屏障，并引起顱內壓反跳。利尿作用于靜脈滴注后1小時出現，維持3小時。降低眼壓和顱內壓作用于靜脈滴注后15分鐘內出現，達峰時間為30～60分鐘，維持3～8小時。本品可由肝臟生成糖原，但由于靜脈滴注后迅速經腎臟排泄，故一般情況下經肝臟代謝的量很少。本品t_1/2為100分鐘，當存在急性腎衰竭時可延長至6小時。腎功能正常時，靜脈滴注甘露醇100g，3小時內80%經腎臟排出。

【禁忌證】

（1）已確診為急性腎小管壞死的無尿患者禁用，包括對試用甘露醇無反應者，因甘露醇積聚引起血容量增多，加重心臟負擔。

（2）嚴重失水患者禁用。

（3）顱內活動性出血患者禁用，因擴容加重出血，但顱內手術時除外。

（4）急性肺水腫或嚴重肺淤血患者禁用。

【注意事項】

特別警告：

用藥前認真檢查，如存在藥液混濁或有異物、瓶體破損或滲漏等情況不得使用。

一般注意事項：

①明顯心肺功能損害患者慎用，因本品所致的血容量突然增多可引起充血性心力衰竭；高鉀血癥或低鈉血癥慎用；低血容量患者慎用，應用后可因利尿而加重病情，或使原來低血容量情況被暫時性擴容所掩蓋；嚴重腎衰竭而排泄減少的患者慎用，因使本品在體內積聚，引起血容量明顯增加，加重心臟負荷，誘發或加重心力衰竭；對甘露醇不能耐受患者慎用；運動員慎用。②甘露醇遇冷易結晶，故應用前應仔細檢查，如有結晶，可置熱水中或用力振蕩待結晶完全溶解后再使用。當甘露醇濃度大于15%時，應使用有過濾器的輸液管。③根據病情選擇合適的濃度，避免不必要地使用高濃度和大劑量。④使用低濃度和含氯化鈉溶液的甘露醇能降低過度脫水和電解質紊亂的發生機會。⑤用于治療水楊酸鹽或巴比妥類藥物中毒時，應合用碳酸氫鈉以堿化尿液。⑥給予大劑量甘露醇不出現利尿反應，可使血漿滲透濃度顯著升高，故應警惕血高滲發生。⑦本品靜脈滴注速度不宜太快，以5～10ml/min為宜，以免出現局部壞死。

妊娠及哺乳期婦女：

甘露醇可通過胎盤屏障，孕婦及分娩婦女用藥安全性尚未建立，僅在益處超過危險時使用；美國FDA對本品妊娠安全性分級為C級；哺乳期婦女慎用。

兒童：

12歲以下兒童用藥安全性和有效性尚未建立，臨床使用應謹慎。

老年人：

老年人與年輕患者對本品反應相似，但易出現腎功能損害，應低劑量開始用藥。

監測：

用藥前、用藥期間及用藥后應檢查血壓、腎功能、血電解質尤其是Na+和K+濃度與尿量。

【不良反應】

（1）水和電解質紊亂最為常見，快速大量靜脈滴注甘露醇可引起體內甘露醇積聚，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性腎衰竭時），導致心力衰竭（尤其有心功能損害時）、稀釋性低鈉血癥，偶可致高鉀血癥；不適當地過度利尿導致血容量減少，加重少尿；大量細胞內液轉移至細胞外可致組織脫水，并可引起中樞神經系統癥狀。

（2）滲透性腎病（或稱甘露醇腎病）：主要見于大劑量快速靜脈滴注時，可能與甘露醇引起腎小管液滲透壓上升過高，導致腎小管上皮細胞損傷有關。病理表現為腎小管上皮細胞腫脹，空泡形成。臨床上出現尿量減少，甚至急性腎衰竭。滲透性腎病常見于老年腎血流量減少及低鈉、脫水患者。

（3）其他不良反應：寒戰、發熱、排尿困難、血栓性靜脈炎，甘露醇外滲可致組織水腫與皮膚壞死；過敏引起皮疹、蕁麻疹、呼吸困難、過敏性休克；頭暈、視力模糊；高滲引起口渴等。

山梨醇

Sorbitol

【適應證】

用于治療腦水腫及青光眼；也可用于心腎功能正常的水腫、少尿。

【制劑與規格】

山梨醇注射液：100ml：25g； 250ml：62.5g。

【成分】

主要成分：山梨醇；分子式：C₆H₁₄O₆；分子量：182.17。

【性狀】

本品為無色的澄明液體。

【pH】

本品pH為4.5～6.5。

【用法與用量】

用法：

靜脈滴注，每次滴注20～30分鐘。

用量：

成人一次250～500ml，兒童按體重一次1～2g/kg。為消退腦水腫，每6～12小時重復用藥1次。

【調配】

稀釋：

不必稀釋。

保存：

本品未啟封于遮光、室溫處保存。

【藥物相互作用】

（1）本品可增加洋地黃毒性作用，與低鉀血癥有關。

（2）本品增加利尿藥及碳酸酐酶抑制藥的利尿和降眼壓作用，與這些藥物合用應調整劑量。

【藥理作用】

山梨醇糖為甘露醇的異構體，作用與甘露醇相似但較弱。靜脈滴注25%山梨醇濃溶液后，除小部分轉化為糖外，大部分以原型經腎排出，因形成血液高滲，可使周圍組織及腦實質脫水而隨藥物從尿液排出，從而降低顱內壓，消除水腫。靜脈滴注后2小時出現高效，明顯地使腦水腫逐漸平復，緊張狀態消失，腦脊液壓下降，在體內不被代謝，經腎小球濾過后在腎小管內很少被重吸收，起到滲透利尿作用。

【藥代動力學】

本品靜脈滴注后迅速進入細胞外液而不進入細胞內。利尿作用于靜脈滴注后0.5～1小時出現，維持3小時。降低眼壓和顱內壓作用于靜脈滴注15分鐘內出現，達峰時間為30～60分鐘，維持3～8小時。本品靜脈滴注后迅速經腎臟排泄，一般情況下經肝臟代謝的量很少。本品t_1/2為100分鐘，當存在急性腎衰竭時可延長至6小時。腎功能正常時，靜脈滴注山梨醇100g，3小時內80%經腎臟排出。

【禁忌證】

（1）已確診為急性腎小管壞死的無尿患者禁用，包括對試用山梨醇無反應者，因山梨醇積聚引起血容量增多，加重心臟負擔。

（2）嚴重失水患者禁用。

（3）顱內活動性出血患者禁用，因擴容加重出血，但顱內手術時除外。

（4）急性肺水腫或嚴重肺淤血患者禁用。

【注意事項】

一般注意事項：

①心功能不全或因脫水所致尿少患者慎用；②本品靜脈滴注不宜太快，否則可引起頭痛、視力模糊、眩暈、注射部位疼痛；③靜脈滴注時注意藥液不可漏出血管；④給予大劑量山梨醇不出現利尿反應，但可使血漿滲透濃度高，警惕血高滲發生；⑤本品如有結晶析出，可用熱水加溫溶解后再靜脈滴注。

妊娠及哺乳期婦女：

尚不明確。

兒童：

小兒應用本品無特殊注意事項。

老年人：

老年人應用本品較易出現腎損害，且隨年齡增長，發生腎損害的機會增多，應適當控制用量。

監測：

用藥期間監測電解質。

【不良反應】

參見甘露醇【不良反應】。

甘油

Glycerol

【適應證】

用于腦血管病、腦梗死、腦外傷、腦腫瘤、顱內炎癥及其他原因引起的急、慢性顱內壓增高和腦水腫等癥。

【制劑與規格】

甘油氯化鈉注射液：

250ml：甘油25g與氯化鈉2.25g； 500ml：甘油50g與氯化鈉4.5g。

甘油果糖氯化鈉注射液：

250ml：甘油25g、果糖12.5g與氯化鈉2.25g； 500ml：甘油50g、果糖25g與氯化鈉4.5g。

【成分】

主要成分：甘油；分子式：C₃H₈O₃；分子量：92.09。

【性狀】

本品為無色的澄明液體。

【pH】

甘油氯化鈉注射液pH為4.5～7.0；甘油果糖氯化鈉注射液pH為3.0～6.0。

【滲透壓】

甘油氯化鈉注射液滲透壓摩爾濃度為1 450～1 590mOsmol/kg；甘油果糖氯化鈉注射液滲透壓摩爾濃度比為6.5～7.5。

【用法與用量】

用法：

靜脈滴注，每250ml滴注1～1.5小時，每500ml滴注2～3小時；或滴注速度不超過3ml/min。

用量：

成人一般一次250～500ml，一日1～2次。可根據年齡、癥狀適當增減。

【調配】

稀釋：

不必稀釋。

保存：

甘油氯化鈉注射液未啟封于涼暗處（避光、不超過20℃）保存；甘油果糖氯化鈉注射液未啟封于室溫處保存。本品只使用1次，剩余藥液應丟棄。

【藥物相互作用】

本品與具有降低顱內壓或眼壓的藥物合用時應調整劑量。

【藥理作用】

本品是高滲制劑，通過高滲性脫水，能使腦水分含量減少，降低顱內壓。本品降低顱內壓作用起效較緩，持續時間較長。

【藥代動力學】

本品經血液進入全身組織，其分布在2～3小時內達到平衡。進入腦脊液及腦組織較慢，清除也較慢。本品大部分代謝為CO₂和H₂O排出。

【禁忌證】

對本品任一成分過敏患者禁用；遺傳性果糖不耐受癥患者禁用；嚴重心力衰竭患者禁用；高鈉血癥、無尿和嚴重脫水患者禁用。

【注意事項】

一般注意事項：

①嚴重循環系統功能障礙、腎臟功能障礙、尿崩癥、心臟病或心力衰竭、糖尿病和溶血性貧血患者慎用；嚴重活動性顱內出血患者無手術條件時慎用。②本品含0.9%氯化鈉，用藥時需注意患者食鹽攝入量。③懷疑有急性硬膜下、硬膜外血腫時，應先處理出血源并確認不再有出血后方可應用本品。④使用本品時如發生血尿或血紅蛋白尿，應立即停藥。⑤長期使用要注意防止水、電解質紊亂。⑥本品僅通過靜脈給藥，使用時勿漏出血管。

妊娠及哺乳期婦女：

孕婦及哺乳期婦女不推薦使用。

兒童：

尚不明確。

老年人：

老年患者嚴重腎功能不全，可能因為排泄減少使本品在體內積聚，引起血容量明顯增加，加重心臟負荷，誘發或加重心力衰竭，應根據病情慎重用藥。一般老年患者生理功能減退，一旦發現水、電解質水平異常，應密切監護。

【不良反應】

本品一般無不良反應，偶有瘙癢、皮疹、頭痛、惡心、口渴、溶血和血尿或血紅蛋白尿；大劑量給藥可能出現驚厥、麻痹和溶血等。

【解救】

使用甘油氯化鈉注射液出現血尿或血紅蛋白尿，與滴注速度過快有關，應嚴格控制滴注速度（2～3ml/min），一旦發生血尿或血紅蛋白尿，應及時停藥，2日內即可消失。使用甘油果糖氯化鈉注射液可能發生乳酸性酸中毒，應給予碳酸氫鈉注射液等。

（唐麗琴　倪偉建）