第三章　小兒外科接診學

第一節(jié)　臨床意義

一、接診學的意義

接診學就是如何看病，或稱行醫(yī)（西方醫(yī)學課程中稱therapeutics）。當然主要是講如何治療（therapy），但是首先要懂得如何作診斷（diagnosis），更重要的大前提是如何接待患者（reception）。接診學是把醫(yī)學知識與醫(yī)療技術具體實施到“患者”身上的一門學問。學習了臨床醫(yī)學，有了豐富的醫(yī)療知識，如何做一個受人歡迎的“醫(yī)生”？一般是在學習完臨床醫(yī)學各專科之后、做實習醫(yī)生（intern）之前，需要學習“接診學”，這是一門崗前教育的課程。接診工作就是醫(yī)生與患者的溝通工作，從具體治病到醫(yī)學的進步都靠醫(yī)生與患者的溝通。患者有要求，醫(yī)學和醫(yī)生才有存在的價值。患者要求提高，才能促使醫(yī)學的進步。在我國，長時間以來未把接診學列為正式系統(tǒng)課程。學生們只是在做臨床見習生（extern或clerk）及實習生時，從工作中向上級醫(yī)師（臨床討論）進行零散片段的學習。這種學習固然很實際，也培養(yǎng)了不少受人歡迎的醫(yī)生。但這種“經(jīng)驗式的科學”總是不夠系統(tǒng)，也無明確規(guī)范可遵循。事實上由于多年來對這門科學的忽視，所謂“上級醫(yī)師”也未受過系統(tǒng)“接診學”訓練，以致使此門科學斷代。從學生到醫(yī)生只能靠工作中摸索，在處理患者工作中，逐漸學到接診知識。先當醫(yī)生后學接診，肯定不利于患者，無可爭辯。

二、小兒外科接診學內(nèi)容

小兒外科接診學（therapeutics of pediatric surgery）包括三部分，即診斷學、治療學與接待學。

（一）診斷學（diagnostics）

是從患者的主訴如何分析到具體疾病。例如一個闌尾炎患者，媽媽只說孩子肚子痛。但是肚子痛的病很多，事實上很少是闌尾炎。學生在臨床醫(yī)學中系統(tǒng)學習了闌尾炎，同時也學習了很多其他臨床腹痛疾病。診斷學就是教他如何在很多種腹痛疾病中確診闌尾炎。要做什么檢查、什么化驗、什么造影等，怎樣歸納、怎樣推論的一套邏輯方法就叫診斷學。熟悉系統(tǒng)分析方法的醫(yī)生就能一步一步分析，確診是否為闌尾炎。既不浪費檢查，也不會誤診漏診。不懂診斷學的醫(yī)生常常是想起一個可能的病，就做有關檢查排除一個或肯定一個。東一榔頭、西一棒子，還常常想不全。當時想不到的病，肯定會漏掉。特別是初到臨床，一個簡單的皮下小腫物都不知從何處入手分析診斷。越是小病，越難得到上級醫(yī)生指點。于是只能靠自己實踐取得經(jīng)驗，當然會難免有失誤的經(jīng)驗教訓。例如小兒的異位甲狀腺被切除活檢，女童乳核誤診為腫瘤而被切除，都造成終身遺憾。現(xiàn)在高科技診斷手段層出不窮，醫(yī)療費用已經(jīng)超出經(jīng)濟增長負擔的能力，不必要的檢查如何避免，已成為尖銳問題。

（二）治療學（therapeutics或treatment）

一個疾病診斷明確后，治療方法在書本上都可以查到詳細的描述。但面對具體患者，治療目標是什么？當前急需解決的問題是什么？如何解決？怎樣效果最好？多年來的科學行醫(yī)都有豐富的經(jīng)驗與系統(tǒng)的總結，都有行之有效的規(guī)律可循，這就是治療學。老醫(yī)生憑個人經(jīng)驗可以處理自如，但初學者則難免考慮不周，疑慮重重。甚至畢業(yè)多年仍不能獨立工作。自己無信心，上級也不放心。特別是現(xiàn)在小兒外科分科很細，各專業(yè)組的視野很窄，治療計劃往往局限于本專業(yè)，忽略了患者的整體。先后重點往往以本專業(yè)為中心，甚至忽略了更急迫、更嚴重的其他專業(yè)的疾病與創(chuàng)傷。小兒摔傷，股骨骨折，收入骨科病房，忙于安裝牽引，結果患者死于肝破裂、失血性休克。

（三）接待學（reception）

診斷從何而來？治療向何處去？一切都靠患者，更確切地說是依靠家長。所以說行醫(yī)治病第一步是講如何接待患者和家長。如何與患者談話，如何問病歷，如何要求患者接受檢查，如何交代病情、交代手術。要求患者真正聽懂、理解。這門學問就是接待學。行醫(yī)的對象是“人”。人都有自尊心，都需要一定形式的禮貌。要爭取合作與信任，必須友善待人。特別是外科工作，患者要受痛苦、冒風險。克氏外科學扉頁上一條格言“先交朋友后做手術”（friend before surgery）是一個飽經(jīng)風險的老外科醫(yī)生的肺腑之言。這個朋友怎么交？他的一行小字注解“詳細地講病”，用現(xiàn)代的話說就是實行透明行醫(yī)（open practice）。為了做好接待工作，首先要了解患者和家長的實際要求與問題，因此就要研究行醫(yī)有關的人文科學與藝術，從根本上要強調(diào)醫(yī)生自身的醫(yī)德醫(yī)技修養(yǎng)。

三、接診學的共性與個性

臨床各科有各科的接診技術，各專業(yè)有各專業(yè)的接診要求。輔助科室很少直接接觸患者，但也有他們的接診學。如放射科應該使患者知道為什么照相？照相注意什么？照完了要看什么？結果如何？這都是患者非常關心的問題。此外，放射線對孩子的危害問題，脫衣服著涼問題，檢查診室中交叉感染問題，不同年齡不同部位的具體造影技術問題。以上種種與臨床有關的問題都是接診學的內(nèi)容，不能一概不管。“有問題找臨床醫(yī)生去問”，輔助科室一概不答。這樣，首先給患者一個印象是“不屑于和你廢話！”，不把患者當平等的人，對你講也不懂。或是怕說錯了，破壞互相包庇。事實上也可能真是輔助科室與臨床聯(lián)系不夠，工作脫節(jié)。更是使家長疑慮。如果放射科真的不知道臨床醫(yī)生為什么要照相，照了之后想知道什么，有什么用，通過解答家長的要求，也能促進兩科之間工作上的聯(lián)系與進步。影像科如此，其他臨床輔助科室也是如此。如：為什么抽血？查什么？有什么用？抽血有什么不良影響？何時有結果？一般可以說明什么？對現(xiàn)時具體患者又說明什么？

醫(yī)生有醫(yī)生的接診要求，護士有護士的接診要求，技術員有技術員的要求，甚至勤雜工都有其接診工作的具體要求。然而他們都可能沒有學習系統(tǒng)的接診學課程，一般來說他們需要的接診知識也是在醫(yī)生傳授和指導、要求與監(jiān)督中學到的。醫(yī)生要作為患者與各種醫(yī)務人員之間的中介。萬一造成疑慮也要由醫(yī)生解釋彌補，承擔責任。

總而言之，接診學的任務是把醫(yī)學與治療患者聯(lián)系起來。接待學是講醫(yī)生與患者的接觸，是從人到人；診斷學是從患者到醫(yī)學；治療學是把疾病的治療施之于患者，是從醫(yī)到人。要做到透明行醫(yī)，友誼手術。即使是當時該病診斷不清，也要使家長了解為什么不清，不清情況下又如何治療，這樣的治療又為了什么，多大把握。善于接診，可使患者家長信任，甘愿接受你的治療。治療效果不好也要爭取患者家長信賴，繼續(xù)追求下一步的治療。即使是患者死亡，也會使家長感激你的努力。真正交了朋友，如果你不幸出了差錯，也會得到正當?shù)恼徑狻?/p>