第二節　診斷學

診斷學（diagnostics）包括信息分析方法與信息獲取方法，即推斷與檢查兩部分內容。

診斷是從患者的主訴到疾病的病理分析結果。醫學生從書本上學到了很多疾病，每個病的診斷方法與診斷標準也都講得非常明確具體。但是患者就診時很少訴說自己要看什么病，只是訴說一個癥狀，叫作主訴。特別是嬰兒只是哭，母親、家屬也只是猜測、推想。必須有個分析規律。按順序分析達到準確的診斷。

要研究一個系統的分析規律，首先擺清需要分析的幾個主要環節因素。引起患者注意的第一因素必須是癥狀（或能感到的體征）。然后是造成癥狀的病情（病理生理）以及負責的器官（病位），再考慮引起病理的原因（病因），最后分析到具體現實病理，才能最后決定治療。除此之外必須注意，我們講的診斷學是“人”的診斷學。所以在分析疾病之前，首先注意分析人的特性，即自然特性（包括年齡、性別、體質強弱）和社會背景。這是診斷時必須考慮的共同條件。

一、診斷步驟

診斷步驟有先后，要按順序進行。一般規律是：第一步判斷病情，第二步尋找病位、病性，第三步追溯病因，第四步推斷病理。

（一）病情等級（severity of disease）分析（輕重緩急）

患者就診，首先要注意全身情況、精神狀態，判斷輕重緩急。不可只顧急于檢查患者。危急患者先就危急情況進行搶救，同時盡快判斷造成危險的直接原因，決定搶救措施。

1.全身情況

可分四等，危（需立即搶救）、急（需急癥處理）、重（需住院）、輕（需門診處理），需迅速辨別，及時給予相應措施。

（1）危：

需即刻搶救的情況，常見以下癥狀：窒息、休克、抽風、譫妄、昏迷、呼吸梗阻、急性青紫等。

（2）急：

需盡早處理，但不致立即威脅生命的情況，如疼痛、出血、呼吸困難、嚴重腹脹、尿閉、新鮮創傷、高熱煩躁等癥狀。

（3）重：

需住院檢查或治療的情況。大多數需手術的患者屬于此類情況。如各種功能障礙，以及各種畸形、腫瘤等。

（4）輕：

精神食欲正常，局部病變小且無嚴重威脅的情況，如小范圍創傷、小面積燒傷、局部表面感染等。醫院處理后，可以回家休養或繼續服藥。

2.局部情況（也有兩個方面）

也都可分為四個等級。

（1）局部病變對全身的影響：

可分為威脅生命、嚴重痛苦、生活不便以及有無全身影響等。

（2）對局部器官本身的影響：

包括局部疼痛、局部器官喪失功能、局部不便影響心理負擔、及輕微感覺或無感覺（如小型良性腫瘤）等。

3.不同的處理要求

（1）需要處理時間的要求：

分別為：危（緊急處理），急（準備后盡快處理），重（擇期處理），輕（任何時間或可永不處理）。

（2）處理地點的要求：

分別為：危（監護室搶救），急（急診室或就地處理），重（收病房處理），輕（門診處理）。

（二）病位（location of disease）與病性（nature of disease）分析

診斷病位以前應先分析病性，即鑒別器質性病變與功能性病變。因為只有器質性病變才有明確的局限性病位。器質性病要符合“持續性”（規律性）癥狀與固定性質、固定位置、固定范圍的“三固定體征”。病位分析按以下三步分析：

1.大體部位

可分為：體表、四肢、各體腔內臟。判斷部位的根據如下：

（1）主訴病史：

注意先肯定明確主訴的部位與情況，否則不要盲目觸動患者，除非急需搶救。

（2）局部檢查：

根據主訴及初步觀察，進行核對檢查。必須輕柔小心，先試探，后翻動。注意避免增加患者的痛苦及損傷。

（3）危重及神志不清或極不合作的患者要設法搶做簡單的全身“一分鐘”體檢：

包括摸頭皮、看面部、旋轉頸部、按壓胸腹、拉手足。注意觀察患者的表情或其他反應的異常。必要時翻身看背部，掀開雙腿看會陰。特別是昏迷和病史不清的患者，要求盡量迅速全面檢查。

2.解剖層次或分區

為了檢查便利，身體各部位分區各有所不同。

（1）體表：

多從組織分層，尋找可能的器官而定位。①皮膚層：病變隨皮膚拉動而變動或移動；器官包括皮膚各層細胞、皮脂腺、汗腺、毛囊。②肌肉層：病變隨肌肉活動而變動，肌肉收緊則病變固定；包括肌肉、肌腱、肌膜、滑囊。③皮下層：肌肉收緊后病變仍能自由推動，且不受皮膚制約；器官包括纖維、脂肪、血管、神經、淋巴組織及個別部位特殊器官。④骨膜層：與骨固定，不受任何軟組織活動影響；包括骨、軟骨、骨膜、骨髓、關節囊、滑膜。

（2）四肢：

靠關節活動，區分病位。①關節內病變：關節各方向活動受限，著力持重受限或疼痛；②韌帶下病變：關節單方向被動活動受限，牽扯該韌帶活動受限或疼痛；③肌腱下病變：關節單方向主動活動受限，該肌肉收縮用力受限或疼痛；④骨質內病變：關節活動不受限，骨骼受敲擊振動時，病變局部有痛感傳導。

（3）顱內：

病史提供線索分區，診斷靠 CT、MRI定位。①腦膜：以抽風、頸硬活動受限、偏頭痛為主要表現；②腦實質：以麻痹、痙攣等局部神經功能障礙為主要表現；③腦室系統：以顱內壓增高、頭痛、嘔吐為主要表現。

（4）胸腔：

主要靠影像正側位片或三維檢查分區。叩診、聽診只作為初步檢查線索。①縱隔（分前、中、后、上縱隔四區）：X線片正、側位可以顯示病變陰影的位置；②肺野：X線片基本上可以顯示病變陰影在各個肺葉的位置；③心包：CT、MRI、超聲心動等觀察，可以區分心臟、大血管各部。

特別提醒小兒正常胸腺非常容易誤診為腫瘤，常需多普勒超聲心動檢查及胸部透視或動態錄像，觀察病變陰影與周圍關系及呼吸時大小變化。

（5）腹腔：

分區主要靠體檢，包括：腹脹、癟、軟、硬、壓痛、緊張、腫物、腸型及腸鳴音的變化所見為線索。B超觀察器官外形，GI（鋇餐造影）等造影觀察臟器內部，常為腹部的兩種基本影像檢查。①腹膜后：CT、IVP（腎盂造影）觀察陰影與腎周圍關系，器官移位、變形提示病變在腹膜后；②腹腔內：胃腸造影時，觀察異常陰影與胃腸器官及周圍組織的關系，與胃腸同步移動則提示病變在腹腔內；③盆腔內外；鋇灌腸及直腸指診恥骨上雙合診，可以了解盆腔器官周圍異常變化（腫物、腫脹、壓痛），提示病變在盆腔的位置。

3.器官定位

有了部位，有了層次，有了分區，根據正常的解剖學，可以列出該范圍的所有器官以供篩選。根據癥狀體征，參考病因與發病率，可以推測出病變的器官。必要時選用適當的影像學手段及功能化驗等加以核對。

（三）病因（cause of disease）分析

上述步驟確定或推論到病變所在器官后，再按以下順序逐個尋找符合癥狀及主訴的具體疾病。強調按各種病因，全面的順序分析。即使已經找到符合的疾病，也要認真全面復習分析一遍，以免發生主觀臆斷的誤診、漏診。

1.創傷

該部位器官創傷的各種變化與可能的表現，包括早期、晚期、后遺癥期等表現，如：疼痛、傷口、出血、瘺管、竇道與繼發感染的膿腫、后遺血腫與瘢痕的不同時期的變化、局部功能障礙與可能的異物存留（外界物質異物如金屬、布類，內部異物如死骨與壞死纖維組織等）。外力創傷的原因也包括很多：如機械傷（銳、鈍器傷，震傷，咬蜇傷與留存異物）；物理傷（燒傷、凍傷、電傷）；化學傷（腐蝕、煙熏、中毒）；輻射傷（光電波、原子能）；不良環境不適應（濕、悶、熱、燥）。

2.感染

局部感染的急性期、慢性期、愈合期的不同癥狀。不同感染原的不同表現包括：化膿性、結核性、其他特異性如真菌、寄生蟲等的局部特征與全身反應。以及在其他病變基礎上的繼發感染，如創傷、腫瘤、畸形以及糖尿病等的合并感染。

3.畸形

對照有關器官可能發生的先天性、胚胎性或后天性、器質性或功能性（包括先天性功能性異常，如癡呆、神經系統異常、耳聾、白內障等）畸形。一般病情長期穩定，應無急性癥狀。但新生兒致命性畸形，特別是胃腸道及泌尿道等管道畸形，常于生后即有癥狀。有的畸形并發癥則可能隨時出現急性癥狀。因此，均需系統地逐個復習篩查。

4.腫瘤

局部器官或組織可能發生的實體瘤（良性瘤、惡性瘤、轉移瘤與瘤樣腫塊）與細胞瘤或非實體瘤（白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等）。一般表現為無痛性腫塊，無大小變化或緩慢增大。但也不排除急性出血或感染突然增大及疼痛的可能性。特別是骨轉移瘤常有慢性骨痛。非實體瘤則常因偶爾合并低熱或隱約疼痛而被發現。先天性畸形的各種組織也同樣有發生腫瘤的可能。

5.其他某種原因引起功能紊亂

如過敏、自身免疫反應，以及個別器官或部位有特殊功能紊亂，如腎上腺功能變化出現皮質酮反應，性腺引起第二性征的變化或提前發育，以及胰腺功能異常引起低血糖小嬰兒抽搐及先天性糖尿病等。

（四）病理（pathology）分析

上述各種病因引起的病變必須都要落實到具體的病理類型與各期。否則就不可能是真正局限性器質性病變，治療特別是外科手術則沒有明確的目標。一般病理發展可分三個階段：第一個階段是功能、規律破壞，第二個階段是惡性循環，第三個階段為組織壞死或不可逆。因為治療必須針對病理，所以病理分析是診斷治療的關鍵。做不到病理分析只靠經驗醫學治療也可能成功，但缺乏科學展示的根據，很難保證重復成功與教學傳授。

1.局限性器質性病變的病理分析

典型舉例如闌尾炎，開始只是局部被細菌侵入，引起免疫反應。于是局部發炎，充血、滲出、細胞浸潤。此時可以爭取消滅細菌而愈。此階段為第一階段，可以破壞正常功能（蠕動），因闌尾痙攣表現為腹痛，因發炎表現為低溫、發熱、白細胞增高。后來滲出增多，腸壁水腫使闌尾出口梗阻。腔內滲出分泌物不得排出，使闌尾腫脹影響血液循環。降低局部免疫能力，細菌得以進一步繁殖，發炎進一步惡化，滲出、腫脹進一步加重，形成惡性循環，稱為第二階段。此時病因已從單純細菌變為與滲出組成聯合病因（或稱腫脹為第二病因）。惡性循環愈演愈烈，不能停止。最后使闌尾部分壞死，不可逆轉，進入第三階段。即使于某處穿孔減壓，終止了惡性循環，但是膿液與壞死闌尾又成為新的病因，或稱二期病因，造成更嚴重的感染性腹膜炎，又開始一個新的病理過程。因為嬰兒的腹膜總面積比全身皮膚面積還大，全腹發炎，很可能以致命而告終。即便通過抗生素等多方治療控制了感染，壞死的闌尾以及腸石仍然可以成為后遺癥病灶，長期、隨時、反復感染，轉為復發性闌尾膿腫，或經引流后形成慢性竇道。以上各階段的病理過程，都可能以初診呈現在醫生面前。醫生的診斷必須分析到現時的病理階段，給予針對性治療。第一階段的闌尾炎，現在流行的闌尾切除，是給予徹底的治療。如果手術有禁忌，此時針對病因給予抗生素消滅細菌（稱為對抗療法），加以休息、解痙攣改善局部循環等加強人體免疫能力措施（稱為順勢療法），完全有可能治愈。第二階段、第三階段，闌尾本身已經成為第二病因，切除闌尾成為主要針對性治療，并且還清除了后遺癥的主要病因。由于目前臨床鑒別第一階段很難確診，所以凡是急性闌尾炎全部行闌尾切除，同時給予抗生素。長期以來，反正治療都是一樣，于是人們也就不注意病理的分期、分型，不必自找麻煩。這是因為闌尾切除手術是比抗生素療法更安全的特殊條件。然而對待其他多數病種，不同病理階段則可能有差別，不容忽視。即便就是急性闌尾炎發展到轉入后遺癥時期，擴散的感染已被周圍的腸管粘連局限控制，避免了生命的威脅。如果此時施行闌尾切除，勢必要分離粘連，破壞已形成的局限，再度擴散感染。而且開始形成粘連，組織充血、水腫、脆弱，腸管非常容易損傷、出血，甚至發生遲發性穿孔。當然，以現代醫學水平，即使發生感染擴散、腸瘺，也都能搶救復原。然而術前，患者腹痛已有三四天，已經自覺精神食欲開始好轉。此時做了闌尾切除術，手術后至少又是三天禁食、減壓、病危搶救。雖然最后患者仍然痊愈，然而增加危險、痛苦，浪費時間與費用，皆因手術決定失誤引起。患者可能自責就診太晚，而感激醫生認真負責，千方百計挽救生命。事實上，術前根據患者三天以上的病史，精神食欲今天比昨天好轉，體檢摸到右下腹已有隱約腫硬感的浸潤塊，至少可以考慮再觀察一天。情況繼續好轉，再決定是否等待膿腫吸收或需要引流。即使已上手術臺，給了麻醉，如果可疑，應該在麻醉下進行直腸指診與下腹雙合診，若摸到浸潤塊，寧可臨時取消手術。回避這種認真考慮而發生上述誤診、誤治應該視為醫德問題。即使開腹后發現嚴重粘連，也應該只行簡單引流，盡量少分離，迅速結束手術。以上只是局限性器質性病變的病理分析的典型舉例作為參考。

2.非局限性器質性病變的病理分析

例如休克，無論是失血或燒傷滲出引起的血容量不足，或是感染中毒引起的血管動力失調或滲透失控，因血液的容器失去限制造成相對血容量不足。雖然病因不同，但均可表現為血壓降低，外周循環衰竭。這是第一階段的病理，為功能規律的破壞。主要癥狀是腦缺氧的表現，常見為驚慌、煩躁、口渴、不同程度的譫妄（嬰兒常表現為安靜，對外界少反應；幼兒可表現不符合年齡的多話或與現實情況不符的安靜）。脈搏快而弱，但血壓不一定低。臨床稱為“休克前期”。循環衰竭引起各處組織缺氧，產生類組胺毒素，進一步加重血管動力失調及滲透失控。于是血量更少，血壓更低，缺氧更嚴重，缺氧毒素更多，從而形成惡性循環。表現為精神衰弱、無語，膚色蒼白，肢體不能維持體位張力而倒下。脈細微，血壓低于60mmHg或不升，稱為“臨床休克”。逐漸導致有關器官缺氧、失功能、壞死，終致不可逆階段。表現為無尿、喘憋、心律不齊、譫妄躁動、昏迷、肢體弛緩性癱瘓、皮膚發花，稱不可逆或“晚期休克”。早期病理階段，治療應針對病因（止血、輸血、輸液、抗感染）以及升壓藥縮小容器，阻止進入惡性循環。已經進入惡性循環，則不論何種原始病因，一律優先改善組織供氧（補充血容量，阿托品等治療改善微循環）。外圍循環好轉的同時，再進一步處理病因的特異性損害（創傷、燒傷、局部或內臟感染、壞死灶等）。第三階段發現腎衰竭、心力衰竭、肺水腫、腦水腫等，需各自針對性治療。因此各階段的病理分析診斷必須認真、及時、準確。特別是爭取在休克前期避免發展為惡性循環。已經進入臨床休克期，則應盡快終止繼續發展，避免器官衰竭。已經發生衰竭則不能盲目輸血輸液，特別是已有明顯心力衰竭、器官水腫者，單純快速擴容反而有害，加速造成死亡。

二、診斷實施的靈活性

（一）典型診斷法則

上述診斷四步：

（1）判斷病情；

（2）尋找病位；

（3）追溯病因；

（4）推論病理。

屬于典型情況的臨床診斷法則。應該運用純熟，成為診病時的自然反應。運用時前面還要加一條核實癥狀：因為典型的診斷分析是以癥狀為診斷起點，所以首先要核實癥狀。這里講的癥狀是病家提供的信息，包括主訴、癥狀和體征。實為家長的主觀認識，難免述說不清，描寫含混，雜亂無章。因此病家述說之后，醫生必須總結歸納，提出幾點關鍵癥狀讀給（最好寫出）患者聽。務必請他反復核實，保證醫患雙方理解完全一致。這一步如有偏差，以后診斷分析全不可靠。最后確定診斷以后，還要加一條選擇療法作為診斷終點。不能落實到決定療法，說明診斷尚未到位，還需要繼續分析。

（二）非典型情況臨床診斷

常常遇到的非典型情況，上述法則必須靈活運用，或稱階段性診斷（各階段起點與終點的診斷有不同要求）。

1.危急患者

初步診斷到決定搶救條件，起點為危重癥狀，終點為搶救措施。例如先保證生命（插管、靜脈滴注），同時邊治邊查，做下一步診療安排。

2.需住院患者

暫時診斷到住院條件，起點為主訴癥狀，終點為住院條件。可以是住院后深入觀察變化，或者為了試探性治療，也可能為了進一步做復雜檢查確定下一步診斷。

3.門診患者

診斷到肯定近期安全，并說明觀察要點。起點是主訴癥狀，終點是可以回家。診斷可以決定現時解除癥狀與初步治療的依據，決定以后隨診要求。

（三）實際臨床工作中的診斷方法靈活運用

四步診斷法則適用于任何疾病，盡管多數醫生平時診斷工作中常常并未意識到。潛在的規律，隨時都在影響與制約。然而診斷程序的原則雖然不變，但實際工作中每人采用的具體方法卻不盡相同。經驗豐富的醫生多用“論癥排除法”，而教導學生或抓不到可論之癥時則常采用“系統篩選法”。

1.論癥排除法

根據癥狀與檢查，憑個人經驗先有一個印象疾病。按照教科書講一個疾病的順序，逐條核對患者情況，稱為論癥。患者癥狀全部符合教科書的描述，則可確定診斷。如有不合論癥之處，必須有可信的解釋。否則選出其他近似能解釋該癥狀的疾病，進行鑒別診斷，比較篩選。例如擬診急性闌尾炎，同時確定早期、晚期、男女與分型，然后列出與該型闌尾炎近似的所有可疑疾病，逐個排除，選擇最符合患者癥狀的疾病，才能決定診斷。最后還要對照患者的癥狀進一步落實病理分型分期，才算確診。

2.系統篩選法

完全按照上述步驟系統分析法則：核實癥狀，判斷輕重虛實，尋找病位，追溯病因，落實病理，最后決定治療。例如突發腹痛持續20h，右下腹壓痛緊張三固定屬于急性器質性病變；壓痛點在麥氏點，應該是闌尾病位；發熱、白細胞高符合化膿性感染；闌尾部位的感染可以診斷急性化膿性闌尾炎；20h病史，壓痛范圍局限應考慮早期闌尾炎而決定手術切除闌尾。

事實上，以上兩種方法常常是二者合一，相輔相成。平時使用時也是常不自覺。有經驗而仔細的醫生，往往是先用論癥法得出診斷，再用系統分析驗證。或是先用系統分析推出診斷，再用論癥法核對。因為有的病按系統分析到一定步驟后，因信息不足，無法順序分析篩選。只好換一種方法繼續分析。例如有一個少女腹痛3天，分析到器質性病變，病位在盆腔中，有固定不動的腫物，有壓痛而無發熱。追溯病因，對照創傷、感染、畸形、腫瘤的癥狀都不典型。步驟到此無法繼續分析篩選。然而醫生曾見過一例處女膜閉鎖，此患者也是少女，馬上想到檢查陰道，發現處女膜閉鎖。于是再以處女膜閉鎖的診斷論癥核對，完全符合。于是確定診斷為處女膜閉鎖合并初潮滯留性血腫。切開處女膜引流即愈。

兩種分析程序，各有優缺點。另外實際工作中，所謂羅列各項，從中篩選或排除。但工作有粗有細。認真細致，則不致漏診。中途有漏項，常可引入歧途。遺憾的是，診斷錯誤多數是急于求成。懶于逐條分析核對，粗枝大葉，主觀臆斷。唐代名醫孫思邈說：“世有愚者，讀方三年，便謂天下無病可治；及治病三年，乃知天下無方可用”。學醫初成，有些名氣，但經驗不足，最容易發生不耐心核對的錯誤。當引以為戒。

三、主訴與癥狀的分類

（一）按主訴（chief complain）的癥狀（symptom）來源分類

臨床常見病的癥狀大致可以歸納為兩大類，即癥狀與體征。癥狀是主觀感覺異常或不適，多表現為全身性生理功能改變，如發熱、疼痛、憋氣、心悸、精神失常。體征是客觀發現異常或不適反應，多表現為局部性或器官性功能失常或解剖形態異常，如局部壓痛、腫物、畸形、活動功能失常。現代醫學進步，很多原無癥狀，經影像學手段可以變為客觀表達，患者只憑體檢時的一張片子或體檢報告作為主訴就醫，也屬于解剖異常與生理異常的客觀表現。

（二）按病情的癥狀分類（病情一般指全身情況的輕、重、緩、急）

1.危（critical）

需即刻搶救情況，包括：窒息、休克、抽風、譫妄、昏迷、呼吸梗阻、急性青紫等。

2.急（urgent）

需盡早處理，但不致立即威脅生命，如疼痛、出血、呼吸困難、嚴重腹脹、尿閉、新鮮創傷、高熱煩躁等。

3.重（severe）

需住院檢查或治療、護理。大多數需手術者屬于此類，如各種功能障礙、發熱、黃疸、青紫，以及各種畸形、腫瘤、嚴重營養障礙等。

4.輕（mild）

全身表現精神食欲正常，局部病變很小且無嚴重威脅。如一般感冒、腹瀉、小創傷、小感染等。發熱不高，疼痛不重，腫物、畸形無癥狀。醫院門診處理后，可以回家休養。

（三）按習慣分科的癥狀分類

現時按治療技術分科的醫院門診初檢分類見表3-1。

（四）癥狀與病理的關系與“病理中心”學說（pathology-based principle）

病理中心學說認為疾病應有具體病理，治療是克服病理，因此診斷的目的是必須明確病理，而癥狀則是病理的反映。診斷學就是研究從癥狀追溯到病理的實際分型分期。然而癥狀反映病理常不是特異性的，很多種病理都可以出現同一種癥狀。同一病理也可以導致多個癥狀。幾個癥狀的不同組合常使醫生推論出一個實際的病理。不足之處，常需影像、化驗、活檢等輔助檢查明確診斷。這些輔助檢查結果，也都是真實病理反映的各個片面，但是都是側面反映，或稱旁證。只有癥狀（包括體征）才是正面反映。因為患者是為治療自身癥狀而來。因此凡是影像、化驗等所謂客觀科學檢查結果與癥狀矛盾時，必須找出可信的解釋，否則寧可否定輔助檢查結果的臨床意義。當然癥狀的可靠性也必須反復嚴格核對，必須警惕主訴與癥狀中有意無意的欺騙性。

（五）按病理性質的癥狀分類

有人對“病理中心”學說提出不同看法，認為有的“病”不一定有具體病理，或現實尚無法證實或顯示病理。但是像外科等手術科室，手術的對象必須是局限性器質性病變，也就是以局部病理學為中心。癥狀是病理的反映，手術要按病理的需要而安排。因此癥狀的分類也要考慮病理性質的特征。

1.局限性器質性病變（organic pathosis）的癥狀、體征特點

（1）癥狀必須是持續性（或規律性、陣發性），隨著病理的存在而存在。體檢以及器械檢查、影像檢查，必須有局部的陽性所見。

（2）陽性所見必須有固定的位置、固定的范圍和固定的性質，稱為“三固定”。

（3）所反映的病變必須與主觀癥狀吻合。主觀癥狀可以有陣發性變化（一般也是規律性加重），但客觀所見必須是持續的。

2.非器質性（功能性）病變（functional pathosis）的癥狀、體征特點

（1）各種檢查均無三固定的陽性所見。

（2）但癥狀必須持續，影響生活、營養，甚至影響小兒生長、發育。

（3）警惕繼發性、功能性病變的反射性癥狀。如脊髓瘤引起腹痛，而腹部查無陽性征，但脊髓則有器質性病變。

3.三態*（third-status pathosis）或“毛病”的癥狀與體征特點

（1）癥狀不持續，不影響生活、活動、營養。

（2）現時各種身體檢查法均無陽性所見。

（3）長期壞“毛病”，影響心理變化，可以發展為器質性病變（稱為惡性轉化）。

*注：有一類患者有癥狀但查不出器質性病理，現在稱為三態（third status）［健康人稱一態（first status），疾病患者稱二態（second status）］。

（六）按病因的癥狀分類

有時患者就診常以病因為主訴，如自稱受傷、感染等。常見病因大致可分為下列五大類：

1.創傷（trauma）

應有創傷史，符合創傷發展規律（血腫、機化、瘢痕、損傷后遺癥）。常見癥狀為疼痛、腫脹瘀斑、出血、功能障礙。須警惕也有忽略性創傷與創傷史及發展過程不清的情況。

2.感染（ infection）

局部紅、腫、熱、痛。發熱，血常規檢查見白細胞增高；即使是慢性感染，一般也應有全身性免疫反應，包括體溫、血常規變化。一般局部也多有紅、腫、熱、痛、壓痛及功能影響。

3.畸形（anomaly）

一般除外形（或功能異常）外，無其他癥狀。情況長期存在（先天畸形常生后即存在）而穩定。也要注意有顯性或隱性畸形（后者只能靠影像檢查或其他特殊檢查發現）。

4.腫瘤（tumor）

無誘發原因，一般只有局部腫塊而無其他任何癥狀。腫塊本身大小、形狀、軟硬性質長期穩定，或緩慢增大。巨大腫瘤壓迫或惡性腫瘤浸潤可有繼發癥狀。

5.其他（miscellaneous）

特殊功能變化的癥狀與某些特殊器官有關，包括各種過敏以及內分泌器官病變。如腎上腺及性腺疾病則可有高血壓、“第二性征”等異常的表現。

四、小兒外科疾病檢查方法

小兒檢查方法特點是克服小兒不合作問題。盡可能爭取不同年齡患者的合作。發現和利用客觀觀察獲取必要的信息，以滿足診斷的需要。

（一）體檢（不合作患者）

1.對比檢查（comparative examination）

為小兒體檢的基本技術。不同年齡有不同要求，這里以3歲左右為例。

（1）查腹：

平臥于診臺，母親在頭端握住患者雙手哄慰孩子。醫生在一側以溫手輕摸（圖3-1）。

三步對比：首先順序輕壓全腹各部，觀察反應；然后雙手同時輕壓腹兩側，母親放開患者一手，觀察患者抵抗哪一側；最后醫生一手壓住可疑的痛點，與患者抵抗之手對持，另一手按壓腹部各部，觀察反應。反復三步多次，可以比出明確的壓痛點。同樣也可比出腹壁肌肉緊張（圖3-2，圖3-3）。

三層摸腹：先輕輕淺摸腹壁，注意皮膚敏感與張力性腸型；再輕壓腹壁，注意壓痛緊張；第三層漸漸深壓（無壓痛緊張時），注意摸到腹主動脈及深部腫物。

三次摸腹：就診時摸第一次，查血后摸第二次，處理后離開前再摸一次。三次吻合，方可確定為固定性存在的體征，可以說明為器質性病變。

（2）查肛：

仰臥截石位，母親在頭端握住患者雙膝哄慰孩子。肛門下墊紙巾。醫生在右側以左腋擋住患者雙足，左手持紙巾，拇指示指扒開肛門。右手戴手套，示指涂油按摩肛門緩緩插入（圖3-4）。①注意肛門口：位置，松緊，腫痛、裂口、前哨痔、血管擴張等病變，以及肛周瘺管。②摸直腸內：糞便，黏膜，息肉，直腸周圍壓痛、腫物，以及括約肌、肛提肌的活動。③雙合診：使患者雙腿放平。醫生左手按在恥骨上，直腸內手指隔肚皮觸到恥骨上的手指。從右髂窩到左髂窩雙手對摸，注意腫物、腫脹與壓痛。特別注意兩側對比。可以摸出闌尾腫脹及周圍組織浸潤；也可摸出腹股溝內環腸管嵌頓，壓擠時與疝不交通（圖3-5）。

最后左手持紙巾護住肛門，右手示指拔出，順便擦凈肛周會陰。

（3）查四肢關節：

檢查各方向活動，主動、被動，注意兩側對比患者的不同反應。①輕拉肢體、輕捏各部：注意受限部位關節。②逐個分別保護性固定某一關節，活動其他關節：反復對比后選出可疑病變關節。③對可疑關節，注意對比不同活動的反應：對比屈伸、收展、旋轉、震擊及壓痛點，可以找出具體病變部位。再按可能的病因分析具體病理。

2.遙望觀察

從孩子進門就要注意孩子的精神面貌、活動能力。笑容活潑常為輕病，煩躁淡漠多為重病；活動受限多為局部病變所在。

（1）診室觀察：

注意出、入診室，上、下診臺，起、臥行動，配合檢查。屈身慢行常為腹痛，自由跳下診臺多無器質性病變。進門與出門明顯不同，警惕患者偽裝。

（2）隔室觀察：

母親引導孩子按醫囑表演，醫生門外遙望，如走路、蹲、跳，飲食、排便。

（3）隱蔽觀察：

利用半透玻璃窗觀察。多用于特殊檢查，如尿動力試驗、肛門直腸測壓。只有母親陪伴孩子，所有醫護人員均在窗外指揮母親操作。保證孩子安靜，數據穩定。

3.母親代查

孩子拒絕檢查，有些簡單操作可以利用母親代替醫生檢查，醫生觀察反應。

（1）確定壓痛：

注意母親檢查反應與醫生檢查的區別，有時醫生也可偷偷夾雜檢查。

（2）核對活動范圍：

母親邊哄邊摸，輕輕緩緩，達到極限。

（3）特殊部位：

有的部位拒絕醫生檢查，特別是大女孩，或是疼痛、觸癢敏感部位，由母親或患者自己按醫生的指導觸摸。

（二）輔助檢查（parameter examination）

合作與配合問題可以參考其他檢查方法，另有些小兒特點必須警惕：

1.放射（暴露面大）

小兒處于生長時期，對放射線比較敏感，骨骺受損，影響局部生長，造成遲發畸形。另外小兒身體小，即使是局部放射，受線面積比例也比成人大得多，因此要求高精度三維定位聚焦放射更為必要。如有可能，盡量以超聲技術代替。

2.造影（濃度高）

小兒需造影的器官特別之處是管徑很小，因此需要造影劑濃度較高，否則顯影不良。然而高濃度溶液的滲透張力較高，可迅速吸水增加容積，特別是在引流不暢的管腔有發生強度高壓的危險。全身吸收大劑量造影劑也可能引起腹瀉、利尿、脫水或心力衰竭。因此選擇造影劑時，必須充分了解性能與劑量，盡量選用等滲液或盡量選用非水溶性劑，如鋇乳、碘油等。

3.功能檢查（合作難）

小兒很難保證安靜合作，多數功能檢查都需麻醉下進行。一般無痛苦檢查只要求淺睡眠，可用10%水合氯醛口服，每歲1ml（大年齡最多不超過10ml）。有些需患者清醒配合的檢查則必須設法爭取合作，同時改進方法，簡化步驟，減少痛苦，縮短時間。最好購置或設計適合小兒的專用器械。

4.器械檢查（年齡規格專用）

包括管道、竇道的探子探查，管腔、體腔的內鏡檢查，各種軟硬鏡檢查等。小兒檢查用器械不僅是大小不同，成人用的小號器械一般多不能用于小兒。如成人用的14F尿道探子與小兒14F尿道探子彎度及彎頭長度差別很大，代用非常危險。甚至不同年齡的小兒之間也不能代用。器械檢查多有一定損害，器械越細危險越大，因此對器械質量要求越高。沒有合適的器械寧可不做，盡量選用非器械方法檢查。或其他可代替的無創設備檢查，如超聲、磁共振、紅外線。

（三）爭取合作

對待不合作的患者必須和顏悅色，尊重人格，爭取合作。即使是新生兒也同樣有感情要求。只要孩子的眼神能看你，你對他久久怒目而視，他會突然大哭。何況你的非人格態度，首先傷害了母親和在場的其他人。

1.說服

對孩子說服，首先是建立感情，設法獲取孩子的好感，靠說理是不能成功的。因此醫生的外貌、態度、動作，特別是語言，必須考究且有修養。常常需要母親與護士特別是孩子最信任的人共同說服。首都醫科大學附屬北京兒童醫院就曾有個麻醉護士，在她手下局麻行疝手術，幾乎都不需用基礎麻醉。她能講故事，問孩子各種問題，千方百計轉移孩子的注意力。半個小時，很快過去，就告訴孩子手術完了，馬上可以找媽媽。在香港我見過有的很小的孩子，已經到了手術室，說服不通，不肯接受手術。經過一個小時等待，最后取消了手術（超過了他計劃占臺時間），不能粗暴強迫手術。對手術尚且如此，其他檢查更應該強調說服。把患者當成標本，是野蠻醫生，為現代社會所不容。

2.等待

患者不合作，說服不通，如非急癥，可以稍等一等。常常過一會兒再說就能接受。今天說不通明天再說，有些情況甚至等說通了患者再做。醫療計劃要服從患者、病情，醫生的工作安排與醫院制度，都應該是第二位。說服患者的理由也要以病情需要為主，不能強調患者照顧醫生工作和醫院制度。當然，等待的目的是要千方百計促速成，不是放任患者隨心所欲，等待要有時限。

3.偽裝

20世紀80年代，有的國家兒科就有玩具偽裝診療工作方法。和孩子一起玩娃娃，給娃娃看病、做檢查，也給患者自己做檢查。娃娃能做，寶寶就能做。給娃娃打針，也給寶寶打針。還有一種麻醉娃娃，是在娃娃里通入氧化亞氮。孩子抱著娃娃睡覺后再送入手術室給麻醉。影像檢查室裝扮成兒童樂園，病室畫卡通，醫護穿花衣等都屬于此類。

4.隱蔽

前面所述的遙望觀察診斷方法，就是利用醫生的隱蔽而獲得必要的診斷信息。半透玻璃窗是常用的隱蔽方法。最簡單的方法如母親抱著孩子，頭扎入到懷里，醫生從孩子背后偷摸。在診臺上，母親護住孩子的頭部，不使孩子看到醫生。

5.睡眠

有些檢查不需主觀配合，只需安靜。最好是患者睡眠時檢查。小嬰兒檢查時驚醒，急促拍拍身體多可繼續睡眠。必要時也可用安眠藥，特別是在門診，急于檢查，可給10%水合氯醛口服，或注射苯巴比妥。如B超、MRI及某些功能檢查，均需睡眠后檢查。

6.麻醉

為了診斷而用麻醉常被認為過分。然而某些損傷性或痛苦性檢查，在麻醉下反而增加安全性。因為孩子的掙扎力很難想象，常常不顧危險，并且可以突然暴發，令人措手不及。即使說服成功保證合作的患者，可以隨時突然推翻自己的承諾，不管不顧。估計有可能造成損傷的檢查，寧可決定在麻醉下進行。一般以短效、快速、吸入麻醉必要時加肌松劑為常用。當然，麻醉后要觀察至清醒。

五、常見病診斷分析舉例

（一）分析思路舉例

以外科門診常見各類病種為例（均各有不同分析思路，一般原則仍是先分析病情、病位、病因、病理，以后再分析特殊性。門診患者病情基本上多為“輕”）。

1.皮下腫物

可作為解剖-病因分析思路的典型示例（表 3-2）。

2.肢體各部畸形

明確病情（輕）與病因（畸形）之外，還須分析畸形的特性（病位），例如先天性斜頸、畸足等分析如下：

（1）骨性：

主動、被動均不能活動。

（2）神經性：

主動不能，被動不受限。

（3）軟組織性：

單方向受限（主動受限為肌肉性，被動受限為韌帶性）。

（4）習慣性：

表現為畸形，主動、被動均不受限。

3.腹部腫物

分析解剖方法有其特殊性，一般腹部檢查及直腸雙合診可以定位、定性，B超為有力的核對，然后再分析病因（表3-3）。

4.胸部陰影

解剖定位定性只能靠影像，然后分析病因，推測病理（表3-4）。

5.慢性竇道

深淺各層可用探針探查，注藥造影，結合解剖各層活動，鑒別內臟器官與管腔關系。然后分析竇道特殊原因（表3-5）。

6.糞便失控

解剖-病因-病理分析別具特殊性（表3-6）。

上述舉例之外，各個專業病種（如骨科、泌尿、腦科、心血管等）均有本專業的特殊檢查與分析思路，甚至每個醫生也有自己的習慣思路。因此必須強調診斷思路與分析方法要根據個人的經驗與邏輯，自己整理、歸納、編寫。這樣編出的規律，自己便于記憶，容易用熟。書中介紹的、別人編寫的，只能作為參考，即使背熟，也難應用。

（二）“列表分析”舉例

是把同類癥狀分類列表系統地分析至準確的診斷。這種順序表稱為診斷演繹表（diagnostic algorithm）。各類癥狀可以列出不同的演繹表，多是醫生根據個人體會與經驗自己編排、用熟，并且不斷完善，從而達到提高診斷效率，避免誤診、漏診與浪費的效果。

1.外科疾病診斷列表方法　首先明確為局限性器質性病變。要有持續性病史及三固定性體征，才能按上述外科診斷規律分類列表。

2.同類癥狀包括病種較多時，可以分級列表以求分析的規律性與系統性。通常列為三級分析。第一級分類明確病變部位，第二級分類明確該部位的器官，第三級分類明確該器官的病因、病理。也可按各類癥狀其他特點分類分級。

（三）舉例參考

例1　小兒急性腹痛診斷演繹表

1.器質性急腹癥

腹痛持續，陽性腹征固定（位置、范圍、性質）。

（1）器官炎癥：

局限性壓痛緊張。

1）闌尾炎：

壓痛點在右下腹。

2）膽絞痛：

壓痛點在右上腹。

3）胰腺炎：

壓痛點在左上腹。

4）卵巢扭轉：

壓痛點在恥骨上及直腸（指診）。

5）腎絞痛及炎癥：

壓痛點在脊肋角。

（2）腹膜炎：

中毒癥狀，全腹腹肌緊張、壓痛，無腸鳴音。

1）器官蔓延性：

局部某點壓痛突出（如闌尾穿孔右下腹壓痛突出）。

2）穿孔性：

有游離氣腹（如消化性潰瘍穿孔、腸傷寒穿孔）。

3）原發性：

腹水征，穿刺有稀膿，不臭。細菌涂片為球菌，多為血源性。

4）梗阻壞死性：

有腸梗阻癥狀及體征，X線片見小腸張力性液面，結腸無氣影。

（3）腸梗阻：

腹絞痛，腫物或腸型，X線片見小腸張力性液面，結腸無氣影。

1）腸管外壓閉：

可摸到張力性腸型。多為粘連性腸梗阻，腹內或腹外嵌頓疝。

2）腸管內堵塞：

可摸到臘腸形腫物。常為腸套疊（原發或繼發）或腸石梗阻（蛔蟲）。

2.非急腹癥（無器質病變）

間歇痛，無固定腹征。

（1）原發性腸痙攣：

疼痛時間短，間歇時正常，排除繼發因素。

（2）繼發性腸痙攣：

病史長，有其他癥狀，按各系統檢查，逐項排除或肯定：胃腸造影，膽胰B超，胃鏡標本，神經檢查，血液、血管、代謝檢查，免疫檢查，中毒檢查。

列表形式示意：

例2　巨大腹部腫塊診斷演繹表

1.全腹部膨隆巨大

（1）氣性膨脹：

叩診鼓音，X線片可見氣體分布。

1）氣腹：

肝濁音區消失（右上側臥叩診）：腸穿孔。

2）胃脹：

劍突下上腹部為主：胃擴張、幽門十二指腸梗阻。

3）結腸脹：

腹部周邊鼓音突出：巨結腸。

4）小腸脹：

腹中部鼓音突出：腸梗阻、腸麻痹（腹周邊同樣鼓音）。

（2）液性膨脹：

叩診實音，輕微叩擊，全腹有震擊傳導，特別是傳導至劍突下及腹兩側。

1）腹水：

震擊傳導至全腹，特別是劍突下有傳導，鋇餐見小腸漂浮活動。

2）巨大腸系膜（或大網膜）囊腫：

劍突下無震擊傳導，鋇餐見腸管壓迫。

3）巨大腎積水：

震擊傳導偏一側后方，IVP一側無腎影，B超示腎積水。

（3）實性膨脹：

叩診實音，無震擊傳導。CT、IVP、鋇灌腸、B超可鑒別部位及性質：

1）腹膜后器官：

腎胚瘤，畸胎瘤：可見腎影變形移位。

2）盆腔內器官：

骶尾畸胎瘤、卵巢瘤：可見直腸或膀胱受壓移位。

3）腹腔內器官：

巨大肝母細胞瘤，多發腸系膜淋巴瘤，增生性腹膜結核，脂肪腹（門脈高壓癥）。鋇餐見小腸移位及粘連，B超可確定解剖情況。

2.局部巨大腫塊

觸診、叩診定位，B超鑒定囊、實性，CT核實。

（1）上腹部：

上消化道造影，十二指腸移位、變形鑒別肝、膽、胰腫物。

1）膽總管囊腫：

十二指腸窗擴大，主要為前移。

2）胰囊腫：

十二指腸窗擴大。

3）肝腫瘤：

十二指腸不變形。

4）巨大脾：

胃受壓，腫塊偏左。

（2）腎周圍：

觸診腫塊在一側，固定，叩診結腸鼓音在腫塊前；IVP、CT、B超確診。

1）腎腫瘤：

患側腎盂變形、移位。

2）畸胎瘤：

患側腎盂移位為主，腫塊內有鈣化影，間或有囊性變。

3）腎積水：

IVP患側腎不顯影，B超顯示囊性，觸診較軟。

4）神經母細胞瘤：

腎下壓外移，觸診較硬而固定。

（3）直腸周圍：

直腸雙合診，鋇灌腸、CT、B超（直腸探頭）定位定性。

1）骶尾畸胎瘤或其他罕見惡性腫瘤：

多為實性，常有鈣化。

2）骶前脊膜膨出：

囊性，常有搏動。

3）神經性膀胱：

囊性，位于恥骨后及恥骨上。插導尿管后腫塊消失。

4）處女膜閉鎖：

囊性，位于直腸前。外陰檢查無陰道口。

（4）腹內活動性腫塊：

腹部觸診及直腸雙合診觸及腫塊，B超、鋇餐協助診斷。

1）淋巴瘤：

實性較硬，形狀不規則，位于臍周，活動度不大。部分腸粘連。

2）腸石：

實性，多為長圓餅形，硬而可塑。B超或胃腸造影見腸腔內有占位性影。

3）慢性腸套疊：

實性較軟，呈大臘腸形。胃腸造影見腸梗阻、腸狹窄。B超見腸套疊征。

4）卵巢畸胎瘤或囊腫：

囊性球形，雙合診感到腫塊牽動子宮。

5）增生性結核性腹膜炎腫塊：

不規則腫塊，與腸管粘連，常為多發性病變。

6）游走腎、游走脾：

腫塊光滑，具臟器特性；B超見原位臟器缺如。

列表形式示意：

例3　髖關節部疼痛診斷演繹表

1.關節范圍內

（1）關節內原因引起髖關節痛，各方向活動均受限，不能承受持重或叩擊。

1）化膿性關節炎、結核性關節炎：局部壓痛，（化膿性有紅腫熱），常有發熱。X線片可見關節腫脹及破壞。

2）風濕性及類風濕病：局部輕壓痛，其他關節同時侵犯（如膝關節），類風濕因子、抗“O”陽性。風濕病常有發熱。晚期X線可見關節變形。

3）急性損傷，損傷性關節炎：有創傷史或強度鍛煉史，前者為急性病程，后者為慢性病程，X線關節造影及關節鏡可以明確損傷情況，決定治療。

4）股骨頭壞死或稱潘氏病（Perthes disease）：為無菌性股骨頭壞死變形，疼痛不重，X線顯示典型破壞。

5）先天性髖脫位及其他畸形：原本無疼痛，甚至從未發現畸形，但因易受損傷而以髖關節痛就診。不可忽視而漏診。

（2）韌帶：單方向拉動受限，局部有壓痛。

1）戾（拉）傷：有急性創傷史，影像檢查多為陽性，如血腫，斷裂。

2）慢性勞損：有過度鍛煉史，局部有壓痛，影像檢查多為陰性。

（3）肌腱：單方向主動運動受限，局部有壓痛。

1）腱鞘炎、滑囊炎：屬于慢性勞損，B超、MRI可見滑囊腫脹及周圍浸潤。

2）肌肉疲勞：多為下肢其他部位疾病，致使髖關節某一組肌肉過度疲勞而疼痛。可有壓痛，但無影像變化。

（4）骨：關節輕輕緩慢活動（主動及被動）均不受限，局部壓痛及骨傳導震擊痛明顯。X線有陽性顯示。

1）股骨上端骨折：有創傷史。

2）股骨上端骨髓炎：有發熱，常常同時合并髖關節炎。

2.關節外原因引起髖關節痛性屈曲，活動受限。但緩慢活動無障礙，不需要X線檢查。

（1）髂窩：不能伸直，托馬斯征（Thomas sign）陽性。髖關節旋轉叩擊均無痛。腹股溝韌帶上有壓痛。

1）髂窩膿腫，髂窩淋巴結炎：髂腰肌緊張壓迫膿腫引起疼痛。B超可以探知淋巴結及膿腫（髖關節X線為陰性）。

2）胸椎結核：沿髂腰肌形成流柱膿腫。結核可有長期低熱，但少疼痛。穿破前可有短期疼痛而就診。不可忽略胸椎X線片。

3）腹膜后闌尾炎：同樣刺激髂腰肌使髖關節屈曲，特別是嬰幼兒，動腿則哭。腹部檢查及直腸指診均見闌尾處壓痛。

（2）脊髓：髖關節部只有主觀性痛，局部無壓痛或活動受限。少數有局部皮膚觸痛過敏。

1）脊髓瘤：椎管內壓迫髖部供應神經，MRI可以診斷。

2）神經根炎：可能為病毒引起，目前只能靠各種檢查陰性而診斷。

（3）睪丸：髖關節陰性，睪丸有壓痛。

1）睪丸或附件扭轉。

2）睪丸炎、附睪炎。

（4）腹股溝：髖關節陰性，腹股溝有壓痛。

1）嵌頓疝、李斯特疝嵌頓，特別是女孩疝。

2）淋巴結炎。

列表形式示意：

最后核對：

以上方法得出診斷后，再對照該病典型描述復查本患者癥狀體征的符合程度。不符合處必須有合理解釋，方可最后確定診斷。