第四節　胎兒外科

一、概述

胎兒外科（fetal surgery）又稱產前外科，用于治療處在妊娠子宮內的胎兒發育異常，涵蓋了廣泛的外科技術。胎兒外科是非常復雜而且具有挑戰性的學科，需要對母親和未出生胎兒進行全面的最專業的呵護。不斷發展的胎兒成像和診斷技術使我們能夠更早更準確地識別胎兒疾病及其病情變化，胎兒外科則可以讓我們提前干預。通過高度復雜的外科手術，我們現在能夠在胎兒發育過程中治療某些致殘和危及生命的出生缺陷，使胎兒在子宮內恢復更快，預后更好，為家庭帶來新的希望。如今，胎兒外科被認為是兒科醫學最有前途的領域之一，產前手術正成為越來越多出生缺陷胎兒的治療選擇。

胎兒外科的臨床應用是由Harrison和他的同事在美國加利福尼亞大學舊金山分校（University of California at San Francisco，UCSF）于 20世紀 70年代末和80年代初開始的。1982年，UCSF首次對人類胎兒進行了雙側腎積水的開放胎兒手術。之后脊髓脊膜膨出（myelomeningocele，MMC）修復、骶尾部畸胎瘤（sacrococcygeal teratoma，SCT）減瘤術和先天性肺囊性腺瘤樣畸形切除手術均有報道成功完成，這些開放性胎兒手術的有效性在多個中心得到驗證。然而，早產風險的增加以及子宮大切口對未來生殖風險的影響仍然是開放性胎兒手術的不足之處。胎兒鏡的最新進展似乎有希望解決這兩個問題，但需要進一步研究證明對胎兒治療的安全性和有效性是否等同于開放性手術。

胎兒外科技術要求很高，需要包括兒外科、產科、兒科麻醉、產科麻醉、心臟科、放射科、耳鼻喉科、新生兒科、新生兒護理、手術室護理以及其他兒外亞專科的高度配合。在胎兒外科的發展期間，逐漸認識到多學科胎兒治療團隊的重要性，并有了胎兒治療中心的概念。在世界各地包括中國陸續建立了以胎兒外科為主的胎兒醫學中心，但作為相對年輕且富有挑戰的學科，適當的培訓、認證和監督還有待探索。

胎兒外科手術需要嚴格掌握手術指征，值得強調的是幾十年前提出的胎兒手術的先決條件至今仍然指導著這個領域：

1.準確的產前診斷；

2.明確的疾病的自然史；

3.存在可糾正的病變，如果不治療，會導致胎兒死亡或出生前不可逆的器官功能障礙；

4.沒有嚴重的相關異常；

5.孕婦和胎兒可接受的風險效益比。

胎兒外科涵蓋了廣泛的內容，受篇幅限制，本章主要從胎兒手術入路方法和胎兒外科治療的常見疾病介紹本學科。

二、手術方法（入路）

胎兒外科的目的是緩解嚴重的胎兒發育或功能缺陷，或優化胎兒期向新生兒期生命的過渡。目前胎兒外科的手術方法常按手術入路分為三種：①經皮入路手術（如胎兒血液取樣、宮內輸血、分流、球囊瓣膜成形術、射頻消融術或間質激光凝固術）；②胎兒鏡手術（如胎盤激光血管凝固術、臍帶阻斷選擇性減胎、氣管球囊阻塞、羊膜帶松解術、下尿路梗阻激光消融、脊髓脊膜膨出修補術；③胎兒開放手術（脊髓脊膜膨出修補術或切除某些肺腫塊或畸胎瘤），在為特定情況提供的手術中可能存在一些重疊。產時外科（exutero intrapartum treatment，EXIT）屬于廣義上的開放胎兒手術范疇，詳見第五節。

現將胎兒手術的三種主要手術方法的基本原則介紹如下：

（一）經皮入路（percutaneous approaches）

是超聲引導下以細針穿刺進行的胎兒手術，如胎兒宮內輸血、體腔羊膜腔分流術、球囊心瓣膜成形術、射頻消融術或間質激光凝固術。

術中實時超聲成像在經皮入路手術至關重要。在初次穿刺時，實時彩超確定子宮上的安全入口，需沒有大的血管和胎盤附屬物。為了減少出血、胎盤早剝和胎兒并發癥的風險，應盡可能避免穿過胎盤。實時超聲監測胎兒心臟功能和臍動脈血流來評估整個手術過程中胎兒的健康狀況也很重要。彩超引導下經皮穿刺胎兒手術是通過母親腹部的一個小皮膚切口進行的。切口的位置取決于胎盤的位置以及子宮內靶點。用于穿刺進入胎兒的針頭直徑約為1~2mm，盡可能小，以盡量減少產婦的并發癥。對于前壁胎盤，可使用彎曲器械進入靶結構。通過穿刺針引入分流管，可將胎兒腹水、胸腔積液、囊性結構或膀胱內液體通過抽吸或放置分流的方式排至羊膜腔。此外，通過穿刺針可引入球囊，射頻針或激光光纖進行胎兒心臟瓣膜成形術和消融手術，如射頻消融術（radiofrequency ablation，RFA）用于治療單絨毛膜雙胎妊娠的并發癥，激光間質消融術用于治療占位性疾病。

盡管經皮入路胎兒手術是所有手術介入治療措施中創傷最小的，但是仍然無法避免胎膜早破、流產或早產的風險。不過，這種風險小于開放胎兒手術和胎兒鏡這兩種手術入路。

（二）胎兒鏡手術（fetoscopic surgery）

胎兒鏡手術通常通過一個2.3~4.0mm（7~12Fr）鞘進行，該鞘可容納1.2~3mm內鏡，有或無側方工作通道。當只使用一個入口時，在母親腹部做一個小的皮膚切口以進入子宮。當需要多個口時，可進行多個小切口，或在插入鞘前通過較大的剖腹切口進入子宮。胎兒鏡可以用其本身的鋒利的金屬鞘芯和鞘直接插入羊膜腔，或可以首先用Seldinger技術插入硅膠套管，以創建一個工作通道，再置入胎兒鏡鞘和胎兒鏡。此外，實時超聲成像對胎兒鏡安全進入子宮至關重要，同時用于監測胎兒的情況。如果羊水不夠清澈，可能無法通過小直徑的胎兒鏡獲得良好的圖像，用溫熱的晶體溶液置換羊水可提高視覺效果。目前，胎兒鏡技術在用于需要直視的情況下治療的疾病如雙胎輸血綜合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）、后尿道瓣膜、開放性脊柱裂，羊膜束帶綜合征和先天性膈疝的氣管球囊阻塞等。

彩超引導下經皮穿刺手術及胎兒鏡手術均為微創手術。微創胎兒手術的并發癥與開放胎兒手術的并發癥相似，包括出血、絨毛膜羊膜分離、絨毛膜羊膜炎、胎膜早破/未足月胎膜早破、早產和胎兒死亡。胎膜早破/未足月胎膜早破是微創胎兒手術最常見的并發癥，可能會產生嚴重的后果，包括羊水過少、絨毛膜羊膜炎和早產。然而，由于并發癥評估和報告方法的不同，精確分析這些手術后胎膜早破的發生率變得困難。在TTTS中，胎膜早破的發生率估計約為26%~40%。

影響微創胎兒手術并發癥的因素包括使用的端口數和儀器直徑。對1 376例TTTS、下尿路梗阻（lower urinary tract obstruction，LUTO）和雙胎反向動脈灌注序列（twin reverse arterial perfusion sequence，TRAPS）微創胎兒手術進行了系統回顧，確定了儀器的最大直徑和最大端口數是醫源性胎膜早破的預測因素。儀器直徑越大早產發生的胎齡也越早。但到目前為止，多端口胎兒鏡手術已被證明是令人失望的。在多端口胎兒鏡手術修復脊髓脊膜膨出中，與開放手術相比，該技術還沒有減少并發癥。

盡管尚未證實胎兒手術對未來的生育能力有不利影響，但開放式胎兒手術要求此次妊娠以及未來的妊娠在臨產前計劃剖宮產，以防止胎兒手術子宮瘢痕處裂開的風險。這一因素確實增加了分娩并發癥的風險，是胎兒手術前對孕婦咨詢的一個重要方面。相比開放性手術，微創胎兒手術后可陰道分娩。盡管這些手術后的后續妊娠缺乏長期隨訪，但避免再次剖宮產的并發癥被認為是微創手術的一個顯著優勢。

（三）開放胎兒手術（open fetal surgery）

現代開放胎兒手術的先驅當屬UCSF的Harrison教授。主要用于脊髓脊膜腔修補或切除某些肺腫塊或畸胎瘤。開放胎兒手術需要熟練的專業胎兒外科醫師和圍產醫師、麻醉、超聲、護理等人員嚴陣以待、各司其職，才能保證手術成功和胎兒的高存活率。開放胎兒手術指的是切開子宮來接近胎兒，而安全的切開子宮可能被認為是手術中最具挑戰性的部分。子宮切口由超聲定位，必須放置在離胎盤邊緣很遠的地方，但也必須允許方便接近胎兒。一旦選擇了最佳位置，將兩條縫合線穿過子宮放入計劃切口位置一側的羊膜腔，將羊膜固定在子宮壁上，然后用套管針進入子宮腔。然后通過套管針形成的開口插入帶有可吸收釘的子宮切開吻合器，沿著計劃的切口線閉合并發射；釘將羊膜固定在子宮壁上，從而防止羊膜分離。在這部分手術過程中可能發生的一個嚴重并發癥是羊膜與子宮之間出血，導致絨毛膜下血腫，可能將羊膜從子宮壁剝離。及早認識到這個問題，就可以用縫合線壓迫縫合出血血管。理想情況下，胎兒位于切口正下方，將操作降到最小程度，在子宮內放置一根導管輸注溫暖的生理鹽水，以保持羊水量，防止臍帶受壓和胎兒低體溫。在整個手術過程中，通過超聲監測胎兒心率和血流，胎兒復蘇的形式包括體位改變、羊膜輸液量增加或母體措施等。開放胎兒手術需保證子宮無宮縮，以避免胎盤早剝，同時還要保證子宮對胎兒的良好血液供應，因此對胎兒和妊娠婦女麻醉監護要求高，詳見第五節，在本節不再贅述。

2019年發表的系統回顧文獻顯示，開放胎兒手術后的早產率（20.49%）高于通常人群的早產發生率，但胎兒鏡手術后的早產率（2.12%）不升高。在隨后的妊娠中，開放胎兒手術后子宮破裂或裂開的發生率分別為6.89%和11.09%，這與古典式剖宮產后的破裂率（6.2%）和裂開率（12.5%）一致。相反，胎兒鏡手術后沒有子宮破裂的報告。Goodnight等人在開放胎兒脊髓脊膜膨出修補的研究中發現子宮破裂的平均胎齡為28周（26.0~31.5周）。其中兩例（40%）涉及胎兒死亡。因此需要提醒患者和醫生開放胎兒手術在隨后的妊娠中早產子宮破裂和胎兒死亡的相對高風險。系統回顧顯示許多胎兒手術的研究重點是胎兒手術的結果，并未能描述母體并發癥。胎兒手術對母親有風險，但由于報告不足和報告質量多變，胎兒治療可能低估了這一點。為了正確量化妊娠婦女風險，應在所有胎兒手術研究中一致報告結果。

三、胎兒外科治療疾病

（一）先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia, CDH）

CDH發生率大概為每2 500~4 000個活產兒中出現1例。CDH是Bochdalek孔持續存在的結果，通常在妊娠8~10周時關閉。橫膈異常開口導致整個妊娠期腹腔臟器疝入胸部，干擾肺發育過程中的分支形態形成。導致肺發育不良的原因包括氣體交換表面積減少和肺血管平滑肌增生，從而導致肺動脈高壓、持續胎兒循環、低氧血癥、酸中毒和進一步的肺血管痙攣。這種生理現象會導致出生后患者情況迅速惡化。采用體外膜氧合、允許性高碳酸血癥和延遲手術修復的新生兒治療可提高存活率；然而，肺功能不全和需要長期通氣可導致慢性肺病和顯著的終生并發癥。

對于CDH患者有一系列指標來預測嚴重性并選擇合適的患者進行胎兒干預。迄今為止，嚴重程度的最佳預測指標已證實為直接或間接測量肺容量及肝疝入胸腔的程度。健側肺面積-頭圍比（lung area-to-head circumference ratio，LHR），標準化胎齡o/e LHR，或通過MRI肺體積測量等指標常在治療經驗豐富的胎兒治療中心用于咨詢CDH胎兒的父母。然而，這些指標用于預測胎兒死亡率并不可靠。對這種疾病的自然史未能完全了解導致選擇胎兒做干預時產生爭論。

在20世紀80年代末，首次嘗試通過開放式胎兒手術和膈肌修復來治療CDH。對于無肝疝入胸腔的胎兒來說，這是成功的，但是對于最嚴重的肝疝入胸腔的胎兒來說，復位肝臟會導致臍靜脈扭結導致胎兒死亡，因此通過胎兒開放手術修復胎兒CDH的方法被放棄。胎兒鏡下氣管阻塞（fetal endoscopic tracheal occlusion，FETO）已顯示出通過阻止肺液流出促進肺生長的一些前景，這導致支氣管內壓力增加和氣道伸展誘導的生長。這種方法已被證明可以在動物模型改善肺的生長。然而，肺功能的分析并沒有顯示出因氣管阻塞后的肺生長而改善的肺功能。此外，UCSF的一項隨機對照試驗結果顯示接受FETO的患者的預后沒有改善。盡管如此，已經有很多中心對許多有CDH的胎兒進行了FETO，并且有幾項來自歐洲的非隨機研究表明肝疝入胸腔和LHR小于1.0的患者的生存率在FETO后有提高。目前在歐洲牽頭的一項多中心隨機試驗評估FETO治療CDH的療效即將在2020年發表結果。這些試驗的結果將對CDH胎兒治療的前景有關鍵作用。

（二）骶尾部畸胎瘤（sacrococcygeal teratoma, SCTs）

畸胎瘤是最常見的先天性腫瘤，估計發病率為每20 000~40 000活產兒中發生1例。患者以女性為主，女∶男比例為3∶1，最常見于中線，骶尾部占60%。teratoma來源于希臘語teratos，意思是“怪物”，這些腫瘤起源于3個生發層（外胚層、中胚層或內胚層組織），被認為是起源于亨森結的全能細胞，尾骨原條的殘余。作為生殖細胞腫瘤，其自然史以子宮內快速生長為特征。

產前診斷的SCT的自然史與產后診斷的SCT不同。新生兒中出現的大多數SCT（83%~90%）是良性的，具有良好的長期預后；產后SCT死亡的主要原因是因腫瘤為惡性，約有85%的產后診斷為SCT的患者存活下來。這與產前診斷的SCT的圍生期死亡率形成對比，產前診斷的SCT死亡率高達50%。胎兒SCT的死亡是由多種機制引起的，包括腫瘤太大導致難產、因腫瘤占位性效應和羊水過多而早產、腫瘤破裂和出血，以及在快速的生長中的腫瘤中的動靜脈分流導致的高輸出量心力衰竭。心功能衰竭和腫瘤內出血引起的貧血還可導致胎兒水腫。腫瘤生長的快速階段常常先于胎盤增大和胎兒水腫，后者是胎兒即將死亡的跡象。當腫瘤的低阻力從胎盤中竊取血流時，可以觀察到臍動脈舒張期血流反向。左心室和右心室舒張末期直徑、胎盤厚度、下腔靜脈直徑、心輸出量、降主動脈血流和臍靜脈血流也會出現異常。隨后發生的胎盤增大和胎兒水腫可導致母體鏡像綜合征，一旦胎兒水腫，胎兒死亡率接近100%。

超聲對腫瘤大小、生長速度和胎兒心臟功能的評估可以發現那些即將失代償的SCT胎兒。由于胎兒骨盆骨的聲影，超聲不能確定SCT的最頭端范圍。因此，超高速胎兒MRI被用來描繪腫瘤的盆腔內范圍。建議采用序貫產科超聲和超聲心動圖進行密切監測，以便在必要時進行胎兒干預或早期分娩。SCT的分期基于腫瘤的位置和內外盆腔占有的比例。分類系統由美國兒科學會外科學會建立，并將SCT分為4種類型：

Ⅰ型　完全外部，尾骨處有小腫瘤成分（45.8%）

Ⅱ型　主要為外部，盆腔內成分較小（34%）

Ⅲ型　主要是盆腔內，外部成分較小（8.6%）

Ⅳ型　完全盆腔內或骶前（9.6%）

分型與手術能否切除和產前能否發現的難易程度以及惡性腫瘤的可能性有關。Ⅰ型很容易檢測，相對容易切除，惡性腫瘤發生率很低。相比之下，Ⅳ型腫瘤很難診斷，不適于胎兒切除，而且由于長時間的識別延遲，首次診斷時常常是惡性的。幸運的是，大多數腫瘤是Ⅰ型或Ⅱ型。在患有SCT的嬰兒中，5%~25%的嬰兒有一系列相關的異常，包括肛門和陰道狹窄、脊柱裂、室間隔缺損、Currarino三聯癥（肛門直腸狹窄、骶骨前缺損和骶前腫塊）和氣管食管瘺。

及時進行胎兒干預有可能切除體外腫瘤，有效逆轉高輸出性心力衰竭和即將發生的胎兒水腫。1996年，Harrison在UCSF的團隊報告了第一次成功的胎兒SCT手術。從那時起，SCT開放式胎兒手術已經證明切除一個大腫瘤可以逆轉高輸出量心力衰竭的病理生理學，一旦出現高輸出量心力衰竭，早期干預為胎兒存活提供更好的希望。患有Ⅰ型或Ⅱ型SCT的胎兒是接受胎兒干預的適應人群。患者應至少每周接受一次超聲檢查，如果擔心心力衰竭的發展，應更頻繁地接受檢查。當然，要想成功干預，時機是至關重要的，因為一旦發生胎兒水腫，恢復的可能性就很有限。在美國費城兒童醫院SCT胎兒減瘤術后的存活率約為60%。

胎兒干預可導致術后子宮易激惹性和早產，并伴有相關的胎兒死亡率（50%）。妊娠28周后，這些并發癥的風險增加，并開始超過對胎兒生存的益處。因此，通常對妊娠28周前且即將或已經出現早期水腫的SCT胎兒提供宮內減瘤術。如果沒有高輸出量心力衰竭的跡象，胎兒可隨后進行序貫超聲檢查。因此，如果妊娠28周后出現水腫，應立即進行提前分娩、減瘤術或切除術。

人們對微創胎兒介入治療SCT的療效一直很感興趣。有幾家機構嘗試對這些腫瘤進行胎兒鏡雙極電凝，激光消融、射頻消融、栓塞治療，但效果不佳。然而，隨著消融技術的改進，能夠更精確地瞄準更大的血管，有可能發展出一種成功的微創入路。

（三）脊髓脊膜膨出（myelomeningocele, MMCs）

神經管缺陷是世界上最常見的先天性結構異常。MMC或稱開放性脊柱裂，是由神經管閉合不完全和椎弓根缺損引起的。脊髓損傷起自缺陷水平的異常神經，并且由于脊髓組織暴露于腐蝕性羊水環境而加劇，這是一個二重打擊學說。而且，幾乎所有的MMC患者都與后腦的Ⅱ型Arnold-Chiari畸形有關，導致腦積水需要腦室-腹腔（ventriculoperitoneal，VP）分流。這種損傷會導致一系列疾病，包括癱瘓、膀胱和腸道功能障礙以及發育遲緩。盡管這種缺陷不是致命的，但是基于二重打擊學說和腦積水所導致的嚴重并發癥促使對胎兒干預進行研究。

1997年首次報道了子宮內人MMC修復術，取得了很好的效果，對VP分流的需求降低，患者運動功能改善。然而，早產、子宮破裂和胎兒或新生兒死亡的風險并不可忽略。脊髓脊膜膨出治療研究（management of myelomeningocele study，MOMS）的管理始于2003年，一直納入患者直到2010年，中期分析后，由于產前修復的有效性提前終止。產前修復后的患者VP分流發生率減少50%，獨立行走的可能性是產后修復的兩倍。這是在可接受的孕產婦并發癥和早產相關并發癥水平下完成的。MOMS后續研究——MOMS Ⅱ提供5至10歲隨訪的研究結果，顯示產前手術有長期益處，包括改善運動性和獨立功能，減少了VP分流和改道手術。

此后，人們開發了胎兒鏡下修復MMC的方法，試圖減少與開放性修復相關的產婦并發癥，并減少早產。多個中心描述了多種技術。一般來說，胎兒鏡修復并沒有使早產率或胎膜早破率降低。此外，大多數報告沒有提供關于患者神經系統結果或重要隨訪時間的嚴格數據。據報道，腦脊液滲漏和術后傷口修復率很高，這表明需要進一步發展閉合技術。Belfort及其同事最近的報告顯示，使用類似于開放式技術的方法，平均妊娠38周分娩。如果這些結果是持續的和可重復的，它們可能是產前治療MMC的一個重要進展。在羊膜腔內充入二氧化碳可提高胎兒鏡手術的可視化程度，但遺憾的是二氧化碳在整個過程中干擾了對胎兒心功能的連續超聲監測。在羔羊模型中，二氧化碳還能引起顯著的羊胎酸中毒。然而，在人類胎兒中，對二氧化碳同樣的吸入反應還沒有文獻記載。此外，盡管孕產婦并發癥明顯降低，但早產發生率并未如預期下降。胎兒鏡修復是有希望的，隨著技術和手術工具的不斷完善，可能會成為首選的方法。

MMC的動物模型對于開發產前關閉MMC的技術是必不可少的，并且將允許測試胎兒修復的新策略。使用帶有或不帶有干細胞的可注射支架或其他組織工程策略尤其具有吸引力，因為與開放式胎兒手術相比，微創方法可以在妊娠早期提供不漏水的組織閉合。盡管這些組織支架和干細胞貼片尚未在人類中使用，但在動物模型中已經發表了有希望的結果，它們很快將有助于人類修復。

（四）梗阻性尿路疾病（obstructive uropathy）

胎兒梗阻性尿路疾病是胎兒手術治療的第一類胎兒發育異常疾病。下尿路梗阻（lower urinary tract obstruction，LUTO）是一種常見的先天性異常，發生率在所有胎兒中高達1%，是由下尿路間歇性或不完全阻塞引起的。相關的并發癥隨阻塞的程度和持續時間而變化。完全持續性梗阻不常見，但預后較差，45%的病例會在新生兒期死亡；發病孕周越早和梗阻程度越嚴重，預后越差。在女性胎兒中，LUTO最常與泄殖腔異常有關，因此不適于干預。在男性胎兒中，最常見的原因是后尿道瓣膜，導致尿道前列腺部的梗阻，妊娠8~10周時即出現膀胱膨脹，孕18~20周胎兒超聲可顯示腎盂擴張和腎皮質回聲增強。

許多患有LUTO的胎兒在診斷時已有不可逆的腎損傷，而另一些胎兒盡管在胎兒發育期間持續腎積水，但仍保持較好的腎功能。因此，預測哪些LUTO的胎兒預后較差需要胎兒干預是具有挑戰性的。羊水過少是需要考慮進行胎兒干預的指標，因為能維持一定量的羊水的胎兒可能保留有腎功能。然而，一旦診斷為羊水過少，許多受累胎兒已經有纖維囊性腎發育不良和腎皮質囊腫的影像學表現，這是預后不良的跡象。胎兒尿液的分析可作為篩查胎兒腎功能的方法。這項分析從Glick的標準開始，包括尿鈉、氯化物、β-微球蛋白、鈣、總蛋白和滲透壓，其中尿鈣和鈉是腎功能和新生兒結局的最佳預測因子。

單次尿液分析，預測價值有局限性。在美國費城兒童醫院，每隔24h使用3次胎兒尿液穿刺以便收集新鮮尿液進行分析評估胎兒宮內腎功能。這些仍保持腎功能的胎兒可能從膀胱羊膜腔分流管的放置中受益。盡管接受了膀胱羊膜腔分流，許多患者在長期隨訪中仍有膀胱功能障礙和一定程度的腎衰竭。胎兒膀胱鏡已被選擇性的用于胎兒后尿道瓣膜消融術，在一些胎兒治療中心的研究中已顯示治療希望。

由于在每個胎兒治療中心需要胎兒干預的患者都較少，以及對該疾病的胚胎病理生理學和患者選擇的持續爭論，因此對胎兒LUTO的治療仍然存在爭議。腎發育不良是原發性還是繼發性的問題仍然沒有明確的答案。如果是繼發性的，腎損害是由異常的尿動力學引起的。然而，它也可能是由輸尿管芽的異常胚胎學起源導致后尿道瓣膜和先天性腎發育不良。

經皮放置膀胱羊膜腔分流管治療先天性LUTO的臨床試驗僅納入31例患者后就關閉。在該研究中，分流患者與未被干預的胎兒相比，生存率有所提高；然而對長期腎功能的影響尚無定論。目前仍需進一步了解這一先天性過程以及胎兒干預對長期預后的影響。

（五）先天性肺病變（congenital lung lesions）

先天性肺病變的真正發病率尚不清楚。歷史上，根據產前超聲診斷估計發病率約為每20 000~35 000活產兒發生1例。然而，目前的估計發病率約每2 500~8 000活產兒發生1例。發病率升高的原因可能是胎兒超聲技術質量的提高，以及有更多的孕婦獲得產前診斷。胎兒肺部病變在產前超聲上鑒別診斷包括先天性囊性腺瘤樣畸形［也稱為先天性肺氣道畸形（congenital pulmonary airway malformations，CPAM）］、支氣管肺隔離癥（bronchopulmonary sequestrations，BPS）、支氣管源性囊腫、先天性肺氣腫、節段性支氣管狹窄、支氣管閉鎖、單側肺發育不全、CDH（特別是右側）、縱隔腫瘤和先天性高位氣道梗阻。CPAM與BPS的區別在于動脈供應是肺動脈還是體循環，盡管有一些重疊。在這些病變的分類中，如同時有肺動脈和體循環動脈供應的CPAM，稱為混合性病變。

許多先天性肺部病變不需要胎兒干預。病變的大小、生長的速度和模式；大囊型還是微囊型；是否有胸腔積液是重要的預后指標。約15%的CPAM干擾胎兒宮內發育，導致縱隔受壓、心力衰竭和胎兒水腫。BPS病變可導致淋巴或靜脈充血，進而導致張力性胸腔積液。CPAM的生長通常在妊娠第26周左右開始達峰，然后在第28周開始退化。可以用CPAM體積比（CPAM volume ratio，CVR）來描述這種生長模式，其計算方法是將CPAM體積除以胎兒頭圍。這個比值是預測是否即將發生的水腫的最佳指標。如果CVR大于1.6，則發生水腫的風險為75%。這種方法有助于指導序貫產前隨訪計劃和孕產婦類固醇治療。

盡管開放胎兒手術開胸肺病變切除曾經是CVR>1.6，并且在32周前發生水腫的CPAM胎兒的主要治療方法，但是研究證明母體類固醇激素治療在抑制肺病變生長和/或誘導病變退化方面是有效的。自從采用母親類固醇療法以來，對胎兒開放手術的需求顯著下降。然而，大囊型病變對類固醇沒有反應，可能需要胸腔羊膜腔分流術。伴張力性胸腔積液的BPS病變也應進行分流術。此外，偶爾也有無反應的微囊型CPAM需要手術切除。近年來廣州市婦女兒童醫療中心嘗試對這些肺部腫塊的血管進行激光消融凝固術取得了鼓舞人心的結果，有可能發展出一種成功微創治療胎兒肺部病變的方法。

胎兒外科可治療的疾病涉獵甚廣，受篇幅影響，不能一一介紹，另一些胎兒外科治療的疾病詳見表6-5。

胎兒外科發展迅速，給患者及家庭帶來了令人興奮的希望。但在考慮任何胎兒手術時，胎兒治療中心在倫理上有義務同時考慮母體和胎兒的健康。核心組織結構和專業水平對于所有胎兒治療和孕產婦維護都至關重要。各中心還有義務確保適當的培訓、認證、基礎設施、機構支持和監督到位。因此，胎兒治療中心的建設需要深思熟慮的準備工作、基礎設施的配套以及子專業的支持。當然，這些要求不應妨礙胎兒外科的創新，而應鼓勵該領域在未來的發展。與此同時，應建立提供培訓、監管和合作的機制和機構。多學科協作和多機構以登記注冊和多中心研究的形式對于繼續推進這一領域至關重要。隨著該領域的成熟，制定強有力和可持續的培訓計劃也是胎兒外科持續發展的必要條件。胎兒外科的未來發展應遵循謹慎而又大膽的原則，努力在安全創新、技能培訓以及提供治療之間取得最合理的平衡。

（顧圓圓　夏慧敏）