第五節　產時外科

一、概述

產時外科（exuterointrapartum treatment，EXIT），既往也被稱為“胎盤支持下手術”（operation on placental support，OOPS），“胎盤支持下氣道開放手術”（airway management on placental support），是指一種在分娩時通過維系胎盤循環和胎兒血氧穩定，胎兒部分娩出于子宮腔外以進行相關外科操作或手術的治療手段。現在所熟知的產時外科這一概念最早是由Mychaliska等人在1997年提出。得益于在胎兒治療領域上的豐厚經驗，Mychaliska等人將這一產時治療理念標準化（強調和細化了麻醉深度、子宮松弛、胎兒監測等的重要性）并率先應用在胎兒期氣管夾閉后的重度膈疝的產時氣道建立。而在這之前，產時治療這一理念已經在其他疾病中開始應用。1989年，Norris和他的團隊率先嘗試在維系胎盤循環的情況下對一名早產的巨大頸前腫瘤進行氣管插管和氣管切開。但由于沒有對子宮收縮進行抑制，胎盤循環的維持僅持續了10min，胎兒以死亡告終。1992年，Langer等人成功對氣道梗阻的胎兒進行了產時氣管插管并強調了胎兒僅部分娩出宮腔以及避免壓迫臍帶的重要性。1993年，Schwartz等人在產時治療頸部腫物時對麻醉管理進行了詳細闡述。1994年，Tanaka提出應用便攜式多普勒超聲監測胎兒心率。1996年，Skarsgard等人細化了母體的麻醉方案并且提出了 OOPS（operation on placental support）這一概念。在1997年EXIT的提出和標準化后，隨著人們對產時外科這一全新的治療方式的不斷認識和產前診斷水平的不斷提高，目前，EXIT應用已經不僅僅局限于產前評估為氣道梗阻的胎兒。

二、產時外科的構建和實施方法

（一）產時外科的構建

子宮外產時手術的成功實施需要有經驗豐富多學科團隊的支持、對子宮外產時處理生理的深刻認識、對處理過程的掌握和對潛在風險的預知與管控。

1.多學科團隊構建和人員職責　一個完備和成熟的多學科團隊構建對于產時外科的實施至關重要。其人員配備至少需要1~2名小兒外科專家或小兒耳鼻喉科專家、1名產科專家或母胎醫學專家、1名小兒超聲診斷專家、1名新生兒科專家、2名麻醉醫師和2名羊水灌注護士、2名器械護士。產科醫生將為產婦進行剖宮產手術并將胎兒部分娩出宮腔外，從而為氣道的建立以及其他操作創造條件。小兒外科專家或耳鼻喉專家將協助新生兒科專家進行氣管開放的管理并進行隨后可能的外科手術操作。2名羊水灌注護士通過輸注泵輸液管快速將溫熱林格溶液及時回輸宮腔內維持子宮容量，從而降低子宮收縮和胎盤早剝的風險。2名熟悉產時外科手術流程的護士可為手術提供完備的器械供應。2名麻醉醫生在術中起著重要的作用。其中一名麻醉醫生調控母親和胎兒麻醉和監測，在剖宮產至胎兒部分娩出階段，使用高濃度的吸入麻醉劑以盡可能地抑制子宮收縮和降低子宮張力，從而避免胎兒胎盤的過早脫落。但高濃度吸入麻醉劑會使血壓不平穩，會有胎盤子宮血流的降低、導致胎兒缺血缺氧的風險。同時使用腎上腺素和去氧腎上腺素來維持母體的血壓。當氣道安全建立、外科操作結束時，降低吸入麻醉劑濃度，之后注射縮宮素，從而使子宮的張力和收縮力迅速恢復，降低產后大出血的風險。因而麻醉醫生要清楚地掌握手術目前階段并據此做出迅速有效的麻醉調整。另一名麻醉醫生則負責保證胎兒氣道和實時監測，并為相關的手術性操作提供幫助。胎兒麻醉的監護需要確保良好胎盤血氧交換和胎兒心率。

2.產時外科實施與生理產時外科的正確實施得益于對該治療手段的準確認識。首先需要糾正的一個錯誤觀念便是產時外科等同于剖宮產手術。事實上，兩者之間是截然不同的概念并且存在諸多區別。在麻醉方式選擇上，剖宮產手術常使用椎管內麻醉；子宮外產時外科需要全身麻醉以使子宮能降低張力和收縮力達到松弛狀態。在胎兒處理上，剖宮產手術不需要胎兒進行麻醉處理；子宮外產時外科不僅需要對進行操作的胎兒進行監護，還要依據手術的需求對胎兒進行麻醉。在團隊組建方面，剖宮產手術更多的是依托產科醫生技術；子宮外產時手術需要有多學科團隊支持、互動和密切配合。在操作目的上，剖宮產手術僅需要關注增加子宮的張力、收縮力、減少子宮容量而避免產后大出血風險；而子宮外產時外科要求降低子宮張力、收縮力、維持子宮內容量以保證胎盤循環的維持，從而進行胎兒手術性操作。

（二）產時外科的實施方法

1.按時間軸線　子宮外產時外科的實施可以分為術前、術中。

術前，所有的多學科團隊成員需要集中討論患者診斷、產時外科實施的適應證、禁忌證、手術準備、手術中可能發生的風險和應對措施、患者預后。術中潛在風險有：①妊娠婦女無法達到深度麻醉狀態，子宮無法足夠松弛，造成子宮-胎兒血氧交換不足；②無法處理羊水過多，超聲無法確認胎盤邊緣，造成子宮切開時胎盤血管損傷而出血；③無法維持足夠的妊娠婦女血壓，導致子宮動脈灌注不足或影響子宮胎盤血氧交換；④未能及時辨識術中臍帶受壓，造成胎兒心動過緩；⑤未能維持子宮腔內容量，導致胎盤早剝；⑥未能及時辨識術中胎盤早剝，造成胎兒出血、持續胎心過緩；⑦無法處理胎兒氣道或完成相關操作，可能不得不立即終止產時手術，甚至胎兒死亡；⑧未能迅速恢復子宮的張力和收縮力，造成產婦產后大出血。相關的倫理問題也是術前需要考慮的。

手術時機的選擇與疾病種類和母胎情況有關。在保證母胎安全的前提下，胎兒的胎肺成熟度是一個重要衡量依據。成熟的胎肺可避免安全氣道建立后胎兒呼吸窘迫狀況發生。手術時間一般選擇在孕37~38周。對于早產的胎兒，成功建立安全氣道后，可以使用促胎肺成熟的藥物。手術室的空間需保證可容納接生嬰兒的團隊和構建安全氣道的團隊人員。當團隊人員進入手術室后和手術開始前，每一位成員均應該明確自己在術中扮演的角色、職責和站位（圖6-13），并提前通知血庫以應對可能的產后出血情況。

術中，產時外科大體分為：①靜吸復合全身麻醉誘導，使用高濃度吸入麻醉劑提供母親和胎兒的麻醉；②產婦剖腹手術；③評估子宮松弛程度；④超聲檢查胎盤位置；⑤子宮切開位置距胎盤邊緣需至少5cm，在子宮下段低位全層切開子宮；⑥娩出患者頭部和上半身，胎兒下半身留在子宮內并且通過羊水灌注維持宮腔內壓；⑦監測胎兒：連續胎兒超聲心動圖和胎兒脈搏血氧儀；⑧建立安全氣道和/或進行手術性操作；⑨減少吸入的麻醉藥物量并使用子宮收縮劑；⑩使胎盤自發地與子宮分離；縫合子宮和關閉腹腔；轉運至新生兒監護室或另一手術室行手術治療。

2.按照處理對象及環節的不同，可以將產時外科分為三大環節。

（1）母體處理：與剖宮產相似，產婦的體位應向左側傾斜，以最大限度地減少或防止主動脈的壓迫，保證子宮血供和胎盤血流量。切口的選擇取決于胎盤的位置、需要暴露的程度和胎兒畸形的種類。產科醫生應在超聲反復仔細確認胎盤的邊緣，使切口邊緣與胎盤邊緣距離大于5cm。低位水平切口是常用切口，但在某些疾病中也可使用垂直切口。切口的大小應足夠暴露胎兒頭部和上半身。母體的密切監護包括有創動脈血壓、脈搏、血氧、電解質和呼氣末CO2。

母體吸入麻醉過程分為兩個不同階段。第一個階段是用地氟醚、異氟烷或七氟醚維持0.5MAC（最小肺泡濃度），然后在母親手術切開前需上升維持到2~3MAC。有研究試圖通過采用全靜脈麻醉以避免吸入藥物進入胎盤進而導致心率過緩。吸入麻醉藥物只在子宮切開時使用以達到子宮松弛的作用。有時，保胎藥物包括吲哚美辛、特布他林或硝酸甘油也用于子宮松弛。麻醉的第二階段是在結扎臍帶前和結束子宮外產時手術時。在這個階段，外科醫生和麻醉醫生的緊密配合對避免子宮收縮乏力和母親過度出血是至關重要的。吸入麻醉藥需要降低到0.5MAC或完全停止，使子宮張力恢復正常。通常先應用縮宮素以加強宮縮，必要時，可以使用子宮按摩、應用0.25mg麥角新堿或卡前列素氨丁三醇250mg降低子宮收縮乏力風險。在EXIT手術操作過程中，維持子宮內容量對于避免子宮收縮是至關重要的，手術中需要避免胎兒完全離開子宮并通過輸注泵輸液管快速向子宮內注入溫熱的林格液。

（2）胎兒處理：在胎兒娩出、暴露胎兒上半身時，保留胎盤循環的狀態下，立即通過脈搏、血氧飽和度、無菌超聲心動圖和臨床觀察進行胎兒生命體征監測。緊接著建立安全氣道管理或進行氣管插管，建立通暢氣道后，再根據不同疾病設計進一步手術方案；或先處理原發疾病如行頸部囊腫穿刺后再行氣管插管；若氣管插管失敗，則立即行氣管切開，建立呼吸。解除氣道阻塞的原因，恢復氣道通暢，經充分氧合后，再結扎臍帶，使胎兒從母體分離。

胎兒處理過程中，胎兒心率的監測是非常重要的。與足月兒不同，胎兒心輸出量主要靠心率，而足月兒主要依靠心搏量。應激時，胎兒最早依靠心率以增加心輸出量和重新血流分配。這保證了大腦的血液和氧供應。除了胎兒生理的特殊性，胎兒血流動力學的不穩定因素還來自于吸入麻醉劑，藥物可直接抑制胎兒心肌收縮、導致血管擴張、動靜脈分流改變。因而需要在EXIT過程中持續性監測胎兒，以確保胎兒有足夠的氧合、保持良好狀態。研究顯示，正常的胎兒動脈血氧飽和度在60%~70%，動脈血氧飽和度大于40%已經足以提供胎兒機體的氧合需求。

另外，在胎兒處理過程中，麻醉作用包含了兩個部分。一部分來自于母親麻醉藥物的彌散作用，另一部分是為了支持手術性操作而添加的。若患者麻醉深度不足，為了手術性操作的順利進行，可肌內注射20μg/kg的阿托品和10~20μg/kg的芬太尼，還有肌肉松弛劑（0.2mg/kg維庫溴銨）以維持胎兒麻醉和術后鎮痛效果。

（3）新生兒處理：從母體上分離的新生兒，其進一步處理取決于手術的需要。若需要進一步手術，則轉入另外一間備好的手術室治療。若已行手術治療或不需要緊急手術，則新生兒科醫生將幫助新生兒的復蘇及轉運新生兒至新生兒科監護室（NICU）或新生兒外科監護室（SNICU）。

三、產時外科治療的疾病

產前影像技術的發展為胎兒畸形的診斷和評估提供了可能，而如何選擇合適患者進行干預是子宮外產時治療一個重要問題。目前，EXIT手術已經應用于先天性高位氣道阻塞綜合征、頸部巨大腫物、顱面發育不全綜合征（hypoplastic craniofacial syndrome）、縱隔腫物、肺部腫物和畸形、先天性膈疝、先天性心臟病、腹壁缺損、連體嬰兒等疾病中。歸結起來，目前產時外科主要應用于產前診斷評估分娩時和分娩后可能出現嚴重氣道梗阻、心肺功能不全的胎兒。

具體的，EXIT應用可以主要分為：

1.經EXIT恢復氣道通氣（EXIT-to-airway）經EXIT為氣道梗阻/通氣障礙類疾病胎兒建立安全氣道是EXIT最為常用和重要的適應證。經EXIT恢復氣道通氣可以是獨立的一個治療操作也可以是一個過渡性的治療操作。

（1）先天性高位氣道阻塞綜合征（congenital high airway obstruction syndrome, CHAOS）：包括喉部瓣膜、喉閉鎖、喉部囊腫、氣管閉鎖和狹窄，其特征為肺部和遠端氣道擴大、膈肌外翻、腹水乃至胎兒水腫，此類疾病非常罕見卻是致死性的。經EXIT恢復其氣道通氣，CHAOS患者有了存活的可能。雖然CHAOS患者遠期生活質量仍然需要進一步隨訪，但這一成果是具有劃時代意義的。

（2）頸部巨大腫物：主要為畸胎瘤、淋巴管瘤、血管瘤、食管重復畸形、咽后壁腫塊、頸部巨大鰓源性囊腫、甲狀腺腫、神經母細胞瘤等。此類疾病患者在生后可因頸部巨大腫物壓迫氣道、無法通氣而死亡，由于EXIT的應用，在胎兒胎盤循環下進行氣管插管或氣管切開建立氣道通氣后、斷臍，再處理腫物（如切除瘤體），已大大提高了患者的存活率（圖 6-14、圖 6-15）。

（3）先天性膈疝（CDH）：EXIT 原是設計為了取出重癥CDH胎兒氣管夾或氣道球囊后、支氣管鏡下氣管插管、并應用肺表面活性物質等治療。

（4）其他：如小頜畸形等。

2.經EXIT 腫物切除（EXIT-to-resection）頸部巨大腫物和胸腔占位性病變的切除是EXIT的一個重要應用。部分頸部腫物胎兒若無法通過氣管插管和氣管切開成功建立氣道，直接經EXIT手術切除腫物，或是挽救胎兒的重要措施。一般情況下，胎兒血氧交換可以通過胎盤循環維持約60min。而據國外有關文章報道，在胎盤循環的維持下，某頸部腫物胎兒切除并成功建立氣道共耗時2.5h。據國內已發表文章，胎盤循環的維持時間可達70min。

胸腔占位性病變包括了肺部腫瘤和縱隔腫瘤。肺部腫瘤，如先天性肺氣道畸形、隔離肺；縱隔腫瘤，如畸胎瘤、淋巴管瘤。胸腔占位性病變較大者在出生時或生后不久即出現嚴重呼吸困難、發紺、呼吸窘迫等，經EXIT切除腫物不僅對生后有效的機械通氣大有幫助，而且還有效提高了回心血量，降低病死率。

3.經EXIT過渡至體外膜肺（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）（EXIT-to-ECMO）重度先天性膈疝（LHR<1.0合并肝臟疝入）、先天性心臟疾病（如左心發育不全、主動脈瓣閉鎖、肺動靜脈畸形）以及兩者同時存在的危重胎兒。

4.經EXIT腹壁畸形修補術（EXIT-to-repair）腹壁缺損中的腹裂和臍膨出是可致命的畸形，腸管外置時間越長，腸腔積氣及腸管水腫就越重，增加復位難度及感染機會，甚至發生腸壞死，同時也可能因水電解質嚴重失衡、脫出腸管系膜嵌頓缺血等導致全身情況迅速惡化，因此巨大腹裂或臍膨出在EXIT下行一期修補或應急處理曾被認為是合適的。但是，隨著對疾病的認識加深，腹裂和臍膨出的預后與是否伴發嚴重畸形、手術時機的選擇及有無并發癥等因素有關。國內外有關研究已將其排除在EXIT候選適應證中。

5.經EXIT連體胎兒分離　連體胎的分離是EXIT的一個罕見適應證。2002年，Bouchard和他的同事們報道了將EXIT手術作為分離連體雙胞胎兒的橋梁的案例。在一名懷有雙胞胎兒妊娠婦女產前檢查中，他們發現該組胎兒存在胸臍連體胎兒畸形現象，且其中一名胎兒只有一個心室。同時該產婦孕期存在嚴重羊水過多情況。應用EXIT，他們成功對雙胞胎進行插管，并進行超聲心動圖檢查，以確定對出生時立即分離至關重要的共享血管解剖結構。

EXIT在國外已開展二十余年，而近年來國內也陸續有大型醫院進行數例嘗試。EXIT在國內很多醫院無法實施，除了技術層面的問題，無法組建多學科團隊、部分患者后期治療費用高昂也是重要的因素。國外，早期Noah等人研究已顯示，與傳統的剖宮產手術相比，EXIT手術傷口并發癥和出血較多，而住院時長和血細胞比容并無統計學差異。就整體來看，兩者短期預后基本一致。Farrell等在45名接受胎兒手術的受訪者研究中顯示，35人嘗試再次妊娠，32人成功，31人成功分娩。尤為值得注意的是，其中兩名婦女有不孕病史。從這些數據看來，胎兒干預似乎不會對產婦的長期生育能力產生不利影響。并且，無妊娠婦女因EXIT的實施而死亡。胎兒行EXIT的長期預后與胎兒原發疾病種類、是否合并畸形及氣管是否合并嚴重扭曲、困難插管相關。但可以肯定的是，EXIT的出現為既往認為一出生就將死亡的氣道梗阻胎兒或難以建立安全氣道、保證充足回心血量的胎兒帶來了存活的希望。未來隨著胎兒診斷和治療的不斷發展，母體與胎兒管理及子宮收縮控制的不斷進步，小兒外科、產科、麻醉技術相對成熟，EXIT中的充分配合可更好保證母、胎安全及提高手術成功率。

（鐘微　夏慧敏）