第三節　藥物防治疾病的過程

一、治療藥物選擇的原則

疾病的發展可以是基礎疾病的進展和復發，也可以是誘發因素和并發癥引起病情的發作和惡化，應當分清主要矛盾和次要矛盾，要密切關注和預測疾病的發展趨勢，及時調整治療方案。治療藥物選擇的原則是藥物的安全性、有效性、經濟性，也要考慮給藥的方便性。

安全性：用藥安全是藥物治療的前提。

有效性：是選擇藥物的首要標準。

經濟性：考慮治療總成本，而不是單一的藥費。

方便性：可能影響患者對治療的依從性。

二、制定給藥方案的方法

制定給藥方案時，首先明確目標血藥濃度范圍。目標血藥濃度范圍一般為文獻報道的安全有效范圍，特殊患者可根據臨床觀察的藥物有效性或毒性反應來確定。藥物手冊和說明書中推薦的標準劑量方案中的藥物劑量一般是基于藥物臨床試驗的研究結果制定的，屬于群體模型化方案。由于多數情況下患者間的個體差異是有限的，故在初始治療時，對安全、低毒的藥物采用標準劑量方案獲得預期療效的概率是最大的。

1.制定給藥方案的一般策略

（1）獲取患者的個體數據（體重、煙酒嗜好、肝腎疾病史等）。

（2）按群體參數計算初始劑量方案，并用此方案進行治療。

（3）患者評估：個體藥效學（療效、不良反應）和藥動學（血藥濃度）。

（4）必要時，按個體數據重新計算劑量方案。

2.根據半衰期制定給藥方案

（1）半衰期小于30分鐘：

維持藥物有效治療濃度有較大困難。治療指數低的藥物一般要靜脈滴注給藥；治療指數高的藥物也可分次給藥，但維持量要隨給藥間隔時間的延長而增加，這樣才能保證血藥濃度始終高于最低有效濃度。

（2）半衰期在30分鐘至8小時：

主要考慮治療指數和用藥的方便性。治療指數低的藥物，每個半衰期給藥1次，也可靜脈滴注給藥；治療指數高的藥物可每1~3個半衰期給藥1次。

（3）半衰期在8~24小時：

每個半衰期給藥1次，如果需要立即達到穩態，可首劑加倍。

（4）半衰期大于24小時：

每天給藥1次較為方便，可提高患者對醫囑的依從性。如果需要立即達到治療濃度，可首劑加倍。

3.根據平均穩態血藥濃度制定治療方案

通過調整給藥劑量或給藥間隔時間，達到所需平均穩態血藥濃度。在隨平均穩態血藥濃度和給藥間隔時間而調整劑量制定給藥方案時，還要考慮有效血藥濃度范圍，如果有效血藥濃度范圍窄，且半衰期短，為了減少血藥濃度的波動，可增加給藥次數。有些藥物治療劑量與中毒劑量之間差距很小，每個人對其耐受性和體內消除速率又有所不同，故臨床用藥稍有不慎即容易產生中毒，甚至死亡。另外，臟器病變也可影響藥物正常的藥動學過程，常規用藥可能無效或產生中毒。因此，在制定給藥方案時應注意個體化給藥，綜合考慮藥物和機體對藥物的影響。

藥物在機體發揮防治作用，需經過四個基本過程：藥劑學過程、藥物代謝動力學過程、藥物效應動力學過程和治療學過程（圖1-1）。其中與藥理學有關的兩個重要過程是：①藥物代謝動力學過程：決定藥物是否能達到應發揮作用的部位并在該處形成和維持有效濃度；②藥物效應動力學過程：決定藥物能否在作用部位產生所需要的效應。當然，將藥物制成適合于發揮其作用和應用的制劑（制劑學），以及以疾病為中心，選藥、用藥等治療實踐問題（藥物治療學），也都是與藥理學有密切聯系的重要過程。

因此，臨床醫生應當在熟悉掌握藥物的藥效動力學、藥代動力學特性的基礎上，嚴格把握適應證，合理選用藥物，才能得到理想的治療效果。