第三節　手術年齡特點

小兒外科手術的特點就是體現不同年齡的特點。各年齡段都有各自的特點。學齡兒童基本上與成人接近，新生兒、小嬰兒各外科專業手術都有顯著的不同。一些基本問題舉例說明如下。

一、麻醉

一般小兒手術都要求安睡。為了安全當然都要插管。小兒插管，首先要型號合適。不同型號的氣管插管，不只粗細不同，長短也要不同，彎度也不同，甚至管壁厚薄與硬度都不同。此外還有兩個在成人工作中想不到的危險：插管縮減了通道口徑，阻力增加。年齡越小，相對阻力越大。插管原為保證呼吸通暢，反而增加阻力而致慢性缺氧。時間較長的手術，必須有精密靈敏的嬰兒麻醉機以輔助呼吸，否則有突然猝死的可能。第二個想不到的是長時間給予純氧，特別是新生兒、早產兒，可能致自主呼吸喪失，甚至雙目失明。因此，強調CO2比例合適。眾所周知，小兒對麻醉劑非常敏感，特別是容易呼吸抑制。國外常用深睡眠進行較大手術，新生兒特別是早產兒，則常因呼吸抑制而一兩天不能拔管。我國的基礎麻醉加局麻就高了一籌。

二、手術體位與護理

小兒肢體小，胸膝位與側臥位均難固定與護理。而俯臥蛙式位則比成人容易承受，小嬰兒甚至可使雙腿幾乎一字分開。嬰幼兒截石位可將雙足與雙手固定一起使肛門與會陰完全向上，手術野顯露非常方便（圖5-12）。大孩子則要求合適的截石位支架。

手術臺上對保溫（temperature control）要求很高。新生兒任何部位手術都幾乎全身暴露，何況胸腹及其內臟占比例極大，稍不注意即可發生深低溫（deep hypothermia），死亡率很高。術中體溫監測，使用溫毯、熱風機、溫水袋保溫，術中使用溫鹽水復溫，均需注意溫度不要過高避免燙傷。幼兒則可因手術罩單將患者全部罩嚴，通風不良，而發生熱積蓄，死于術后惡性高熱（malignant hyperthermia）。濕度（humidity）也很重要。腹腔或胸腔長時間暴露，手術脫水（operative dehydration）可想而知。因此小兒術中體溫監測與手術室濕度調整就成為小兒手術監護的重要特點。

三、切皮與縫合

新生兒皮膚薄而松軟，皮下脂肪少，淺肌膜、深肌膜都很薄而透明，不易辨認。1個月以上的小嬰兒皮下脂肪就可以非常豐滿，更易因掩蓋了皮下解剖層次而傷及皮下血管及其他器官。皮薄軟而皮下脂肪張力高時，一般間斷縫合很難達到切口對嚴對齊。常需在大針腳間加縫小針腳（圖5-13）。一般常規皮鋸（skin clip）多不適用，甚至嬰兒頭皮都太軟而難對齊。

四、腹腔手術

小兒腹腔小，內臟相對容積大。一般手術都要做較大切口，將小腸提出腹腔。切口選擇需考慮疾病種類、性質、部位，選擇最利于暴露病變的部位。過去新生兒多用正中或正中旁切口，隨著術前診斷水平、技術及手術器械的進步，目前橫切口應用較為普遍。縱切口便于上下延長，減少出血，腹直肌鞘縫合有力。嬰幼兒多用貫穿雙側橫切口。利用腰背墊高沙枕，可以擴大探查手術視野；撤沙枕后便于關腹減少張力。學齡以上患者，成人的各種切口均可利用，也是以邊緣、肌肉分開切口為宜。直口橫口的選擇是：直口切開縫合快，出血少，適于急癥探查；橫口加腰枕暴露深部好，縫后愈合好，適于選擇性手術。切口越大暴露越好，直視手術操作便利，但出血多、打擊大，恢復慢。現在趨向于微創手術，腹腔鏡手術日趨完善有取代大部開腹手術之勢。當然目前也是大孩子早實現微創，而年齡越小微創技術上越困難，隨著醫學技術、腔鏡器械的進步，新生兒微創有進一步發展。

五、胸腔手術

小兒胸腔切開（thoracotomy）大小受肋骨的限制，必須選擇最長而離病變最近的肋間切開。肋間肌短小薄弱，肋骨軟，肋軟骨多，肋骨骨膜不易分離。用成人方法切除肋骨開胸非常困難。學齡前小兒，多是切開肋間肌直接進入胸腔。如果肋骨較硬，切口敞開不足，可在骨膜下剪斷（上下）1~2根肋骨。切口的縫合關鍵在于保證絕對不漏氣。小兒肋間肌薄弱，貫穿縫合針眼容易漏氣，特別是受肋骨運動牽拉，針眼進一步撐大。吸氣時針眼更大，吸力大而急，小量氣體吸入胸腔。呼氣時肋間縮小，針眼閉合，胸膜腔氣體滯留。下次呼吸，又有一些氣體滯留，只進不出，逐漸發展為張力性氣胸，危及生命。所以原則上不縫肋間肌，只是3~4針貫穿切口上下肋骨膜縫合，將切口兩邊肋骨拉攏并合綁扎嚴緊即可。如果肋骨太硬，并攏不嚴，也需骨膜下切斷肋骨松解。小兒胸壁太薄，引流管周圍易漏氣，要注意管徑與胸壁厚度的比例，最好不小于2∶1。必要時使用負壓引流。

六、泌尿手術

主要特點是尿道太小，導尿管等于人造狹窄。青春發育期前，各年齡患者的尿道幾乎與小嬰兒差別不大。平時膀胱內無壓力，導尿管可以引流，高壓排尿則發生梗阻，尿自管外溢出。安全的尿路引流應靠恥骨上造瘺。小兒尿道擴張，比較困難而危險。最好經恥骨上造瘺，留線導向擴張。成人尿道損傷會施插管整復法，在小兒尿道較細，可能后遺尿道狹窄，需泌尿外科的專業治療。

七、開顱手術

新生兒、小嬰兒腦積水用成人開顱大鉆（cranial perforator and burr）誰都覺得危險，應該用合適的環鋸（trephine）和顱骨剪刀（craniotome）。一般是用環鋸鋸開一個圓洞，推開腦膜，用扁平顱骨剪按需要的方向剪開，代替傳統常規鉆孔線鉅切取顱瓣方法。

八、骨科手術

骨骼是隨年齡變化最明顯的系統。骨科手術必須考慮到日后的生長變化。小兒骨科與年齡相關突出的特點是：骨骺的保護與生長的自然塑形。總之，破壞性手術應趨于保守。但是隨年齡變化的塑形又取決于肢體活動應力的平衡，所以矯形手術必須在兒童時期完成。英文名詞orthopedics的原意 （正常行路）就說明了需要小兒矯正的特點。