第三章　小兒外科接診學

第一節　臨床意義

一、接診學的意義

接診學就是如何看病，或稱行醫（西方醫學課程中稱therapeutics）。當然主要是講如何治療（therapy），但是首先要懂得如何作診斷（diagnosis），更重要的大前提是如何接待患者（reception）。接診學是把醫學知識與醫療技術具體實施到“患者”身上的一門學問。學習了臨床醫學，有了豐富的醫療知識，如何做一個受人歡迎的“醫生”？一般是在學習完臨床醫學各專科之后、做實習醫生（intern）之前，需要學習“接診學”，這是一門崗前教育的課程。接診工作就是醫生與患者的溝通工作，從具體治病到醫學的進步都靠醫生與患者的溝通。患者有要求，醫學和醫生才有存在的價值。患者要求提高，才能促使醫學的進步。在我國，長時間以來未把接診學列為正式系統課程。學生們只是在做臨床見習生（extern或clerk）及實習生時，從工作中向上級醫師（臨床討論）進行零散片段的學習。這種學習固然很實際，也培養了不少受人歡迎的醫生。但這種“經驗式的科學”總是不夠系統，也無明確規范可遵循。事實上由于多年來對這門科學的忽視，所謂“上級醫師”也未受過系統“接診學”訓練，以致使此門科學斷代。從學生到醫生只能靠工作中摸索，在處理患者工作中，逐漸學到接診知識。先當醫生后學接診，肯定不利于患者，無可爭辯。

二、小兒外科接診學內容

小兒外科接診學（therapeutics of pediatric surgery）包括三部分，即診斷學、治療學與接待學。

（一）診斷學（diagnostics）

是從患者的主訴如何分析到具體疾病。例如一個闌尾炎患者，媽媽只說孩子肚子痛。但是肚子痛的病很多，事實上很少是闌尾炎。學生在臨床醫學中系統學習了闌尾炎，同時也學習了很多其他臨床腹痛疾病。診斷學就是教他如何在很多種腹痛疾病中確診闌尾炎。要做什么檢查、什么化驗、什么造影等，怎樣歸納、怎樣推論的一套邏輯方法就叫診斷學。熟悉系統分析方法的醫生就能一步一步分析，確診是否為闌尾炎。既不浪費檢查，也不會誤診漏診。不懂診斷學的醫生常常是想起一個可能的病，就做有關檢查排除一個或肯定一個。東一榔頭、西一棒子，還常常想不全。當時想不到的病，肯定會漏掉。特別是初到臨床，一個簡單的皮下小腫物都不知從何處入手分析診斷。越是小病，越難得到上級醫生指點。于是只能靠自己實踐取得經驗，當然會難免有失誤的經驗教訓。例如小兒的異位甲狀腺被切除活檢，女童乳核誤診為腫瘤而被切除，都造成終身遺憾。現在高科技診斷手段層出不窮，醫療費用已經超出經濟增長負擔的能力，不必要的檢查如何避免，已成為尖銳問題。

（二）治療學（therapeutics或treatment）

一個疾病診斷明確后，治療方法在書本上都可以查到詳細的描述。但面對具體患者，治療目標是什么？當前急需解決的問題是什么？如何解決？怎樣效果最好？多年來的科學行醫都有豐富的經驗與系統的總結，都有行之有效的規律可循，這就是治療學。老醫生憑個人經驗可以處理自如，但初學者則難免考慮不周，疑慮重重。甚至畢業多年仍不能獨立工作。自己無信心，上級也不放心。特別是現在小兒外科分科很細，各專業組的視野很窄，治療計劃往往局限于本專業，忽略了患者的整體。先后重點往往以本專業為中心，甚至忽略了更急迫、更嚴重的其他專業的疾病與創傷。小兒摔傷，股骨骨折，收入骨科病房，忙于安裝牽引，結果患者死于肝破裂、失血性休克。

（三）接待學（reception）

診斷從何而來？治療向何處去？一切都靠患者，更確切地說是依靠家長。所以說行醫治病第一步是講如何接待患者和家長。如何與患者談話，如何問病歷，如何要求患者接受檢查，如何交代病情、交代手術。要求患者真正聽懂、理解。這門學問就是接待學。行醫的對象是“人”。人都有自尊心，都需要一定形式的禮貌。要爭取合作與信任，必須友善待人。特別是外科工作，患者要受痛苦、冒風險。克氏外科學扉頁上一條格言“先交朋友后做手術”（friend before surgery）是一個飽經風險的老外科醫生的肺腑之言。這個朋友怎么交？他的一行小字注解“詳細地講病”，用現代的話說就是實行透明行醫（open practice）。為了做好接待工作，首先要了解患者和家長的實際要求與問題，因此就要研究行醫有關的人文科學與藝術，從根本上要強調醫生自身的醫德醫技修養。

三、接診學的共性與個性

臨床各科有各科的接診技術，各專業有各專業的接診要求。輔助科室很少直接接觸患者，但也有他們的接診學。如放射科應該使患者知道為什么照相？照相注意什么？照完了要看什么？結果如何？這都是患者非常關心的問題。此外，放射線對孩子的危害問題，脫衣服著涼問題，檢查診室中交叉感染問題，不同年齡不同部位的具體造影技術問題。以上種種與臨床有關的問題都是接診學的內容，不能一概不管。“有問題找臨床醫生去問”，輔助科室一概不答。這樣，首先給患者一個印象是“不屑于和你廢話！”，不把患者當平等的人，對你講也不懂。或是怕說錯了，破壞互相包庇。事實上也可能真是輔助科室與臨床聯系不夠，工作脫節。更是使家長疑慮。如果放射科真的不知道臨床醫生為什么要照相，照了之后想知道什么，有什么用，通過解答家長的要求，也能促進兩科之間工作上的聯系與進步。影像科如此，其他臨床輔助科室也是如此。如：為什么抽血？查什么？有什么用？抽血有什么不良影響？何時有結果？一般可以說明什么？對現時具體患者又說明什么？

醫生有醫生的接診要求，護士有護士的接診要求，技術員有技術員的要求，甚至勤雜工都有其接診工作的具體要求。然而他們都可能沒有學習系統的接診學課程，一般來說他們需要的接診知識也是在醫生傳授和指導、要求與監督中學到的。醫生要作為患者與各種醫務人員之間的中介。萬一造成疑慮也要由醫生解釋彌補，承擔責任。

總而言之，接診學的任務是把醫學與治療患者聯系起來。接待學是講醫生與患者的接觸，是從人到人；診斷學是從患者到醫學；治療學是把疾病的治療施之于患者，是從醫到人。要做到透明行醫，友誼手術。即使是當時該病診斷不清，也要使家長了解為什么不清，不清情況下又如何治療，這樣的治療又為了什么，多大把握。善于接診，可使患者家長信任，甘愿接受你的治療。治療效果不好也要爭取患者家長信賴，繼續追求下一步的治療。即使是患者死亡，也會使家長感激你的努力。真正交了朋友，如果你不幸出了差錯，也會得到正當的諒解。