第六章　特殊手術

第一節(jié)　腹腔鏡和機器人手術

一、腹腔鏡外科發(fā)展簡述

自古以來，人們就幻想著不通過腹壁切口，借助“神手”診斷和去除腹腔內(nèi)的病痛。科學技術的發(fā)展，使人們的幻想逐漸成為現(xiàn)實，那就是腹腔鏡外科（laparoscopic surgery）。盡管在100多年前就有腹腔鏡應用的記載，但是一直發(fā)展緩慢，現(xiàn)代科技的發(fā)展對腹腔鏡外科的進步起了關鍵作用。特別是1986年微型固態(tài)攝像頭的引進，將腹腔內(nèi)術野放大，清晰地顯示在熒光屏上讓所有參加手術的外科醫(yī)生都能看到同一手術操作過程的圖像，給腹腔鏡外科技術的應用帶來了巨大突破性進展。

外科腹腔鏡首先為婦產(chǎn)科醫(yī)生所接受。20世紀70年代，Raoul Palmer等報告了一系列大宗的腹腔鏡輸卵管絕育術、卵巢附件切除術，它所顯示出的安全性和住院日縮短較常規(guī)開腹手術有明顯的優(yōu)越性。婦產(chǎn)科醫(yī)生們在外科腹腔鏡技術的探索之路上取得了豐富的經(jīng)驗，如應用電刀或激光，能進行熟練的鈍性分離、銳性分離、縫合、結扎、打結、止血等基本的手術操作。這些成績促進了普通外科腹腔鏡技術的發(fā)展。1986年法國醫(yī)生Philippe Mourret為一位患者施行婦科電視腹腔鏡手術的同時，實施了第一例腹腔鏡膽囊切除術，引起了外科界的轟動，特別是讓普外科醫(yī)生看到了未來的應用前景；隨后美國醫(yī)生迅速開展了腹腔鏡膽囊切除術；與此同時，世界各地的普通外科醫(yī)生開始了腹腔鏡膽囊切除術的報告。1987年HW.Schreiber報告了首例腹腔鏡闌尾切除術。腹腔鏡膽囊切除術技術在1989—1991年有了飛躍的發(fā)展，其優(yōu)越性贏得了患者和醫(yī)生的廣泛認同，在20世紀90年代初期，帶動了外科腹腔鏡技術的暴發(fā)式傳播，給傳統(tǒng)的外科造成了史無前例的沖擊。目前外科腹腔鏡治療范圍擴展到外科的各個領域，成為治療常規(guī)技術。

20世紀90年代中期出現(xiàn)了機器人腹腔鏡手術系統(tǒng)，使術者能在穩(wěn)定的手術術野顯露下和舒適的體位下進行復雜精細的操作，同時也讓遠程手術操作成為可能。目前在發(fā)達國家，大部分外科手術都可以用腹腔鏡技術完成，成就了一大批優(yōu)秀的腹腔鏡外科專家。

在荀祖武醫(yī)生于1991年2月完成我國大陸首例腹腔鏡膽囊切除術后，目前我國的腹腔鏡外科醫(yī)生已能同國外同行一樣完成幾乎所有腹腔鏡手術，腹腔鏡手術設備已經(jīng)普及到許多縣級醫(yī)院，我國的腹腔鏡外科技術已在世界上占有重要地位，特別是復雜肝臟切除、胰腺切除和腎癌前列腺癌的治療方面，居世界先進行列。腹腔鏡外科是現(xiàn)代外科發(fā)展的一個標志。現(xiàn)在已經(jīng)影響到普通外科的許多方面，不但變革了手術方式，而且改變了外科治療觀念。經(jīng)過幾代先驅們的不懈努力，越來越多曾經(jīng)不可能的腹腔鏡手術現(xiàn)在可以廣泛實施。腹腔鏡外科的發(fā)展，把傳統(tǒng)的外科學帶進了一個新的時代。

（一）世界小兒腹腔鏡外科的發(fā)展史

隨著腹腔鏡技術在婦產(chǎn)科和成人普通外科的成功開展，小兒腹腔鏡外科（pediatric laparoscopic surgery）開始起步，先驅當屬美國小兒外科雜志Journal of Pediatric Surgery主編Steven Gans。20世紀70年代，他應用腹腔鏡診斷膽道閉鎖和性腺發(fā)育異常，標志著小兒腹腔鏡外科開始起步。1990年成人外科醫(yī)生Gotz首次報告了經(jīng)腹腔鏡行小兒闌尾切除術，他詳細地描述了使用三個穿刺孔技術行闌尾分離、結扎系膜和切除闌尾的手術步驟。1992年，小兒外科醫(yī)生Gilchrist and Lobe首次報告成功行經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術、疝囊高位結扎術和其他手術。1993年Moir首次報告了小兒胸腔鏡的應用，從此小兒腹腔鏡在世界各地開始興起，在當時很多小兒外科醫(yī)生的共同探索下，很快就顯示出經(jīng)腹腔鏡能夠安全地完成大多數(shù)小兒的剖腹手術。

（二）我國小兒腹腔鏡外科發(fā)展簡述

1981年世界小兒腔鏡外科的先驅Steven Gans訪問我國，讓我們第一次了解了小兒腹腔鏡技術。他贈送給首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院一臺腹腔鏡，包括 5mm 0°鏡頭，金屬 trocar，氣腹針（vessel needle）和充氣球（inflation），這是國內(nèi)第一臺小兒腹腔鏡。同時Gans指導張金哲教授開展了黃疸探查等手術（圖6-1）。之后小兒腹腔鏡外科技術在我國開始開展應用，主要用于探查及輔助診斷方面。直到1994年，隨著成人腔鏡外科的發(fā)展，腹腔鏡小兒膽囊切除術及小兒疝囊高位結扎術的報告，微創(chuàng)外科從作為輔助診斷、檢查手段轉變?yōu)橹委煼椒ǎ?chuàng)外科開始進入了一個全新的階段。1996年，曹琳等率先報告了13例腹腔鏡闌尾切除術。此后，小兒微創(chuàng)外科發(fā)展迅速，隨著微創(chuàng)手術治療的疾病范圍快速增加，大宗闌尾切除和疝囊高位結扎的手術治療病例的報道，關于微創(chuàng)外科治療這兩種疾病的文獻報道及病例數(shù)量迅速增加。1998年以后，一些難度較大的腹腔鏡手術方式在國內(nèi)逐步開展，例如腹腔鏡輔助巨結腸根治術、后腹腔鏡小兒半腎切除術、腹腔鏡膽總管囊腫根治術、氣膀胱手術等。這些手術在國內(nèi)的開展使我國微創(chuàng)小兒外科基本跟上了國際小兒外科發(fā)展的節(jié)奏。在這些開拓性工作的帶動下，我國小兒腔鏡外科發(fā)展迅速，治療疾病種類及病例數(shù)量增加迅速，一些常見疾病的大組報告成百上千，例如：崔華雷在2004年報告了2 875例闌尾切除術病例，李宇洲在2007年報告了小兒斜疝手術4 500例。作者通過統(tǒng)計文獻數(shù)據(jù)（截至2010年5月），顯示國內(nèi)微創(chuàng)外科治療的小兒外科病種達到76個（圖6-2）、開展微創(chuàng)外科工作的醫(yī)院達到124所、從事微創(chuàng)外科專業(yè)的醫(yī)生人數(shù)八百多人。過去的幾年中，我國的小兒微創(chuàng)外科水平有了飛躍發(fā)展，大大地縮短了與世界先進水平的差距，在全國形成了多個小兒微創(chuàng)外科中心，有些中心的微創(chuàng)外科手術已經(jīng)占整個手術的70%甚至更高，在這些中心，微創(chuàng)外科手術成了治療多種外科疾病的常規(guī)方法。

早期我國小兒微創(chuàng)外科的發(fā)展受區(qū)域經(jīng)濟等條件的影響，表現(xiàn)出地區(qū)發(fā)展不均衡的特點，即開展微創(chuàng)外科的醫(yī)院在地區(qū)分布上不均衡。經(jīng)過20多年的發(fā)展，目前小兒腔鏡技術已普及到全國，大多數(shù)市級以上的小兒外科中心都開展了小兒腔鏡手術治療。形成了我國小兒腔鏡外科特色：開展病種較多、開展高難度手術種類多、治療病例數(shù)量多、大宗病例報告多。另外，我國小兒微創(chuàng)外科在開展病種和難度方面也趨于平衡。

（李龍　劉樹立）

二、基本技術

（一）小兒腹腔鏡手術的特點

小兒解剖生理特點與成人有許多不同之處，因此小兒腹腔鏡也有其特點。

1.小兒腹腔小，所以操作空間小，為了最大限度地利用有限空間，必須下胃管和導尿管，縮小胃和膀胱的體積甚至術前要洗腸，排空結腸的氣體。術前最好不做結腸鏡檢查，避免小腸積氣。

2.小兒以腹式呼吸為主，血壓低，術中二氧化碳氣腹壓力不要超過12mmHg，嬰幼兒要在10mmHg以下。術中要使用肌松劑使腹壁充分松弛，增大腹腔空間。

3.小兒腹壁薄，只要肌肉松弛滿意，較低的壓力（6~10mmHg）就可以使腹腔隆起。但是腹壁薄，切口處極易漏氣，在做切口時不可過大，以稍小于trocar（穿刺錐）直徑為好。漏氣必須要及時縫合，否則過快的氣體循環(huán)會帶走患者的能量，導致低體溫并發(fā)癥。另外使用金屬trocar時，由于重力作用，trocar極易自動移位或脫落。

4.新生兒的臍靜脈尚未完全閉鎖，不宜選擇臍窩上緣切口，可以結扎臍動脈和臍靜脈后，選擇臍窩正中切開直視下置入第一個trocar技術。

5.與開腹手術不同，腹腔鏡鏡頭和操作器械至病變的部位之間需要有一定的距離，距離越大，視野包括的范圍越大，治療空間越大。新生兒腹腔小，為了便于操作，常常不選擇臍為鏡頭置入點。多選擇下腹部手術，上腹部置入trocar；或者上腹部手術，下腹部置入trocar的方法。

6.小兒腹腔不大，使用3~5mm的鏡頭和器械合適，術中最好使用同一大小的trocar，便于鏡頭從各個trocar交替置入，顯示術野的各個角度，使術者對病變處器官組織的解剖關系有一個立體的、全面的了解，克服腹腔鏡二維顯像的局限性。3~5mm切口損傷更小，瘢痕不明顯，皮膚甚至不用縫合。另外，3~5mm的器械便于精細操作。

7.和成人相比，小兒腹腔內(nèi)的器官體積小、輕、柔軟，可以適當?shù)夭捎媒?jīng)腹壁縫線牽引和提拉等辦法幫助顯露術野，以減少一些輔助器械的插入。如縫合肝圓韌帶暴露肝門；縫合食管裂孔前壁懸吊肝左外側葉暴露食管；縫合膀胱后壁暴露直腸尿道瘺管；縫合懸吊腎盂暴露輸尿管；縫合結扎懸吊闌尾根部暴露闌尾系膜等。

8.小兒肝、脾位置偏低，膀胱偏高，而后腹壁與前腹壁之間的距離又小，插入氣腹針和trocar時必須要加倍小心，一定要在直視下或腹腔鏡監(jiān)視下置入trocar，避免意外損傷。第一個trocar最好采用開放式方法放置。

腹腔鏡作為一種微侵襲外科技術，在小兒外科疾病的診斷和治療中有重要的應用價值，顯示出特有的優(yōu)越性。由于腹腔鏡僅僅通過臍窩部3mm或5mm的切口置入鏡頭，就可以讓醫(yī)生觀察到整個腹腔內(nèi)的情況，而對患者的打擊極小，這樣廢除了傳統(tǒng)“開腹探查術”的應用，在一些疾病的診斷上免除了開刀之苦，同時由于腹腔鏡操作技術的提高和手術器械的改良，目前大部分小兒腹部手術可以通過腹腔鏡完成，使小兒腹部疾病的診斷和治療向前飛躍一步。

隨著小兒腹腔鏡外科操作技術的成熟和提高，其優(yōu)勢變得越來越明顯：①手術創(chuàng)傷小，恢復快，住院時間短；②切口小，對腹壁損傷極小，術后瘢痕不明顯，切口美觀，避免了切口瘢痕對患者成長過程中心理發(fā)育的影響；③由于腹腔鏡的視野清晰及放大作用，讓外科醫(yī)生好像在放大鏡下做手術一樣，便于精密準確地進行分離、止血、結扎和縫合操作；④觀察腹腔全面，同時處理上腹部和下腹部并存的病變；⑤顯露常規(guī)開腹手術難以暴露的部位，如膀胱后區(qū)、膈下區(qū)等；⑥利于教學和留取資料。

（二）小兒腹腔鏡手術的訓練

腹腔鏡手術是現(xiàn)代科技與傳統(tǒng)腹部外科結合的產(chǎn)物，但是其與傳統(tǒng)腹部外科手術有著巨大的差別。腹腔鏡手術中，術者必須一邊觀看監(jiān)視器一邊在腹腔外操作器械完成腹腔內(nèi)手術，是二維視覺下手-眼分離的操作，術中只有器械傳導的間接觸覺。小兒腹腔小，組織細嫩柔軟容易損傷，學習小兒腹腔鏡手術需要有扎實的傳統(tǒng)腹部外科基礎，再經(jīng)過系統(tǒng)的理論學習及一系列的操作訓練，方能順利掌握。小兒外科疾病以先天畸形為主，決定了小兒外科腔鏡手術以重建性為其特點，所以手術中需要更多的縫合和打結技術；再有小兒體腔空間小，造成腔鏡手術操作空間比成人小，需要更強化的訓練。而訓練箱模擬訓練是小兒腔鏡學習最重要的環(huán)境，至少要達到累積訓練時間100h以上，做到鏡下能夠得心應手地熟練進行分離、打結和縫合操作。

具體的訓練常分為三個階段：訓練箱訓練（training box）、動物手術及臨床實踐。腹腔鏡手術早期有單手操作和雙手操作之分，外科醫(yī)生均應該訓練學習雙手操作技術。腔鏡培訓內(nèi)容和要求如圖6-3所示。

1.訓練箱訓練

自制或專用的訓練箱均可以，大小為20cm寬、30cm長和15cm厚（紙板箱可以代替），箱內(nèi)放置針線和動物組織等操作物品，箱表面按照菱形法則（diamond principle）做3個洞孔，分別插入鏡頭和左右手操作器械。兩人一組行腹腔鏡訓練。扶鏡者將腹腔鏡頭插入箱中，操作者左右手導入器械，面對顯示器進行分離、切割、縫合及打結等訓練，扶鏡者和操作者20min左右輪換一次。由于使用的是腹腔鏡設備，其感覺接近于腹腔鏡手術，訓練箱成本低廉、無需特殊準備，是初學者最好的訓練工具。有些醫(yī)生的經(jīng)驗表明，使用相機、手機、平板電腦等攝像功能可以自制內(nèi)鏡模擬訓練儀，在辦公室或家中進行獨自訓練。

具體訓練內(nèi)容有：

（1）鉗夾：

邊看鏡像邊用操作鉗夾取箱內(nèi)的小物品如葡萄、塑料球等，培養(yǎng)二維視覺下的方向感及手對操作鉗的控制，體會鉗夾力量的大小以及雙手的協(xié)調(diào)。此類基本操作是后續(xù)訓練的基礎，必須牢固地掌握。如能做到用操作鉗夾住鉛筆芯寫字則基本過關。另外，為模擬切除臟器回收，還可做將上述小物品裝入箱內(nèi)小塑料袋中等練習。

（2）分離：

用操作鉗將貼在箱內(nèi)物品表面的粘膏逐漸取下，或者用動物組織練習組織及血管的分離。可一手用鉗子將要分離的組織夾住并適度牽引、另一手用分離鉗練習分離，一定要注意雙手的協(xié)調(diào)、實施的力度，避免用力過大引起周圍損傷。

（3）切割：

練習用剪刀剪乳膠手套等物品。還可練習用剪刀、電刀、超聲刀切割動物組織。

（4）打結：

腹腔鏡手術中打結方法有腹腔內(nèi)打結和腹腔外打結兩種，前者為雙手操作鉗在腹腔內(nèi)打結，后者為在腹腔外打結后用推結器推入腹內(nèi)。腹腔內(nèi)打結法是腹腔鏡訓練的最重要內(nèi)容，每個學習腹腔鏡手術者必須熟練掌握。

（5）縫合：

訓練箱內(nèi)放置動物組織或海綿等物，做切口后練習各種縫合方法（如間斷、連續(xù)、8字等縫合方法）。夾住線將針帶入箱內(nèi)后，左手鉗幫助調(diào)節(jié)右手持針器夾針部位及方向，縫合時要注意掌握運針方向，防止割裂組織。

（6）器官標本訓練：

將離體的動物器官，如帶膽囊豬肝臟、腸管、輸尿管等置于訓練箱內(nèi)，運用電刀（負極板置于肝臟下）等器械練習相關手術技術操作，此階段不但要熟悉電刀、電凝、超聲刀等配套器械的使用方法，還要綜合運用上述鉗夾、分離、切割、縫合、打結等技巧，特別是縫合和打結時要注意用力適中以防割裂組織。

訓練箱訓練是小兒腹腔鏡最重要的基礎，要達到累積訓練時間100h以上，做到鏡下能夠得心應手地熟練進行分離、打結和縫合操作。

2.動物手術

熟練訓練箱操作后，可轉入動物手術階段。動物手術是訓練箱訓練與臨床實踐之間的橋梁，具有極其重要的意義。

實驗動物的選擇：由于腹腔鏡手術需要腹腔有一定的操作空間，多選擇豬、犬等體形較大的動物作為實驗動物，尤以豬最為理想。鑒于實驗用豬價格昂貴，也可采用實驗用狗。另外，體形較大（5kg左右）的家兔因體重及腹腔大小接近于新生兒，可供模擬新生兒腹腔鏡手術訓練之用。動物實驗主要是訓練模擬訓練箱中無法完成的手術相關訓練內(nèi)容，如氣腹建立，電刀和超聲刀等操作，活體組織的分離、止血、血管結扎、懸吊牽引技術，創(chuàng)新手術的模型探索。

3.臨床實踐

受訓者通過系統(tǒng)的動物手術訓練后，可以開始參加臨床腹腔鏡手術。一般應該先當持鏡者、助手，積累一定的臨床腹腔鏡手術經(jīng)驗后，再在有豐富經(jīng)驗的腹腔鏡手術醫(yī)生的指導下獨立手術。同時要觀摩或者重新學習各種腹腔鏡手術操作和手術錄像資料。開展小兒腹腔鏡手術的原則是從簡單的自己非常熟練的開腹手術開始，如闌尾切除術、精索靜脈結扎術、幽門肌切開術等，熟練操作后開展巨結腸根治術、賁門胃底折疊術、腎切除術等，非常熟練后開展膽總管囊腫根治術、腎盂輸尿管吻合術等。

（三）基本操作技術

1.經(jīng)腹壁懸吊牽引技術（trans-abdomen retraction）

小兒腹腔器官輕小，經(jīng)腹壁懸吊縫合方法有效地起到了組織牽引和手術術野暴露的作用，甚至可以代替輔助器械，減少了trocar的數(shù)目。

用直式或彎式縫合針，帶2-0絲線，從術野的正上方垂直穿進腹壁入腹腔；線尾留于腹壁外。將針穿過所要牽引的組織或器官，再將針從腹壁穿出，出針點根據(jù)需要選擇。提拉線的兩端達到暴露要求，固定兩端縫線。手術結束后將縫線剪斷拉出。

2.腹腔內(nèi)打結技術（intra-corporal knotting）

結扎是小兒現(xiàn)代腹腔鏡外科技術的組成部分之一，常用的方法有鈦夾、腹腔外和腹腔內(nèi)打結等方法用于結扎血管，但是鈦夾和腹腔外打結方法不利于精細的縫合或吻合后結扎，本章介紹腹腔內(nèi)雙鉗和單鉗腹腔內(nèi)打結技術。

（1）雙鉗打結方法（two clamp knotting）：

取 8~10cm針線縫合或環(huán)繞組織后，左手用彎鉗夾住右側線尾，線尾端位于彎鉗的外弧側；右手握持針器用其尖端在左手彎鉗的內(nèi)弧側環(huán)繞縫線一周后，用持針器夾住左側線尾，向相反的方向拉緊縫線后即成一單結。然后右手放松線尾，再向相反的方向環(huán)繞左手縫線一周后，抓住另一側線尾拉緊成方結。如果持針器環(huán)繞左手縫線兩周夾右側線尾反方向拉緊后可以形成外科結。

（2）單鉗打結方法（one clamp knotting）：

取連線縫針垂直穿腹壁入腹腔，其尾線留于腹壁外，針縫合或環(huán)繞組織后，拉過縫合部線的長度5~8cm；然后用持針器握針尾，將其尖端環(huán)繞另一側尾線旋轉一周；放松縫針，從尾線的另一側夾住針尖，將其牽出線圈，同時助手提拉腹壁外側的線尾，術者在腹腔內(nèi)用持針器夾住針線，助手在腹腔外分別朝相反的方向拉緊縫線后即成單結。再握針尾反方向旋轉尾線一周后，提拉針尖緊縮縫線形成方結。

3.縫合技術

縫合是現(xiàn)代腹腔鏡技術的重要環(huán)節(jié)，盡管有縫合器產(chǎn)品，但是常規(guī)的針線縫合還是最簡便、最靈活和最實用的方法，經(jīng)過一定的訓練容易掌握。

（1）針線置入方法：

有穿腹壁和經(jīng)Trocar兩種途徑。前者適用于大針粗線，腹腔鏡監(jiān)視下，用直式或彎式縫合針，帶2-0絲線，從術野的正上方垂直穿進腹壁入腹腔，把線尾留于腹壁外。在腹腔內(nèi)用持針器握針尖將其拉入腹腔。后者適用于小針細線，一般是5-0以下的針線，在腹壁外用持針器握住距針尾2cm處的縫線，從5mm以上直徑的trocar導入腹腔。

（2）調(diào)節(jié)握針方向：

受固定trocar的限制，持針器到縫合點的方向只能有一個，因此根據(jù)縫合面來選擇持針方向就非常重要。首先用左手鉗抓住針尖側的1/3處，然后右手持針器輕輕含住針的尾側1/3處，最后左手向前或向后推針的尖側調(diào)節(jié)握針的方向，達到縫合進針的方向后，持針器扣緊縫針，準備縫合。

（3）縫合：

縫合動作要準確輕巧，利用腕力來旋轉持針器，使針按照縫針的弧度方向刺入組織。因為腹腔鏡下顯示二維圖像，為了使吻合口嚴密，避免針距過大或者錯過對應縫合組織形成吻合口漏，要在鏡頭靠近組織的放大視野下顯示相鄰一針的縫線的位置后，選擇與其需要的直線距離進行縫合。如果為連續(xù)縫合，每一針都要確保拉緊縫合線。

（4）縫針取出：

與針線置入方法相似，取針有穿腹壁和經(jīng)trocar兩種途徑。前者是用持針器握針后，在入針眼的附近將針尖穿出腹壁，助手在腹壁外握緊針。術者在腹腔內(nèi)距線結5~10mm剪斷縫線后，助手拉出針線。后者是在腹腔內(nèi)剪斷縫線后，將針掰直使其弧度增大，然后用持針器的尖端距針尾5~10mm握緊縫線，將針線從trocar中或隨之一同拉出腹腔。

持針器一旦握緊縫針后，保持在視野內(nèi)活動，在視野外有刺傷或撕傷周圍組織可能。縫合時持針器要扣緊固定縫針，避免其轉動針尖偏離縫合方向。縫針在腹腔內(nèi)丟失是非常棘手的難題，尋找困難，所以在整個縫合操作過程中，縫針切不可與線和器械分離。

4.鏡下切開、分離、止血技術

切開、分離、止血是手術進行的最基本的操作，這三種操作常常聯(lián)系在一起，有時切開也是分離，切開、分離的創(chuàng)面必須同時止血。腹腔鏡下準確熟練切開、準確分離、確切止血操作是手術順利進行的最基本要求。

由于腹腔鏡手術依靠氣腹維持手術空間，吸引器應用不能持續(xù)開放。一旦出血掩蓋術野，吸引清除積血會直接導致氣腹壓力下降，術野空間變小，影響進一步止血和操作，因此腹腔鏡手術下切開、分離過程是預防性止血的過程，術中放大顯示，顯露分離層次中細小血管，準確電凝切開，避免較大血管意外損傷，可達到無血手術。

（1）切開方法：

電刀切開：應用電鉤（hook）、電鉗（forceps）、電剪刀（scissors）等器械，經(jīng)術者右手操作孔置入電切器械，術者左手持鉗、助手右手持鉗固定要切開的部位，切開時使電刀置于兩固定鉗中間，尖端緊貼要切開的部位，踩踏腳踏板。原則：切開時必須避開血管；保持視野清晰，并始終使切開部位位于視野中央；被切開部位要固定牢靠，以便切線準確，避免副損傷。

冷刀（cryo-scalpel）切開：有些情況下需要用冷刀（剪刀等）切開，如UP-J輸尿管成形術中裁剪腎盂、剪開輸尿管操作；膽總管囊腫術中狹窄膽管裁剪成形等。冷刀切開具有組織損傷較小、炎癥反應輕、有利于減小瘢痕的優(yōu)點。

術者左手以分離鉗輕夾欲切開組織一側，助手牽拉另一側，形成垂直切開線的張力，以組織剪于兩鉗中間剪切，在張力作用下切口會向兩側分開。

超聲刀：切開同時能夠止血，止血效果良好，對于直徑3mm左右的血管也能較好地止血，這是它的優(yōu)點；但是目前超聲刀刀頭較大，難以完成精細切開，而且切口周緣損傷較大。

（2）分離方法：

分離的目的是綜合利用切開、結扎、撐開、止血等方法將組織分開。腹腔鏡下分離要克服二維視野問題，準確辨清組織間隙。

（3）止血方法：

電凝止血：

1）直徑0.5mm以下的細小血管：

先用電鉤等電凝器械在計劃切開點兩側0.3~0.5cm處電凝血管，然后采用凝切在切開點切開血管。

2）創(chuàng)面止血：

首先用電鉤等電凝器械輕觸出血點，用點踏方式操作腳踏板，進行電灼止血，創(chuàng)面多點滲血的逐一點踏止血。止血時先電凝重力線上方出血點，上方出血點止血后，下面出血點顯露清楚，以便止血。

結扎止血：

直徑0.5mm以上的血管，宜結扎止血，首先以分離鉗分離顯露目的血管，然后以分離鉗尖端夾持長6~10cm雙段線，于血管后方分離出的間隙穿過，分開兩段線，于近心側及遠心側各一根，并使兩者距離在3mm以上，分別打結結扎牢靠，保留側應雙重結扎。

縫扎止血：

創(chuàng)面出血，電凝止血無效時應縫扎止血。首先根據(jù)出血情況判斷出血血管走行方向，然后依照初步估計，垂直血管長徑進針，出針后將頭線、尾線同時提起并輕輕牽拉，使之產(chǎn)生一定張力，如果出血停止，說明縫扎到位，打結即可使出血停止；如仍然出血，則需垂直原進針路線再進針，形成8字縫合，將線頭尾提拉收緊，通常都可止血。

5.牽拉、固定

（1）牽拉固定的作用：

暴露術野；為切開、縫合、止血等操作做準備。

術者左手持分離鉗夾持目標組織一側并稍用力牽拉，助手以分離鉗夾持對側，用力方向與術者相反做對抗牽拉，使術野顯露充分，并形成牢靠固定，術者右手器械即可進行切開、分離、止血、縫合等操作。

（2）原則：

牽拉同時有反牽拉，在適當位置達到平衡，起到暴露術野、固定組織的作用；牽拉力度適當，避免撕裂、穿孔等副損傷；要使術野穩(wěn)定、清晰。

6.標本取出（sample withdrawing）

（1）整體取出：

較小的良性、非感染標本，標本長軸最大直徑小于等于trocar孔直徑。以分離鉗鉗夾標本長軸一端，在腔鏡監(jiān)視下，使標本以長軸通過trocar孔取出。

感染、有種植危險的小標本：首先經(jīng)trocar置入大小適宜的牢固標本袋，先將標本裝入袋中，分離鉗經(jīng)計劃取出標本的trocar置入并鉗夾封閉袋口，將trocar連同分離鉗一起向外拔出，直至顯露標本袋口，使標本袋口全部露出后去掉分離鉗，用普通止血鉗鉗夾袋口，稍用力拉出標本。

（2）單純分割取出：

良性、非感染標本。如標本較大，最小直徑仍大于Trocar直徑，可在術中將標本切割成小塊經(jīng)trocar孔取出，如膽總管囊腫等囊腫性病變。

（3）擴大切口取出：

標本體積較大。首先經(jīng)trocar置入大小適宜的牢固標本袋，先將標本裝入袋中，分離鉗經(jīng)計劃取出標本的trocar置入并鉗夾封閉袋口，將trocar連同分離鉗一起向外拔出，適當擴大trocar切口（2~3cm），使標本袋口完全顯露于體外，去掉分離鉗，用止血鉗鉗夾袋口用力提拉即可拉出標本。有時可取出大于切口直徑2倍的標本。

（4）裝袋分割取出（inside bag reduced size withdrew）：

標本實性，體積巨大。首先經(jīng)trocar置入大小適宜的牢固標本袋（sample bag），先將標本裝入袋中，分離鉗經(jīng)計劃取出標本的trocar置入并鉗夾封閉袋口，將trocar連同分離鉗一起向外拔出，適當擴大trocar切口（2~3cm），使標本袋口完全顯露于體外，去掉分離鉗，用多把止血鉗鉗夾袋口并用力向外周提拉，使其卡緊在切口，袋內(nèi)標本可部分顯露，以紗布手術巾保護切口，用剪刀、皮刀、止血鉗切割壓碎標本，分塊取出，取標本時保持袋口牽拉，這樣隨著標本不斷取出，標本袋擠壓內(nèi)部標本向體表移動，最終標本取干凈，標本袋也被拉出。

（5）抽吸取出（suction withdrew）：

血塊、分泌物（如膽汁）、細小標本（泥沙樣結石）等通過負壓吸引器取出。

7.術野清理

包括：標本取出、針線取出、血塊及其他清除、沖洗等，術野清理得越干凈，發(fā)生炎癥反應、感染的機會越小。留置引流管是非常重要的環(huán)節(jié)，因為從Trocar切口通道導入，可能不如開放手術到術野的方向順暢，極易打折扭曲受壓，影響術后引流效果，不可掉以輕心。

（李龍　劉樹立）

三、我國的發(fā)展任務

與國外同行相比，我國小兒外科醫(yī)生的優(yōu)勢在于病例集中、以往積累的常規(guī)開腹手術的經(jīng)驗豐富。通過國內(nèi)醫(yī)療中心強強聯(lián)合的方式，有希望在最短的時間內(nèi)集中大量的病例，同時加強小兒腹腔鏡外科實驗基礎方面的研究，加強國際交流與合作，總結出說服力強的研究結果，探索出讓同行們信服的經(jīng)驗和應用規(guī)范原則，擴大現(xiàn)有手術的應用范圍，可望迅速帶動和推廣小兒腹腔鏡外科在我國的全面開展，提高我國小兒外科的整體水平和國際地位。

小兒腹腔鏡外科工作已經(jīng)在我國迅速普及和開展，這是我國小兒外科發(fā)展的又一個里程碑。目前我們已經(jīng)可以看到腔鏡越來越廣泛地應用于小兒外科的治療中，并且部分手術已經(jīng)達到了藝術化的程度，顯示出了腔鏡在小兒外科領域應用的強大優(yōu)勢，尚有廣闊的發(fā)展空間。隨著腹腔鏡手術器械的不斷改進和創(chuàng)新，腹腔鏡手術術式將會不斷涌現(xiàn)，不久的將來，大部分常規(guī)腹腔手術必將會被取代。張金哲院士指出“小兒腹腔鏡外科與其他新技術一樣，需要經(jīng)過三個階段：即提倡推廣階段、規(guī)范化階段和提高發(fā)展階段”。總體來講，我國小兒腹腔鏡工作開展已經(jīng)進入提高發(fā)展階段。未來的任務如下：

（1）進一步加強小兒腔鏡外科普及和發(fā)展：小兒腔鏡外科手術技術在中心城市的小兒外科中心開展全面，已經(jīng)成為常規(guī)技術，應該進一步向西部地區(qū)和市級的兒科醫(yī)療中心推廣普及，使廣大的兒童受益；同時將目前開展簡單小手術的水平，向已經(jīng)成熟復雜手術領域發(fā)展。

（2）微創(chuàng)理念成為外科原則：小兒微創(chuàng)外科作為現(xiàn)代小兒外科的代表，代表了新的技術及理念，被賦予了新時期內(nèi)涵——精準，它讓大家認識到微創(chuàng)外科的精髓是精準。現(xiàn)代外科豐富了微創(chuàng)理念，精準觀念被包含于微創(chuàng)理念之中。腔鏡外科作為微創(chuàng)技術的代表，把微創(chuàng)、精準作為其原則，其內(nèi)涵不斷得到豐富和完善。這一理念貫徹到每個醫(yī)療過程之中，帶動腔鏡手術向更加微創(chuàng)化、精準化方向發(fā)展。

（3）腔鏡外科手術與傳統(tǒng)開放手術互補發(fā)展：腔鏡技術初期，其與開放手術的優(yōu)劣曾經(jīng)被爭論了多年。目前，大部分小兒外科手術可應用腔鏡完成，腔鏡技術創(chuàng)傷小、恢復快、操作精準、探查全面和美容效果等顯示了無可替代的優(yōu)越性。同時，我們也清楚看到，目前條件下，不是所有手術都需要腔鏡完成，也不是所有手術都能用腔鏡完成；有時腔鏡手術效果也不均優(yōu)于傳統(tǒng)手術，如Kasai手術多中心研究顯示，遠期自體肝生存率沒有差異：腹腔鏡手術近期恢復快、出血少，但遠期退黃率并不能較傳統(tǒng)手術降低，肝衰竭的發(fā)生率無明顯改善。經(jīng)過多年的爭議，兩者互補發(fā)展，催生出新技術（經(jīng)肛門巨結腸根治術）、新觀念（精準外科等理念），提升了醫(yī)生素質(zhì)，特別是手術能力得到了明顯提高，給患者帶來了更好的治療。未來二者將取長補短、互促發(fā)展，使小兒腔鏡外科進入發(fā)展新時代。

（4）規(guī)范、良好的人才培養(yǎng)機制。腔鏡技術已成為常規(guī)技術，成為現(xiàn)代小兒外科醫(yī)生必備技能，需要統(tǒng)一標準的規(guī)范化培訓。為此，2013年12月國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳印發(fā)《內(nèi)鏡診療技術臨床應用管理暫行規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》）和10個專業(yè)內(nèi)鏡診療技術管理規(guī)范，使小兒腔鏡外科有了統(tǒng)一的標準規(guī)范。它通過建立完善、統(tǒng)一、規(guī)范的腔鏡醫(yī)師培訓考核機制，對小兒腔鏡外科醫(yī)師進行統(tǒng)一規(guī)范的培訓，促進腔鏡醫(yī)師專業(yè)化、職業(yè)化，保證小兒腔鏡外科健康、穩(wěn)步發(fā)展。未來，小兒腔鏡外科在中華醫(yī)學會小兒外科分會領導下，將貫徹國家衛(wèi)生和計劃生育委員會《規(guī)定》，建立標準培訓基地，對腔鏡外科醫(yī)生進行規(guī)范的專業(yè)培訓，培養(yǎng)層出不窮的小兒腔鏡外科人才。

（5）不斷強化臨床及基礎研究能力，組織多中心合作攻關疑難疾病治療。通過專業(yè)學組及國家衛(wèi)生健康委專家委員會平臺，協(xié)調(diào)全國多中心進行大樣本隨機前瞻性對照研究，通過多中心合作，建立全國性數(shù)據(jù)庫。利用我們病例多、病種全、樣本大等優(yōu)點，在相對短的時間內(nèi)對小兒外科重點難題、疑難疾病進行攻關，解決臨床難題，改進手術、治療技術，撰寫高水平論文。通過RCT臨床試驗研究證明新技術合理性及有效性，不斷改進、完善，使之成為金標準手術。

（6）專科腔鏡化發(fā)展，充分發(fā)揮專業(yè)學組作用，將腔鏡技術融入各個專科的專業(yè)技術中，組織多中心研究，推動形成研究型、創(chuàng)新型專科腔鏡外科發(fā)展；組織制定、完善專業(yè)規(guī)范，推動行業(yè)規(guī)范化；促進整個小兒外科專業(yè)持續(xù)發(fā)展，使專業(yè)臨床、科研水平達到和保持國際領先水平；使腔鏡成為專科的常規(guī)技術。

（7）引領國際小兒外科發(fā)展。我們的小兒腔鏡外科從來都充滿機會。我們擁有一流的專業(yè)醫(yī)生隊伍，一流的手術技術，世界最龐大的患者群體，最為豐富的病例資料，加上規(guī)范的人才培養(yǎng)機制，強大的臨床基礎研究不斷攻關臨床及科研難題，創(chuàng)新發(fā)展，具有國際影響力的雜志和專業(yè)委員會，我們的小兒腔鏡外科有充分的理由創(chuàng)造中國小兒腔鏡外科模式，居于國際領先水平，引領國際小兒外科前沿。

（8）開展機器人手術的探索和普及。機器人手術在成人外科領域已經(jīng)推廣應用，并且對一些疾病的療效顯示出明顯優(yōu)勢，如前列腺切除、腎切除、肝切除等。有小兒外科醫(yī)生已經(jīng)開展了治療消化道和泌尿道畸形的探索。由于暫時受一些條件的限制，目前國內(nèi)兒童專科醫(yī)院尚未有裝備機器人的機會。但是機器人三維和清晰視野以及精細縫合操作上的優(yōu)勢有待于在小兒外科疾病治療上展開探索，更進一步改善和提高治療效果。

（李龍　劉樹立）

四、機器人手術

（一）從腹腔鏡手術到機器人手術：觸覺反饋和無觸覺反饋

機器人手術系統(tǒng)起源于一項在美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）贊助下、由斯坦福國際研究協(xié)會（SRI International）著手研發(fā)的旨在在戰(zhàn)場上為士兵提供遠程手術治療的國防部高級研究計劃。但機器人手術系統(tǒng)這一概念自提出到真正被研發(fā)出來并運用于臨床，經(jīng)歷了漫長的歲月。

機器人第一次被用于輔助外科手術是在1985年，洛杉磯紀念醫(yī)院的Kwoh等人將機器人PUMA200引入手術室來實施神經(jīng)外科激光干預。1991年第一臺骨科機器人RoboDoc問世，于當年7月份完成了臨床試驗，并在第二年輔助完成了第一例全髖關節(jié)置換術。從此全世界尤其是歐美等發(fā)達國家的眾多科研機構、醫(yī)院和醫(yī)療器械公司開始投入大量的人力和資金來研發(fā)醫(yī)用機器人，許多各具特色的手術機器人系統(tǒng)相繼問世，但由于各自的弊端和局限性，未能在臨床上得到廣泛的應用。2000年獲得美國FDA批準應用于多種術式的腹腔鏡輔助系統(tǒng)，其市場化的系統(tǒng)名為“達芬奇手術機器人系統(tǒng)”。2002年12月第二代達芬奇機器人系統(tǒng)誕生，并被FDA批準運用于臨床。到目前為止，達芬奇機器人仍是唯一被批準用于臨床的外科機器人，也是世界上應用最廣泛、最成功的手術機器人系統(tǒng)。

而機器人手術系統(tǒng)最早運用于兒科手術的報道則是在2001年，Meininger運用機器人對一名10歲女性實施尼森氏胃底折疊術，該例手術表明，機器人手術并未對術中麻醉產(chǎn)生不良影響。

自此以后，各種關于機器人輔助兒科手術的報道相繼發(fā)表。

將機器人手術引入兒外科，意義是將微創(chuàng)手術擴展到傳統(tǒng)開放手術能廣泛實施的一些手術上，并覆蓋到常規(guī)腔鏡手術難以開展的手術上。隨著機器人手術系統(tǒng)向著更加智能、輕巧、便攜、廉價的方向發(fā)展，機器人手術系統(tǒng)將在未來的外科醫(yī)學界占據(jù)越來越重要的席位。

（二）機器人手術的應用、成本分析和培訓

1.機器人手術的應用

手術機器人是一種由計算機控制的，可被設定程序以幫助手術器械定位和操作的設備。手術機器人通常應用于腹腔鏡手術而非開放手術。自從20世紀80年代以來，手術機器人已被研制用于解決腹腔鏡手術的局限性，包括二維（two-dimensional，2D）顯像、器械接合不完全及人體工程學局限。機器人輔助腹腔鏡手術的目標在于，通過將原本需借由剖腹而實施的手術轉變?yōu)槲?chuàng)手術，從而幫助外科醫(yī)生改善患者治療。機器人輔助腹腔鏡手術具有微創(chuàng)手術的一切優(yōu)點：術后疼痛輕、切口小且美觀效果佳、住院時間短、恢復時間短，重返工作崗位快。

2.機器人成本分析

機器人手術價格昂貴。在2017年底，購置一個達芬奇系統(tǒng)需花費750 000~1 900 000美元，具體取決于系統(tǒng)情況，每個與機械臂連接的器械需花費2 200~3 200美元。在成人有很多機器人手術經(jīng)濟學的研究，而恰恰缺乏兒童方面的研究。在許多研究中，Mahida JB發(fā)表了一項與兒童相關的研究，收集了來自47個美國三級衛(wèi)生中心的數(shù)據(jù)，通過與腹腔鏡手術和開放式手術相比，對兒童機器人手術進行了全面的經(jīng)濟分析。他的研究分析表明，無論是普通外科還是泌尿外科，機器人花費都比腹腔鏡手術和開放式手術更為昂貴，在中國更是需要全面嚴肅考慮的問題。

3.機器人手術培訓

一名外科醫(yī)生在進入各種機器人培訓中心的動物實驗室進行計劃培訓之前，必須預約好3例實體機器人手術，以便能立即實施培訓所學技能并強化其在動畫中或在尸體實驗室學到的知識。受訓者還必須通過5個在線培訓模塊，以獲得證明其培訓經(jīng)歷的證書。在指導下完成患者手術達到一定數(shù)量才能獨立實施手術，指導下完成的手術例數(shù)在不同機構間各異，可能將根據(jù)手術經(jīng)驗及技術能力而個體化確定。雖然技能掌握方面的個體差異使得特定手術例數(shù)的規(guī)定不很合理，但是許多機構都要求完成一定量的手術病例，以便外科醫(yī)生能保持一個能勝任的技術水平。而且，能夠實施一種盆腔手術并不必然意味著能夠安全地實施另一種盆腔手術。不同機構的認證要求各不相同，許多機構正在制定外科醫(yī)生通過機器人平臺實施手術的認證標準，而有些機構已完成該標準的制定。

（三）手術室布局和機器人器械介紹

1.達芬奇機器人系統(tǒng)組成及手術室布局（圖6-4）

【組成】

達芬奇機器人由三部分組成：外科醫(yī)生控制臺、床旁機械臂系統(tǒng)、成像系統(tǒng)。

（1）外科醫(yī)生控制平臺：

主刀醫(yī)生坐在控制臺中，位于手術室無菌區(qū)之外。

（2）床旁機械臂系統(tǒng)：

床旁機械臂系統(tǒng)是外科手術機器人的操作部件，其主要功能是為器械臂和攝像臂提供支撐。

（3）成像系統(tǒng)：

成像系統(tǒng)內(nèi)裝有外科手術機器人的核心處理器以及圖像處理設備，在手術過程中位于無菌區(qū)外，可由巡回護士操作，并可放置各類輔助手術設備。外科手術機器人的內(nèi)鏡為高分辨率三維（3D）鏡頭，對手術視野具有10倍以上的放大倍數(shù)，能為主刀醫(yī)生帶來患者體腔內(nèi)三維立體高清影像。

【手術室布局】

達芬奇機器人手術系統(tǒng)由于組成部分多，設備儀器多，需要與一體化手術室進行無縫對接，需要完成機器人系統(tǒng)與一體化手術室設備整合、空間整合、信息整合、圖文數(shù)據(jù)傳輸整合，將機器人系統(tǒng)操作的視頻信號，接入到一體化手術室的控制系統(tǒng)中，以實現(xiàn)示教、遠程溝通等功能。

（1）機器人系統(tǒng)空間要求：

達芬奇手術機器人系統(tǒng)主要適用于胸外科、腹部外科、泌尿外科和婦科手術，根據(jù)各手術外科的特點，位于無菌區(qū)內(nèi)的床旁機械臂系統(tǒng)需要靈活改變停放位置，再加上達芬奇手術系統(tǒng)本身體積龐大，這就要求手術室必須有足夠的活動空間，對手術室的平面尺寸也有一定的要求。

（2）移動設備位置布局：

根據(jù)床頭位以及醫(yī)生站位來確定麻醉吊塔、外科吊塔、手術無影燈、吊臂顯示器、遠程轉播顯示器、全景攝像機等的安裝位置。安裝吊塔吊臂對手術室的高度有嚴格要求（高度≥3m），雖對于面積沒有嚴格要求，但因設備比較多，加上達芬奇手術機器人系統(tǒng)自身體積比較龐大，床旁機械臂系統(tǒng)如果要靈活移動，最好所占面積在50m2以上，長寬最佳比例為1∶1。

吊臂顯示器安裝點的選擇應根據(jù)醫(yī)生的習慣而定。一般而言，婦科、直腸手術應在手術床床尾設置顯示器；胸腔鏡手術應在手術床床頭兩側各設置一個顯示器；泌尿、胃腸、肝膽手術也需要在相應的位置設置顯示器，以滿足手術需求。此外，每個吊臂顯示器都會有限位，旋轉到一定程度時就無法推動，要注意把此位置調(diào)至較少用的方向，以便于手術。

醫(yī)生控制系統(tǒng)一般固定于手術室內(nèi)的靠墻之處，能夠使主刀醫(yī)生直接看到患者和助手，便于交流；床旁機械臂系統(tǒng)應位于無菌區(qū)內(nèi)的患者切口對側；立體成像系統(tǒng)臺車的位置對醫(yī)生控制系統(tǒng)和機械臂系統(tǒng)的依賴較小，在預留足夠空間的前提下可根據(jù)實際手術位置靈活擺放，最佳位置為床旁機器手臂系統(tǒng)同側下方手術床床尾，使攝像電纜能夠自由移動。

（3）信號接口位置布局：

達芬奇手術機器人系統(tǒng)的視頻圖像信號可以通過立體成像系統(tǒng)或醫(yī)生控制系統(tǒng)傳出，因此需在醫(yī)生控制系統(tǒng)靠墻之處以及外科吊塔處布置信號接口。

2.手術器械介紹

達芬奇機器人系統(tǒng)的手術器械主要包括三個方面，成像器械、通道器械以及操作器械。術者只有充分了解各個器械的作用，才能快速精準地進行手術操作。

（1）成像器械：

高清晰的三維立體視頻技術，為操作醫(yī)生提供與開放直視效果一樣的高清三維手術視野，且鏡下圖像可進行數(shù)字放大，超越了人眼的局限。而成像鏡頭在其中起到了關鍵的作用。用于成像的鏡頭具有兩種規(guī)格：12mm鏡頭和8.5mm鏡頭，每個規(guī)格的鏡頭都具備各自的3D校準器，在手術前完成3D對焦，為手術提供高清的畫面：而每組鏡頭又包含兩個規(guī)格的鏡頭：0°鏡頭和30°鏡頭，以提供不同的手術視角。而熒光攝像頭近年來也在消化系統(tǒng)手術、泌尿系統(tǒng)手術及多種惡性腫瘤的淋巴清掃手術中得到廣泛應用。

（2）通道器械：

達芬奇機器人系統(tǒng)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術系統(tǒng)的工作原理相似，但杠桿力矩有差異。專用的達芬奇機器人系統(tǒng)套管腹腔端標有“兩細一粗”的標記線，插入腹壁深度較傳統(tǒng)腹腔鏡淺，這是由它們的工作原理決定的。小兒達芬奇機器人系統(tǒng)除了內(nèi)鏡攝像頭通道使用的8.5mm直徑的工作通道外，其余各操作通道使用其專用的8mm和5mm工作通道。而手術助手的輔助通道，可以選擇5mm、3mm直徑的普通腹腔鏡的工作通道，配以相應直徑的腹腔鏡器械。

（3）操作器械：

操作器械由三部分組成：碟盤、軸桿、腕關節(jié)。

1）抓鉗類：

無創(chuàng)鑷（debakey forceps）用于抓持牽引組織，有孔雙極鉗（fenesteated bipolar forces）用于電凝與鈍性解剖。

2）割類：

單極彎剪（monopolar curved scissors）、手術彎剪（curved scissors）用于切割與銳性解剖；電極電刀（5mm）（monopolar cautery）用于切割組織。

3）持針器類：

大針持（large needle driver）、針持（needle driver）用于持針持線，縫合操作。

（四）傳統(tǒng)微創(chuàng)手術向機器人手術的轉變

從20世紀90年代后期開始，機器人手術系統(tǒng)就開始運用于外科手術，而最早報道將機器人應用于小兒外科手術的是Meininger，他們用初代的達芬奇qnefad系統(tǒng)為一位10歲女童進行了Nissen胃底折疊術。近20年來機器人外科手術在不斷進步與發(fā)展，越來越多地應用于人體各系統(tǒng)器官疾病的手術治療中。相對于成人來說，機器人手術應用于小兒疾病的治療上要發(fā)展得慢很多，這不僅與小兒自身的身體結構相關，比如可操作空間狹小、解剖特點等，也與手術麻醉管理難、護理難度大等相關。與腹腔鏡手術剛進入臨床的時候一樣，機器人手術起初也難以讓醫(yī)生及患者接受，剛開始也對機器人手術產(chǎn)生過很多懷疑，不僅體現(xiàn)在手術的安全性及有效性上，也體現(xiàn)在機器人手術的必要性及高額的費用上，各方面都阻礙了機器人手術的發(fā)展。但是，自從機器人應用于外科手術以來，眾多學者都報道了該手術方式的安全性及可靠性，而且克服了傳統(tǒng)微創(chuàng)手術的諸多缺點，比如傳統(tǒng)微創(chuàng)手術的二維成像、器械運動范圍受限、手部震顫、手術醫(yī)師疲勞及慢性關節(jié)肌肉損傷等。隨著機器人系統(tǒng)及外科技能的發(fā)展，機器人手術不僅可以用于成人的各種腹腔、盆腔、胸腔、腹膜后等器官手術，而且對于小兒及嬰兒的泌尿系、胃腸道、胸腔的手術亦表現(xiàn)出極佳的安全性及有效性。這種趨勢將進一步發(fā)展，機器人手術將會得到越來越多人的肯定及使用，不僅大型醫(yī)學中心可以使用，普通的醫(yī)院也可以逐漸開展。

機器人手術是外科手術發(fā)展中的重大突破，它代表了微創(chuàng)手術的新時代，從第一臺機器人手術至今，其手術的安全性及有效性逐漸得到了證實，使用范圍越來越廣泛，不僅適用于成人手術，也適用于小兒外科手術。而對于需要精細操作的小兒外科手術，由于其操作空間狹小，機器人手術具有獨特的優(yōu)勢。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比，機器人手術具有許多優(yōu)勢，比如三維成像系統(tǒng)、鉸接式器械、震顫過濾等，可以保證視野清晰、手術準確、穩(wěn)定、安全，而其缺乏觸覺反饋、價格昂貴、體積龐大等缺點亦非常突出。目前機器人在小兒泌尿外科當中的應用仍然具有一定的爭議，缺乏多中心、大樣本研究來證實其在兒童泌尿外科中的有效性和實用性。

（五）機器人手術種類

近年來機器人手術系統(tǒng)憑借其在重建類手術中的獨特優(yōu)勢，得以在小兒外科領域順利開展。機器人手術已應用于許多小兒泌尿、胃腸、胸科、腫瘤及婦科手術；隨著經(jīng)驗的積累、技術水平的提高，機器人手術在兒童外科手術中的應用將越來越廣泛。

【兒童泌尿外科】

1.機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術與無功能重復腎輸尿管切除術

機器人腎盂成形術是最早和最常見應用于兒童泌尿外科中的機器人手術。因達芬奇機器人手術系統(tǒng)擁有3D、15倍放大的高清手術視野，在行腎盂成形手術時可以準確地判斷腎盂最低點及輸尿管外側壁，能有效地避免術后吻合口扭轉與成角；在其高清的視野下能很好地辨認血管、組織及器官間的解剖層面，能清楚地辨認功能腎與無功能腎的分支血管，便于術中血管的游離與阻斷，在重復腎切除時能清楚地辨認功能腎與無功能腎的交界，使得在完全切除無功能腎的同時最大限度地保留腎功能。達芬奇手術系統(tǒng)靈活的手腕及震顫過濾系統(tǒng)在縫合打結方面具有傳統(tǒng)腹腔鏡無可比擬的優(yōu)勢，現(xiàn)在很多醫(yī)學中心已將機器人腎盂成形術作為治療大齡兒童腎盂輸尿管連接部梗阻的標準術式。已有研究表明，與傳統(tǒng)開放手術相比，機器人腎盂成形術具有術后疼痛輕、住院時間短及腎積水緩解率高等優(yōu)點。二者手術成功率無差異，但機器人腎盂成形術并發(fā)癥發(fā)生率更低。在處理腎盂成形術后再次梗阻者，因達芬奇機器人手術系統(tǒng)三維放大的手術視野、自由活動的仿真機械手以及直觀的器械運動模式，使得手術操作更加精準精細化，提高了手術技巧和速度，特別是對于術中粘連嚴重、長段狹窄需要行腎下盞輸尿管吻合、腸或其他組織替代輸尿管成形術等復雜重建性手術中，優(yōu)勢更明顯。精細縫合切除無功能腎后的切除面能有效地避免術后尿外滲與尿漏（資源1）。

資源1　腎盂輸尿管吻合

2.機器人輔助腹腔鏡膀胱輸尿管再植術（Lich-Gregior術式）

傳統(tǒng)腹腔鏡下行Lich-Gregior膀胱輸尿管再植術對術者游離與縫合打結技術要求較高，所以在過去幾十年中其廣泛應用受到一定的限制。機器人手術系統(tǒng)的引進使得腔內(nèi)游離與縫合技術變得簡單可行，大大縮短了學習曲線，使大多數(shù)擁有機器人手術系統(tǒng)的泌尿外科醫(yī)生均能開展該術式。Lich-Gregior膀胱輸尿管再植術的關鍵步驟包括建立一個足夠長和寬的膀胱外肌層下隧道包埋輸尿管，同時確保輸尿管與膀胱無扭轉、成角吻合。在建立膀胱外肌層下隧道時要盡量將膀胱肌層切開至黏膜層、隧道要足夠長和寬，在縫合膀胱外隧道時我們建議采用間斷縫合，縫合膀胱外肌層同時可將其間斷與輸尿管漿肌層縫合，防止輸尿管回縮扭轉，機器人7個自由活動度的機器手和穩(wěn)定的操作使得其比傳統(tǒng)腹腔鏡手術更具優(yōu)勢（資源2）。

資源2　膀胱輸尿管再植

【兒童胃腸外科】

1.機器人腹腔鏡治療小兒先天性膽總管囊腫

2006年WooR等在全球首先報道了1例5歲患者的機器人腹腔鏡輔助Ⅰ型膽總管囊腫手術，此后國外陸續(xù)有少量文獻相繼報道。在中國，2007年湖南省兒童醫(yī)院周小漁等報道聲控機器手輔助小兒膽總管囊腫手術，2013年香港大學瑪麗醫(yī)院黃格元等報道了機器人手術系統(tǒng)應用于先天性膽總管囊腫的手術治療。機器人系統(tǒng)獨具的3D高清、10倍放大影像系統(tǒng)，使得囊腫壁周圍組織結構顯露更為清晰，分離過程更為精準，有效避免了副損傷；肝管空腸吻合時，機器人顫動濾過功能的仿真手腕機械臂具有比傳統(tǒng)腹腔鏡器械更好的靈巧性和更大的活動范圍，使得吻合過程更為容易、精細。

2.機器人輔助腹腔鏡胃底折疊術

自世界上首例胃底折疊術治療反流性食管炎以來，該術式被逐漸推廣，并在經(jīng)過一系列的改良后成為了治療胃食管反流病（gastro-esophageal reflux disease，GERD）的主要手術方式。2000年以來，機器人輔助系統(tǒng)逐漸為人們所熟識，并開始廣泛應用于各個手術領域。機器人輔助系統(tǒng)作為一類新興技術，其優(yōu)點在于可提供3D局部放大的視野，手部震顫過濾，應用EndoWrist技術多角度活動的機械臂更靈巧、準確，四臂操作更穩(wěn)定，其人類工程學設計為外科醫(yī)生提供了更好的手術體驗。這些設計可有效地克服腹腔鏡手術所帶來的部分限制。21世紀初，機器人輔助行胃底折疊術（robot-assisted fundoplication，RF）治療嬰幼兒GERD被首次報道。機器人手術操作的視覺方向為由下至上，而不是傳統(tǒng)開腹手術的自上而下，這樣更利于組織的暴露。機器人輔助手術系統(tǒng)為外科醫(yī)生操作提供了更大的靈巧性和準確性，可以減少腹腔內(nèi)器官損傷，提高在狹窄的膈下間隙行胃底折疊的質(zhì)量。機器人外科手術系統(tǒng)提供更清晰的解剖結構顯示，在狹小空間進行精細操作，特別是在解剖食管后方及周圍，游離左、右兩側膈肌腳時，可以幫助避免損傷主動脈、迷走神經(jīng)，避免胃食管穿孔。

【兒童胸外科】

機器人輔助胸腔鏡下肺切除術。肺切除術主要適應證是肺隔離和肺囊性腺瘤樣畸形，血管處理是全胸腔鏡肺葉切除操作最重要的技術，肺動、靜脈盡量在血管鞘內(nèi)進行游離，并盡可能“骨骼化”，在很大程度上提高了手術安全性。全腔鏡下肺葉切除術的關鍵器械是一種沿裂孔封閉肺實質(zhì)的熱封裝置。達芬奇機器人公司有一種稱為組織封閉劑的裝置，但該公司目前不支持或建議將其用于兒童肺葉切除術。所以機器人輔助胸腔鏡在小兒肺葉切除術中還沒得到廣泛應用。

【兒童婦科】

隨著婦科手術學的發(fā)展，婦科大部分手術可在腹腔鏡下完成，而機器人手術系統(tǒng)的引入，使得腹腔鏡手術適應證進一步擴展。目前開展的機器人兒童婦科手術主要有：良性和惡性附件腫塊（卵巢和非卵巢腫塊）手術，高清的三維手術視野可以最大限度地保護正常的組織從而最大可能地保留患者的生育能力。還可以進行先天性泌尿生殖道畸形（孤立苗勒管畸形、性分化障礙、肛腸畸形）的外科治療。

機器人輔助婦科手術在先天性畸形矯治手術中可以很好地暴露直腸膀胱和直腸外泌尿道腔隙，從而能夠更好地保護盆腔重要組織、神經(jīng)及臟器，從而更好地保留術后生育能力與其他生理功能。已有相關報道表明機器人輔助腹腔鏡手術與傳統(tǒng)腹腔鏡具有相同的手術療效，但并發(fā)癥發(fā)生率要低于傳統(tǒng)腹腔鏡手術。機器人輔助腹腔鏡手術具有更優(yōu)的教學前景，能夠縮短醫(yī)生的學習曲線，增加手術的安全性，從而更好地推廣手術的應用。

【兒童腫瘤科】

與傳統(tǒng)的微創(chuàng)手術一樣，機器人手術也是在應用于成人腫瘤患者后再逐漸應用于兒童腫瘤中。Cumby等回顧了文獻中關于機器人輔助腹腔鏡下兒童實體腫瘤切除術的文獻，發(fā)現(xiàn)至少40%的患者可以行機器人輔助腹腔鏡下腫瘤切除術。腫瘤直徑1~11cm，約2/3的腫瘤位于腹部或盆腔。青少年前行手術治療的小于15%，中轉開放手術率約為12.5%，主要原因是因為解剖分離困難和術中并發(fā)癥（10%）。與傳統(tǒng)手術相比，機器人具有高清3D手術視野與靈活的手腕，可以更精確地分離與切除腫瘤，使體內(nèi)縫合更加簡單，同時更加符合人體工程學，使外科醫(yī)生可以很輕松地處理傳統(tǒng)腹腔鏡下無法處理的復雜手術（資源3）。此外，Nakib等研究表明，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比機器人輔助腹腔手術對氣腹壓力的要求更低。另外，機器人手術系統(tǒng)最大的劣勢是缺乏觸覺反饋，需要通過視覺和外科醫(yī)生的經(jīng)驗來彌補。團隊合作與有經(jīng)驗的成人機器人輔助外科腫瘤專家的指導可以縮短學習曲線。

資源3　腎上腺腫物切除

（六）小兒機器人手術并發(fā)癥

1.體位、操作通道相關并發(fā)癥

手術體位由患者的姿勢、體位墊的使用、手術床的操作、術中維持和約束裝置4部分組成。據(jù)FDA披露的一項進行了14年隨訪的回顧性研究顯示，4.1%（17/410）的機器人手術損傷與患者體位不合適相關。不合適的體位會增加手術操作的難度，進而使得手術相關的其他并發(fā)癥發(fā)生率升高。同時，不良體位也會直接造成循環(huán)系統(tǒng)（有效循環(huán)血量降低、低血壓、肺動脈栓塞）、呼吸系統(tǒng)（肺通氣不足、呼吸道阻塞、誤吸）、神經(jīng)系統(tǒng)（周圍神經(jīng)壓迫）、皮膚（壓瘡）等并發(fā)癥。

操作通道穿刺引起的并發(fā)癥包括血管損傷、臟器損傷和套管疝，主要由于患者因素、術者因素和穿刺方式等原因引起。發(fā)生操作通道穿刺并發(fā)癥的主要原因包括既往腸梗阻、腹部脹氣、腹膜炎及腹部手術史，即強調(diào)了明確患者既往病史的重要性。

操作通道的布局需要考慮所有手術參與者的操作范圍，并充分暴露手術視野，因而需進行良好的設計。否則也會增加手術難度，尤其不利于對位置深在器官進行手術操作或需要較長操作時間的手術。切勿盲目追求微創(chuàng)面忽視患者安全才是手術的第一原則。由于器械更換的需要，機械臂操作通道的固定也十分關鍵。由于小兒機器人手術目前只能選擇全身麻醉的方式，麻醉深度不夠造成的患者體位移動將使未固定好的操作通道發(fā)生移位，進而產(chǎn)生危險。

2.人工CO2氣腹相關并發(fā)癥

和傳統(tǒng)腹腔鏡手術一樣，機器人手術系統(tǒng)需要借助氣體來建立和維持手術操作空間。一般選用CO2作為填充氣體，對于心肺功能不全的患者也可采用氦氣作為氣腹。氣腹的建立可以使腹腔壓力升高，進而造成橫膈抬高，造成肺底運動受限，肺順應性下降，進而對機體的呼吸循環(huán)功能產(chǎn)生一定的影響。最常見的氣腹相關并發(fā)癥是高碳酸血癥和低氧血癥，主要與術中氣腹壓力過高及特殊體位相關。其次常見的氣腹相關并發(fā)癥則是皮下氣腫，發(fā)生率約0.3%~2.5%。引起皮下氣腫的常見原因包括穿刺針穿刺失誤，氣體直接注入腹膜外間隙；切口過大，腹膜、筋膜切口過大；反復穿刺后套管錐偏離原穿刺部位，在腹壁上形成多個創(chuàng)道，CO2經(jīng)創(chuàng)道進入皮下或應用擴張器使皮下組織疏松致使腹膜外造成裂孔；手術操作空間內(nèi)注入的CO2壓力過高，手術時間過長。較少見的并發(fā)癥則包括氣腹引起的氣胸、縱隔氣腫甚至氣體栓塞和氣腹性心律失常。發(fā)生氣胸的主要原因是氣腹壓過高而胸腔負壓過低，或患者自身存在或術中造成的膈肌損傷等；引起氣體栓塞的主要原因是氣腹針誤入腹腔內(nèi)靜脈，或組織分離時損傷較粗的靜脈，使得高壓氣體可以從靜脈壁上的裂口進入血液循環(huán)；氣腹性心律失常主要可能由于建立氣腹初始時CO2流量過大。

3.機器人系統(tǒng)相關并發(fā)癥

機器人系統(tǒng)自20世紀90年代投入臨床試用時，其缺乏觸覺反饋就一直為人詬病。缺乏觸覺反饋使得術者的雙手無法準確判斷組織的彈性、質(zhì)地、有無波動等信息，并在縫合時無法感知縫合力度和縫合張力，出現(xiàn)縫合過緊導致組織缺血壞死或縫合過松而吻合止血不確切等并發(fā)癥。這主要通過用視覺經(jīng)驗彌補觸覺經(jīng)驗來解決。另外，機器人系統(tǒng)的操作通道之間一般不要少于6cm，因而在年齡較低的嬰兒手術中應嚴格按照此原則來進行操作通道布局設計，以免機械臂相互阻礙。

4.術中操作并發(fā)癥

操作并發(fā)癥主要包括空腔臟器損傷和實質(zhì)臟器損傷。空腔臟器損傷主要見于電灼傷消化道，損傷部位包括直腸、結腸、十二指腸，主要見于小兒泌尿外科、婦科及普通外科的手術。腸道損傷的并發(fā)癥包括創(chuàng)面膿毒癥、瘺道形成、盆腔膿腫甚至死亡，一旦發(fā)生，應在術中進行積極及時的處理。腸道損傷中最難處理的是十二指腸損傷，因為其鄰近胰腺等重要器官，一般需專科醫(yī)師處理。實質(zhì)臟器損傷包括腎臟損傷、脾臟損傷、肝臟損傷、胰腺損傷等。腎臟損傷主要發(fā)生于腎臟周圍器官如腎上腺，主要見于腎盂成形術等手術中；脾臟損傷主要發(fā)生于左腎上極，多見于左腎上腺手術的牽拉操作中；肝臟損傷主要發(fā)生于經(jīng)腹腔入路的手術中；胰腺損傷發(fā)生率雖然較低，但是一旦發(fā)生則最為嚴重，應在相關科室醫(yī)師指導下進行妥善修復，避免發(fā)生胰瘺。

（周輝霞）