第三節(jié)　腎移植

一、概述

終末期腎臟疾病（end-stage renal disease，ESRD）是各種原因所致慢性腎衰竭的最終階段，據(jù)美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS）統(tǒng)計(jì)，截至2016年兒童及青少年ESRD患病率為13.8/100萬人，約占所有ESRD患者的1.3%。當(dāng)前，腎移植手術(shù)是ESRD最有效的治療手段，相較于長期血液或腹膜透析治療者，其優(yōu)勢體現(xiàn)在可為受者提供更長的預(yù)期壽命及更好的生存質(zhì)量，近年數(shù)據(jù)顯示接受腎移植治療的兒童ESRD者術(shù)后5年生存率達(dá)到95%以上，血液透析和腹膜透析患者5年生存率分別為76%和81%，患者通過腎移植獲得理想的生長發(fā)育條件，避免了長期透析治療造成的營養(yǎng)不良和生長發(fā)育遲緩，腎移植因而已成為兒童ESRD的首選治療方案。

1962年美國科羅拉多大學(xué)實(shí)施首例兒童腎移植，一名12歲男性患者接受母親供腎并獲得成功，包括其在內(nèi)的同期16例兒童腎移植受者經(jīng)20個月以上隨訪，其中3/4受者及移植腎功能良好。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及新型免疫抑制藥物的應(yīng)用，兒童腎移植的成功率較早年有了顯著提升，加之“兒童優(yōu)先”的器官分配原則在絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國家的確立，保證了多數(shù)ESRD患者得到了有效的救治，數(shù)據(jù)顯示美國72%的ESRD患者在開始腎臟替代治療5年內(nèi)接受了腎移植手術(shù)。然而相較于成人腎移植，兒童腎移植在供腎分配、手術(shù)時機(jī)和方式、圍手術(shù)期管理、免疫抑制方案及術(shù)后并發(fā)癥的防治上均存在較大差異。兒童患者在移植前后特有的生理、心理狀況，以及將來的生長發(fā)育情況需要更謹(jǐn)慎、全面地評估。受限于兒童腎移植存在髂窩空間小、血管纖細(xì)等手術(shù)難點(diǎn)，術(shù)后并發(fā)癥多，親屬活體腎移植及公民逝世后器官捐獻(xiàn)工作尚未廣泛普及等諸多問題，我國兒童腎移植起步較晚，據(jù)中國腎移植科學(xué)登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，截至2012年我國兒童腎移植數(shù)量尚不足900例。

二、兒童腎移植常見疾病

（一）適應(yīng)證

兒童ESRD的病因?qū)W特征與成人有著顯著差異，國內(nèi)、外數(shù)據(jù)顯示慢性腎小球腎炎及先天性泌尿系統(tǒng)畸形在兒童ESRD病因分布中占較高比例，而多發(fā)于成人的高血壓、糖尿病造成的腎損害則極少見。絕大多數(shù)ESRD患者可合并其他遺傳性疾病，并伴有多器官功能損害，如先天性心臟病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨發(fā)育畸形及消化道疾病等。

結(jié)合《中國兒童腎移植臨床診療指南（2015版）》，兒童腎移植適應(yīng)證見于但不限于以下疾病：

1.原發(fā)性腎小球疾病

原發(fā)性腎小球疾病是近年導(dǎo)致兒童ESRD的首要病因，通常多見于年齡較大患者。兒童腎小球疾病在病理類型、臨床表現(xiàn)及預(yù)后上都和成人有著較大差異，在不同年齡、性別的患者當(dāng)中，其病理類型及預(yù)后也有所不同，結(jié)合國內(nèi)外近年數(shù)據(jù)來看，國內(nèi)常見病理類型包括IgA腎病、系膜增生性腎小球腎炎、微小病變型腎病，而國外則以局灶性節(jié)段性腎小球硬化為多見。

（1）IgA腎病：

IgA腎病在亞洲占所有原發(fā)性腎小球疾病的30%~35%，占我國所有腎穿刺活檢者的30%~40%，兒童IgA腎病占其中的4.0%~24.6%。有研究顯示，經(jīng)20年隨訪，兒童期起病的IgA患者約有30%進(jìn)展至ESRD，是我國兒童ESRD和行腎移植的首要原因。

（2）局灶節(jié)段性腎小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis, FSGS）：

FSGS 是一組以局灶節(jié)段分布的腎小球硬化及足細(xì)胞的足突融合為特征的臨床病理綜合征，是兒童激素抵抗型腎病綜合征和FSGS的主要病因之一。近年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，F(xiàn)SGS在全球及我國部分地區(qū)的兒童患病率呈逐年升高趨勢，而在美國，F(xiàn)SGS已成為兒童ESRD者接受腎移植治療的首要病因。

2.先天性泌尿系統(tǒng)畸形（congenital anomalies of the kidney and urinary tract, CAKUT）

CAKUT 是一組伴有先天性泌尿系統(tǒng)發(fā)育畸形并會導(dǎo)致兒童慢性腎功能損害的疾病，包括先天性梗阻性尿路疾病、腎發(fā)育異常及反流性腎病等。CAKUT患者的預(yù)后與其確診時的腎功能和尿蛋白水平密切相關(guān)，故早期確診和及時行腎移植手術(shù)有助于提高患者的10年生存率，國外數(shù)據(jù)顯示CAKUT受者及移植物術(shù)后10年生存情況（67.1%）顯著優(yōu)于非CAKUT受者（61.6%）。

3.繼發(fā)性腎小球疾病

在繼發(fā)性腎小球疾病的病理分類中，狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN）在國內(nèi)外兒童ESRD中均較為多見，一旦確診建議盡早行腎移植。

4.其他疾病

其他兒童腎移植常見適應(yīng)證包括慢性腎盂腎炎、遺傳性疾病、代謝性疾病、系統(tǒng)性疾病、藥物性腎損傷。原發(fā)性高草酸尿癥、腎單位腎結(jié)核等合并有先天性肝功能異常的疾病，推薦行肝腎聯(lián)合移植。

（二）禁忌證

兒童腎移植的禁忌證見于以下情況：

絕對禁忌證：①廣泛播散或未治愈的腫瘤；②嚴(yán)重精神性疾病及難以解決的心理社會問題；③不可逆的多器官功能衰竭而無條件行多器官聯(lián)合移植；④不可逆的腦損傷等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害；⑤藥物濫用者；⑥急性活動性肝炎者。

相對禁忌證：包括慢性肝炎病毒、人免疫缺陷病毒（HIV）感染；ABO血型不相容或預(yù)存人類白細(xì)胞抗原（HLA）抗體；腹主動脈、髂血管及泌尿系畸形等。

值得關(guān)注的是，隨著醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步，曾經(jīng)部分腎移植的絕對禁忌證目前已成為相對禁忌，如HIV陽性受者兒童以及ABO血型不相容者間親屬活體腎移植近年已成功開展于國內(nèi)外部分中心。

三、手術(shù)方式

（一）手術(shù)時機(jī)

盡管有研究表明1歲以下嬰兒腎移植術(shù)后生存率低于1歲以上患者，但目前國內(nèi)外普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，在供腎條件合適、良好的手術(shù)及護(hù)理情況下，對于腎移植的最小年齡并無嚴(yán)格限制。近年國內(nèi)外不乏嬰幼兒（<1歲）、低體重兒童（<10kg）腎移植成功病例，國內(nèi)報(bào)道年齡最小的受者僅6個月。但兒童腎移植的實(shí)施需充分考慮到不同年齡段患者的生長發(fā)育及治療依從性特征，因此建議在1~12歲為宜，1~5歲為ESRD患者行腎移植的最佳時間窗，其預(yù)后好于成年受者。

目前認(rèn)為，慢性腎功能不全Ⅳ期（預(yù)測腎小球?yàn)V過率 <30ml/（min·1.73m2））者即可行包括腎移植在內(nèi)的腎臟替代治療，建議對原發(fā)病診斷明確，腎功能難以逆轉(zhuǎn)患者盡早登記等待，以便在有合適腎源的情況下接受“優(yōu)先移植（preemptive kidney transplantation）”。

（二）供體選擇和準(zhǔn)備

兒童腎移植供體按年齡可分為成人和兒童供腎，早期觀點(diǎn)認(rèn)為低齡兒童供腎因有較高血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)而被視為“邊緣供腎”，導(dǎo)致大量棄用，但近年國內(nèi)外均有研究證實(shí)低齡低體重兒童供腎可被安全應(yīng)用于兒童腎移植（圖6-11）。截至2015年，在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院移植中心所行500余例公民逝世后供體中，兒童供體占20%以上，其中最小年齡供體僅28天，大多取得了良好的預(yù)后效果。成人供腎因在體積與血管內(nèi)徑上同兒童受體存在匹配困難問題而難以普及應(yīng)用于兒童腎移植，但部分中心通過開展父母和子女間親屬活體腎移植亦取得了良好的成效，并擴(kuò)充了兒童腎移植的供腎來源。

兒童腎移植供體按供腎來源可分為公民逝世后器官捐獻(xiàn)供腎及親屬活體供腎。公民逝世后供體評估內(nèi)容包括供體年齡、原發(fā)疾病及并發(fā)癥、重要臟器的影像學(xué)、相關(guān)病原學(xué)檢查、治療過程（如是否有心臟停搏及心肺復(fù)蘇過程）及器官缺血時間等，兒童腎移植在此基礎(chǔ)上，尚需要嚴(yán)格評估供受體雙方的年齡、體重、體表面積、供腎體積及血管口徑等。依據(jù)《中國未成年人逝世后捐獻(xiàn)腎臟的功能維護(hù)、評估和應(yīng)用指南（2016版）》，一般主張低體重ESRD患者接受低體重兒童逝世后捐獻(xiàn)的腎臟。

（三）受體準(zhǔn)備

受者的術(shù)前準(zhǔn)備包括病史詢問，全身體格檢查，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室、病原學(xué)及影像學(xué)檢查，組織相容性及預(yù)存抗體檢測等，兒童受者需在此基礎(chǔ)上評估生長發(fā)育情況，具體包括身高、體重、頭圍、骨骼發(fā)育情況等，同時需在術(shù)前高度關(guān)注兒童受者的心理狀況。除糾正貧血、凝血功能障礙，預(yù)防感染等常規(guī)措施外，建議兒童受者在移植前盡量全面接種疫苗。對于部分CAKUT疾病如反流性腎病等，是否需在移植前行原腎切除以降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)這一觀點(diǎn)尚存在爭議，但我國指南明確建議對于嚴(yán)重的膀胱輸尿管反流 （4~5級）患者建議移植前行原腎切除。

（四）手術(shù)方式

1.供體手術(shù)

（1）公民逝世后器官捐獻(xiàn)供腎獲取：

公民逝世后器官捐獻(xiàn)小兒供腎通常采取原位灌注將雙腎、輸尿管及血管整塊取出。供腎的熱缺血耐受時間為60min，以45min內(nèi)為宜，國內(nèi)各中心目前普遍控制在15min以內(nèi)。

（2）親屬活體供腎獲取：

兒童腎移植的活體供腎來源多為父母或親屬來源，在手術(shù)獲取方式上同成人無明顯差別。親屬活體供腎獲取原則為依據(jù)供體術(shù)前分側(cè)腎小球?yàn)V過功能檢測結(jié)果，保留腎功能較好一側(cè)；在雙腎功能無明顯差異的情況下，取血管條件好（腎動、靜脈長，分支少，無動脈硬化斑塊）一側(cè)，術(shù)中需盡量游離腎動、靜脈至貼近腹主動脈及下腔靜脈處離斷，為受體血管吻合創(chuàng)造條件。

2.供腎修整

取出供腎后立即置于含碎冰的腎保存液中，用4℃腎保存液灌洗至供腎色蒼白，灌洗液清亮無血塊為止，修剪多余的組織。如供腎為雙支及以上動脈，可行動脈端-端拼盤或端-側(cè)吻合，需仔細(xì)檢查上下極是否存在并避免結(jié)扎副腎動脈。如為公民逝世后器官捐獻(xiàn)供腎，需取部分下腔靜脈延長右腎靜脈。考慮到出血等穿刺并發(fā)癥較難控制，一般兒童供腎不建議行零點(diǎn)穿刺活檢。

3.受體手術(shù)

因兒童受者存在髂窩空間小、血管纖細(xì)等解剖特點(diǎn)（圖6-12），手術(shù)入路需結(jié)合供腎大小及其血管條件以具體評估，一般建議：

（1）對體重大于15kg患者，建議腹膜外入路，保留腹膜完整性，為術(shù)后如需行過渡腹膜透析創(chuàng)造條件。供腎動脈與髂總或髂外動脈行端-側(cè)吻合；供腎靜脈與髂外靜脈行端-側(cè)吻合；如有必要，供腎動脈亦可與髂內(nèi)動脈行端-端吻合。

（2）對體重小于15kg患者，可行經(jīng)腹切口，將腎臟置于盲腸后。供腎動脈可與腹主動脈行端-側(cè)吻合；供腎靜脈與下腔靜脈行端-側(cè)吻合。

（3）如為體積較小的兒童供腎給低體重兒童，可采用腹膜外入路。供腎動脈瓣與髂總或髂外動脈行端-側(cè)吻合；供腎靜脈瓣與髂外靜脈行端-側(cè)吻合。

通常采用腹膜外入路，取下腹L形切口，暴露腹膜后血管，按腎靜脈、腎動脈、輸尿管順序先后吻合。在血管吻合時建議間斷縫合，以避免術(shù)后吻合口縫線斷裂，并為血管及供腎留有相應(yīng)的生長空間。

（五）手術(shù)前、后免疫抑制治療

1.圍手術(shù)期免疫抑制誘導(dǎo)治療方案

按千克體重計(jì)算，于移植術(shù)前、術(shù)中使用白介素2（IL-2）受體拮抗劑或淋巴細(xì)胞清除性抗體（如即復(fù)寧）行誘導(dǎo)治療，后者推薦用于高免疫風(fēng)險(xiǎn)患者，如體內(nèi)預(yù)存抗體陽性者。

2.術(shù)后免疫抑制維持方案

（1）建議多種不同機(jī)制免疫抑制藥物聯(lián)合使用，目前臨床通常采用鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑（CNI）+麥考酚酸類藥物+糖皮質(zhì)激素為代表的三聯(lián)免疫維持方案，或在此基礎(chǔ)上加用西羅莫司靶蛋白抑制劑等。

（2）CNⅠ類藥物：可依據(jù)個體化選用他克莫司或環(huán)孢素。前者在免疫抑制效果和降低術(shù)后急性排斥反應(yīng)的發(fā)生概率上均優(yōu)于后者，其心血管不良事件及腎毒性也小于后者；但兒童受者在術(shù)后早期激素撤除階段應(yīng)用他克莫司者，其感染BK型多瘤病毒（BK virus，BKV）及巨細(xì)胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）風(fēng)險(xiǎn)顯著高于應(yīng)用環(huán)孢素者。因此在藥物選擇上需充分考慮患者個體差異、排斥和感染風(fēng)險(xiǎn)，長期監(jiān)測血藥濃度并及時調(diào)整藥物劑量。

（3）對于低免疫風(fēng)險(xiǎn)且接受術(shù)前誘導(dǎo)治療的患者，可在治療過程中行激素撤除。

（六）術(shù)后常見并發(fā)癥

兒童腎移植術(shù)后并發(fā)癥的主要病因包括慢性排斥反應(yīng)（34%），血栓形成（12%），原發(fā)病復(fù)發(fā)（6%），患者依從性差（3%），感染、腫瘤及其他。

1.出血

出血是腎移植術(shù)后早期嚴(yán)重并發(fā)癥，多出現(xiàn)在術(shù)后20天以內(nèi)，其后較為少見，原因多為感染、急性排斥、血壓波動或血管并發(fā)癥造成的吻合口或腎實(shí)質(zhì)破裂。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需立即探查止血，兒童供腎腎實(shí)質(zhì)出血的止血以局部壓迫為主，縫合造成的實(shí)質(zhì)撕裂可能造成更為嚴(yán)重的出血。

2.血管相關(guān)并發(fā)癥

（1）動、靜脈血栓形成：

約2%~3%兒童受者于術(shù)后1年內(nèi)因血栓形成導(dǎo)致移植腎失功，在低齡低體重兒童中，這一比例可高達(dá)10%，是兒童腎移植術(shù)后短期內(nèi)失功最常見原因。一經(jīng)證實(shí)需立即手術(shù)，若為早期切開取栓，灌注后再次吻合，如栓塞時間過長或?yàn)殪o脈栓塞，通常只能行移植腎切除。

（2）移植腎動脈狹窄：

多表現(xiàn)為超聲血流阻力指數(shù)減低，可行CT、磁共振血管造影或數(shù)字減影血管造影（DSA）以明確診斷。嚴(yán)重的腎動脈-髂外動脈吻合口狹窄（狹窄≥70%）術(shù)后1周內(nèi)或估計(jì)腎血管及腎周粘連不明顯者，首選開放手術(shù)拆除吻合口并重新吻合；若術(shù)后1周以上或估計(jì)腎血管及腎周粘連明顯者，首選介入治療，介入治療失敗可行外科手術(shù)干預(yù)。

3.移植腎功能延遲恢復(fù)（delayed graft function, DGF）

DGF是因供腎獲取過程中的熱缺血導(dǎo)致的急性腎小管壞死，而表現(xiàn)為術(shù)后少尿或無尿期，這一時間通常可持續(xù)1周至1個月，通常伴有較高的急性排斥風(fēng)險(xiǎn)，并影響到兒童受者的移植腎長期存活。在治療上，建議針對病因做相應(yīng)處理，無尿期嚴(yán)格控制液體入量，以透析治療過渡，預(yù)防心力衰竭、高鉀血癥等并發(fā)癥的發(fā)生，同時密切監(jiān)測CNI藥物濃度以預(yù)防急性排斥的發(fā)生。

4.急性排斥

急性排斥多可治愈，但眾多研究依然認(rèn)為急性排斥是引起長期移植腎功能損害的重要病因，并造成了近1/3的失功。近年隨著新型免疫抑制劑的應(yīng)用，急性排斥的發(fā)生率較往年明顯下降，然而越來越多的急性排斥病例表現(xiàn)為起病隱匿的亞臨床型排斥，而缺乏發(fā)熱、少尿、移植腎區(qū)疼痛以及肌酐急性升高等典型臨床表現(xiàn)，這往往導(dǎo)致更為嚴(yán)重的結(jié)果。

對于臨床疑似急性排斥的病例，建議治療前行移植腎穿刺活檢，并依據(jù)病理明確排斥類型并指導(dǎo)治療。在確診為急性細(xì)胞性排斥者，治療上以甲潑尼龍沖擊和兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白治療為主；當(dāng)考慮存在體液因素參與時，予CD20利妥昔單抗清除B淋巴細(xì)胞和大劑量丙種球蛋白靜脈滴注。對于亞臨床和臨界型急性排斥反應(yīng)，同樣建議及時治療。

5.復(fù)發(fā)性腎病

各種類型的原發(fā)性腎病都可能于移植后復(fù)發(fā)，包括IgA腎病、FSGS、膜性腎病等，其臨床表現(xiàn)和預(yù)后存在較大差異。早期數(shù)據(jù)顯示，復(fù)發(fā)或新發(fā)性腎病是造成移植腎失功的第三大病因，次于慢性排斥和帶功能死亡。

6.感染

術(shù)后感染是嚴(yán)重威脅受者和移植腎生存的重要病因，并貫穿于任何時期，相對于成人，兒童受者尤需警惕BKV、CMV、EB病毒等造成的機(jī)會性感染。

（1）BKV感染：

BKV長期并廣泛潛伏于腎臟、泌尿道和淋巴組織中，而行器官移植造成免疫抑制時病毒可大量激活并攻擊靶器官引起疾病。腎移植術(shù)后BKV的感染多表現(xiàn)為術(shù)后一年內(nèi)出現(xiàn)的病毒尿癥和病毒血癥，繼而發(fā)展為BK病毒相關(guān)性腎病，并導(dǎo)致了近7%的移植腎失功。

對術(shù)后感染人群早期行免疫抑制減量或以環(huán)孢素替代他克莫司是預(yù)防和治療BK病毒相關(guān)性腎病的有效手段。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院器官移植中心曾提供了通過免疫抑制減量，明顯提高BK病毒血癥和相關(guān)性腎病者術(shù)后生存率的成功案例。近期研究和指南均建議在供、受體術(shù)前進(jìn)行的BK病毒血清學(xué)篩查以及術(shù)后長期的血、尿BK病毒DNA監(jiān)測，將有助于預(yù)測術(shù)后BK病毒感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

（2）巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus, CMV）：

CMV是腎移植術(shù)后侵犯肺部，導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸道癥狀的常見病毒，免疫抑制狀態(tài)的兒童一旦發(fā)病可能于短時間內(nèi)出現(xiàn)呼吸衰竭。自2010年首部實(shí)體器官移植CMV管理指南明確建議術(shù)后長期口服更昔洛韋預(yù)防該病的發(fā)生以來，CMV感染的發(fā)生已得到有效的預(yù)防，通常建議成人受者在術(shù)后3個月內(nèi)常規(guī)口服更昔洛韋0.5g/次，3次/d，兒童預(yù)防CMV感染及隨訪監(jiān)測方案可參考成人。

7.慢性移植腎損傷

包括慢性排斥、慢性藥物損傷以及病因未明的腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化等，此類疾病多數(shù)病因未明，一直以來是導(dǎo)致移植腎慢性失功的首要病因，在治療上主要以西羅莫司替代CNI類藥物，并聯(lián)合改善微循環(huán)等支持治療。

四、兒童腎移植療效及展望

近年，隨著兒童腎移植事業(yè)的發(fā)展和進(jìn)步，術(shù)后移植患者和移植物的長期存活情況不斷改善，其術(shù)后10年存活率分別達(dá)到了90.5%和60.2%，然而對于兒童及青少年患者，除此以外還需要密切考慮其生長發(fā)育及心理健康狀況，在《改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）腎移植受者臨床實(shí)踐指南（2009版）》及《中國兒童腎移植臨床診療指南（2015版）》中均強(qiáng)調(diào)了需長期監(jiān)測移植患者的生長發(fā)育評估情況，對于腎移植術(shù)后持續(xù)生長發(fā)育障礙兒童，推薦外源性使用生長激素28UI/（m2·周）［或 0.05mg/（kg·d）］，對于仍有發(fā)育可能的患者，減少或避免使用皮質(zhì)類固醇。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，身高Z評分為-2.5的ESRD患者多數(shù)在接受移植后得到改善，小于4歲兒童則可在術(shù)后呈“追趕性生長（catch-up growth）”。近年研究結(jié)果顯示術(shù)后早期行皮質(zhì)激素撤除以及重組人生長激素的應(yīng)用，進(jìn)一步改善了兒童腎移植的生長發(fā)育情況。

自2013年全面推行公民逝世后器官捐獻(xiàn)工作以來，我國參照發(fā)達(dá)國家“兒童優(yōu)先”的器官分配原則建立了分配標(biāo)準(zhǔn)，相應(yīng)的社保、救助體系也日臻完善，保障ESRD患者得到及時有效的救治，并先后發(fā)布了一系列兒童腎移植相關(guān)臨床診療指南，為兒童腎移植今后的工作指明了方向。

盡管如此，我國乃至全球兒童腎移植事業(yè)仍然面臨著腎源短缺，部分原發(fā)疾病復(fù)發(fā)率高，預(yù)后不佳，患者的心理狀況未被重視而導(dǎo)致的治療依從性問題等，解決這些問題仍有待于從事移植相關(guān)的醫(yī)務(wù)、科研以及社會工作者們的密切協(xié)作和共同努力。

（劉國昌　夏慧敏）