第六章　特殊手術(shù)

第一節(jié)　腹腔鏡和機器人手術(shù)

一、腹腔鏡外科發(fā)展簡述

自古以來，人們就幻想著不通過腹壁切口，借助“神手”診斷和去除腹腔內(nèi)的病痛。科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使人們的幻想逐漸成為現(xiàn)實，那就是腹腔鏡外科（laparoscopic surgery）。盡管在100多年前就有腹腔鏡應(yīng)用的記載，但是一直發(fā)展緩慢，現(xiàn)代科技的發(fā)展對腹腔鏡外科的進步起了關(guān)鍵作用。特別是1986年微型固態(tài)攝像頭的引進，將腹腔內(nèi)術(shù)野放大，清晰地顯示在熒光屏上讓所有參加手術(shù)的外科醫(yī)生都能看到同一手術(shù)操作過程的圖像，給腹腔鏡外科技術(shù)的應(yīng)用帶來了巨大突破性進展。

外科腹腔鏡首先為婦產(chǎn)科醫(yī)生所接受。20世紀70年代，Raoul Palmer等報告了一系列大宗的腹腔鏡輸卵管絕育術(shù)、卵巢附件切除術(shù)，它所顯示出的安全性和住院日縮短較常規(guī)開腹手術(shù)有明顯的優(yōu)越性。婦產(chǎn)科醫(yī)生們在外科腹腔鏡技術(shù)的探索之路上取得了豐富的經(jīng)驗，如應(yīng)用電刀或激光，能進行熟練的鈍性分離、銳性分離、縫合、結(jié)扎、打結(jié)、止血等基本的手術(shù)操作。這些成績促進了普通外科腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展。1986年法國醫(yī)生Philippe Mourret為一位患者施行婦科電視腹腔鏡手術(shù)的同時，實施了第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，引起了外科界的轟動，特別是讓普外科醫(yī)生看到了未來的應(yīng)用前景；隨后美國醫(yī)生迅速開展了腹腔鏡膽囊切除術(shù)；與此同時，世界各地的普通外科醫(yī)生開始了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的報告。1987年HW.Schreiber報告了首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)技術(shù)在1989—1991年有了飛躍的發(fā)展，其優(yōu)越性贏得了患者和醫(yī)生的廣泛認同，在20世紀90年代初期，帶動了外科腹腔鏡技術(shù)的暴發(fā)式傳播，給傳統(tǒng)的外科造成了史無前例的沖擊。目前外科腹腔鏡治療范圍擴展到外科的各個領(lǐng)域，成為治療常規(guī)技術(shù)。

20世紀90年代中期出現(xiàn)了機器人腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，使術(shù)者能在穩(wěn)定的手術(shù)術(shù)野顯露下和舒適的體位下進行復(fù)雜精細的操作，同時也讓遠程手術(shù)操作成為可能。目前在發(fā)達國家，大部分外科手術(shù)都可以用腹腔鏡技術(shù)完成，成就了一大批優(yōu)秀的腹腔鏡外科專家。

在荀祖武醫(yī)生于1991年2月完成我國大陸首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，目前我國的腹腔鏡外科醫(yī)生已能同國外同行一樣完成幾乎所有腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)設(shè)備已經(jīng)普及到許多縣級醫(yī)院，我國的腹腔鏡外科技術(shù)已在世界上占有重要地位，特別是復(fù)雜肝臟切除、胰腺切除和腎癌前列腺癌的治療方面，居世界先進行列。腹腔鏡外科是現(xiàn)代外科發(fā)展的一個標志。現(xiàn)在已經(jīng)影響到普通外科的許多方面，不但變革了手術(shù)方式，而且改變了外科治療觀念。經(jīng)過幾代先驅(qū)們的不懈努力，越來越多曾經(jīng)不可能的腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)在可以廣泛實施。腹腔鏡外科的發(fā)展，把傳統(tǒng)的外科學(xué)帶進了一個新的時代。

（一）世界小兒腹腔鏡外科的發(fā)展史

隨著腹腔鏡技術(shù)在婦產(chǎn)科和成人普通外科的成功開展，小兒腹腔鏡外科（pediatric laparoscopic surgery）開始起步，先驅(qū)當屬美國小兒外科雜志Journal of Pediatric Surgery主編Steven Gans。20世紀70年代，他應(yīng)用腹腔鏡診斷膽道閉鎖和性腺發(fā)育異常，標志著小兒腹腔鏡外科開始起步。1990年成人外科醫(yī)生Gotz首次報告了經(jīng)腹腔鏡行小兒闌尾切除術(shù)，他詳細地描述了使用三個穿刺孔技術(shù)行闌尾分離、結(jié)扎系膜和切除闌尾的手術(shù)步驟。1992年，小兒外科醫(yī)生Gilchrist and Lobe首次報告成功行經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)、疝囊高位結(jié)扎術(shù)和其他手術(shù)。1993年Moir首次報告了小兒胸腔鏡的應(yīng)用，從此小兒腹腔鏡在世界各地開始興起，在當時很多小兒外科醫(yī)生的共同探索下，很快就顯示出經(jīng)腹腔鏡能夠安全地完成大多數(shù)小兒的剖腹手術(shù)。

（二）我國小兒腹腔鏡外科發(fā)展簡述

1981年世界小兒腔鏡外科的先驅(qū)Steven Gans訪問我國，讓我們第一次了解了小兒腹腔鏡技術(shù)。他贈送給首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院一臺腹腔鏡，包括 5mm 0°鏡頭，金屬 trocar，氣腹針（vessel needle）和充氣球（inflation），這是國內(nèi)第一臺小兒腹腔鏡。同時Gans指導(dǎo)張金哲教授開展了黃疸探查等手術(shù)（圖6-1）。之后小兒腹腔鏡外科技術(shù)在我國開始開展應(yīng)用，主要用于探查及輔助診斷方面。直到1994年，隨著成人腔鏡外科的發(fā)展，腹腔鏡小兒膽囊切除術(shù)及小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)的報告，微創(chuàng)外科從作為輔助診斷、檢查手段轉(zhuǎn)變?yōu)橹委煼椒ǎ?chuàng)外科開始進入了一個全新的階段。1996年，曹琳等率先報告了13例腹腔鏡闌尾切除術(shù)。此后，小兒微創(chuàng)外科發(fā)展迅速，隨著微創(chuàng)手術(shù)治療的疾病范圍快速增加，大宗闌尾切除和疝囊高位結(jié)扎的手術(shù)治療病例的報道，關(guān)于微創(chuàng)外科治療這兩種疾病的文獻報道及病例數(shù)量迅速增加。1998年以后，一些難度較大的腹腔鏡手術(shù)方式在國內(nèi)逐步開展，例如腹腔鏡輔助巨結(jié)腸根治術(shù)、后腹腔鏡小兒半腎切除術(shù)、腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)、氣膀胱手術(shù)等。這些手術(shù)在國內(nèi)的開展使我國微創(chuàng)小兒外科基本跟上了國際小兒外科發(fā)展的節(jié)奏。在這些開拓性工作的帶動下，我國小兒腔鏡外科發(fā)展迅速，治療疾病種類及病例數(shù)量增加迅速，一些常見疾病的大組報告成百上千，例如：崔華雷在2004年報告了2 875例闌尾切除術(shù)病例，李宇洲在2007年報告了小兒斜疝手術(shù)4 500例。作者通過統(tǒng)計文獻數(shù)據(jù)（截至2010年5月），顯示國內(nèi)微創(chuàng)外科治療的小兒外科病種達到76個（圖6-2）、開展微創(chuàng)外科工作的醫(yī)院達到124所、從事微創(chuàng)外科專業(yè)的醫(yī)生人數(shù)八百多人。過去的幾年中，我國的小兒微創(chuàng)外科水平有了飛躍發(fā)展，大大地縮短了與世界先進水平的差距，在全國形成了多個小兒微創(chuàng)外科中心，有些中心的微創(chuàng)外科手術(shù)已經(jīng)占整個手術(shù)的70%甚至更高，在這些中心，微創(chuàng)外科手術(shù)成了治療多種外科疾病的常規(guī)方法。

早期我國小兒微創(chuàng)外科的發(fā)展受區(qū)域經(jīng)濟等條件的影響，表現(xiàn)出地區(qū)發(fā)展不均衡的特點，即開展微創(chuàng)外科的醫(yī)院在地區(qū)分布上不均衡。經(jīng)過20多年的發(fā)展，目前小兒腔鏡技術(shù)已普及到全國，大多數(shù)市級以上的小兒外科中心都開展了小兒腔鏡手術(shù)治療。形成了我國小兒腔鏡外科特色：開展病種較多、開展高難度手術(shù)種類多、治療病例數(shù)量多、大宗病例報告多。另外，我國小兒微創(chuàng)外科在開展病種和難度方面也趨于平衡。

（李龍　劉樹立）

二、基本技術(shù)

（一）小兒腹腔鏡手術(shù)的特點

小兒解剖生理特點與成人有許多不同之處，因此小兒腹腔鏡也有其特點。

1.小兒腹腔小，所以操作空間小，為了最大限度地利用有限空間，必須下胃管和導(dǎo)尿管，縮小胃和膀胱的體積甚至術(shù)前要洗腸，排空結(jié)腸的氣體。術(shù)前最好不做結(jié)腸鏡檢查，避免小腸積氣。

2.小兒以腹式呼吸為主，血壓低，術(shù)中二氧化碳氣腹壓力不要超過12mmHg，嬰幼兒要在10mmHg以下。術(shù)中要使用肌松劑使腹壁充分松弛，增大腹腔空間。

3.小兒腹壁薄，只要肌肉松弛滿意，較低的壓力（6~10mmHg）就可以使腹腔隆起。但是腹壁薄，切口處極易漏氣，在做切口時不可過大，以稍小于trocar（穿刺錐）直徑為好。漏氣必須要及時縫合，否則過快的氣體循環(huán)會帶走患者的能量，導(dǎo)致低體溫并發(fā)癥。另外使用金屬trocar時，由于重力作用，trocar極易自動移位或脫落。

4.新生兒的臍靜脈尚未完全閉鎖，不宜選擇臍窩上緣切口，可以結(jié)扎臍動脈和臍靜脈后，選擇臍窩正中切開直視下置入第一個trocar技術(shù)。

5.與開腹手術(shù)不同，腹腔鏡鏡頭和操作器械至病變的部位之間需要有一定的距離，距離越大，視野包括的范圍越大，治療空間越大。新生兒腹腔小，為了便于操作，常常不選擇臍為鏡頭置入點。多選擇下腹部手術(shù)，上腹部置入trocar；或者上腹部手術(shù)，下腹部置入trocar的方法。

6.小兒腹腔不大，使用3~5mm的鏡頭和器械合適，術(shù)中最好使用同一大小的trocar，便于鏡頭從各個trocar交替置入，顯示術(shù)野的各個角度，使術(shù)者對病變處器官組織的解剖關(guān)系有一個立體的、全面的了解，克服腹腔鏡二維顯像的局限性。3~5mm切口損傷更小，瘢痕不明顯，皮膚甚至不用縫合。另外，3~5mm的器械便于精細操作。

7.和成人相比，小兒腹腔內(nèi)的器官體積小、輕、柔軟，可以適當?shù)夭捎媒?jīng)腹壁縫線牽引和提拉等辦法幫助顯露術(shù)野，以減少一些輔助器械的插入。如縫合肝圓韌帶暴露肝門；縫合食管裂孔前壁懸吊肝左外側(cè)葉暴露食管；縫合膀胱后壁暴露直腸尿道瘺管；縫合懸吊腎盂暴露輸尿管；縫合結(jié)扎懸吊闌尾根部暴露闌尾系膜等。

8.小兒肝、脾位置偏低，膀胱偏高，而后腹壁與前腹壁之間的距離又小，插入氣腹針和trocar時必須要加倍小心，一定要在直視下或腹腔鏡監(jiān)視下置入trocar，避免意外損傷。第一個trocar最好采用開放式方法放置。

腹腔鏡作為一種微侵襲外科技術(shù)，在小兒外科疾病的診斷和治療中有重要的應(yīng)用價值，顯示出特有的優(yōu)越性。由于腹腔鏡僅僅通過臍窩部3mm或5mm的切口置入鏡頭，就可以讓醫(yī)生觀察到整個腹腔內(nèi)的情況，而對患者的打擊極小，這樣廢除了傳統(tǒng)“開腹探查術(shù)”的應(yīng)用，在一些疾病的診斷上免除了開刀之苦，同時由于腹腔鏡操作技術(shù)的提高和手術(shù)器械的改良，目前大部分小兒腹部手術(shù)可以通過腹腔鏡完成，使小兒腹部疾病的診斷和治療向前飛躍一步。

隨著小兒腹腔鏡外科操作技術(shù)的成熟和提高，其優(yōu)勢變得越來越明顯：①手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時間短；②切口小，對腹壁損傷極小，術(shù)后瘢痕不明顯，切口美觀，避免了切口瘢痕對患者成長過程中心理發(fā)育的影響；③由于腹腔鏡的視野清晰及放大作用，讓外科醫(yī)生好像在放大鏡下做手術(shù)一樣，便于精密準確地進行分離、止血、結(jié)扎和縫合操作；④觀察腹腔全面，同時處理上腹部和下腹部并存的病變；⑤顯露常規(guī)開腹手術(shù)難以暴露的部位，如膀胱后區(qū)、膈下區(qū)等；⑥利于教學(xué)和留取資料。

（二）小兒腹腔鏡手術(shù)的訓(xùn)練

腹腔鏡手術(shù)是現(xiàn)代科技與傳統(tǒng)腹部外科結(jié)合的產(chǎn)物，但是其與傳統(tǒng)腹部外科手術(shù)有著巨大的差別。腹腔鏡手術(shù)中，術(shù)者必須一邊觀看監(jiān)視器一邊在腹腔外操作器械完成腹腔內(nèi)手術(shù)，是二維視覺下手-眼分離的操作，術(shù)中只有器械傳導(dǎo)的間接觸覺。小兒腹腔小，組織細嫩柔軟容易損傷，學(xué)習(xí)小兒腹腔鏡手術(shù)需要有扎實的傳統(tǒng)腹部外科基礎(chǔ)，再經(jīng)過系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)及一系列的操作訓(xùn)練，方能順利掌握。小兒外科疾病以先天畸形為主，決定了小兒外科腔鏡手術(shù)以重建性為其特點，所以手術(shù)中需要更多的縫合和打結(jié)技術(shù)；再有小兒體腔空間小，造成腔鏡手術(shù)操作空間比成人小，需要更強化的訓(xùn)練。而訓(xùn)練箱模擬訓(xùn)練是小兒腔鏡學(xué)習(xí)最重要的環(huán)境，至少要達到累積訓(xùn)練時間100h以上，做到鏡下能夠得心應(yīng)手地熟練進行分離、打結(jié)和縫合操作。

具體的訓(xùn)練常分為三個階段：訓(xùn)練箱訓(xùn)練（training box）、動物手術(shù)及臨床實踐。腹腔鏡手術(shù)早期有單手操作和雙手操作之分，外科醫(yī)生均應(yīng)該訓(xùn)練學(xué)習(xí)雙手操作技術(shù)。腔鏡培訓(xùn)內(nèi)容和要求如圖6-3所示。

1.訓(xùn)練箱訓(xùn)練

自制或?qū)Ｓ玫挠?xùn)練箱均可以，大小為20cm寬、30cm長和15cm厚（紙板箱可以代替），箱內(nèi)放置針線和動物組織等操作物品，箱表面按照菱形法則（diamond principle）做3個洞孔，分別插入鏡頭和左右手操作器械。兩人一組行腹腔鏡訓(xùn)練。扶鏡者將腹腔鏡頭插入箱中，操作者左右手導(dǎo)入器械，面對顯示器進行分離、切割、縫合及打結(jié)等訓(xùn)練，扶鏡者和操作者20min左右輪換一次。由于使用的是腹腔鏡設(shè)備，其感覺接近于腹腔鏡手術(shù)，訓(xùn)練箱成本低廉、無需特殊準備，是初學(xué)者最好的訓(xùn)練工具。有些醫(yī)生的經(jīng)驗表明，使用相機、手機、平板電腦等攝像功能可以自制內(nèi)鏡模擬訓(xùn)練儀，在辦公室或家中進行獨自訓(xùn)練。

具體訓(xùn)練內(nèi)容有：

（1）鉗夾：

邊看鏡像邊用操作鉗夾取箱內(nèi)的小物品如葡萄、塑料球等，培養(yǎng)二維視覺下的方向感及手對操作鉗的控制，體會鉗夾力量的大小以及雙手的協(xié)調(diào)。此類基本操作是后續(xù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)，必須牢固地掌握。如能做到用操作鉗夾住鉛筆芯寫字則基本過關(guān)。另外，為模擬切除臟器回收，還可做將上述小物品裝入箱內(nèi)小塑料袋中等練習(xí)。

（2）分離：

用操作鉗將貼在箱內(nèi)物品表面的粘膏逐漸取下，或者用動物組織練習(xí)組織及血管的分離。可一手用鉗子將要分離的組織夾住并適度牽引、另一手用分離鉗練習(xí)分離，一定要注意雙手的協(xié)調(diào)、實施的力度，避免用力過大引起周圍損傷。

（3）切割：

練習(xí)用剪刀剪乳膠手套等物品。還可練習(xí)用剪刀、電刀、超聲刀切割動物組織。

（4）打結(jié)：

腹腔鏡手術(shù)中打結(jié)方法有腹腔內(nèi)打結(jié)和腹腔外打結(jié)兩種，前者為雙手操作鉗在腹腔內(nèi)打結(jié)，后者為在腹腔外打結(jié)后用推結(jié)器推入腹內(nèi)。腹腔內(nèi)打結(jié)法是腹腔鏡訓(xùn)練的最重要內(nèi)容，每個學(xué)習(xí)腹腔鏡手術(shù)者必須熟練掌握。

（5）縫合：

訓(xùn)練箱內(nèi)放置動物組織或海綿等物，做切口后練習(xí)各種縫合方法（如間斷、連續(xù)、8字等縫合方法）。夾住線將針帶入箱內(nèi)后，左手鉗幫助調(diào)節(jié)右手持針器夾針部位及方向，縫合時要注意掌握運針方向，防止割裂組織。

（6）器官標本訓(xùn)練：

將離體的動物器官，如帶膽囊豬肝臟、腸管、輸尿管等置于訓(xùn)練箱內(nèi)，運用電刀（負極板置于肝臟下）等器械練習(xí)相關(guān)手術(shù)技術(shù)操作，此階段不但要熟悉電刀、電凝、超聲刀等配套器械的使用方法，還要綜合運用上述鉗夾、分離、切割、縫合、打結(jié)等技巧，特別是縫合和打結(jié)時要注意用力適中以防割裂組織。

訓(xùn)練箱訓(xùn)練是小兒腹腔鏡最重要的基礎(chǔ)，要達到累積訓(xùn)練時間100h以上，做到鏡下能夠得心應(yīng)手地熟練進行分離、打結(jié)和縫合操作。

2.動物手術(shù)

熟練訓(xùn)練箱操作后，可轉(zhuǎn)入動物手術(shù)階段。動物手術(shù)是訓(xùn)練箱訓(xùn)練與臨床實踐之間的橋梁，具有極其重要的意義。

實驗動物的選擇：由于腹腔鏡手術(shù)需要腹腔有一定的操作空間，多選擇豬、犬等體形較大的動物作為實驗動物，尤以豬最為理想。鑒于實驗用豬價格昂貴，也可采用實驗用狗。另外，體形較大（5kg左右）的家兔因體重及腹腔大小接近于新生兒，可供模擬新生兒腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練之用。動物實驗主要是訓(xùn)練模擬訓(xùn)練箱中無法完成的手術(shù)相關(guān)訓(xùn)練內(nèi)容，如氣腹建立，電刀和超聲刀等操作，活體組織的分離、止血、血管結(jié)扎、懸吊牽引技術(shù)，創(chuàng)新手術(shù)的模型探索。

3.臨床實踐

受訓(xùn)者通過系統(tǒng)的動物手術(shù)訓(xùn)練后，可以開始參加臨床腹腔鏡手術(shù)。一般應(yīng)該先當持鏡者、助手，積累一定的臨床腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗后，再在有豐富經(jīng)驗的腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生的指導(dǎo)下獨立手術(shù)。同時要觀摩或者重新學(xué)習(xí)各種腹腔鏡手術(shù)操作和手術(shù)錄像資料。開展小兒腹腔鏡手術(shù)的原則是從簡單的自己非常熟練的開腹手術(shù)開始，如闌尾切除術(shù)、精索靜脈結(jié)扎術(shù)、幽門肌切開術(shù)等，熟練操作后開展巨結(jié)腸根治術(shù)、賁門胃底折疊術(shù)、腎切除術(shù)等，非常熟練后開展膽總管囊腫根治術(shù)、腎盂輸尿管吻合術(shù)等。

（三）基本操作技術(shù)

1.經(jīng)腹壁懸吊牽引技術(shù)（trans-abdomen retraction）

小兒腹腔器官輕小，經(jīng)腹壁懸吊縫合方法有效地起到了組織牽引和手術(shù)術(shù)野暴露的作用，甚至可以代替輔助器械，減少了trocar的數(shù)目。

用直式或彎式縫合針，帶2-0絲線，從術(shù)野的正上方垂直穿進腹壁入腹腔；線尾留于腹壁外。將針穿過所要牽引的組織或器官，再將針從腹壁穿出，出針點根據(jù)需要選擇。提拉線的兩端達到暴露要求，固定兩端縫線。手術(shù)結(jié)束后將縫線剪斷拉出。

2.腹腔內(nèi)打結(jié)技術(shù)（intra-corporal knotting）

結(jié)扎是小兒現(xiàn)代腹腔鏡外科技術(shù)的組成部分之一，常用的方法有鈦夾、腹腔外和腹腔內(nèi)打結(jié)等方法用于結(jié)扎血管，但是鈦夾和腹腔外打結(jié)方法不利于精細的縫合或吻合后結(jié)扎，本章介紹腹腔內(nèi)雙鉗和單鉗腹腔內(nèi)打結(jié)技術(shù)。

（1）雙鉗打結(jié)方法（two clamp knotting）：

取 8~10cm針線縫合或環(huán)繞組織后，左手用彎鉗夾住右側(cè)線尾，線尾端位于彎鉗的外弧側(cè)；右手握持針器用其尖端在左手彎鉗的內(nèi)弧側(cè)環(huán)繞縫線一周后，用持針器夾住左側(cè)線尾，向相反的方向拉緊縫線后即成一單結(jié)。然后右手放松線尾，再向相反的方向環(huán)繞左手縫線一周后，抓住另一側(cè)線尾拉緊成方結(jié)。如果持針器環(huán)繞左手縫線兩周夾右側(cè)線尾反方向拉緊后可以形成外科結(jié)。

（2）單鉗打結(jié)方法（one clamp knotting）：

取連線縫針垂直穿腹壁入腹腔，其尾線留于腹壁外，針縫合或環(huán)繞組織后，拉過縫合部線的長度5~8cm；然后用持針器握針尾，將其尖端環(huán)繞另一側(cè)尾線旋轉(zhuǎn)一周；放松縫針，從尾線的另一側(cè)夾住針尖，將其牽出線圈，同時助手提拉腹壁外側(cè)的線尾，術(shù)者在腹腔內(nèi)用持針器夾住針線，助手在腹腔外分別朝相反的方向拉緊縫線后即成單結(jié)。再握針尾反方向旋轉(zhuǎn)尾線一周后，提拉針尖緊縮縫線形成方結(jié)。

3.縫合技術(shù)

縫合是現(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)的重要環(huán)節(jié)，盡管有縫合器產(chǎn)品，但是常規(guī)的針線縫合還是最簡便、最靈活和最實用的方法，經(jīng)過一定的訓(xùn)練容易掌握。

（1）針線置入方法：

有穿腹壁和經(jīng)Trocar兩種途徑。前者適用于大針粗線，腹腔鏡監(jiān)視下，用直式或彎式縫合針，帶2-0絲線，從術(shù)野的正上方垂直穿進腹壁入腹腔，把線尾留于腹壁外。在腹腔內(nèi)用持針器握針尖將其拉入腹腔。后者適用于小針細線，一般是5-0以下的針線，在腹壁外用持針器握住距針尾2cm處的縫線，從5mm以上直徑的trocar導(dǎo)入腹腔。

（2）調(diào)節(jié)握針方向：

受固定trocar的限制，持針器到縫合點的方向只能有一個，因此根據(jù)縫合面來選擇持針方向就非常重要。首先用左手鉗抓住針尖側(cè)的1/3處，然后右手持針器輕輕含住針的尾側(cè)1/3處，最后左手向前或向后推針的尖側(cè)調(diào)節(jié)握針的方向，達到縫合進針的方向后，持針器扣緊縫針，準備縫合。

（3）縫合：

縫合動作要準確輕巧，利用腕力來旋轉(zhuǎn)持針器，使針按照縫針的弧度方向刺入組織。因為腹腔鏡下顯示二維圖像，為了使吻合口嚴密，避免針距過大或者錯過對應(yīng)縫合組織形成吻合口漏，要在鏡頭靠近組織的放大視野下顯示相鄰一針的縫線的位置后，選擇與其需要的直線距離進行縫合。如果為連續(xù)縫合，每一針都要確保拉緊縫合線。

（4）縫針取出：

與針線置入方法相似，取針有穿腹壁和經(jīng)trocar兩種途徑。前者是用持針器握針后，在入針眼的附近將針尖穿出腹壁，助手在腹壁外握緊針。術(shù)者在腹腔內(nèi)距線結(jié)5~10mm剪斷縫線后，助手拉出針線。后者是在腹腔內(nèi)剪斷縫線后，將針掰直使其弧度增大，然后用持針器的尖端距針尾5~10mm握緊縫線，將針線從trocar中或隨之一同拉出腹腔。

持針器一旦握緊縫針后，保持在視野內(nèi)活動，在視野外有刺傷或撕傷周圍組織可能。縫合時持針器要扣緊固定縫針，避免其轉(zhuǎn)動針尖偏離縫合方向。縫針在腹腔內(nèi)丟失是非常棘手的難題，尋找困難，所以在整個縫合操作過程中，縫針切不可與線和器械分離。

4.鏡下切開、分離、止血技術(shù)

切開、分離、止血是手術(shù)進行的最基本的操作，這三種操作常常聯(lián)系在一起，有時切開也是分離，切開、分離的創(chuàng)面必須同時止血。腹腔鏡下準確熟練切開、準確分離、確切止血操作是手術(shù)順利進行的最基本要求。

由于腹腔鏡手術(shù)依靠氣腹維持手術(shù)空間，吸引器應(yīng)用不能持續(xù)開放。一旦出血掩蓋術(shù)野，吸引清除積血會直接導(dǎo)致氣腹壓力下降，術(shù)野空間變小，影響進一步止血和操作，因此腹腔鏡手術(shù)下切開、分離過程是預(yù)防性止血的過程，術(shù)中放大顯示，顯露分離層次中細小血管，準確電凝切開，避免較大血管意外損傷，可達到無血手術(shù)。

（1）切開方法：

電刀切開：應(yīng)用電鉤（hook）、電鉗（forceps）、電剪刀（scissors）等器械，經(jīng)術(shù)者右手操作孔置入電切器械，術(shù)者左手持鉗、助手右手持鉗固定要切開的部位，切開時使電刀置于兩固定鉗中間，尖端緊貼要切開的部位，踩踏腳踏板。原則：切開時必須避開血管；保持視野清晰，并始終使切開部位位于視野中央；被切開部位要固定牢靠，以便切線準確，避免副損傷。

冷刀（cryo-scalpel）切開：有些情況下需要用冷刀（剪刀等）切開，如UP-J輸尿管成形術(shù)中裁剪腎盂、剪開輸尿管操作；膽總管囊腫術(shù)中狹窄膽管裁剪成形等。冷刀切開具有組織損傷較小、炎癥反應(yīng)輕、有利于減小瘢痕的優(yōu)點。

術(shù)者左手以分離鉗輕夾欲切開組織一側(cè)，助手牽拉另一側(cè)，形成垂直切開線的張力，以組織剪于兩鉗中間剪切，在張力作用下切口會向兩側(cè)分開。

超聲刀：切開同時能夠止血，止血效果良好，對于直徑3mm左右的血管也能較好地止血，這是它的優(yōu)點；但是目前超聲刀刀頭較大，難以完成精細切開，而且切口周緣損傷較大。

（2）分離方法：

分離的目的是綜合利用切開、結(jié)扎、撐開、止血等方法將組織分開。腹腔鏡下分離要克服二維視野問題，準確辨清組織間隙。

（3）止血方法：

電凝止血：

1）直徑0.5mm以下的細小血管：

先用電鉤等電凝器械在計劃切開點兩側(cè)0.3~0.5cm處電凝血管，然后采用凝切在切開點切開血管。

2）創(chuàng)面止血：

首先用電鉤等電凝器械輕觸出血點，用點踏方式操作腳踏板，進行電灼止血，創(chuàng)面多點滲血的逐一點踏止血。止血時先電凝重力線上方出血點，上方出血點止血后，下面出血點顯露清楚，以便止血。

結(jié)扎止血：

直徑0.5mm以上的血管，宜結(jié)扎止血，首先以分離鉗分離顯露目的血管，然后以分離鉗尖端夾持長6~10cm雙段線，于血管后方分離出的間隙穿過，分開兩段線，于近心側(cè)及遠心側(cè)各一根，并使兩者距離在3mm以上，分別打結(jié)結(jié)扎牢靠，保留側(cè)應(yīng)雙重結(jié)扎。

縫扎止血：

創(chuàng)面出血，電凝止血無效時應(yīng)縫扎止血。首先根據(jù)出血情況判斷出血血管走行方向，然后依照初步估計，垂直血管長徑進針，出針后將頭線、尾線同時提起并輕輕牽拉，使之產(chǎn)生一定張力，如果出血停止，說明縫扎到位，打結(jié)即可使出血停止；如仍然出血，則需垂直原進針路線再進針，形成8字縫合，將線頭尾提拉收緊，通常都可止血。

5.牽拉、固定

（1）牽拉固定的作用：

暴露術(shù)野；為切開、縫合、止血等操作做準備。

術(shù)者左手持分離鉗夾持目標組織一側(cè)并稍用力牽拉，助手以分離鉗夾持對側(cè)，用力方向與術(shù)者相反做對抗牽拉，使術(shù)野顯露充分，并形成牢靠固定，術(shù)者右手器械即可進行切開、分離、止血、縫合等操作。

（2）原則：

牽拉同時有反牽拉，在適當位置達到平衡，起到暴露術(shù)野、固定組織的作用；牽拉力度適當，避免撕裂、穿孔等副損傷；要使術(shù)野穩(wěn)定、清晰。

6.標本取出（sample withdrawing）

（1）整體取出：

較小的良性、非感染標本，標本長軸最大直徑小于等于trocar孔直徑。以分離鉗鉗夾標本長軸一端，在腔鏡監(jiān)視下，使標本以長軸通過trocar孔取出。

感染、有種植危險的小標本：首先經(jīng)trocar置入大小適宜的牢固標本袋，先將標本裝入袋中，分離鉗經(jīng)計劃取出標本的trocar置入并鉗夾封閉袋口，將trocar連同分離鉗一起向外拔出，直至顯露標本袋口，使標本袋口全部露出后去掉分離鉗，用普通止血鉗鉗夾袋口，稍用力拉出標本。

（2）單純分割取出：

良性、非感染標本。如標本較大，最小直徑仍大于Trocar直徑，可在術(shù)中將標本切割成小塊經(jīng)trocar孔取出，如膽總管囊腫等囊腫性病變。

（3）擴大切口取出：

標本體積較大。首先經(jīng)trocar置入大小適宜的牢固標本袋，先將標本裝入袋中，分離鉗經(jīng)計劃取出標本的trocar置入并鉗夾封閉袋口，將trocar連同分離鉗一起向外拔出，適當擴大trocar切口（2~3cm），使標本袋口完全顯露于體外，去掉分離鉗，用止血鉗鉗夾袋口用力提拉即可拉出標本。有時可取出大于切口直徑2倍的標本。

（4）裝袋分割取出（inside bag reduced size withdrew）：

標本實性，體積巨大。首先經(jīng)trocar置入大小適宜的牢固標本袋（sample bag），先將標本裝入袋中，分離鉗經(jīng)計劃取出標本的trocar置入并鉗夾封閉袋口，將trocar連同分離鉗一起向外拔出，適當擴大trocar切口（2~3cm），使標本袋口完全顯露于體外，去掉分離鉗，用多把止血鉗鉗夾袋口并用力向外周提拉，使其卡緊在切口，袋內(nèi)標本可部分顯露，以紗布手術(shù)巾保護切口，用剪刀、皮刀、止血鉗切割壓碎標本，分塊取出，取標本時保持袋口牽拉，這樣隨著標本不斷取出，標本袋擠壓內(nèi)部標本向體表移動，最終標本取干凈，標本袋也被拉出。

（5）抽吸取出（suction withdrew）：

血塊、分泌物（如膽汁）、細小標本（泥沙樣結(jié)石）等通過負壓吸引器取出。

7.術(shù)野清理

包括：標本取出、針線取出、血塊及其他清除、沖洗等，術(shù)野清理得越干凈，發(fā)生炎癥反應(yīng)、感染的機會越小。留置引流管是非常重要的環(huán)節(jié)，因為從Trocar切口通道導(dǎo)入，可能不如開放手術(shù)到術(shù)野的方向順暢，極易打折扭曲受壓，影響術(shù)后引流效果，不可掉以輕心。

（李龍　劉樹立）

三、我國的發(fā)展任務(wù)

與國外同行相比，我國小兒外科醫(yī)生的優(yōu)勢在于病例集中、以往積累的常規(guī)開腹手術(shù)的經(jīng)驗豐富。通過國內(nèi)醫(yī)療中心強強聯(lián)合的方式，有希望在最短的時間內(nèi)集中大量的病例，同時加強小兒腹腔鏡外科實驗基礎(chǔ)方面的研究，加強國際交流與合作，總結(jié)出說服力強的研究結(jié)果，探索出讓同行們信服的經(jīng)驗和應(yīng)用規(guī)范原則，擴大現(xiàn)有手術(shù)的應(yīng)用范圍，可望迅速帶動和推廣小兒腹腔鏡外科在我國的全面開展，提高我國小兒外科的整體水平和國際地位。

小兒腹腔鏡外科工作已經(jīng)在我國迅速普及和開展，這是我國小兒外科發(fā)展的又一個里程碑。目前我們已經(jīng)可以看到腔鏡越來越廣泛地應(yīng)用于小兒外科的治療中，并且部分手術(shù)已經(jīng)達到了藝術(shù)化的程度，顯示出了腔鏡在小兒外科領(lǐng)域應(yīng)用的強大優(yōu)勢，尚有廣闊的發(fā)展空間。隨著腹腔鏡手術(shù)器械的不斷改進和創(chuàng)新，腹腔鏡手術(shù)術(shù)式將會不斷涌現(xiàn)，不久的將來，大部分常規(guī)腹腔手術(shù)必將會被取代。張金哲院士指出“小兒腹腔鏡外科與其他新技術(shù)一樣，需要經(jīng)過三個階段：即提倡推廣階段、規(guī)范化階段和提高發(fā)展階段”。總體來講，我國小兒腹腔鏡工作開展已經(jīng)進入提高發(fā)展階段。未來的任務(wù)如下：

（1）進一步加強小兒腔鏡外科普及和發(fā)展：小兒腔鏡外科手術(shù)技術(shù)在中心城市的小兒外科中心開展全面，已經(jīng)成為常規(guī)技術(shù)，應(yīng)該進一步向西部地區(qū)和市級的兒科醫(yī)療中心推廣普及，使廣大的兒童受益；同時將目前開展簡單小手術(shù)的水平，向已經(jīng)成熟復(fù)雜手術(shù)領(lǐng)域發(fā)展。

（2）微創(chuàng)理念成為外科原則：小兒微創(chuàng)外科作為現(xiàn)代小兒外科的代表，代表了新的技術(shù)及理念，被賦予了新時期內(nèi)涵——精準，它讓大家認識到微創(chuàng)外科的精髓是精準。現(xiàn)代外科豐富了微創(chuàng)理念，精準觀念被包含于微創(chuàng)理念之中。腔鏡外科作為微創(chuàng)技術(shù)的代表，把微創(chuàng)、精準作為其原則，其內(nèi)涵不斷得到豐富和完善。這一理念貫徹到每個醫(yī)療過程之中，帶動腔鏡手術(shù)向更加微創(chuàng)化、精準化方向發(fā)展。

（3）腔鏡外科手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)互補發(fā)展：腔鏡技術(shù)初期，其與開放手術(shù)的優(yōu)劣曾經(jīng)被爭論了多年。目前，大部分小兒外科手術(shù)可應(yīng)用腔鏡完成，腔鏡技術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作精準、探查全面和美容效果等顯示了無可替代的優(yōu)越性。同時，我們也清楚看到，目前條件下，不是所有手術(shù)都需要腔鏡完成，也不是所有手術(shù)都能用腔鏡完成；有時腔鏡手術(shù)效果也不均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，如Kasai手術(shù)多中心研究顯示，遠期自體肝生存率沒有差異：腹腔鏡手術(shù)近期恢復(fù)快、出血少，但遠期退黃率并不能較傳統(tǒng)手術(shù)降低，肝衰竭的發(fā)生率無明顯改善。經(jīng)過多年的爭議，兩者互補發(fā)展，催生出新技術(shù)（經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)）、新觀念（精準外科等理念），提升了醫(yī)生素質(zhì)，特別是手術(shù)能力得到了明顯提高，給患者帶來了更好的治療。未來二者將取長補短、互促發(fā)展，使小兒腔鏡外科進入發(fā)展新時代。

（4）規(guī)范、良好的人才培養(yǎng)機制。腔鏡技術(shù)已成為常規(guī)技術(shù)，成為現(xiàn)代小兒外科醫(yī)生必備技能，需要統(tǒng)一標準的規(guī)范化培訓(xùn)。為此，2013年12月國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳印發(fā)《內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》）和10個專業(yè)內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范，使小兒腔鏡外科有了統(tǒng)一的標準規(guī)范。它通過建立完善、統(tǒng)一、規(guī)范的腔鏡醫(yī)師培訓(xùn)考核機制，對小兒腔鏡外科醫(yī)師進行統(tǒng)一規(guī)范的培訓(xùn)，促進腔鏡醫(yī)師專業(yè)化、職業(yè)化，保證小兒腔鏡外科健康、穩(wěn)步發(fā)展。未來，小兒腔鏡外科在中華醫(yī)學(xué)會小兒外科分會領(lǐng)導(dǎo)下，將貫徹國家衛(wèi)生和計劃生育委員會《規(guī)定》，建立標準培訓(xùn)基地，對腔鏡外科醫(yī)生進行規(guī)范的專業(yè)培訓(xùn)，培養(yǎng)層出不窮的小兒腔鏡外科人才。

（5）不斷強化臨床及基礎(chǔ)研究能力，組織多中心合作攻關(guān)疑難疾病治療。通過專業(yè)學(xué)組及國家衛(wèi)生健康委專家委員會平臺，協(xié)調(diào)全國多中心進行大樣本隨機前瞻性對照研究，通過多中心合作，建立全國性數(shù)據(jù)庫。利用我們病例多、病種全、樣本大等優(yōu)點，在相對短的時間內(nèi)對小兒外科重點難題、疑難疾病進行攻關(guān)，解決臨床難題，改進手術(shù)、治療技術(shù)，撰寫高水平論文。通過RCT臨床試驗研究證明新技術(shù)合理性及有效性，不斷改進、完善，使之成為金標準手術(shù)。

（6）專科腔鏡化發(fā)展，充分發(fā)揮專業(yè)學(xué)組作用，將腔鏡技術(shù)融入各個專科的專業(yè)技術(shù)中，組織多中心研究，推動形成研究型、創(chuàng)新型專科腔鏡外科發(fā)展；組織制定、完善專業(yè)規(guī)范，推動行業(yè)規(guī)范化；促進整個小兒外科專業(yè)持續(xù)發(fā)展，使專業(yè)臨床、科研水平達到和保持國際領(lǐng)先水平；使腔鏡成為專科的常規(guī)技術(shù)。

（7）引領(lǐng)國際小兒外科發(fā)展。我們的小兒腔鏡外科從來都充滿機會。我們擁有一流的專業(yè)醫(yī)生隊伍，一流的手術(shù)技術(shù)，世界最龐大的患者群體，最為豐富的病例資料，加上規(guī)范的人才培養(yǎng)機制，強大的臨床基礎(chǔ)研究不斷攻關(guān)臨床及科研難題，創(chuàng)新發(fā)展，具有國際影響力的雜志和專業(yè)委員會，我們的小兒腔鏡外科有充分的理由創(chuàng)造中國小兒腔鏡外科模式，居于國際領(lǐng)先水平，引領(lǐng)國際小兒外科前沿。

（8）開展機器人手術(shù)的探索和普及。機器人手術(shù)在成人外科領(lǐng)域已經(jīng)推廣應(yīng)用，并且對一些疾病的療效顯示出明顯優(yōu)勢，如前列腺切除、腎切除、肝切除等。有小兒外科醫(yī)生已經(jīng)開展了治療消化道和泌尿道畸形的探索。由于暫時受一些條件的限制，目前國內(nèi)兒童專科醫(yī)院尚未有裝備機器人的機會。但是機器人三維和清晰視野以及精細縫合操作上的優(yōu)勢有待于在小兒外科疾病治療上展開探索，更進一步改善和提高治療效果。

（李龍　劉樹立）

四、機器人手術(shù)

（一）從腹腔鏡手術(shù)到機器人手術(shù)：觸覺反饋和無觸覺反饋

機器人手術(shù)系統(tǒng)起源于一項在美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）贊助下、由斯坦福國際研究協(xié)會（SRI International）著手研發(fā)的旨在在戰(zhàn)場上為士兵提供遠程手術(shù)治療的國防部高級研究計劃。但機器人手術(shù)系統(tǒng)這一概念自提出到真正被研發(fā)出來并運用于臨床，經(jīng)歷了漫長的歲月。

機器人第一次被用于輔助外科手術(shù)是在1985年，洛杉磯紀念醫(yī)院的Kwoh等人將機器人PUMA200引入手術(shù)室來實施神經(jīng)外科激光干預(yù)。1991年第一臺骨科機器人RoboDoc問世，于當年7月份完成了臨床試驗，并在第二年輔助完成了第一例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。從此全世界尤其是歐美等發(fā)達國家的眾多科研機構(gòu)、醫(yī)院和醫(yī)療器械公司開始投入大量的人力和資金來研發(fā)醫(yī)用機器人，許多各具特色的手術(shù)機器人系統(tǒng)相繼問世，但由于各自的弊端和局限性，未能在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。2000年獲得美國FDA批準應(yīng)用于多種術(shù)式的腹腔鏡輔助系統(tǒng)，其市場化的系統(tǒng)名為“達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)”。2002年12月第二代達芬奇機器人系統(tǒng)誕生，并被FDA批準運用于臨床。到目前為止，達芬奇機器人仍是唯一被批準用于臨床的外科機器人，也是世界上應(yīng)用最廣泛、最成功的手術(shù)機器人系統(tǒng)。

而機器人手術(shù)系統(tǒng)最早運用于兒科手術(shù)的報道則是在2001年，Meininger運用機器人對一名10歲女性實施尼森氏胃底折疊術(shù)，該例手術(shù)表明，機器人手術(shù)并未對術(shù)中麻醉產(chǎn)生不良影響。

自此以后，各種關(guān)于機器人輔助兒科手術(shù)的報道相繼發(fā)表。

將機器人手術(shù)引入兒外科，意義是將微創(chuàng)手術(shù)擴展到傳統(tǒng)開放手術(shù)能廣泛實施的一些手術(shù)上，并覆蓋到常規(guī)腔鏡手術(shù)難以開展的手術(shù)上。隨著機器人手術(shù)系統(tǒng)向著更加智能、輕巧、便攜、廉價的方向發(fā)展，機器人手術(shù)系統(tǒng)將在未來的外科醫(yī)學(xué)界占據(jù)越來越重要的席位。

（二）機器人手術(shù)的應(yīng)用、成本分析和培訓(xùn)

1.機器人手術(shù)的應(yīng)用

手術(shù)機器人是一種由計算機控制的，可被設(shè)定程序以幫助手術(shù)器械定位和操作的設(shè)備。手術(shù)機器人通常應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)而非開放手術(shù)。自從20世紀80年代以來，手術(shù)機器人已被研制用于解決腹腔鏡手術(shù)的局限性，包括二維（two-dimensional，2D）顯像、器械接合不完全及人體工程學(xué)局限。機器人輔助腹腔鏡手術(shù)的目標在于，通過將原本需借由剖腹而實施的手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)手術(shù)，從而幫助外科醫(yī)生改善患者治療。機器人輔助腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)手術(shù)的一切優(yōu)點：術(shù)后疼痛輕、切口小且美觀效果佳、住院時間短、恢復(fù)時間短，重返工作崗位快。

2.機器人成本分析

機器人手術(shù)價格昂貴。在2017年底，購置一個達芬奇系統(tǒng)需花費750 000~1 900 000美元，具體取決于系統(tǒng)情況，每個與機械臂連接的器械需花費2 200~3 200美元。在成人有很多機器人手術(shù)經(jīng)濟學(xué)的研究，而恰恰缺乏兒童方面的研究。在許多研究中，Mahida JB發(fā)表了一項與兒童相關(guān)的研究，收集了來自47個美國三級衛(wèi)生中心的數(shù)據(jù)，通過與腹腔鏡手術(shù)和開放式手術(shù)相比，對兒童機器人手術(shù)進行了全面的經(jīng)濟分析。他的研究分析表明，無論是普通外科還是泌尿外科，機器人花費都比腹腔鏡手術(shù)和開放式手術(shù)更為昂貴，在中國更是需要全面嚴肅考慮的問題。

3.機器人手術(shù)培訓(xùn)

一名外科醫(yī)生在進入各種機器人培訓(xùn)中心的動物實驗室進行計劃培訓(xùn)之前，必須預(yù)約好3例實體機器人手術(shù)，以便能立即實施培訓(xùn)所學(xué)技能并強化其在動畫中或在尸體實驗室學(xué)到的知識。受訓(xùn)者還必須通過5個在線培訓(xùn)模塊，以獲得證明其培訓(xùn)經(jīng)歷的證書。在指導(dǎo)下完成患者手術(shù)達到一定數(shù)量才能獨立實施手術(shù)，指導(dǎo)下完成的手術(shù)例數(shù)在不同機構(gòu)間各異，可能將根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗及技術(shù)能力而個體化確定。雖然技能掌握方面的個體差異使得特定手術(shù)例數(shù)的規(guī)定不很合理，但是許多機構(gòu)都要求完成一定量的手術(shù)病例，以便外科醫(yī)生能保持一個能勝任的技術(shù)水平。而且，能夠?qū)嵤┮环N盆腔手術(shù)并不必然意味著能夠安全地實施另一種盆腔手術(shù)。不同機構(gòu)的認證要求各不相同，許多機構(gòu)正在制定外科醫(yī)生通過機器人平臺實施手術(shù)的認證標準，而有些機構(gòu)已完成該標準的制定。

（三）手術(shù)室布局和機器人器械介紹

1.達芬奇機器人系統(tǒng)組成及手術(shù)室布局（圖6-4）

【組成】

達芬奇機器人由三部分組成：外科醫(yī)生控制臺、床旁機械臂系統(tǒng)、成像系統(tǒng)。

（1）外科醫(yī)生控制平臺：

主刀醫(yī)生坐在控制臺中，位于手術(shù)室無菌區(qū)之外。

（2）床旁機械臂系統(tǒng)：

床旁機械臂系統(tǒng)是外科手術(shù)機器人的操作部件，其主要功能是為器械臂和攝像臂提供支撐。

（3）成像系統(tǒng)：

成像系統(tǒng)內(nèi)裝有外科手術(shù)機器人的核心處理器以及圖像處理設(shè)備，在手術(shù)過程中位于無菌區(qū)外，可由巡回護士操作，并可放置各類輔助手術(shù)設(shè)備。外科手術(shù)機器人的內(nèi)鏡為高分辨率三維（3D）鏡頭，對手術(shù)視野具有10倍以上的放大倍數(shù)，能為主刀醫(yī)生帶來患者體腔內(nèi)三維立體高清影像。

【手術(shù)室布局】

達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)由于組成部分多，設(shè)備儀器多，需要與一體化手術(shù)室進行無縫對接，需要完成機器人系統(tǒng)與一體化手術(shù)室設(shè)備整合、空間整合、信息整合、圖文數(shù)據(jù)傳輸整合，將機器人系統(tǒng)操作的視頻信號，接入到一體化手術(shù)室的控制系統(tǒng)中，以實現(xiàn)示教、遠程溝通等功能。

（1）機器人系統(tǒng)空間要求：

達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)主要適用于胸外科、腹部外科、泌尿外科和婦科手術(shù)，根據(jù)各手術(shù)外科的特點，位于無菌區(qū)內(nèi)的床旁機械臂系統(tǒng)需要靈活改變停放位置，再加上達芬奇手術(shù)系統(tǒng)本身體積龐大，這就要求手術(shù)室必須有足夠的活動空間，對手術(shù)室的平面尺寸也有一定的要求。

（2）移動設(shè)備位置布局：

根據(jù)床頭位以及醫(yī)生站位來確定麻醉吊塔、外科吊塔、手術(shù)無影燈、吊臂顯示器、遠程轉(zhuǎn)播顯示器、全景攝像機等的安裝位置。安裝吊塔吊臂對手術(shù)室的高度有嚴格要求（高度≥3m），雖對于面積沒有嚴格要求，但因設(shè)備比較多，加上達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)自身體積比較龐大，床旁機械臂系統(tǒng)如果要靈活移動，最好所占面積在50m2以上，長寬最佳比例為1∶1。

吊臂顯示器安裝點的選擇應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的習(xí)慣而定。一般而言，婦科、直腸手術(shù)應(yīng)在手術(shù)床床尾設(shè)置顯示器；胸腔鏡手術(shù)應(yīng)在手術(shù)床床頭兩側(cè)各設(shè)置一個顯示器；泌尿、胃腸、肝膽手術(shù)也需要在相應(yīng)的位置設(shè)置顯示器，以滿足手術(shù)需求。此外，每個吊臂顯示器都會有限位，旋轉(zhuǎn)到一定程度時就無法推動，要注意把此位置調(diào)至較少用的方向，以便于手術(shù)。

醫(yī)生控制系統(tǒng)一般固定于手術(shù)室內(nèi)的靠墻之處，能夠使主刀醫(yī)生直接看到患者和助手，便于交流；床旁機械臂系統(tǒng)應(yīng)位于無菌區(qū)內(nèi)的患者切口對側(cè)；立體成像系統(tǒng)臺車的位置對醫(yī)生控制系統(tǒng)和機械臂系統(tǒng)的依賴較小，在預(yù)留足夠空間的前提下可根據(jù)實際手術(shù)位置靈活擺放，最佳位置為床旁機器手臂系統(tǒng)同側(cè)下方手術(shù)床床尾，使攝像電纜能夠自由移動。

（3）信號接口位置布局：

達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)的視頻圖像信號可以通過立體成像系統(tǒng)或醫(yī)生控制系統(tǒng)傳出，因此需在醫(yī)生控制系統(tǒng)靠墻之處以及外科吊塔處布置信號接口。

2.手術(shù)器械介紹

達芬奇機器人系統(tǒng)的手術(shù)器械主要包括三個方面，成像器械、通道器械以及操作器械。術(shù)者只有充分了解各個器械的作用，才能快速精準地進行手術(shù)操作。

（1）成像器械：

高清晰的三維立體視頻技術(shù)，為操作醫(yī)生提供與開放直視效果一樣的高清三維手術(shù)視野，且鏡下圖像可進行數(shù)字放大，超越了人眼的局限。而成像鏡頭在其中起到了關(guān)鍵的作用。用于成像的鏡頭具有兩種規(guī)格：12mm鏡頭和8.5mm鏡頭，每個規(guī)格的鏡頭都具備各自的3D校準器，在手術(shù)前完成3D對焦，為手術(shù)提供高清的畫面：而每組鏡頭又包含兩個規(guī)格的鏡頭：0°鏡頭和30°鏡頭，以提供不同的手術(shù)視角。而熒光攝像頭近年來也在消化系統(tǒng)手術(shù)、泌尿系統(tǒng)手術(shù)及多種惡性腫瘤的淋巴清掃手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。

（2）通道器械：

達芬奇機器人系統(tǒng)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)的工作原理相似，但杠桿力矩有差異。專用的達芬奇機器人系統(tǒng)套管腹腔端標有“兩細一粗”的標記線，插入腹壁深度較傳統(tǒng)腹腔鏡淺，這是由它們的工作原理決定的。小兒達芬奇機器人系統(tǒng)除了內(nèi)鏡攝像頭通道使用的8.5mm直徑的工作通道外，其余各操作通道使用其專用的8mm和5mm工作通道。而手術(shù)助手的輔助通道，可以選擇5mm、3mm直徑的普通腹腔鏡的工作通道，配以相應(yīng)直徑的腹腔鏡器械。

（3）操作器械：

操作器械由三部分組成：碟盤、軸桿、腕關(guān)節(jié)。

1）抓鉗類：

無創(chuàng)鑷（debakey forceps）用于抓持牽引組織，有孔雙極鉗（fenesteated bipolar forces）用于電凝與鈍性解剖。

2）割類：

單極彎剪（monopolar curved scissors）、手術(shù)彎剪（curved scissors）用于切割與銳性解剖；電極電刀（5mm）（monopolar cautery）用于切割組織。

3）持針器類：

大針持（large needle driver）、針持（needle driver）用于持針持線，縫合操作。

（四）傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)向機器人手術(shù)的轉(zhuǎn)變

從20世紀90年代后期開始，機器人手術(shù)系統(tǒng)就開始運用于外科手術(shù)，而最早報道將機器人應(yīng)用于小兒外科手術(shù)的是Meininger，他們用初代的達芬奇qnefad系統(tǒng)為一位10歲女童進行了Nissen胃底折疊術(shù)。近20年來機器人外科手術(shù)在不斷進步與發(fā)展，越來越多地應(yīng)用于人體各系統(tǒng)器官疾病的手術(shù)治療中。相對于成人來說，機器人手術(shù)應(yīng)用于小兒疾病的治療上要發(fā)展得慢很多，這不僅與小兒自身的身體結(jié)構(gòu)相關(guān)，比如可操作空間狹小、解剖特點等，也與手術(shù)麻醉管理難、護理難度大等相關(guān)。與腹腔鏡手術(shù)剛進入臨床的時候一樣，機器人手術(shù)起初也難以讓醫(yī)生及患者接受，剛開始也對機器人手術(shù)產(chǎn)生過很多懷疑，不僅體現(xiàn)在手術(shù)的安全性及有效性上，也體現(xiàn)在機器人手術(shù)的必要性及高額的費用上，各方面都阻礙了機器人手術(shù)的發(fā)展。但是，自從機器人應(yīng)用于外科手術(shù)以來，眾多學(xué)者都報道了該手術(shù)方式的安全性及可靠性，而且克服了傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)的諸多缺點，比如傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)的二維成像、器械運動范圍受限、手部震顫、手術(shù)醫(yī)師疲勞及慢性關(guān)節(jié)肌肉損傷等。隨著機器人系統(tǒng)及外科技能的發(fā)展，機器人手術(shù)不僅可以用于成人的各種腹腔、盆腔、胸腔、腹膜后等器官手術(shù)，而且對于小兒及嬰兒的泌尿系、胃腸道、胸腔的手術(shù)亦表現(xiàn)出極佳的安全性及有效性。這種趨勢將進一步發(fā)展，機器人手術(shù)將會得到越來越多人的肯定及使用，不僅大型醫(yī)學(xué)中心可以使用，普通的醫(yī)院也可以逐漸開展。

機器人手術(shù)是外科手術(shù)發(fā)展中的重大突破，它代表了微創(chuàng)手術(shù)的新時代，從第一臺機器人手術(shù)至今，其手術(shù)的安全性及有效性逐漸得到了證實，使用范圍越來越廣泛，不僅適用于成人手術(shù)，也適用于小兒外科手術(shù)。而對于需要精細操作的小兒外科手術(shù)，由于其操作空間狹小，機器人手術(shù)具有獨特的優(yōu)勢。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，機器人手術(shù)具有許多優(yōu)勢，比如三維成像系統(tǒng)、鉸接式器械、震顫過濾等，可以保證視野清晰、手術(shù)準確、穩(wěn)定、安全，而其缺乏觸覺反饋、價格昂貴、體積龐大等缺點亦非常突出。目前機器人在小兒泌尿外科當中的應(yīng)用仍然具有一定的爭議，缺乏多中心、大樣本研究來證實其在兒童泌尿外科中的有效性和實用性。

（五）機器人手術(shù)種類

近年來機器人手術(shù)系統(tǒng)憑借其在重建類手術(shù)中的獨特優(yōu)勢，得以在小兒外科領(lǐng)域順利開展。機器人手術(shù)已應(yīng)用于許多小兒泌尿、胃腸、胸科、腫瘤及婦科手術(shù)；隨著經(jīng)驗的積累、技術(shù)水平的提高，機器人手術(shù)在兒童外科手術(shù)中的應(yīng)用將越來越廣泛。

【兒童泌尿外科】

1.機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)與無功能重復(fù)腎輸尿管切除術(shù)

機器人腎盂成形術(shù)是最早和最常見應(yīng)用于兒童泌尿外科中的機器人手術(shù)。因達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)擁有3D、15倍放大的高清手術(shù)視野，在行腎盂成形手術(shù)時可以準確地判斷腎盂最低點及輸尿管外側(cè)壁，能有效地避免術(shù)后吻合口扭轉(zhuǎn)與成角；在其高清的視野下能很好地辨認血管、組織及器官間的解剖層面，能清楚地辨認功能腎與無功能腎的分支血管，便于術(shù)中血管的游離與阻斷，在重復(fù)腎切除時能清楚地辨認功能腎與無功能腎的交界，使得在完全切除無功能腎的同時最大限度地保留腎功能。達芬奇手術(shù)系統(tǒng)靈活的手腕及震顫過濾系統(tǒng)在縫合打結(jié)方面具有傳統(tǒng)腹腔鏡無可比擬的優(yōu)勢，現(xiàn)在很多醫(yī)學(xué)中心已將機器人腎盂成形術(shù)作為治療大齡兒童腎盂輸尿管連接部梗阻的標準術(shù)式。已有研究表明，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，機器人腎盂成形術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、住院時間短及腎積水緩解率高等優(yōu)點。二者手術(shù)成功率無差異，但機器人腎盂成形術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低。在處理腎盂成形術(shù)后再次梗阻者，因達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)三維放大的手術(shù)視野、自由活動的仿真機械手以及直觀的器械運動模式，使得手術(shù)操作更加精準精細化，提高了手術(shù)技巧和速度，特別是對于術(shù)中粘連嚴重、長段狹窄需要行腎下盞輸尿管吻合、腸或其他組織替代輸尿管成形術(shù)等復(fù)雜重建性手術(shù)中，優(yōu)勢更明顯。精細縫合切除無功能腎后的切除面能有效地避免術(shù)后尿外滲與尿漏（資源1）。

資源1　腎盂輸尿管吻合

2.機器人輔助腹腔鏡膀胱輸尿管再植術(shù)（Lich-Gregior術(shù)式）

傳統(tǒng)腹腔鏡下行Lich-Gregior膀胱輸尿管再植術(shù)對術(shù)者游離與縫合打結(jié)技術(shù)要求較高，所以在過去幾十年中其廣泛應(yīng)用受到一定的限制。機器人手術(shù)系統(tǒng)的引進使得腔內(nèi)游離與縫合技術(shù)變得簡單可行，大大縮短了學(xué)習(xí)曲線，使大多數(shù)擁有機器人手術(shù)系統(tǒng)的泌尿外科醫(yī)生均能開展該術(shù)式。Lich-Gregior膀胱輸尿管再植術(shù)的關(guān)鍵步驟包括建立一個足夠長和寬的膀胱外肌層下隧道包埋輸尿管，同時確保輸尿管與膀胱無扭轉(zhuǎn)、成角吻合。在建立膀胱外肌層下隧道時要盡量將膀胱肌層切開至黏膜層、隧道要足夠長和寬，在縫合膀胱外隧道時我們建議采用間斷縫合，縫合膀胱外肌層同時可將其間斷與輸尿管漿肌層縫合，防止輸尿管回縮扭轉(zhuǎn)，機器人7個自由活動度的機器手和穩(wěn)定的操作使得其比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更具優(yōu)勢（資源2）。

資源2　膀胱輸尿管再植

【兒童胃腸外科】

1.機器人腹腔鏡治療小兒先天性膽總管囊腫

2006年WooR等在全球首先報道了1例5歲患者的機器人腹腔鏡輔助Ⅰ型膽總管囊腫手術(shù)，此后國外陸續(xù)有少量文獻相繼報道。在中國，2007年湖南省兒童醫(yī)院周小漁等報道聲控機器手輔助小兒膽總管囊腫手術(shù)，2013年香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院黃格元等報道了機器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于先天性膽總管囊腫的手術(shù)治療。機器人系統(tǒng)獨具的3D高清、10倍放大影像系統(tǒng)，使得囊腫壁周圍組織結(jié)構(gòu)顯露更為清晰，分離過程更為精準，有效避免了副損傷；肝管空腸吻合時，機器人顫動濾過功能的仿真手腕機械臂具有比傳統(tǒng)腹腔鏡器械更好的靈巧性和更大的活動范圍，使得吻合過程更為容易、精細。

2.機器人輔助腹腔鏡胃底折疊術(shù)

自世界上首例胃底折疊術(shù)治療反流性食管炎以來，該術(shù)式被逐漸推廣，并在經(jīng)過一系列的改良后成為了治療胃食管反流病（gastro-esophageal reflux disease，GERD）的主要手術(shù)方式。2000年以來，機器人輔助系統(tǒng)逐漸為人們所熟識，并開始廣泛應(yīng)用于各個手術(shù)領(lǐng)域。機器人輔助系統(tǒng)作為一類新興技術(shù)，其優(yōu)點在于可提供3D局部放大的視野，手部震顫過濾，應(yīng)用EndoWrist技術(shù)多角度活動的機械臂更靈巧、準確，四臂操作更穩(wěn)定，其人類工程學(xué)設(shè)計為外科醫(yī)生提供了更好的手術(shù)體驗。這些設(shè)計可有效地克服腹腔鏡手術(shù)所帶來的部分限制。21世紀初，機器人輔助行胃底折疊術(shù)（robot-assisted fundoplication，RF）治療嬰幼兒GERD被首次報道。機器人手術(shù)操作的視覺方向為由下至上，而不是傳統(tǒng)開腹手術(shù)的自上而下，這樣更利于組織的暴露。機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)為外科醫(yī)生操作提供了更大的靈巧性和準確性，可以減少腹腔內(nèi)器官損傷，提高在狹窄的膈下間隙行胃底折疊的質(zhì)量。機器人外科手術(shù)系統(tǒng)提供更清晰的解剖結(jié)構(gòu)顯示，在狹小空間進行精細操作，特別是在解剖食管后方及周圍，游離左、右兩側(cè)膈肌腳時，可以幫助避免損傷主動脈、迷走神經(jīng)，避免胃食管穿孔。

【兒童胸外科】

機器人輔助胸腔鏡下肺切除術(shù)。肺切除術(shù)主要適應(yīng)證是肺隔離和肺囊性腺瘤樣畸形，血管處理是全胸腔鏡肺葉切除操作最重要的技術(shù)，肺動、靜脈盡量在血管鞘內(nèi)進行游離，并盡可能“骨骼化”，在很大程度上提高了手術(shù)安全性。全腔鏡下肺葉切除術(shù)的關(guān)鍵器械是一種沿裂孔封閉肺實質(zhì)的熱封裝置。達芬奇機器人公司有一種稱為組織封閉劑的裝置，但該公司目前不支持或建議將其用于兒童肺葉切除術(shù)。所以機器人輔助胸腔鏡在小兒肺葉切除術(shù)中還沒得到廣泛應(yīng)用。

【兒童婦科】

隨著婦科手術(shù)學(xué)的發(fā)展，婦科大部分手術(shù)可在腹腔鏡下完成，而機器人手術(shù)系統(tǒng)的引入，使得腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證進一步擴展。目前開展的機器人兒童婦科手術(shù)主要有：良性和惡性附件腫塊（卵巢和非卵巢腫塊）手術(shù)，高清的三維手術(shù)視野可以最大限度地保護正常的組織從而最大可能地保留患者的生育能力。還可以進行先天性泌尿生殖道畸形（孤立苗勒管畸形、性分化障礙、肛腸畸形）的外科治療。

機器人輔助婦科手術(shù)在先天性畸形矯治手術(shù)中可以很好地暴露直腸膀胱和直腸外泌尿道腔隙，從而能夠更好地保護盆腔重要組織、神經(jīng)及臟器，從而更好地保留術(shù)后生育能力與其他生理功能。已有相關(guān)報道表明機器人輔助腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡具有相同的手術(shù)療效，但并發(fā)癥發(fā)生率要低于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。機器人輔助腹腔鏡手術(shù)具有更優(yōu)的教學(xué)前景，能夠縮短醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線，增加手術(shù)的安全性，從而更好地推廣手術(shù)的應(yīng)用。

【兒童腫瘤科】

與傳統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)一樣，機器人手術(shù)也是在應(yīng)用于成人腫瘤患者后再逐漸應(yīng)用于兒童腫瘤中。Cumby等回顧了文獻中關(guān)于機器人輔助腹腔鏡下兒童實體腫瘤切除術(shù)的文獻，發(fā)現(xiàn)至少40%的患者可以行機器人輔助腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)。腫瘤直徑1~11cm，約2/3的腫瘤位于腹部或盆腔。青少年前行手術(shù)治療的小于15%，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率約為12.5%，主要原因是因為解剖分離困難和術(shù)中并發(fā)癥（10%）。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，機器人具有高清3D手術(shù)視野與靈活的手腕，可以更精確地分離與切除腫瘤，使體內(nèi)縫合更加簡單，同時更加符合人體工程學(xué)，使外科醫(yī)生可以很輕松地處理傳統(tǒng)腹腔鏡下無法處理的復(fù)雜手術(shù)（資源3）。此外，Nakib等研究表明，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比機器人輔助腹腔手術(shù)對氣腹壓力的要求更低。另外，機器人手術(shù)系統(tǒng)最大的劣勢是缺乏觸覺反饋，需要通過視覺和外科醫(yī)生的經(jīng)驗來彌補。團隊合作與有經(jīng)驗的成人機器人輔助外科腫瘤專家的指導(dǎo)可以縮短學(xué)習(xí)曲線。

資源3　腎上腺腫物切除

（六）小兒機器人手術(shù)并發(fā)癥

1.體位、操作通道相關(guān)并發(fā)癥

手術(shù)體位由患者的姿勢、體位墊的使用、手術(shù)床的操作、術(shù)中維持和約束裝置4部分組成。據(jù)FDA披露的一項進行了14年隨訪的回顧性研究顯示，4.1%（17/410）的機器人手術(shù)損傷與患者體位不合適相關(guān)。不合適的體位會增加手術(shù)操作的難度，進而使得手術(shù)相關(guān)的其他并發(fā)癥發(fā)生率升高。同時，不良體位也會直接造成循環(huán)系統(tǒng)（有效循環(huán)血量降低、低血壓、肺動脈栓塞）、呼吸系統(tǒng)（肺通氣不足、呼吸道阻塞、誤吸）、神經(jīng)系統(tǒng)（周圍神經(jīng)壓迫）、皮膚（壓瘡）等并發(fā)癥。

操作通道穿刺引起的并發(fā)癥包括血管損傷、臟器損傷和套管疝，主要由于患者因素、術(shù)者因素和穿刺方式等原因引起。發(fā)生操作通道穿刺并發(fā)癥的主要原因包括既往腸梗阻、腹部脹氣、腹膜炎及腹部手術(shù)史，即強調(diào)了明確患者既往病史的重要性。

操作通道的布局需要考慮所有手術(shù)參與者的操作范圍，并充分暴露手術(shù)視野，因而需進行良好的設(shè)計。否則也會增加手術(shù)難度，尤其不利于對位置深在器官進行手術(shù)操作或需要較長操作時間的手術(shù)。切勿盲目追求微創(chuàng)面忽視患者安全才是手術(shù)的第一原則。由于器械更換的需要，機械臂操作通道的固定也十分關(guān)鍵。由于小兒機器人手術(shù)目前只能選擇全身麻醉的方式，麻醉深度不夠造成的患者體位移動將使未固定好的操作通道發(fā)生移位，進而產(chǎn)生危險。

2.人工CO2氣腹相關(guān)并發(fā)癥

和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)一樣，機器人手術(shù)系統(tǒng)需要借助氣體來建立和維持手術(shù)操作空間。一般選用CO2作為填充氣體，對于心肺功能不全的患者也可采用氦氣作為氣腹。氣腹的建立可以使腹腔壓力升高，進而造成橫膈抬高，造成肺底運動受限，肺順應(yīng)性下降，進而對機體的呼吸循環(huán)功能產(chǎn)生一定的影響。最常見的氣腹相關(guān)并發(fā)癥是高碳酸血癥和低氧血癥，主要與術(shù)中氣腹壓力過高及特殊體位相關(guān)。其次常見的氣腹相關(guān)并發(fā)癥則是皮下氣腫，發(fā)生率約0.3%~2.5%。引起皮下氣腫的常見原因包括穿刺針穿刺失誤，氣體直接注入腹膜外間隙；切口過大，腹膜、筋膜切口過大；反復(fù)穿刺后套管錐偏離原穿刺部位，在腹壁上形成多個創(chuàng)道，CO2經(jīng)創(chuàng)道進入皮下或應(yīng)用擴張器使皮下組織疏松致使腹膜外造成裂孔；手術(shù)操作空間內(nèi)注入的CO2壓力過高，手術(shù)時間過長。較少見的并發(fā)癥則包括氣腹引起的氣胸、縱隔氣腫甚至氣體栓塞和氣腹性心律失常。發(fā)生氣胸的主要原因是氣腹壓過高而胸腔負壓過低，或患者自身存在或術(shù)中造成的膈肌損傷等；引起氣體栓塞的主要原因是氣腹針誤入腹腔內(nèi)靜脈，或組織分離時損傷較粗的靜脈，使得高壓氣體可以從靜脈壁上的裂口進入血液循環(huán)；氣腹性心律失常主要可能由于建立氣腹初始時CO2流量過大。

3.機器人系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥

機器人系統(tǒng)自20世紀90年代投入臨床試用時，其缺乏觸覺反饋就一直為人詬病。缺乏觸覺反饋使得術(shù)者的雙手無法準確判斷組織的彈性、質(zhì)地、有無波動等信息，并在縫合時無法感知縫合力度和縫合張力，出現(xiàn)縫合過緊導(dǎo)致組織缺血壞死或縫合過松而吻合止血不確切等并發(fā)癥。這主要通過用視覺經(jīng)驗彌補觸覺經(jīng)驗來解決。另外，機器人系統(tǒng)的操作通道之間一般不要少于6cm，因而在年齡較低的嬰兒手術(shù)中應(yīng)嚴格按照此原則來進行操作通道布局設(shè)計，以免機械臂相互阻礙。

4.術(shù)中操作并發(fā)癥

操作并發(fā)癥主要包括空腔臟器損傷和實質(zhì)臟器損傷。空腔臟器損傷主要見于電灼傷消化道，損傷部位包括直腸、結(jié)腸、十二指腸，主要見于小兒泌尿外科、婦科及普通外科的手術(shù)。腸道損傷的并發(fā)癥包括創(chuàng)面膿毒癥、瘺道形成、盆腔膿腫甚至死亡，一旦發(fā)生，應(yīng)在術(shù)中進行積極及時的處理。腸道損傷中最難處理的是十二指腸損傷，因為其鄰近胰腺等重要器官，一般需專科醫(yī)師處理。實質(zhì)臟器損傷包括腎臟損傷、脾臟損傷、肝臟損傷、胰腺損傷等。腎臟損傷主要發(fā)生于腎臟周圍器官如腎上腺，主要見于腎盂成形術(shù)等手術(shù)中；脾臟損傷主要發(fā)生于左腎上極，多見于左腎上腺手術(shù)的牽拉操作中；肝臟損傷主要發(fā)生于經(jīng)腹腔入路的手術(shù)中；胰腺損傷發(fā)生率雖然較低，但是一旦發(fā)生則最為嚴重，應(yīng)在相關(guān)科室醫(yī)師指導(dǎo)下進行妥善修復(fù)，避免發(fā)生胰瘺。

（周輝霞）