5.腎小球濾過率

腎小球濾過率是指單位時間（通常為1min）內兩腎生成濾液的量，正常成人為125ml/min左右。兩側腎每一晝夜從腎小球濾出的血漿總量將高達180L（若不考慮密度的話，約相當于180瓶1L裝的可口可樂），約為體重的3倍，表明腎小球濾過功能在腎的排泄過程中占有重要地位。腎小球濾過率與腎血漿流量的比值稱為濾過分數。每分鐘腎血漿流量約660ml，濾過分數約為19%，表明流經腎的血漿約有1/5經腎小球濾入囊腔生成原尿。腎小球濾過率和濾過分數是衡量腎功能的指標。腎小球濾過率與有效濾過壓關系非常密切。有效濾過壓是血漿從毛細血管濾過形成組織液的動力，是促進超濾的動力和對抗超濾的阻力之間的差值。動力包括腎小球毛細血管靜水壓和腎小囊內超濾液膠體滲透壓，阻力包括腎小球毛細血管內的血漿膠體滲透壓和腎小囊內的靜水壓。腎小球有效濾過壓可用公式簡單表示為：腎小球有效濾過壓=（腎小球毛細血管靜水壓+囊內液膠體滲透壓）-（血漿膠體滲透壓+腎小囊內壓）。影響腎小球濾過率的因素包括：有效濾過壓、腎小球血漿流量以及濾過膜通透性和濾過面積的改變。有效濾過壓：組成有效濾過壓的三個因素中任一因素發生變化，都能影響有效濾過壓，從而改變腎小球濾過率。①腎小球毛細血管血壓的改變：實驗證明，動脈血壓在10.7~24.0kPa（80~180mmHg）范圍內變動時，腎血流量存在自身調節能保持相對穩定，腎小球毛細血管血壓無明顯變化。當動脈血壓下降到10.7kPa（80mmHg）以下時（如大失血），超出了腎血流量自身調節范圍，腎小球毛細血管血壓將相應下降，有效濾過壓降低，腎小球濾過率減少而引起少尿，當動脈血壓降至5.3~6.7kPa（40~50mmHg）時，可導致無尿。②血漿膠體滲透壓的改變：人體血漿膠體滲透壓在正常情況下不會出現明顯波動，只有在血漿蛋白濃度降低時，才引起血漿膠體滲透壓下降，從而使腎小球有效濾過壓和濾過率增大，尿量增多。③腎小囊內壓的改變：正常情況下腎小囊內壓比較穩定，當發生尿路梗阻時，可引起患側囊內壓升高，使有效濾過壓降低，濾過率減少。此外，有的藥物，如某些磺胺，容易在小管液酸性環境中結晶析出，或某些疾病發生溶血過多使濾液含血紅蛋白時，其藥物結晶或血紅蛋白均可堵塞腎小管而引起囊內壓升高，導致腎小球有效濾過壓和濾過率下降。④腎小球血漿流量：腎小球從入球端到出球端，血漿膠體滲透壓逐漸升高，造成有效濾過壓遞減。血漿膠體滲透壓上升的速度必然影響有效濾過壓遞減的速度。血漿膠體滲透壓上升的速度與腎小球血漿流量密切相關，當血漿流量增多時，其膠體滲透壓上升速度變慢，有效濾過壓遞減速度隨之減慢，腎小球毛細血管生成濾液的有效長度延長，濾過率增大；相反，腎小球血漿流量減少，腎小球毛細血管生成濾液的有效長度縮短，濾過率減少。⑤濾過膜通透性和濾過面積的改變：腎小球濾過膜通透性的大小可以用它所允許通過的物質分子量大小來衡量。血漿中小分子物質很容易通過濾過膜上各種大小孔道；但大分子物質，如分子量為69kDa的血漿白蛋白則很難通過，而且還存在蛋白的選擇性阻擋作用，因而它在濾液中的濃度不超過血漿濃度的0.2%；分子量超過69kDa的球蛋白、纖維蛋白原等根本不能通過濾過膜。此外，血漿中分子量為64kDa的血紅蛋白，本可以濾過，但它是與珠蛋白結合成為復合物形式存在，因而也不能通過。發生大量溶血時，血中所含血紅蛋白量超過與珠蛋白結合的量，這時未與珠蛋白結合的血紅蛋白便可濾過由尿排出，形成血紅蛋白尿。正常情況下濾過膜通透性比較穩定，只有在病理情況下才發生改變而影響尿的成分。例如腎小球炎癥或缺氧時，常伴有蛋白尿。過去認為這是濾過膜通透性增大所致，近年來研究發現，此時濾過膜通透性是減小而不是增加。蛋白尿的出現是由于病變使濾過膜上帶負電荷的糖蛋白減少或消失，對帶負電荷白蛋白的同性電荷相斥作用減弱，使白蛋白易于濾過所致。其中蛋白尿是指24h內尿蛋白≥1.5g，一般情況下蛋白濃度顏色與正常尿液顏色沒什么區別，但是會出現大量經久不散的泡沫。當病變引起濾過膜損壞時，紅細胞也能濾出形成血尿。而血尿的主要表現是尿顏色的改變，除顯微鏡下血尿顏色正常外，肉眼觀看血尿則會根據出血量多少而呈不同顏色，其中尿呈淡紅色，提示每升尿含血量超過1ml，當出血嚴重時可呈血液狀。尿腎小球濾過膜總面積約1.5~2m2。人在正常情況下，全部腎小球都處于活動狀態，因而濾過面積保持穩定。病理情況下，如急性腎小球腎炎，腎小球毛細血管內皮增生、腫脹，基膜也腫脹加厚，引起毛細血管腔狹窄甚至完全閉塞，致使有效濾過面積減小，濾過率降低，出現少尿甚至無尿。