第三節　小兒外科治療學

一、確定目標制訂方案

治療方案的設計一般是在初步診斷后也就是門診診斷后即應完成。包括關鍵治療方法、手術、用藥、營養、護理，有時還要補充隨時需要的進一步診斷和出院后的康復治療。診斷尚不確定時，重點是設計診斷計劃，診斷確定后再繼續完成全部方案的設計。首先確定治療的目標，希望解決什么問題，達到什么結果。然后選擇什么療法或手術。根據不同目標常見有五種方案模式。

（一）根治方案（curative treatment）

一般是希望一次完成全部治療，達到根治痊愈，即糾正病理、消滅癥狀、不留后遺癥、不復發，稱為一期療法或一期手術方案。臨床上絕大多數治療方案屬于此類。一期方案的特征包括：一次住院或不住院患者一次連續若干天的一個療程門診，只包括一次手術或一次重大損傷性治療，以后不需因同樣病或有關病再入院或手術。必須根據完整的包括病理細節的診斷、疾病的自然發展規律、患者的身體素質與家庭條件（包括社會經濟條件），與患者家屬共同商議后制訂。

（二）帶病生活（diseased subsistence treatment）

一般針對慢性病，尚無根治方法，但癥狀不嚴重，不影響正常生活。對一些不影響生命和生活功能并且非常難糾正的畸形，可設法改善生活，長期維持。另有一類如不能切除的惡性腫瘤，用化療、放療等長期控制腫瘤不再生長和擴散，人們稱之為“帶瘤生存”，也可納入帶病生活治療模式。二者根本的區別在于前者重點是改善生活和年長后的學習、工作和社會活動；而后者重點在保存生命，等待機會爭取根治。

（三）姑息方案（palliative treatment）

專門針對目前無法根治的、同時有一定痛苦的疾病。治療的目的是減輕痛苦，改善生活不便。具體目標包括無疼痛，生活能家庭自理，適應正常家庭生活活動與精神活動。要根據疾病的病理性質與嚴重程度（必須有肯定的根據）與家長商定。姑息方案也可分期進行（或分期手術）。第一步最好是先解決疼痛問題。也要意識到現代醫學進步很快，應該考慮留下可以根治的后路。

（四）應急方案（emergency intervention）

危重急癥患者，只要致命病因診斷明確，即應馬上就當時情況搶救。如呼吸衰竭立刻注射興奮劑，心力衰竭注射毒毛花苷K，喉梗阻立即插管或氣管切開等。先保證患者不致立即死亡，再制訂繼續搶救方案。優先要應急解決明顯痛苦與生命危險的問題，情況穩定后要繼續進一步完成深入診斷。問題復雜時，或需先做準備治療或手術（如氣管切開，張力壓迫的減張、引流、造瘺）。應急方案實施后，立即需繼續制訂根治方案或姑息方案。

（五）暫緩待機方案（selective intervention）

一般針對慢性患者，而暫時根治條件不成熟，暫緩一個時期。例如新生兒先天性畸形，有關器官組織尚不成熟，需達到一定年齡時手術糾正。又如嚴重創傷合并感染后遺竇道或畸形，需待感染控制、創傷基本愈合后，做一定的準備工作，再擇期行根治、手術。有時需幾次入院或幾次手術，稱為分期療法或分期手術。一般醫生和家長都不歡迎分期手術，并且任何疾病也是及早治愈為宜。因此選擇分期法必須有充分的必要性。但是改選一期，也必須保證安全與成功，不可企圖僥幸。

二、選擇路線設計方法

對抗療法（allopathy）與順勢療法（homeopathy）并重。

治療目標明確、方案制訂后，要落實到具體治療方法。任何一個疾病的治療都需要對抗療法與順勢療法有機結合，精心設計。一般治療計劃要包括四個方面內容：

（一）消滅病灶（lesion eradicate）

病灶是病因病理的局部具體產物。病因要從創傷、感染、畸形、腫瘤等逐項分析，給予針對性措施，基本上屬于對抗療法。如感染使用抗生素，腫瘤使用化療、放療、手術切除，畸形要手術矯正，功能紊亂要針對性地用藥或手術處理有關器官。病理變化要分析可逆與不可逆。可逆者要及時終止惡性循環，不可逆者要設法清除或補救損壞的病變。現代醫學目前基本上偏向于手術切除病灶。但是手術畢竟是破壞性醫學，最好設法避免。對抗療法中人們熟悉的主要是手術與化療。但是現在物理療法、放射性原子能、超聲波、生物療法、基因蛋白分子療法都已漸漸進入臨床，豐富了對抗療法的選擇。

（二）解除癥狀（symptom relieve）

癥狀是病因病理造成病灶的反應，清除了病因，控制了病理，癥狀應該自然解除。再者，癥狀是患者自身抗病的自然反應，例如發熱就對消滅細菌有利。因此有一個趨勢就是給了抗生素就算完成治療，不管退熱。殊不知高熱仍然嚴重的消耗患者，何況高熱使患者痛苦，且患者本來就是因為高熱而就醫。抗生素控制細菌后，還需要一定時間控制發熱，而且不一定能控制。從患者出發，即使不能清除病因病理也要減輕患者痛苦，因此解除癥狀不應忽視。此外，有的外科醫生，手術清除病灶后，不管患者傷口疼痛，只能批評這種醫生麻木不仁。常見的癥狀如：發熱、疼痛、腹脹、排尿困難、煩渴、厭食、失眠等，都應該按照輕重緩急予以相應的治療。使患者身心安愉，總會對治病有利。

（三）加強免疫（immune treatment）

對抗療法的抗生素消滅細菌，手術切除病灶傷口的順利愈合，都需要取決于人的免疫能力。適當地增強免疫力仍屬必要。最簡單的如增加維生素B、維生素C肯定是安全的。根據對抗療法后的療效反應，必要的補充球蛋白、抗體或激素制劑，有時能起良性轉折的作用。當然，現在分子醫學時代，在加強免疫措施方面，肯定會有新發展。局部問題常用的熱敷、理療和局部用藥都是局部增強免疫的措施，遺憾的是，近來在現代化的大醫院里也常被遺忘。這與“兒童治療力求簡單化”的思潮有關。

（四）基本治療（basic treatment）

就是指患者的休息與營養。眾所周知，人人在做，似乎不需一談。然而有些患者特別是小嬰兒在醫院中的休息與營養常被忽略。不得不復習一下順勢療法中的有關全身休息和局部休息的各種措施。對一般患者，常用的安眠藥、鎮定藥均可保證9h以上的睡眠。少量、清淡、色香味可口的半流食保護食欲與消化功能。同時用一些補充性的維生素與微量元素，對一般短期患者完全可以保持住患者的活潑精神，病愈后立刻恢復健康。疾病影響飲食超過1周時，則需注意檢測和維持正氮平衡。必要時，需調整飲食，補充能量、有效氨基酸和維生素等。對禁食患者更需注意嚼口香糖、滴葡萄糖水等措施，保存經口消化活動功能。對癥狀嚴重不得休息的患者，需長期鎮定或實行睡眠療法與冬眠療法。對昏迷患者更需注意“真正”的休息，特別是各器官、各部位的休息。與此同時，在另一方面，還要注意人生必要的“運動”。特別是受壓部位不生壓瘡，加壓給氧使肺部深呼吸不發生肺不張、肺炎。清醒的患者，需要抱出的患者，局部器官的休息與活動則根據各部特點安排包扎與固定。以上似乎都是護理工作，但必須全面列入治療計劃，并有具體醫囑。

三、方案施行方式與條件

如何安排住院：在沒有兒童醫院時代的醫生給小兒治病，開了藥方留下醫囑，病家就自己買藥、服藥、休息，等待痊愈。現代醫學治療方法發展得越來越復雜，醫療用具更是越來越龐大，而且一個治療方案，常需一組經特殊訓練的醫務人員合作共同完成。于是出現了現代綜合兒童醫院治療體系，并且進一步又因為治療的特點而分了內、外科等很多種專科，同時按病情的輕重、治療的繁簡又分成各種功能病房。選擇住院也成了治療方案中的重要一環。

（一）門診治療（out-patient treatment, OPD），不住院的條件

門診設備：一般不設病床，有治療室及治療臺。有門診手術室的單位，另設麻醉蘇醒觀察臺。全部護理工作均由陪同家長自理，一般只有值班護士負責指導擔當顧問。

一般患者能在家人幫助之下正常生活與活動；服藥或實行治療中無需特殊護理協助；治療后無痛苦性反應，也不需特殊觀察、測定和記錄療效反應者。符合以上條件的小傷小病來門診就醫的患者，絕大多數屬于此類。

門診手術患者，術后生活能由家長自理，無需特殊護理，手術基本上無失敗危險。術后觀察至麻醉作用消失、患者清醒，傷口無劇痛，可以回家。按時復診并隨時與醫院聯系。

（二）一日病房（day surgery）（或稱簡易、陪住病房）

與正規病房不同，有病床但無護士。全部護理工作均由陪同家屬自理，一般只有治療室值班護士負責指導擔當顧問。

患者具備與上述門診治療相同條件，但需觀察一定時間才能確定者，可留住一日。也有因需早晨空腹進行檢查或手術者，而交通不便無法準時到醫院，或需術前某些準備者，均可于術前一日住院。也有因損傷性檢查及手術后需觀察一日而住院者。凡住一日病房者，均需由家屬陪伴守護。

（三）普通病房（regular ward）（正規病房或常規病房）

絕大多數外科住院患者，需系統治療或擇期手術，或需復雜準備或長期連續觀察，以及需要技術性護理者，均需住院。這種病房患者的治療與病房生活全部由護士負責。根據病房條件，決定家長陪伴及參加協助護理。各醫院病房都有各自的住院規則，患者和陪同人都必須遵守，以維持正常醫療秩序，保證治療順利進行。

（四）專業病房（specialty ward）（有特殊專業設備及專業護理準備）

由于分科太細太專，有的醫院設有特殊專業病房。一般只收治屬于該專業的患者，施行本專業擇期手術，術后需特殊專業技術性護理。這種病房的設置情況復雜多樣，各院根據本單位的條件規定管理章程與規則，無統一要求。

（五）監護病房（critical or intensive-care ward）（或稱危重病房）

有各種搶救設備及專門技術人員，24h服務。危重患者需密切觀察及隨時搶救者，多數由其他病房臨時轉入。也有急重患者直接從急診室或急救站轉入。原則上均需事先通知監護病房，經監護病房負責醫師同意接受方可住入。監護病房工作繁忙，設備復雜，行動多需分秒必爭。家長在場可能妨礙工作，特別是普遍需要保護性隔離，所以一般不允許家屬陪伴，甚至不允許探視。但是必須保持與家長的隨時快速聯系渠道。

（六）康復病房（rehabilitation ward）

康復病房目前在我國尚不普遍。少數醫院建立了康復中心，但各自為政，差別很大。所以收入康復病房的條件與方式，這里也很難介紹。原則上，是為了治療后期需要繼續進行的功能恢復治療。該病房須有各種康復設備及技術人員，主要任務是幫助患者恢復有關器官的功能。更重要的是訓練患者及家屬學會必要的康復技術及相應的理論，使他們知其然也知其所以然，以免回家后操作不當，影響療效，甚至發生偏差與事故。

四、治療實施的方法（如何開醫囑）

（一）住院患者醫囑（in-patient order）

對一般患者，入院問過病歷后，醫生就應該馬上開出醫囑以便使護士開始服務。但是一般患者的常規服務，護士可在開醫囑前按自己判斷施行。對危重患者，醫生可先給口頭臨時醫囑。正規醫囑要按下列順序考慮，以免漏項。屬于常規公認的服務項目可以減免（不必寫出）。其他特殊醫囑集中開在最后，以引起特殊注意。

1.病情（condition）

包括“病危、病重、一般”等。病危要求監護并通知家屬；病重要求密切定時觀察，家屬守護；“病情一般”對手術患者則只要求守護至麻醉清醒，屬于公認常規，可以不開醫囑。病情醫囑包含的具體內容，各醫院、各專業都有不同。如等級護理，只開一、二、三級即可。某種特殊護理也只開出名稱即可。具體要求內容有各自病房的護理常規可查。

2.臥位（position）（只開指定體位）

常用的指定體位，包括：平（仰）臥、俯臥、側臥（左、右）、頭高、頭低、半坐、蛙式、截石及雙足懸吊位等。非固定體位為自由位，不需醫囑。有的體位，特別是小兒指定體位，多需約束帶固定。一般常規約束帶不需醫囑，特殊約束帶或特殊患者用約束帶常需單開醫囑。按規定，指定體位不允許下床活動，必要時下床必須有醫務人員許可并陪同監護。

3.飲食（diet）

包括禁食禁水、流食、半流食、嬰兒飯、奶方、特殊食譜等。飲食醫囑不可省略。自由飲食至少也要開“普食”。禁食禁水、流食、半流食的患者常規要記液體出入量。特殊食譜需記全部出入量，但必須另開“記錄醫囑”。

4.輸液（intravenous drip, infusion）

禁食患者多有靜脈輸液，有的醫院要求單開留置靜脈輸液醫囑。所有醫院都要求輸液內容需開詳細醫囑，包括術后全天液量、電解質比例、補充營養品或腸外營養等內容。每天臨時按日開輸液醫囑，直至停止輸液。

5.用藥（medication）

包括抗菌藥、專用治療藥、營養輔助藥及止痛藥，開出藥種、劑量及用法與途徑。盡量利用靜脈輸液渠道，避免另外注射。必須有明確文字醫囑注明加入大瓶中搖勻、加入靜脈滴注中或經皮管穿刺注入。特別是毒性藥品，如KCl，要求一定的安全濃度與注入速度，必須注明。

6.特殊護理（special nursing-care）

包括心力衰竭護理、喘憋呼吸衰竭護理，以及各種傷口、引流管、牽引、固定、腸瘺、會陰護理等。一般常規手術后傷口護理不需開醫囑。特殊指定的生活護理也應另開醫囑。各專業病房常有各種專業性護理常規，醫囑只開出代表性名稱即可。無成文規定的醫囑，則需逐項分別開出。

（二）手術醫囑與安排

一般常規手術要完成手術通知單。上傳手術通知書以前，術者、助手、麻醉師、手術室及病房護士必須有聯系，彼此了解全部手術安排。小型常規手術（主要指門診手術）上臺前，術者、麻醉師、看臺護士必須互相通報手術步驟。一般常規手術以及小手術，術前也都要把手術安排情況通報家長（及安慰患者）以示鄭重、負責，請他們放心。應該安排的內容如下：

1.術式（operation, procedure）

按手術打擊分為大手術、一般手術、小手術，按技術熟練程度分為常規手術與非常規手術。手術名稱填入手術單。主要步驟要記錄在手術志或病程日志上。

2.麻醉（anesthesia）

必須事先安排選定合適的麻醉，填入手術單。一般手術都要求麻醉師術前檢查患者，會見家長，講解麻醉效果，打消家屬的顧慮與恐懼。必須表示對所采用的麻醉有把握，一般問題如何解決。意外難免，畢竟是非常罕見。相信麻醉師絕不冒險。為了督促麻醉師與家長溝通，也可實行麻醉前談話簽字書制度。麻醉方法及常見問題搶救措施必須考慮周密，具體落實。門診手術盡量以局部（或區域）麻醉加淺中樞抑制為上選，以簡化術后蘇醒的護理。

3.參加手術人員（operation team）

術者、助手、麻醉師、手術護士一般要求事先確定，填入手術單，并記錄在手術志中。不能臨時更換。因為手術計劃是經過深思熟慮或集體討論而決定的。任何輕率的改變，都使人增加對“慎重與效果”的疑慮，無形中增加糾紛的風險。特殊復雜手術、新開展大手術，要求有關人員有一次模擬排練。

4.手術時間（operation time）

一般要求事先固定，不能更動。最好是早晨，越早越好。因為麻醉需空腹、禁食，時間越長越影響患者情緒。接臺手術以較簡單的手術為宜。下午手術最好是原有胃腸減壓的患者。術日的上午可用鎮靜劑使患者安睡。此外，手術時間的決定，還要考慮術后觀察與護理的條件要求。要考慮到醫、護、家屬及配合科室的條件，特別是周末、假日期間的大手術。

5.手術室（operation room）

手術室各房間條件不同，應根據手術要求選擇。原則上確定后不宜改變。經排練過的大手術當然更不能改變。即使是小手術也應事先準備器械設備，臨時改變難免有所遺漏。臨時改變手術房間，也容易造成手術時對外聯系錯誤。如：化驗標本搞錯、醫生傳話搞錯，甚至與家長緊急聯系搞錯。

6.聯系家長（family communication）

無論如何，手術是風險治療，意外永遠是想不到的，隨時可能發生，必須能隨時與家長聯系，因此必須有專人負責。事先要與家長見面，并明確聯系方法，嚴格遵守。手術進行情況隨時通報家長，手術室內有事能立刻找到家長。家長有需要時，隨時也能找到指定的聯系人。這都是使家長安心的重要措施，使他們耐心等待，不必到處亂找人打聽。

（三）出院（discharge）與醫囑

1.出院條件

（1）全身精神好，生活自理或家庭能照顧，能玩、能吃，不發熱，無明顯痛苦。無可能死亡危險的征象，常規化驗及血常規基本正常。

（2）特殊專科疾病或手術后，達到專業規定的出院條件。

（3）局部傷口愈合，無感染，無裂開或出血危險。

2.帶藥處方包括

（1）書寫處方：

姓名、年齡、藥名、劑型、總量、單量、用法、次數、簽字。

（2）核對藥物：

面對藥物，詢問家長對藥物的理解與服用方法。

（3）外用藥示范：

最好由家長當面表演一次正式使用的完整過程。

3.出院醫囑（discharge order）

（1）方式：

可以口頭也可書面寫在門診手冊上，包括指導傷口護理及生活護理的特殊要求。

（2）傷口：

何時更換或除去敷料、何時洗澡、用肥皂。傷口愈合的標準，解釋日后瘢痕變化規律（變形、變色、癢痛等可能性與處理辦法）。

（3）休息與生活：

飲食、跑跳、工作、上學、上體育課等具體要求。必要時開診斷書及假條。

（4）出院復診：

何時隨診，如何聯系，以及術后康復計劃與措施。

4.出院隨診（follow-up）

也屬于門診復診，由門診手術后或出院時安排，也包括患者主動要求隨診。

（1）隨診記錄與登記：

隨診記錄應該記入原住院病歷，同時記錄在門診手冊（可用復寫紙）。隨診登記是為了觀察治療的效果與遠期發展變化，既是對患者負責到底，也完善醫生的治療經驗，更重要的是臨床科研最好的資料。醫院有登記，病房也要有登記，為了科研還可以單立專項登記本。至少在一般病房或門診登記本中做一標志，以便需要時查閱和與病家聯系隨訪。

（2）計劃隨診檢查：

隨診的檢查與觀察項目要在出院前計劃好，包括隨診項目與日期。通知家長，并記錄在病歷中。第一次隨診記錄中應包括完整的隨診計劃，特別是對比性檢查項目，要求明確或量化，以保證日后對比觀察的連續性。

（3）康復指導：

隨診中常常同時進行康復治療。康復計劃以及進程和效果，均應記錄在案，并隨時檢查家長的康復操作技術，加以指導。每次復診均應逐項檢查患者，并向家長通報康復效果的評價（進步、如故、退步）。

（四）非住院治療（門診醫囑）

1.門診記錄與登記（OPD record and registration）

每個患者應有門診記錄（門診手冊或門診病歷），包括主訴、診斷根據、擬診（初步印象）、治療計劃與處方。醫生個人或診室應有每日患者登記本，記錄就診患者，包括姓名、年齡、性別、診斷（初步印象）、處理（用藥、檢查、住院、手術、轉科、會診、無病回家）。

2.門診處方（prescription）

方式與內容同出院攜帶處方，但是對門診患者更有特殊要求。由于小兒劑量復雜，并且要求準確，因此劑型多種多樣。然而醫院藥房可能臨時準備不全，醫生開出的劑型、劑量可能與藥房發出藥物不一致。為了確保無誤，特別是特效藥，有必要請家長取藥后回診室與醫生進行核對。

3.門診醫囑（OPD order）

包括護理性醫囑與治療性醫囑。安排復診時間、復診醫生及復診目的。

（1）護理：

主要是全身性休息與局部性保護。不應要求家長在家中施行復雜專業性護理，更不應委托家長進行治療性護理，絕對不允許家長進行損傷性治療。例如小兒肛門手術后擴肛，只能在醫生把肛門擴張到標準大小之后，保證不再出血，才能交給家長繼續維持原大小（原號不增）的“維持性擴肛”。

（2）治療：

必須無危險，家庭能掌握。如熱敷、坐浴、維持性擴肛，以及某些家庭病房措施如簡單的骨科牽引等，醫生裝好后由家屬護理及隨時調整。任何治療，必須經負責醫生確實教會家屬中指定專人操作。

（3）觀察：

觀察項目內容必須具體明確。如全身注意精神食欲，記錄與昨天的比較；局部病變大小變化與疼痛輕重發展。主要都是與昨天對比，最好要求每天記錄比昨天減輕、不變或加重。

4.治愈標準（宣布痊愈）

第一次就診時就應該訂出目標和痊愈標準。一般全身條件恢復正常生活、活動；局部恢復預期功能。無傷口、無痛苦、無影響生活的癥狀。達到目標后正式向患者及家長宣布痊愈，征求認可，并記錄入檔。痊愈后根據情況的需要也可安排愈后隨診，方法與出院隨診相同。

五、有關手術的特殊要求——“三方九點”

（一）介紹“三方九點”（three dimension evaluation）評分參考（決定手術的價值，要與家長共同探討）

1.先談疾病本身的危害

威脅生命評3點，嚴重痛苦、疼痛、生活困難評2點，基本正常生活但影響功能或美觀評1點；尊重家長意見。

2.詳細談手術能解決的問題與預期的效果

病家滿意評3點，同意接受評2點，勉強同意評1點；要根據本院自己的實際水平，坦誠分析。

3.最后談不幸失敗的危險率與后果

對身體無害如手術時的痛苦與術后瘢痕評3點，損害重要器官評2點，可能致殘致命評1點；要講本院的發生率（表3-7）。

總分不足5點，手術價值可疑。與家長討論時，要求按上述先后順序談，先談手術的必要性，再談手術的效果，最后談危險性。如果先談危險性，家長可能因先入為主而懼怕手術。講究談話藝術，引導患者及家長安心接受手術。

例如：小兒闌尾炎，多數于一兩天內擴散為腹膜炎。小兒腹膜的面積和全身皮膚的面積差不多，腹膜全部發炎相當于全身皮膚燙傷，對孩子生命威脅可想而知。假如孩子腹痛已經一天，今天精神食欲不如昨天，說明感染在擴散，危在旦夕。應評3點。現在闌尾手術效果很好，我院（首都醫科大學附屬北京兒童醫院）曾統計40年，1萬多例無一死亡，一般在1周內痊愈出院。家長如滿意也可評3點。至于手術失敗，只能是意外。但是，手術是危險的治療。出血、感染、麻醉意外，嚴重的都可能致命。絕對非常罕見，但誰也不能保證100%。應該相信，醫生肯承擔風險，肯做手術，總是有自信的把握。不然他何必找麻煩，他很容易把患者轉走，請你另找高明。因此這個手術的危險后果也可評3點。于是總分共為9點，為滿分，手術該做。即使不評滿分，各評2點，總分也超過5點，手術也是該做的。

另舉一例新生兒唇裂，只影響美觀，評1點。一般新生兒時修復很難達到3點，孩子長大后常需二期修理，多數評2點。如果麻醉安全無保證評不了3點，則難達到5點以上。手術很勉強，不如等孩子大了再做，或轉給技術高的專家醫院。

（二）手術簽字意義（手術同意書operation agreement）

手術前簽字是多年來國際傳統手續，已被公認，有其存在的生命力。但是也有人誤解，甚至形成單方面強制性的霸王字據。嚴重損害了醫患關系。治療計劃既然要醫患雙方共同討論同意，手術的確定更應雙方同意。簽字以示鄭重、負責，無可非議。關鍵是用什么思想、什么態度、什么方法進行此項工作。

1.督促透明行醫

這應該是手術簽字的真正目的。必須經過醫患雙方共同討論手術的決定與計劃，達到互相理解，互相信賴，交了朋友。寫在紙上互相簽字，也是督促雙方認真負責的討論。簽字的一剎那，也是迫使雙方再慎重考慮一次，發現問題，仍可繼續討論修改補充。簽字書不一定包括全部討論細節內容，但簽字表示互相保證“曾經進行充分討論”。

2.不是法律依據

手術簽字不是簽約，不是合同，也不經過公證，更沒有法律規定。只是雙方證明肯定“進行了”認真討論，簽字書上應該只求互相諒解，不談責任，不能寫“一切后果責任自負”。一旦發生事故糾紛，簽字書只是病歷中的一頁。在法律上和病歷的作用一樣，只供參考。絕不能有強制性“責任自負”之意。必須警惕因為誤解，而在術前使醫患之間成為互相猜疑的對立面。

3.爭取同意并配合手術

為了達到使患者同意并安心配合手術的目的，請求家長簽字要講究談話藝術，要誠懇、真實、有根據，要同情、關心、分憂，使家長有信心依靠你。即使效果不滿意，也使他感到這是可能范圍內最好的結果。特別是遠期效果，要使他永遠有希望。相信醫學進步很快，來日方長，總有機會彌補解決。

（三）進手術室人員的基本條件要求

手術是一個高度統一的集體合作技術，有人將其比作現代化戰爭，并不為過。那么，手術室就是戰場。進入戰場的一切人員，都要求有非常嚴格的軍人紀律性素質。以患者安全為首要，服從指揮員統一領導（目前多認為術者為全面手術指揮，麻醉師為生命指揮）。臨時有意見可以提，但不能影響手術進行。手術期間，術者有絕對指揮權，除非有更高權威正式宣布由誰指揮。這種安排也必須事先決定（如老師帶學生手術）。只有萬不得已時，才能臨時改變指揮權，如術者突然暈臺，或特殊錯誤被解除指揮權。臨時更換指揮員，一般都肯定影響手術效果，至少留下不良陰影。指揮員觀念是參加手術或進入手術室人員必須培養的基礎觀念。此外，還有幾項技術觀念，也需經過必要的訓練。

1.無菌觀念

所有進入手術室人員都要求具有無菌觀念，包括自身的嚴格無菌行為，同時監督所有在場人員的無菌行為。這要養成自然反射，隱蔽的錯誤都能發現，可能的污染都能躲避。手術臺上有菌無菌部位概念清楚，感覺敏銳。

2.患者的保護觀念

警惕手術臺上患者可能發生的局部壓痛、壓傷。麻醉下長時間壓迫可造成軟組織、神經、血管壓傷，小嬰兒甚至發生骨折而未發覺。注意為固定手術體位所用的約束帶壓迫，手術臺上不平的硬物件與臺上人員的依靠在患者身上等壓迫。臺下人員有義務監督、提醒糾正。臺上電器（如電刀）的誤觸開關引起意外透過（覆蓋巾）性燒傷患者而未發現，冷熱水或藥水透過覆蓋巾即使不致損傷，也易導致污染與感染。麻醉師對患者的頭部器官，特別是眼睛的保護更為重要。最容易發生嚴重損害的情況，是因為麻醉師不在頭部（如頭部手術），術者和麻醉師兩不管，而發生眼角膜損傷。臺上臺下必須隨時注意提醒，但是一般要明確由麻醉師負責監督。患者送進手術室，一般都是重病或是在麻醉下，失去自我保護能力。環境的冷熱、通風以及任何不利的情況發生，都需要有人負責保護。甚至發生意外事故，如爆炸、起火、地震，都要先把患者搶出。自己首先逃命至少是手術室道德修養不達標。

3.棄物保留觀念

術中臺上取下、丟下、掉下的任何物件都必須保留室內，妥為分類保管。絕對不許移出室外，或隨手丟入垃圾廢物桶中。術后分類清點，向術者請示后處理。包括：血污紗布（算失血量），切取的異物（保留？）及標本（送病理？如何固定？）。有時一個活檢標本的丟失或損壞，常常使本次手術徹底失敗。此項任務應落實到臺下護士。其他室內人員特別是參觀手術人員，原則上不允許熱心插手服務。

4.電氣或器械設備事故觀念

現代化手術室都有各種復雜的電器化設備，理論上越是現代化越復雜應該越安全。然而事實上沒有絕對不出故障的機器。何況目前所謂高級自動化手術室，也難免使用臨時需要的“不夠檔次”的器械。電氣事故不容麻痹大意。因此要求手術室所有人員都要有基本的電器知識及爆炸知識（如電壓、瓦數、絕緣，易燃、易爆藥物或高壓氣體），都要掌握基本的預防與應急措施，熟悉手術室內各種電器切斷電源，拉總閘，以及有關防火知識（警惕氧氣、酒精、汽油、易燃易爆麻醉劑與電刀，甚至干燥衣帽摩擦等可能產生靜電）。不但要自我保護，而且還要能指導所有進入手術室的人注意預防失誤，和幫助自救與彌補。越是現代化設備儀器越不允許自己拆卸修理，必須暫停使用，照章請專家檢修。必要時，患者手術暫時移至另室繼續手術。手術中隨手使用及操作的設備知識，治療室、監護室現代化設備使用知識，應該由該室負責專人深入研究掌握。負責臨時指導并監督使用，以及平時的負責保養檢測調試和用前的數據校訂。使用者上臺前也應了解必要的使用方法，最好事先做試用檢查。也應了解一些保養維修知識。有的設備要求術者當時校訂是否合格（如電刀性能與強弱等）。在每次用前都應該重復學習儀器的使用，因為儀器性能也常有變化。一個重要的紀律就是未經負責人指導，任何人不許亂動高科技設備或儀器。固定的設備如手術臺以及屋頂的無影燈，重量很大，每天拉來拉去，不知哪天突然墜落、翻倒，就會造成嚴重損傷，不能把責任推給建筑和工廠的工程師，手術室應該每天有人檢查。

六、療效評價建議

（一）四滿意原則（four-satisfaction）

1.醫生自覺滿意

治療方案是由醫生制訂的，醫生認為的最佳方案。至少應包括：診斷正確、治療規范、療效達標。更高的要求是，決定手術評分高（參考9點評分法），設計符合醫療規范，醫生自己對本項技術熟練并且有興趣甚至偏愛。

2.患者（家長）滿意

首先必須使家長充分理解方案的內容、后果與制訂根據，務求醫患對方案理解一致。特別要注意家長的實際要求與當時口頭接受承諾表里一致。例如對于面部血管瘤，家長要求徹底切除，實際是要求術后面部完整美觀。如果只理解為根治腫瘤，表面上雙方討論一致，實際上相差懸殊。

3.社會認可

人的生活不能脫離社會，社會的反應影響人的生活質量。成人治療效果由醫患討論同意，方案基本可以通過。小兒的未來社會問題更為復雜。現時社會就有爺爺、奶奶、外公、外婆的批評與干預；入學后同學的議論；成人后搞對象、就業等，都需要一般社會輿論所能接受。否則都會影響患者的生活質量和以后的身心發育。特別是不能徹底根治或后遺殘疾的疾病。

4.經濟合理

評價醫療效果必須包括經濟核算，價格實效比（cost-efficacy）必須合理。特別現在我國兒童醫療保險制度尚不完善，一切住院費用、出院后醫療費用以及生活營養費用，都應該盡量計劃在病家的實際承受能力之內。

（二）療效評價

長期以來療效的評價由醫生同行判定。符合醫學原理與操作規范，診斷符合病理，效果達到同行認可的水平，就算滿意的療效。今天在人文醫學時代這顯然是不夠的，因此出現雙重評分要求。

1.四滿意評分

提高服務質量。

（1）醫生滿意：

治療選擇時評分高，診療施行均符合常規，操作技術熟練完美。

（2）患者及家長滿意：

對患者的身體、心理恢復，包括日常生活、工作、學習等適應能力，主客觀評價均高，承認滿意。

（3）社會認可：

親戚、幼兒園、學校交往與輿論，以及以后在升學、就業、結婚等方面均無歧視。

（4）經濟合理：

價格實效比例合乎社會認可標準，更主要是符合病家承受能力。

2.醫生自我評定

提高技術水平。

（1）科學要求：

診斷準確符合病理；治療規范，實施與計劃符合；療程順利，無差錯、無廢步。時間緊湊，不弛不亂。

（2）藝術要求：

局部解剖外形滿意，生理功能滿意。

（3）人文要求：

出院后精神食欲正常，生活規律正常。與病家交上朋友（主顧）。

（4）責任要求：

遠期無不良并發癥或后遺癥。

以上項目均可按百分制自我評分，算出平均值，作為個人技術紀錄，督促進步。

七、治療一貫負責制

治病由一個醫生負責到底，本是傳統行醫模式。患者得到連續治療，醫生得到完整信息。隨著醫學的進步，醫院規模的擴大與工作的復雜化，出現了現代的醫生值班制。這使醫院成功地完成了日益繁重的醫療任務，但是患者的治療與醫生的經驗都失去了完整的連續性。為了彌補不足，提出治療一貫負責制。這原是20世紀20年代美國約翰·霍普金斯大學的住院醫師24h負責制的改良。在現在信息時代，青年醫師24h住院服務已行不通，但實行一貫負責仍有可能。具體建議如下：

（一）明確負責人

現代醫療工作，均為集體合作行動，必須明確一人負責任。此人必須能長期密切接觸患者，必須了解治療方案與計劃制訂的始末，并且能盡量參加所有治療步驟的實施，以便使一個復雜的、多人參加的治療計劃，統一貫徹施行到底。由他監督催促計劃的按期完成。家長隨時有問題和意見，有固定的人可找；醫院、科室檢查了解患者情況和治療工作也有對象。按老傳統，此人以病房收患者的住院醫師最為適宜。

（二）負責任務

了解患者全部病史及體檢，了解全部各種檢查化驗結果及其動態變化，參加制訂治療方案與計劃并負責與家長商談及簽字，參加所有治療操作。從接待、決策，到出院、隨診，均由此一人負責到底。具體任務是直接與患者及家長聯系。代表院方，縱向聯系各級有關醫護，橫向聯系各個有關協作科室。把各方面的力量有機地融合到一個治療過程之中。

（三）實行方法

在目前值班工作制情況下，非24h住院醫師在班時當然可以實行上述任務。下班或休息以前，盡量把一切應做的工作（至少是主要工作）完成。休息有交班，只能交一些維持性常規工作。算是請接班人代勞，替你完成一些任務，責任仍由你負擔。不放心的工作就不能交班，寧可加班或換班自己完成。這一點就是與現行值班制不同之處，不是誰在班誰負責。萬一患者臨時發生突然變化，已經由值班人處理。事后必須詳細了解情況，以便自己繼續處理，把責任接過來。因故或職務調動，患者轉出，必須有書面交班志，向接班人詳細交代。

（四）工作要求

作為患者治療負責人，當然要把工作做好。特別是技術操作，無論任務大小，輕重緩急，都必須要求精益求精。事先都應有所準備，做到深思熟慮速戰速決。這是爭取家長信任，建立威信，以及醫生自己迅速成長的捷徑。每件工作及其效果都記入病歷日志，并且向患者通報核實，徹底實行透明行醫。醫生自己對每個患者也應該均有連續記錄與登記副本，作為他日自我考核和工作總結、科學研究的便捷資料。

八、突發事件急救知識

兒童醫院對托兒所、幼兒園、小學校等小兒集中的機構發生意外傷害，受到災害，有不可推卸的搶救責任。醫院必須常備不懈，要求應急物資經常有備，急救人員必須訓練有素。平時必須充實有關知識。

（一）組織指揮知識

群體傷病同時就診，要有專人（自動或指派）出面，任指揮員，負責指揮全局。

1.現場指揮分類處理

指揮員安排專人或小組負責患者的分類。判斷病情及“一分鐘檢查”確定病位。按病情病位分送各急救室（組）分別進行治療。一般可分為：搶救重傷（分秒必爭）；處理輕傷（包扎給藥，迅速送離現場）；分科分類收容一般傷員（病房治療）。各急救室（手術室、門診、病房）均安排專人小組負責接待、處理送來的患者。

2.各急救室（組）內設指揮員

指定高年資醫師指揮，按輕重緩急，確定搶救決策，分配實行與指導操作技術。最后核對驗收工作。

（二）診斷分類技術

一分鐘快速全身檢查，作出病情病位診斷。包括問話，了解精神活動及疼痛部位，同時看面色與呼吸，判斷輕重緩急。馬上用雙手插入患者頭發，撫摸頭皮有無傷口、變形、出血及顳動脈搏動。左右輕轉頭部，注意耳鼻出血及頸部活動。不脫衣服按壓雙側肩窩、肋骨及腹部達恥骨，注意疼痛反應。拉雙側手及指，敲雙側膝蓋，注意疼痛及衣服血跡。以上全部操作要反復訓練，要求一分鐘內完成，并且要求準確到位。到急救室后，有條件時作兩處聽診（胸、腹），必要時做三處穿刺（腹、胸、腰）。基本上可以在半小時內全部完成。當然要取決于醫師訓練水平。

（三）處理轉運方法

現場或急救站的另一重要任務就是轉運患者。首要要求是保護患者在運送途中安穩，盡量無振動。有先進的全身性氣囊保護設備當然理想。可惜很少有救護車內有不同年齡小兒設備。較小的小兒多可由一人或兩人抱起轉運。一般局部傷可用各種夾板固定；全身多處創傷，特別是懷疑脊柱骨折時，可用厚墊及雙重竹簾或葦簾將患者全身卷起綁緊。專人抱起，小孩子最好抱在懷里運送。大孩子可置車內軟床上或懸吊于車頂并有人保護。全部運送工作包括患者各種檢查、包扎、裝車，動作都必須輕、穩，避免增加疼痛及損傷。總的目標是爭取盡量安全迅速運送至醫院急救室治療。