第二節(jié)　小兒各系統(tǒng)的外科特點(diǎn)

小兒各個(gè)系統(tǒng)、器官的生長發(fā)育都有其自身的規(guī)律和特點(diǎn)。解剖和生理特點(diǎn)因年齡而異，年齡越小，與成人區(qū)別越明顯，絕不僅僅是“縮小版”的成人。兒科醫(yī)師必須充分了解小兒機(jī)體解剖、生理和胚胎發(fā)育的基本特點(diǎn)，才能有準(zhǔn)備地實(shí)施相應(yīng)治療。

一、神經(jīng)系統(tǒng)

（一）解剖生理發(fā)育特點(diǎn)

新生兒出生時(shí)腦重約370g，相當(dāng)于體重的12%，6個(gè)月時(shí)達(dá)670g，增加一倍，1歲時(shí)達(dá)950g，增加至3倍，4~6歲接近成人，成人約為1 400g，相當(dāng)于體重的2%。小兒頭身比例較大，頭長與身長的比例隨小兒年齡增加而減小，出生時(shí)頭長為身長的1/4，2歲時(shí)為1/5，6歲時(shí)為1/6，到成年則為1/8。在6~7個(gè)月胎齡時(shí)，可明顯分辨大腦皮質(zhì)溝回，出生時(shí)已基本具備成人所有的溝回，但較成人淺，灰質(zhì)層也較成人薄。皮質(zhì)細(xì)胞的增生、分化，在新生兒初期已達(dá)高峰，以后皮質(zhì)細(xì)胞的數(shù)目不再增加，其變化主要是細(xì)胞功能的逐漸成熟和復(fù)雜化。

神經(jīng)髓鞘的形成表明神經(jīng)纖維形態(tài)學(xué)的成熟程度。形成過程先是向心神經(jīng)，后是離心神經(jīng)。嬰兒期，由于神經(jīng)髓鞘形成不全，外界刺激經(jīng)神經(jīng)傳入大腦皮質(zhì)時(shí)，因無髓鞘隔離，興奮可傳入鄰近的神經(jīng)纖維，而不能在大腦皮質(zhì)內(nèi)形成確切的興奮灶。因此，大腦皮質(zhì)對抑制與興奮都有泛化的傾向，這是嬰幼兒腦神經(jīng)的特點(diǎn)。很多不同的疾病，在臨床上可以出現(xiàn)相同的癥狀，如高熱和嘔吐是很多疾病的共同早期癥狀，須仔細(xì)分析才能鑒別。另外，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，輕微的炎癥就可以造成惡性高熱，甚至導(dǎo)致驚厥。

小兒大腦皮質(zhì)功能的發(fā)育較形態(tài)發(fā)育慢。皮質(zhì)的復(fù)雜功能是靠機(jī)體與外界長期的相互作用、相互影響而獲得的。小兒出生除具有各種生命所必需的非條件反射外，還有覓食、吸吮、吞咽、握物、擁抱等反射。隨著小兒的生長發(fā)育，神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)及功能進(jìn)一步完善，小兒受周圍環(huán)境的影響，其神經(jīng)精神活動(dòng)由不能協(xié)調(diào)到逐漸協(xié)調(diào)。

嬰幼兒的營養(yǎng)供給對腦的發(fā)育非常重要，營養(yǎng)不足，不僅會(huì)影響腦的功能，而且會(huì)影響腦的形態(tài)和重量。基礎(chǔ)代謝狀態(tài)下，發(fā)育期的兒童腦組織耗氧量占全身耗氧量的50%，而成人僅占20%。因此，完全缺氧幾分鐘就可導(dǎo)致腦組織不可逆性的損傷。新生兒腦結(jié)構(gòu)尚未發(fā)育時(shí)，缺氧損害癥狀可能不明顯。

脊髓與脊柱發(fā)育速度不均衡，出生時(shí)脊髓的末端位于3~4腰椎水平，到4歲時(shí)則位于1~2腰椎之間。行腰麻或腰穿時(shí)，定位刺入部位要注意位置選擇，以免損傷脊髓。

（二）解剖生理特點(diǎn)與手術(shù)操作的關(guān)系

1.神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育特點(diǎn)

小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，神經(jīng)活動(dòng)過程不穩(wěn)定，大腦皮質(zhì)抑制作用不完善，皮質(zhì)下的中樞興奮性較強(qiáng)，所以對患者的各種檢查操作和手術(shù)，動(dòng)作要敏捷、輕柔，盡量減少各種不良刺激，以免引起過度反應(yīng)。新生兒、小嬰兒腦發(fā)育很快，血液側(cè)支循環(huán)較豐富。學(xué)齡以后大腦各部才基本發(fā)育穩(wěn)定。嬰兒腦損傷后自塑性與代償性強(qiáng)，功能恢復(fù)較易，一側(cè)頸動(dòng)脈結(jié)扎，甚至大腦半球切除，也不一定引起偏癱或只是暫時(shí)偏癱。

2.智力不成熟不合作

通常10歲兒童才能達(dá)到要求的有效合作，因此多數(shù)小兒手術(shù)都存在合作問題。臨床上一靠鎮(zhèn)靜，二靠固定。鎮(zhèn)靜從安眠藥到基礎(chǔ)麻醉，保持自主呼吸及生命基本反射。麻醉不夠深，患者掙扎不能配合手術(shù)時(shí)，則靠手術(shù)臺(tái)支架固定。雖然小兒身體小，無力，較易固定，但同時(shí)存在容易受到壓傷等問題。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中全身麻醉迅速發(fā)展，藥物抑制危險(xiǎn)得到有效控制，使小兒外科手術(shù)得到有效地開展，避免強(qiáng)行固定帶來的損傷。

3.生命中樞的抑制

新生兒腦發(fā)育不全，對呼吸中樞抑制劑非常敏感。年齡越小呼吸中樞抑制越嚴(yán)重。新生兒特別是早產(chǎn)兒全麻中樞抑制后，自主呼吸常恢復(fù)很慢，有時(shí)兩三天無自主呼吸。嗎啡類抑制劑更容易造成新生兒長時(shí)間呼吸抑制，甚至死亡。

二、呼吸系統(tǒng)

（一）解剖生理特點(diǎn)

新生兒鼻孔狹小，口腔被巨大舌體占據(jù)，舌根會(huì)厭角為39.5°，使喉部陷入角為130°，此角越小，窺喉、氣管插管困難越多。下呼吸道從環(huán)狀軟骨至氣管分叉長度分別為：早產(chǎn)兒3~4cm，成熟兒3.5~5.0cm。氣管內(nèi)徑在環(huán)狀軟骨處最細(xì)，為0.4cm×0.5cm。氣管分叉角為55°~80°。均為氣管插管時(shí)重要參考數(shù)據(jù)。

小兒氣管和支氣管管腔較成人相對狹窄。軟骨柔軟，缺乏彈力組織。黏膜層血管及淋巴管豐富，纖毛運(yùn)動(dòng)較差，不能很好排出分泌物，易致呼吸道通氣不暢。新生兒氣管黏膜附著1mm厚的分泌物，則可減少通氣量50%以上。

新生兒肺泡數(shù)目僅為成人的1/10，呼吸面積是成人的1/20。嬰兒肺彈力組織發(fā)育差，血管豐富，毛細(xì)血管和淋巴組織間隙較成人寬，間質(zhì)發(fā)育旺盛，使整個(gè)肺臟含氣量較少。嬰兒胸廓接近圓形，呼吸肌不發(fā)達(dá)，肋骨幾乎呈水平位，與脊柱成直角，胸廓的呼與吸之間容積差別很小。呼吸運(yùn)動(dòng)主要靠膈肌升降來維持，呈腹式呼吸。隨年齡增長，開始站立行走以后，膈肌下降，肋骨逐漸傾斜，呼吸肌發(fā)育，胸廓形狀逐漸接近成人，則以胸式呼吸為主。腹脹的患者因膈肌活動(dòng)受限，可影響呼吸，此時(shí)應(yīng)積極采取減輕腹脹的措施，如持續(xù)有效的胃腸減壓，對改善呼吸功能很重要。

此外，嬰兒咽喉反射也較遲鈍，吃奶后常有溢奶誤吸，一般能及時(shí)咳出，不致發(fā)生肺炎。但是手術(shù)后，特別是胸腹大切口，影響呼吸咳嗽運(yùn)動(dòng)，部分肺擴(kuò)張不全。分泌物長時(shí)間不能排出引起部分肺不張，導(dǎo)致肺炎，威脅生命。術(shù)后患者定時(shí)刺激咳嗽、哭鬧，有利于胸肺擴(kuò)張通氣。

小兒新陳代謝旺盛，需氧量較大。在缺氧時(shí)，主要靠加快呼吸頻率來滿足氧的需要，因此小兒正常呼吸頻率與成人差別較大，為20~40次/min。年齡越小，呼吸頻率越快。嬰幼兒由于呼吸中樞發(fā)育尚未完全成熟，易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊，尤其是新生兒最為明顯。小兒對缺氧耐力較差，故在術(shù)中或搶救重危患者時(shí)應(yīng)充分給氧。但需注意新生兒早產(chǎn)嬰長時(shí)間用純氧可能造成失明。要注意與二氧化碳配合使用。

通過血?dú)夥治隹梢粤私庋躏柡投燃八釅A平衡狀況，為及時(shí)診斷與合理治療提供客觀依據(jù)。正常小兒動(dòng)脈血pH為7.35~7.45，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）10.66~13.33kPa（80~100mmHg），動(dòng) 脈 血 二氧 化 碳　分 壓（PaCO2）4.66~5.99kPa（35~45mmHg）。PaO2下降說明有缺氧，PaCO2的改變直接反映通氣功能狀態(tài)。PaCO2增高說明通氣功能差，如呼吸道阻塞；PaCO2降低則說明通氣過度。PaO2<6.65kPa（50mmHg），PaCO2>6.65kPa（50mmHg），提示呼吸衰竭。如 PaO2<5.33kPa（40mmHg），PaCO2>8.65kPa（65mmHg），pH<7.25時(shí)，應(yīng)行機(jī)械通氣輔助呼吸。

（二）呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)與手術(shù)操作的關(guān)系

1.新生兒氣管切開

新生兒氣管細(xì)軟，喉梗阻窒息時(shí)氣管可以因負(fù)壓完全吸癟。以致行氣管切開搶救時(shí)常找不到氣管，而誤把一側(cè)頸動(dòng)脈（圓而有張力）視為氣管切開，或切透癟陷氣管而誤切入食管。成人緊急生命搶救常用的甲狀軟骨下緊急插針吹氧，以搶救喉痙攣呼吸梗阻，然而此法在小兒很難成功，應(yīng)視為絕對危險(xiǎn)。

2.氣管小插管技術(shù)也存在危險(xiǎn)

新生兒氣管插管16F，外徑為5mm，如果管壁厚1mm，兩壁之間的內(nèi)徑為3mm。假如氣管內(nèi)徑原為6mm，插管后變成3mm，氣體通過道的橫斷面積，也就變?yōu)樵瓉淼?/4。阻力增加引起缺氧，必須控制呼吸用氧氣補(bǔ)償。插管的質(zhì)量要求也很高，如果呼吸水汽黏液附著于管壁，則進(jìn)一步堵塞插管，管壁內(nèi)附著黏液1mm，則管內(nèi)徑只剩下1mm。為了避免管徑變小導(dǎo)致通氣梗阻，必須高頻率通氣，這導(dǎo)致水分蒸發(fā)，黏液層干燥，最后將插管完全堵塞。據(jù)統(tǒng)計(jì)，20F以下的氣管導(dǎo)管插管，幾乎都發(fā)生過全部堵塞的情況，危險(xiǎn)的是插管完全堵塞尚不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。正壓通氣仍能通過（堵塞物較松）肺內(nèi)，肺內(nèi)高壓氣可以從插管周圍逸出，而維持一定量的呼吸（氣體交換）。但氧吸入量大減，長時(shí)間慢性缺氧，最后發(fā)生突然心搏停止，而且心肺復(fù)蘇時(shí)心臟難以復(fù)跳。因此嬰兒插管必須灌洗吸痰，發(fā)現(xiàn)通氣不順利，必須及時(shí)換管。

3.小嬰兒氣管插管技術(shù)

小嬰兒氣管支氣管相對狹小也影響到一部分成人麻醉插管技術(shù)在兒童的應(yīng)用。成人胸腔鏡手術(shù)大多采用雙腔支氣管導(dǎo)管插管，患側(cè)堵閉，單肺通氣為胸腔鏡手術(shù)提供良好的操作空間。小嬰兒及低齡兒童因氣道狹小，不能采用雙腔氣管導(dǎo)管插管技術(shù)，目前多采用支氣管內(nèi)堵閉器（blocker）技術(shù)，結(jié)合人工氣胸技術(shù)為兒童胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)造手術(shù)空間。

三、循環(huán)系統(tǒng)

（一）解剖生理特點(diǎn)

小兒心血管系統(tǒng)發(fā)育較為成熟，心臟較大，血管腔大，血管總?cè)萘恳泊螅@可以減輕心臟的負(fù)荷。同時(shí)，未成熟心肌相對于成熟心肌有更強(qiáng)的耐受缺血的能力，雖然未成熟心肌轉(zhuǎn)變?yōu)槌墒煨募〉臅r(shí)刻依然很難確定，但新生兒和嬰兒階段心肌耐受缺血的能力是較強(qiáng)的。因此，這個(gè)階段心臟功能具有較大的潛力，對手術(shù)侵襲的耐力也較強(qiáng)。

胎兒時(shí)期主動(dòng)脈弓與肺動(dòng)脈主干之間有動(dòng)脈導(dǎo)管，是胎兒血液循環(huán)的重要通道。生后嬰兒自主呼吸，肺循環(huán)形成，動(dòng)脈導(dǎo)管自然關(guān)閉，逐漸退化為纖維韌帶。如果殘留交通，則后遺動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。如果動(dòng)脈導(dǎo)管粗大，那么左向右分流量大，導(dǎo)致肺充血，則逐漸引起肺動(dòng)脈高壓，易反復(fù)發(fā)生肺炎，甚至呼吸衰竭，常需手術(shù)治療。

小兒心臟體積所占身體比例較成人大，新生兒心臟重量約為20~25g，占體重的0.8%，而成人只占0.5%。新生兒左右心室壁厚度幾乎相等。隨年齡增長，體循環(huán)血量日趨增加，左心室負(fù)荷明顯增加，而肺循環(huán)的阻力生后明顯下降，故左心室壁較右心室壁增長快。另外，小兒動(dòng)脈/靜脈內(nèi)徑比較成人大，新生兒動(dòng)脈內(nèi)徑與靜脈內(nèi)徑之比為1∶1，而成人為 1∶2。

由于小兒代謝旺盛的需要，以及心臟能較快地收縮，年齡愈小，心率和脈搏愈快，以及心排出量少，動(dòng)脈口徑大，管壁較柔軟，因此，年齡愈小，動(dòng)脈壓愈低。小兒收縮壓的正常值為：年齡×2+80，此數(shù)的1/3~2/3為舒張壓。測量血壓所用袖帶的寬度對血壓值有影響，一般所用袖帶的寬度為小兒上臂的2/3，即3歲以前為2~5cm，3~7歲為5cm，7~10歲為10cm，11歲以上為12.5cm。新生兒血壓在 7.98~9.98/5.33~6.65kPa（60~75/40~50mmHg）；6個(gè)月時(shí)為10.66~11.31/7.98~8.65kPa（80~85/60~65mmHg）；1~12歲為11.97~13.30/8.65~9.31kPa（90~100/65~70mmHg）。

（二）循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)與手術(shù)操作的關(guān)系

1.小兒血容量的估計(jì)

小兒實(shí)際總血量很少，臨床上未引起注意的少量出血即可引起休克，甚至危及生命，這一情況不容忽略。如3kg體重的新生兒，其總血量不超過300ml，如術(shù)中失血30ml（占總血量1/10），即相當(dāng)于成人的失血500ml。因此，術(shù)中正確估計(jì)失血量，并結(jié)合相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)評估，及時(shí)進(jìn)行等量輸血十分必要。但心臟容積小，代償限度窄，代償與耐受能力差，失血性休克與充血性心力衰竭之間的轉(zhuǎn)變快，因此，手術(shù)要求精細(xì)，盡量減少術(shù)中失血，如需要輸血治療時(shí)，需嚴(yán)格控制輸血量及輸血速度。

2.小兒心臟直視手術(shù)

心臟直視手術(shù)體外循環(huán)，心內(nèi)插管較多，新生兒心臟較小，插管后操作空間更小，因此，20世紀(jì)70—80年代，在嬰兒期復(fù)雜心臟手術(shù)中廣泛使用深低溫停循環(huán)技術(shù)。新生兒身體質(zhì)量小容易降溫，容易創(chuàng)造停循環(huán)的超低溫，但長時(shí)間低溫目前尚難判斷是否過度，危險(xiǎn)性仍很大，遠(yuǎn)期隨訪存在智力得分更低和神經(jīng)學(xué)異常風(fēng)險(xiǎn)增高，因此需要嚴(yán)格把握使用深低溫停循環(huán)技術(shù)的適應(yīng)證，同時(shí)在手術(shù)中需要嚴(yán)格控制深低溫停循環(huán)時(shí)間。

四、消化系統(tǒng)

（一）食管（esophagus）

1.食管的解剖與生理

食管由前腸衍化而來，胚胎第4周食管開始形成，并隨著心、肺發(fā)育逐漸延長。至胚胎第7周時(shí)，達(dá)到相對長度。發(fā)育過程中內(nèi)胚層上皮增生，并由單層上皮變?yōu)閺?fù)層上皮，食管管腔暫時(shí)閉鎖。隨后部分上皮細(xì)胞退化被吸收，至第9周時(shí)，食管內(nèi)腔重新出現(xiàn)，胎兒第5個(gè)月時(shí)內(nèi)腔黏膜形成復(fù)層扁平上皮。出生后，食管為長管狀肌性器官，上接咽腔的起始端，大約在環(huán)狀軟骨下緣水平，相當(dāng)于第6、7頸椎椎體之間，自咽腔下口開始沿脊柱前方下行，通過上縱隔和后縱隔，約在第11胸椎水平穿過橫膈的食管裂孔入腹腔與胃賁門相連。新生兒期食管長8~10cm，1歲時(shí)約長12cm，5歲時(shí)長16cm，學(xué)齡期兒童約在20~25cm，成人食管長25~30cm。嬰兒食管橫徑為0.6~0.8cm，幼兒為1cm，學(xué)齡期兒童為1.2~1.5cm。

食管全長可分為頸、胸、腹三段，其中胸段最長，腹段最短。頸段長約4.5~5cm，從食管始端至第7頸椎水平，其毗鄰解剖關(guān)系如下：右前方為氣管，后方借椎前筋膜與頸椎相隔，兩側(cè)與甲狀腺兩側(cè)葉的后部和頸總動(dòng)脈相鄰。胸段食管在成人全長約18cm，上接頸段下至食管裂孔處與腹段相連，在上縱隔內(nèi)，最初在氣管后方偏左，之后下行并沿胸主動(dòng)脈的右前側(cè)降入后縱隔。下段食管在胸主動(dòng)脈的前方向左斜行穿過食管裂孔與腹段相連。與胸段食管相毗鄰的器官，自上向下還有氣管、支氣管、左心房（其外層為心包膜）和膈。腹段食管僅長1~2cm，位于肺左葉后緣的食管溝內(nèi)。

食管全長直徑不一，在解剖上有三個(gè)狹窄部：第一狹窄位于食管起始端，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨下緣水平，直徑最窄，約1.3cm；第二狹窄位于與左支氣管交叉處，相當(dāng)于胸骨角或第4~5胸椎椎體之間的水平；第三狹窄在膈食管裂孔處。

食管的腺體分為食管固有腺即食管腺和食管賁門腺，二者均為黏液腺。食管固有腺為小型復(fù)管泡狀黏液腺，多位于食管上半段的黏膜下層。HE染色呈淡藍(lán)色。食管賁門腺為短分支管泡狀黏液腺，位于食管上、下兩端的固有膜中。分布上個(gè)體差異大，有的可完全缺如。腺細(xì)胞呈柱狀或短柱狀，HE染色呈淡灰色。

頸段食管血液供應(yīng)由甲狀腺下動(dòng)脈供應(yīng)，胸段食管主要來自支氣管動(dòng)脈和胸主動(dòng)脈分支，有時(shí)肋間動(dòng)脈和左膈下動(dòng)脈也有分支，腹段食管的血液供應(yīng)來自胃左動(dòng)脈。食管的靜脈與動(dòng)脈伴行。頸段靜脈入甲狀腺下靜脈，上胸段的靜脈匯入奇靜脈和半奇靜脈，回流入上腔靜脈。頸段食管的淋巴回流至氣管前淋巴結(jié)和頸深淋巴結(jié)。上胸段的淋巴管匯入前縱隔、氣管和支氣管淋巴結(jié)，中胸段的淋巴管匯入后縱隔淋巴結(jié)，下胸段的淋巴管與腹段淋巴管一同匯入胃左淋巴結(jié)和腹腔淋巴結(jié)。食管神經(jīng)來自迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)。左、右兩側(cè)的迷走神經(jīng)分支與兩側(cè)交感干的分支組成食管神經(jīng)叢，再由食管神經(jīng)叢發(fā)出分支進(jìn)入食管壁。左右迷走神經(jīng)在食管下端分別延續(xù)成前、后干，其中左迷走神經(jīng)形成前干，右側(cè)主要形成后干，在膈肌食管裂孔處分別位于食管右前方及后方，沿食管進(jìn)入腹腔。

食管的生理功能主要是吞咽，即完成將液體和經(jīng)口腔消化了的食團(tuán)從口腔向胃的運(yùn)輸過程。吞咽是一個(gè)綜合的連續(xù)動(dòng)作，是由軀體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)以及食管蠕動(dòng)、舒縮和食管上、下括約肌參與的復(fù)雜而協(xié)調(diào)的一系列反射活動(dòng)。

2.食管解剖生理特點(diǎn)與手術(shù)操作的關(guān)系

①在解剖上，食管三個(gè)狹窄部易滯留異物，臨床上特別是探查異物時(shí)應(yīng)注意分辨，作為標(biāo)志。②食管下胸段和腹段靜脈與胃左靜脈相吻合，是門腔靜脈吻合的部位之一。如果各種原因引起門靜脈血流障礙繼發(fā)門靜脈高壓時(shí)，可通過食管靜脈網(wǎng)形成門靜脈回流的側(cè)支循環(huán)，高壓淤血引起的超限度靜脈擴(kuò)張，失去彈力不能恢復(fù)縮小，臨床表現(xiàn)為食管下段靜脈曲張，有破裂出血的可能。③食管胸段與主動(dòng)脈相互毗鄰，手術(shù)時(shí)誤傷可致突發(fā)性大出血。供應(yīng)食管各段的動(dòng)脈間雖有吻合支存在，但不豐富，食管手術(shù)時(shí)不應(yīng)對血管過多地分離，尤其在胸段食管，甲狀腺下動(dòng)脈分支的口徑已經(jīng)很細(xì)，更需謹(jǐn)慎，以免影響食管血供而造成缺血壞死。

（二）胃（stomach）

1.胃的解剖生理特點(diǎn)

胃形態(tài)可隨內(nèi)容物多少和體位變化，還可因年齡、性別、體型不同而有差別。胃大部分位于左季肋部，上端以賁門與食管在腹膜腔外相接，下端通過幽門與十二指腸在腹膜后相連。而胃本身全部為腹膜腔內(nèi)膨大囊狀器官，以大小網(wǎng)膜為其系膜與后腹壁相連。幽門遠(yuǎn)端的外面有一環(huán)狀的窄溝，為胃與十二指腸分界的標(biāo)志。胃分前、后兩壁。胃上緣為凹緣，較短，稱為胃小彎，借肝胃韌帶及小網(wǎng)膜固定于肝門。胃下緣為凸緣，較長，為胃大彎，有大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸相連，活動(dòng)度較大。胃分為4部分：賁門部、胃底部、胃體部和幽門部。在幽門部的大彎側(cè)有一不太明顯的淺溝稱中間溝，以此溝又將幽門分為幽門竇和幽門管。新生兒的胃尚未發(fā)育完善，胃底、賁門及幽門部分界不明。新生兒賁門部發(fā)育薄弱，在形態(tài)學(xué)上到8歲時(shí)才形成。胃大部 （3/4）位于左季肋部，小部分位于上腹部。胃底和賁門部位于膈穹隆的下方，位置較高，術(shù)中探查該部有時(shí)需切開肝左三角韌帶，將肝左葉向下牽拉，才能充分顯露。

胃的血液供應(yīng)較豐富，在其大、小彎兩側(cè)各形成一個(gè)動(dòng)脈弓。小彎側(cè)動(dòng)脈弓由胃左、右動(dòng)脈組成。胃左動(dòng)脈來自腹主動(dòng)脈腹腔干，胃右動(dòng)脈起于肝總動(dòng)脈，其末端與肝左動(dòng)脈吻合。大彎側(cè)動(dòng)脈有胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈及胃短動(dòng)脈。胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈起自脾動(dòng)脈，胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈來自胃十二指腸動(dòng)脈，沿大彎向左走行，其末端與胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈吻合。胃短動(dòng)脈來自脾動(dòng)脈，一般約4~5支，經(jīng)胃脾韌帶至胃大彎。胃的靜脈基本與同名動(dòng)脈并行。在小彎側(cè)有胃左靜脈和胃右靜脈，前者又稱胃冠狀靜脈，后者在注入門靜脈前與幽門前靜脈匯合。在大彎側(cè)有胃網(wǎng)膜左、右靜脈以及胃短靜脈數(shù)支。

胃的淋巴自黏膜流至黏膜下層，形成淋巴網(wǎng)，再穿過肌層至漿膜下。經(jīng)淋巴輸出管注入胃周圍淋巴結(jié)，其走行方向與胃的動(dòng)脈走行基本一致。胃周圍淋巴結(jié)分為四組，即：①胃左、右淋巴結(jié)；②胃網(wǎng)膜左、右淋巴結(jié)；③幽門淋巴結(jié)；④脾淋巴結(jié)。

胃的神經(jīng)屬于自主神經(jīng)系統(tǒng)。交感神經(jīng)纖維來自腹腔神經(jīng)節(jié)分支，作用是抑制胃的分泌和運(yùn)動(dòng)功能。副交感神經(jīng)來自左、右迷走神經(jīng)，作用是與交感神經(jīng)對抗。左、右迷走神經(jīng)在肺門下形成許多分支，這些分支彼此交通形成食管叢，在膈肌食管裂孔上方，食管叢的神經(jīng)纖維匯成前、后迷走神經(jīng)干，分別于食管的前、后方進(jìn)入腹腔。前干靠近胃小彎，在肝胃韌帶前層腹膜下分為肝支與胃前支。胃前支向胃壁發(fā)出3~5支前胃壁支，于幽門切跡附近延續(xù)為雞爪型分支，分布于胃幽門部。迷走神經(jīng)后干走行于腹段食管右后壁肌層的表面，于賁門稍下方發(fā)出腹腔支，沿小彎側(cè)胃后壁走行，為胃后支，向胃后壁發(fā)出2~3個(gè)分支。

胃壁各層自外向內(nèi)依次為漿膜層、肌層、黏膜下層、黏膜層。漿膜層光滑，為疏松結(jié)締組織和單層內(nèi)皮細(xì)胞組成，愈合力較強(qiáng)。肌層由三層平滑肌構(gòu)成，外層為縱肌，中層為環(huán)肌，內(nèi)層為斜肌，在幽門部增厚，構(gòu)成幽門括約肌。新生兒胃肌層發(fā)育薄弱，特別是縱肌。新生兒胃黏膜下層有豐富的血管網(wǎng)，結(jié)締組織較少，主要由疏松結(jié)締組織所構(gòu)成，因此，黏膜層可在肌層上面滑動(dòng)，手術(shù)時(shí)易將黏膜層從肌層剝離。黏膜層在賁門區(qū)較薄，在幽門區(qū)較厚。成人胃黏膜面積約為800cm2，厚0.6cm，表面有很多小溝縱橫交織，其中有許多小窩，稱胃小凹，每個(gè)小凹內(nèi)有3~7條胃腺開口在小凹底部。新生兒胃黏膜較厚，有少量皺襞，胃腺發(fā)育較差，胃小凹的數(shù)量隨年齡而增加。

胃的容量有生理學(xué)和解剖學(xué)的區(qū)別。胃容量隨年齡而增長，新生兒解剖學(xué)胃容量為30~35ml，以后每月增加 25ml，1 歲末為 250~300ml，2 歲為500ml，4歲達(dá)700ml。胃的生理容量通常小于解剖容量。出生時(shí)7ml，10天為80ml，以后每月增加 25ml，1 歲　末為 250~300ml，3 歲　為 400~600ml，4歲以后增加較慢，10~12歲又增加較快，達(dá)1 300~1 500ml。學(xué)齡以后隨飲食習(xí)慣而增減，差別較大。

胃有貯留和攪拌食物的作用。胃分泌的胃液中含有鹽酸和消化酶，與食物混合成為半流體狀的食糜，經(jīng)胃逐漸排入十二指腸。胃僅能吸收少量水分、鹽類和葡萄糖。胃大部切除后，其容量減少，但經(jīng)過半年左右，殘胃又可擴(kuò)大，仍能容納常人食量。

胃黏膜是一個(gè)復(fù)雜的分泌器官，含有三種管狀外分泌腺和多種內(nèi)分泌細(xì)胞。在賁門腺區(qū)為黏液腺，分泌黏液。幽門腺區(qū)主要是黏液腺細(xì)胞分泌高黏度的黏液，也含胃蛋白酶原，還有釋放促胃液素的G細(xì)胞。泌酸腺區(qū)占胃底和胃體的絕大部分，含大量泌酸腺，主要含黏液細(xì)胞、主細(xì)胞和壁細(xì)胞。黏液細(xì)胞分泌碳酸氫鹽和黏液；主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原；壁細(xì)胞分泌鹽酸和內(nèi)因子。在泌酸腺區(qū)和幽門腺區(qū)的黏膜內(nèi)，至少含有6種內(nèi)分泌細(xì)胞，分泌促胃液素、生長抑素、組胺等胃泌激素。

胃液是一種無色、酸性的液體，pH為0.9~1.5。正常成人每日分泌胃液1.0~2.5L，兒童每日胃液分泌量與年齡有關(guān)。小兒胃液成分基本與成人相同，含鹽酸、胃蛋白酶、明膠酶、脂肪酶等，但酸度及酶的活性均較成人低。小兒胃液分泌和泌酸功能在1歲以內(nèi)與喂養(yǎng)性質(zhì)有關(guān)，1歲以后隨年齡增長而逐漸增強(qiáng)。胃液有消化作用，鹽酸可使食物中纖維素軟化，鹽酸和胃蛋白酶可將蛋白質(zhì)食物分解為蛋白和蛋白胨。另外，鹽酸有較強(qiáng)的滅菌作用，對預(yù)防消化道疾病有重要意義。胃液內(nèi)含有一種造血內(nèi)因子，與食物中的造血外因子（蛋白質(zhì)）結(jié)合，產(chǎn)生一種物質(zhì)，這種物質(zhì)對紅細(xì)胞的成熟有重要作用。胃液對鐵有助吸收作用。如胃切除后，因內(nèi)因子缺乏，可發(fā)生大細(xì)胞性貧血；由于胃液減少，使鐵的吸收減少，可致小細(xì)胞性貧血。

胃的運(yùn)動(dòng)：食物入胃后，除經(jīng)受胃液的化學(xué)消化外，還有由胃壁運(yùn)動(dòng)所進(jìn)行的機(jī)械性消化。根據(jù)胃的運(yùn)動(dòng)功能，可經(jīng)胃的中部將胃分成頭區(qū)和尾區(qū)兩部。頭區(qū)包括胃底和胃體前1/3部分，其主要功能是貯存食物；尾區(qū)包括胃體后2/3和胃竇，該部有明顯的運(yùn)動(dòng)，其主要功能是磨碎食物，使食物與胃液充分混合，形成食糜，并逐漸地將食糜排入十二指腸。正常小兒胃蠕動(dòng)頻率基本恒定，每分鐘約3次，在不同年齡小兒間無明顯差異。

胃的排空：一般在食物入胃5min后即有部分被排入十二指腸。不同食物的排空速度不同，這與食物的物理性狀、化學(xué)組成等有關(guān)。一般稀的、流質(zhì)食物比稠的、固體食物排空快；顆粒小的食物比大塊食物排空快；等滲溶液比非等滲溶液排空快；糖類食物比蛋白質(zhì)排空快，脂肪類食物排空最慢。新生兒對母乳的排空時(shí)間約為3h，幼兒混合性食物從胃完全排空需4~6h。

2.胃解剖生理特點(diǎn)與手術(shù)操作的關(guān)系

在胃、十二指腸手術(shù)中，幽門前靜脈可作為胃和十二指腸的分界標(biāo)志。從肝門移行至胃小彎的兩層腹膜為肝胃韌帶；從肝門移行至十二指腸上部的兩層腹膜為肝十二指腸韌帶，以上兩個(gè)韌帶形成小網(wǎng)膜。在肝十二指腸韌帶內(nèi)有膽總管、肝動(dòng)脈及門靜脈等，在術(shù)中游離十二指腸或胃小彎時(shí)，特別是肝十二指腸韌帶，形狀如小網(wǎng)膜的邊緣，切記勿與小網(wǎng)膜一并切斷。因此游離胃體時(shí)需仔細(xì)辨認(rèn)，以避免肝外膽道及相鄰血管損傷。胃大彎側(cè)的腹膜與橫結(jié)腸相連的部分為胃結(jié)腸韌帶。在胃結(jié)腸韌帶后方有橫結(jié)腸系膜，兩者常因炎癥而粘連，故在切開胃結(jié)腸韌帶時(shí)，切勿損傷結(jié)腸系膜中的中結(jié)腸動(dòng)脈。胃底部與脾門間的腹膜為胃脾韌帶。賁門與膈接連的腹膜為胃膈韌帶。這些韌帶均較短，且嬰兒的鄰近器官均較薄弱，在行胃、脾手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意防止誤傷胃、脾或膈肌。

（三）十二指腸（duodenum）

十二指腸屬小腸的一部分，位于胃幽門與空腸之間，其長度新生兒為7.5~10cm，成人約20~25cm。十二指腸上端在第一腰椎上緣的右側(cè)與幽門相連，其下端在第2腰椎左側(cè)與空腸相連，呈半環(huán)形環(huán)繞胰頭。十二指腸分為四部，即上部、降部、橫部及升部。上部（又稱球部）為自幽門至十二指腸上曲之間的腸段，腸壁薄，周圍全部被有腹膜，具有較大的活動(dòng)性，易于分離。上部與胃幽門分界處的前面有幽門前靜脈經(jīng)過，術(shù)中常以此靜脈作為胃與十二指腸分界的標(biāo)志。上部的上方有肝十二指腸韌帶，內(nèi)有膽總管、肝固有動(dòng)脈及門靜脈。系胃小網(wǎng)膜的延續(xù)。因?yàn)榻挡繌拇诉M(jìn)入腹膜后，于是肝十二指腸韌帶與后腹膜融合，形成文氏孔（foramen Winslow）。文氏孔外（右）為大腹膜腔（又稱大囊），文氏孔內(nèi)為小腹膜腔（又稱小囊）。小囊前壁為胃體的后壁，小囊后壁為胰腺與十二指腸橫部。手術(shù)探查此處時(shí)需切開大網(wǎng)膜方可顯露小囊內(nèi)部。十二指腸上部的下方為胰頭；前面接近膽囊；后方有膽總管與門靜脈，故在此部手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意防止損傷上述結(jié)構(gòu)。降部為沿胰頭右側(cè)下行至十二指腸下曲，被腹膜完全固定于腹后壁。膽總管末端與胰管匯合后，開口于降部中段后內(nèi)側(cè)壁，開口處呈壺腹樣膨大，稱Vater壺腹，膨大的壺腹使腸壁呈乳頭狀向腸腔突入，稱為十二指腸乳頭，在其開口周圍有括約肌環(huán)繞，即Oddi括約肌。降部前方與肝、橫結(jié)腸及其系膜毗鄰，后方與右腎及下腔靜脈毗鄰。因此，在施行右半結(jié)腸切除術(shù)或右腎切除術(shù)時(shí)，須防止十二指腸降部的損傷。因降部被完全固定于腹后壁，探查時(shí)可剪開十二指腸降部的外側(cè)腹膜并向左游離，將十二指腸降部及胰頭一并翻向左側(cè)，才能顯露下腔靜脈、降部的后壁及膽總管下段等。橫部又稱下部，在第3腰椎水平橫行向左，越過右輸尿管、下腔靜脈、脊柱及腹主動(dòng)脈，達(dá)第3腰椎左側(cè)。該部腸段全部位于腹膜后，并在橫結(jié)腸系膜根的下方，此部后壁的外傷在術(shù)中如不注意，往往不易發(fā)現(xiàn)。探查時(shí)須將橫部下緣腹膜剪開，將腸壁向上翻轉(zhuǎn)，方能顯露其后壁。橫部前方有腸系膜上動(dòng)、靜脈經(jīng)過。有時(shí)可因腸系膜上動(dòng)脈壓迫十二指腸橫部而引起十二指腸梗阻，稱為腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征。升部最短，僅2~3cm，自第3腰椎的左側(cè)斜向左上方，至第3腰椎左緣，再向前下方以銳角轉(zhuǎn)彎，稱十二指腸空腸曲，而后移行于空腸。十二指腸空腸曲左緣與橫結(jié)腸系膜根之間有一腹膜皺襞，稱為十二指腸懸韌帶（Treitz屈氏韌帶）。此韌帶是外科的重要標(biāo)志，為空腸的起點(diǎn)。

十二指腸的血液供應(yīng)主要來自胰十二指腸上、下動(dòng)脈。胰十二指腸上動(dòng)脈為胃十二指腸動(dòng)脈分支；胰十二指腸下動(dòng)脈為腸系膜上動(dòng)脈分支。兩者沿胰頭與十二指腸間溝內(nèi)呈弧形走行，互相吻合成動(dòng)脈弓，再分布到十二指腸。十二指腸的靜脈基本與同名動(dòng)脈伴行。

十二指腸除接受膽汁和胰液外，其黏膜內(nèi)有兩種腺體，即十二指腸腺和腸腺。十二指腸腺分布在十二指腸黏膜下層，分泌堿性液，含有黏蛋白，其黏稠度高，可保護(hù)十二指腸的上皮不被胃酸侵蝕；腸腺分布在黏膜層內(nèi)，其分泌液為小腸液，內(nèi)含多種消化酶，如胰蛋白酶、乳糖酶、脂肪酶等，對蛋白及糖類有消化作用。呈酸性的食糜進(jìn)入十二指腸后即與之中和，并進(jìn)一步進(jìn)行消化。食物進(jìn)入十二指腸與膽汁混合后，膽汁可使食物中的脂肪乳化，有助于脂肪性食物的消化。

十二指腸黏膜也可分泌激素。如腸促胰激素可促進(jìn)胰液分泌；縮膽囊素可使膽囊收縮，將膽囊內(nèi)膽汁排入十二指腸；腸激酶可使胰腺分泌的胰蛋白酶激活成活性蛋白酶。

（四）空、回腸（jejunum，ileum）

1.空、回腸的解剖生理特點(diǎn)

空、回腸均屬小腸。上起自十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶），下與盲腸相連，止于回盲瓣。十二指腸懸韌帶為空腸起始部的標(biāo)志，有懸吊、固定十二指腸空腸曲的作用。

小腸是消化道最長的部分，約占全胃腸道的4/5。新生兒小腸長度為150~300cm，相對比兒童和成人較長，女孩腸管相對長度較男孩短，腸管相對長度與身長的比，新生兒為8.3∶1；1歲為6∶1；成人為4.3∶1。新生兒小腸與結(jié)腸的長度比為5∶1。不同年齡小兒個(gè)體差異較大。小腸直徑在1歲時(shí)為1.6cm，2歲時(shí)為2.3cm。空腸約占全長的2/5，主要位于左上腹部，小部分位于右上腹部。回腸約占全長的3/5，主要位于右下腹部，小部分位于盆腔。空、回腸之間沒有明顯的界線，故對空腸遠(yuǎn)端或回腸近端的定位較困難。空腸的管徑稍大，腸壁稍厚，呈淡紅色，腸系膜多為一級血管弓，直到空腸中段以下，開始有二級血管弓，脂肪沉積少。回腸的管徑稍小，腸壁較薄，色發(fā)白，腸系膜多為二級、三級甚至四級血管弓，脂肪沉積較多。根據(jù)這些可以判定某段腸袢的大致部位。

小腸全部為腹膜腔內(nèi)器官，由腸系膜連接后腹壁。系膜根從左上腹屈氏韌帶斜跨脊柱前達(dá)回盲部固定于后腹壁。跨度很大以保證小腸位置的穩(wěn)定。新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良者，腸系膜根跨度太小，甚至僅僅圍繞腸系膜上動(dòng)脈根，所以很容易發(fā)生全腸扭轉(zhuǎn)，危及生命。

小腸壁由漿膜層、肌層、黏膜下層和黏膜層構(gòu)成。最外層為漿膜層。肌層內(nèi)環(huán)外縱。在兩層肌肉間有肌間神經(jīng)叢（Auerbach神經(jīng)叢），由神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及神經(jīng)纖維構(gòu)成。黏膜下層由結(jié)締組織、淋巴管和血管組成，有黏膜下神經(jīng)叢（Meissner神經(jīng)叢）。黏膜層位于腸腔表面，有許多環(huán)行皺襞、絨毛和腸腺。

小腸系膜由兩層腹膜組成，系膜根由第一腰椎左側(cè)開始向下斜行，止于右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)前方。小腸的長度超過系膜根，而根部至腸管的距離在小腸兩端最短，中間較長，使小腸系膜呈扇形折疊排列，并有較大的活動(dòng)范圍。

小腸的血液供應(yīng)來自腸系膜上動(dòng)脈。該動(dòng)脈由腹主動(dòng)脈發(fā)出后，縱行越過十二指腸橫部進(jìn)入小腸系膜根。然后向右分出結(jié)腸中動(dòng)脈、結(jié)腸右動(dòng)脈和回結(jié)腸動(dòng)脈，向左分出10~20支小腸動(dòng)脈支，于小腸系膜內(nèi)形成吻合網(wǎng)或動(dòng)脈弓，由動(dòng)脈弓再分出細(xì)小的分支到達(dá)腸管，供給相應(yīng)腸段的血液。小腸靜脈與同名動(dòng)脈伴行，最后匯入腸系膜上靜脈，至胰腺后方與脾靜脈合流成門靜脈干。

空、回腸的淋巴管起源于腸絨毛中心的乳糜管。淋巴液先匯入腸系膜根部較大淋巴結(jié)，再經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)至腹膜后乳糜池。

小腸受交感神經(jīng)系統(tǒng)的腹腔神經(jīng)叢和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的迷走神經(jīng)支配。交感神經(jīng)興奮時(shí)，小腸蠕動(dòng)減弱，血管收縮。迷走神經(jīng)興奮時(shí)腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，腺體分泌增加。

小腸是機(jī)體消化食物和吸收營養(yǎng)物質(zhì)的主要部位，能推送食糜向結(jié)腸方向移動(dòng)。小腸接受大量胰液和膽汁。胰液中含有無機(jī)成分和有機(jī)成分，前者主要是碳酸氫鹽，后者主要是蛋白質(zhì)。這些蛋白質(zhì)為水解糖、脂肪和蛋白質(zhì)三種主要營養(yǎng)素的消化酶，即胰淀粉酶、胰脂肪酶和胰蛋白酶。膽汁的成分很復(fù)雜，除水外，還有膽色素、膽鹽、膽固醇、脂肪酸、卵磷脂及無機(jī)鹽等。膽汁中無消化酶，膽汁對脂肪的消化和吸收有重要意義。膽汁中的膽鹽、膽固醇和卵磷脂都是有效的乳化劑，使脂肪乳化后，促進(jìn)分解、消化，以及脂肪代謝產(chǎn)物的吸收。另外，小腸本身的腸腺，分布在全部小腸的黏膜層內(nèi)，其分泌液中有腸液致活酶，它能激活胰液中的胰蛋白酶原，使之變?yōu)橛谢钚缘囊鹊鞍酌浮?/p>

小腸液呈堿性，pH約為7.6，滲透壓與血漿相等。小腸液的分泌量變動(dòng)范圍很大，成人每日約1~3L。大量的小腸液能稀釋消化產(chǎn)物而降低滲透壓，有利于吸收。小腸液在分泌后又很快地被腸絨毛重吸收。小兒的小腸液含有豐富的蔗糖酶和乳糖酶，對這兩種糖的消化能力較高。小兒消化液的分泌受神經(jīng)和體液雙重控制，但以體液調(diào)節(jié)為主。

小腸的運(yùn)動(dòng)功能是靠腸壁的縱、環(huán)兩層平滑肌來完成的。小腸的運(yùn)動(dòng)形式包括緊張性收縮、分節(jié)運(yùn)動(dòng)和蠕動(dòng)等。小腸平滑肌的緊張性是其他運(yùn)動(dòng)形式有效進(jìn)行的基礎(chǔ)。緊張性收縮的增強(qiáng)能促進(jìn)食物與消化液的攪拌和運(yùn)轉(zhuǎn)。小腸的分節(jié)運(yùn)動(dòng)是一種以環(huán)肌為主的節(jié)律性收縮和舒張運(yùn)動(dòng)。在食糜所在的一段腸管上，有許多環(huán)形肌同時(shí)收縮，把食糜分隔成許多節(jié)段。然后是原收縮處舒張，原舒張?zhí)幨湛s，如此反復(fù)進(jìn)行。分節(jié)運(yùn)動(dòng)的作用是使食糜與消化液充分混合，便于進(jìn)行化學(xué)性消化；并使食糜與腸壁密切接觸，為吸收創(chuàng)造良好的條件。蠕動(dòng)是環(huán)肌和縱肌按順序的推進(jìn)性收縮運(yùn)動(dòng)，將腸內(nèi)容物向遠(yuǎn)端推進(jìn)。小腸蠕動(dòng)的推進(jìn)速度很慢，每個(gè)蠕動(dòng)波只能將食糜推進(jìn)一段短距離（約數(shù)厘米）而后即消失。

回盲括約肌的活動(dòng)：回腸突入盲腸處的黏膜折成唇狀，稱回盲瓣，此處有回盲括約肌，形成一高壓帶，長約4cm，安靜時(shí)其壓力較結(jié)腸高2.6kPa（20mmHg）。回盲括約肌和回盲瓣調(diào)節(jié)著腸內(nèi)容物進(jìn)入結(jié)腸的活動(dòng)。回盲括約肌通常處于關(guān)閉狀態(tài)。其開閉主要受內(nèi)在神經(jīng)叢的控制，盲腸肌間神經(jīng)叢的局部反射調(diào)節(jié)括約肌的活動(dòng)。對盲腸黏膜的機(jī)械刺激或?qū)γつc的擴(kuò)張刺激均能引起括約肌壓力增加，并延緩食糜通過。另外，每當(dāng)一蠕動(dòng)波通過回腸末端數(shù)厘米處時(shí)，此括約肌便舒張，回腸內(nèi)的少量食糜經(jīng)括約肌排入盲腸內(nèi)。食糜進(jìn)入小腸后，經(jīng)過研磨、攪拌，與消化液充分混合，被分解為葡萄糖、氨基酸和脂肪酸后被小腸黏膜吸收。葡萄糖、氨基酸及40%脂肪酸吸收后經(jīng)門靜脈到達(dá)肝內(nèi)，其余60%脂肪酸由乳糜管吸收到乳糜池及胸導(dǎo)管。此外，胃液、胰液和膽汁也都由小腸吸收。小腸黏膜對水的通透性很高，攝入的大量水分和電解質(zhì)也在小腸內(nèi)被吸收入血液循環(huán)。

腸道各部位的腸電活動(dòng)規(guī)律：腸道各部位的腸電頻率是恒定的，其變化規(guī)律為越接近口側(cè)端腸電頻率越快，相反越遠(yuǎn)側(cè)越慢。腸道電壓的高低與部位有明顯關(guān)系，小腸電壓較結(jié)腸低，腸道各部位電壓有隨年齡增長而增高的趨勢。急性腸套疊患者復(fù)位前小腸腸電圖電壓明顯增高，而急性闌尾炎時(shí)電壓則明顯低于正常兒。

2.小腸解剖生理特點(diǎn)與手術(shù)操作的關(guān)系

切除小腸需考慮長度因素，如小腸的長度減少1/3，尚能維持消化和吸收功能，減少1/2時(shí)為安全限度，減少4/5則難以維持生命。腸切除后一定要縫合系膜裂孔以保持系膜的完整性，以防發(fā)生內(nèi)疝。小腸動(dòng)脈的分支排列較密，特別是回腸段更稠密，但在腸壁內(nèi)的吻合并不豐富。因此，在小腸切除吻合時(shí)，尤其是空腸切除吻合時(shí)，應(yīng)注意血管弓的處理，保持充分的血液循環(huán)以防腸壞死、穿孔、腸瘺等。

（五）結(jié)腸（colon）

1.結(jié)腸的解剖生理特點(diǎn)

結(jié)腸連接小腸和直腸。起始于回盲瓣，止于直腸。結(jié)腸分為盲腸及闌尾、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸。解剖性質(zhì)與小腸有兩點(diǎn)不同：①升結(jié)腸、降結(jié)腸及直腸為腹膜外器官，固定于后腹壁；橫結(jié)腸與乙狀結(jié)腸為腹膜腔內(nèi)器官，各有系膜連于后腹壁。②全部結(jié)腸活動(dòng)度受限制，不能像小腸一樣受外力隨時(shí)大幅度擴(kuò)張與伸長。新生兒結(jié)腸發(fā)育薄弱，長度在35~66cm之間，一般為45~55cm，成人結(jié)腸全長為130~150cm，約為小腸的1/4。結(jié)腸表面有三條縱行的結(jié)腸帶；帶間有呈囊狀、凸起的結(jié)腸袋，以代償調(diào)節(jié)容量的變化。腸壁外有大小不等的脂肪垂，多于2歲以后出現(xiàn)。平時(shí)結(jié)腸腸腔較大，腸壁較薄。

盲腸為結(jié)腸的起始部，新生兒盲腸短而寬，多呈圓錐形，長1.5cm，寬1.7cm，寬大于長，2~4歲時(shí)其大小趨于平衡。7歲時(shí)盲腸的形態(tài)與成人一樣。生后盲腸很少位于右髂凹，嬰兒時(shí)期，盲腸一般位置較高，甚至位于肝臟下面，距髂嵴可達(dá)9cm。隨小兒年齡增長，升結(jié)腸增長而盲腸下移，14歲時(shí)達(dá)到成人位置。

回腸進(jìn)入盲腸，其環(huán)肌突入與盲腸黏膜折疊形成回盲瓣，由上、下兩個(gè)瓣組成，具有括約肌功能。小兒回盲瓣發(fā)育薄弱，故易發(fā)生結(jié)腸內(nèi)容物向回腸逆行反流。

盲腸全部被腹膜覆蓋，故有一定活動(dòng)性，但如活動(dòng)范圍過大，可形成移動(dòng)性盲腸，并可發(fā)生盲腸扭轉(zhuǎn)，也可進(jìn)入疝囊內(nèi)。

闌尾通常位于在盲腸后下端。新生兒盲腸與闌尾之間的界限不明顯，闌尾長2~10cm（多數(shù)為4~5cm），直徑0.2~0.6cm，管腔較寬。1歲時(shí)闌尾長6cm，5歲時(shí)7~8cm，10歲時(shí)9cm，20歲時(shí)9~12cm。闌尾根部與盲腸的位置關(guān)系是固定的。但闌尾的位置可隨盲腸位置變化有高低之別，且闌尾的尖端可指向各種方向，其中中間位占17%~20%，側(cè)位占25%，上位占13%，下位者最多，占40%~60%，也有完全位于腹膜后的盲腸后闌尾。

升結(jié)腸是盲腸的延續(xù)，上至肝右葉下方，向左彎折成結(jié)腸肝曲，由肝曲韌帶固定于后腹壁，延續(xù)連接橫結(jié)腸。升結(jié)腸較短，新生兒、嬰兒不到7cm，10歲時(shí)達(dá)13cm。升結(jié)腸前面和兩側(cè)有腹膜覆蓋，固定于后腹壁右側(cè)，其后面以蜂窩組織與腹后壁的右腎和輸尿管相隔。橫結(jié)腸自結(jié)腸肝曲開始，向左在脾下極彎曲成銳角，形成結(jié)腸脾曲，向下連接降結(jié)腸。橫結(jié)腸全部被腹膜所包裹，形成腹膜腔內(nèi)器官，由橫結(jié)腸系膜固定于后腹壁十二指腸橫部下方。橫結(jié)腸是結(jié)腸中的最長部分，1歲以內(nèi)小兒其長度在11.5~27cm，10歲時(shí)長達(dá)35cm。新生兒和嬰兒橫結(jié)腸系膜較短，活動(dòng)度比年長兒較小。腸系膜的長度在新生兒期不超過2cm。隨年齡增長，嬰兒直立體位使橫結(jié)腸因自重而下移，腸系膜逐漸延長。1歲半時(shí)長達(dá)5~8.5cm，以后逐漸下降到成人的位置。

降結(jié)腸自結(jié)腸脾曲開始，轉(zhuǎn)入腹膜后，向下至左髂嵴處與乙狀結(jié)腸連接。新生兒降結(jié)腸長度為3~12cm，一般約5cm，1歲末增長2倍，為13cm，10歲時(shí)達(dá)16~17cm。降結(jié)腸與升結(jié)腸一樣，只前面和兩側(cè)有腹膜，其后面與左腎和輸尿管相鄰。

乙狀結(jié)腸起自左髂嵴，離開后腹壁，至第3骶椎上緣與直腸連接。1歲以內(nèi)乙狀結(jié)腸長20cm，5歲時(shí)為30cm，10歲時(shí)為38cm。乙狀結(jié)腸完全由腹膜包裹，并形成乙狀結(jié)腸系膜，系膜呈扇狀，而且較長，活動(dòng)性較大。

由于小兒骨盆發(fā)育差，乙狀結(jié)腸位置較高，往往位于腹腔，甚至高達(dá)肝臟前緣。隨小兒發(fā)育成長，乙狀結(jié)腸逐漸下降入盆腔，7歲以后可達(dá)成人位置。嬰兒乙狀結(jié)腸缺乏脂肪組織，脂肪垂到7歲時(shí)才出現(xiàn)。

結(jié)腸的血液供應(yīng)來自腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈。腸系膜上動(dòng)脈的分支中結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈和回結(jié)腸動(dòng)脈供應(yīng)右半結(jié)腸。中結(jié)腸動(dòng)脈由腸系膜上動(dòng)脈的右側(cè)發(fā)出，稍偏右側(cè)進(jìn)入橫結(jié)腸系膜內(nèi)，分為左右兩支，供應(yīng)橫結(jié)腸。右結(jié)腸動(dòng)脈供應(yīng)結(jié)腸肝曲及升結(jié)腸的上2/3部分。回結(jié)腸動(dòng)脈是腸系膜動(dòng)脈的終末支，供應(yīng)盲腸、升結(jié)腸下1/3部分、闌尾及回腸末端。腸系膜下動(dòng)脈發(fā)出左結(jié)腸動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈，前者供應(yīng)降結(jié)腸，后者供應(yīng)乙狀結(jié)腸。

所有結(jié)腸動(dòng)脈在腸系膜內(nèi)均有吻合，形成邊緣動(dòng)脈，并由邊緣動(dòng)脈分出終末動(dòng)脈至腸壁，終末動(dòng)脈又分長短兩支，長支行于漿膜下，短支經(jīng)過肌層達(dá)黏膜下層，兩支很少有吻合。但乙狀結(jié)腸動(dòng)脈的最下支，與直腸上動(dòng)脈之間無邊緣動(dòng)脈相交通，稱為薩德克臨界點(diǎn)（Sudeck critical point）。施行肛腸拖出手術(shù)游離結(jié)腸時(shí)，必須注意此處血運(yùn)保護(hù)。

結(jié)腸的靜脈屬門脈系統(tǒng)，結(jié)腸壁內(nèi)靜脈叢匯集成靜脈與相應(yīng)的結(jié)腸動(dòng)脈伴行。

結(jié)腸的淋巴均經(jīng)結(jié)腸壁上的結(jié)腸上淋巴結(jié)，至邊緣動(dòng)脈附近的結(jié)腸旁淋巴結(jié)，再經(jīng)過血管周圍的中間淋巴結(jié)，注入腸系膜上、下動(dòng)脈根部的淋巴結(jié)，最后注入腹主動(dòng)脈周圍的腹腔淋巴結(jié)。

結(jié)腸的神經(jīng)由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配。結(jié)腸的交感神經(jīng)纖維起源于腰交感神經(jīng)節(jié)，其節(jié)后纖維在腸系膜上、下動(dòng)脈根部分別形成腸系膜上叢和下叢，前者的神經(jīng)纖維分布到右半結(jié)腸肌層和腺組織，后者分布到左半結(jié)腸。結(jié)腸的副交感神經(jīng)來源于右側(cè)迷走神經(jīng)和第2、3、4骶神經(jīng)的節(jié)前纖維，前者分布到右半結(jié)腸，后者分布到左半結(jié)腸。

結(jié)腸接受經(jīng)過小腸消化吸收后的殘?jiān)臀幢煌耆盏纳倭课镔|(zhì)，經(jīng)過結(jié)腸各種運(yùn)動(dòng)攪拌，將剩余的物質(zhì)吸收。結(jié)腸尤其是右半結(jié)腸，主要吸收鈉離子等電解質(zhì)和水，還吸收短鏈脂肪酸、氨和其他細(xì)菌代謝產(chǎn)物。左半結(jié)腸的吸收功能明顯低，主要吸收水分。在此處逐漸形成半干的糞便。

結(jié)腸內(nèi)無絨毛，其黏膜內(nèi)有很多杯狀細(xì)胞，分泌堿性的黏液，越接近結(jié)腸遠(yuǎn)端，杯狀細(xì)胞越多，黏液的分泌量也越多。分泌的黏液中含黏液蛋白，對結(jié)腸黏膜有保護(hù)作用，并有滑潤糞便的作用。各種化學(xué)、機(jī)械刺激及交感、副交感神經(jīng)的活動(dòng)均可影響其分泌量，當(dāng)情緒、糞便內(nèi)容和性狀改變時(shí)也可出現(xiàn)相應(yīng)的變化。

結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的基本形式有分節(jié)運(yùn)動(dòng)、多袋推進(jìn)運(yùn)動(dòng)及蠕動(dòng)等。

2.結(jié)腸解剖生理特點(diǎn)與手術(shù)操作的關(guān)系

右半結(jié)腸切除術(shù)，注意結(jié)腸肝曲稍上方有十二指腸降部通過，避免損傷十二指腸。由于升、降結(jié)腸后面均為間位器官，故在腹膜后有血腫時(shí)，須游離結(jié)腸進(jìn)行探查，以免遺漏腸管的損傷。結(jié)腸的動(dòng)脈時(shí)常存在變異，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意。

（六）直腸與肛管（rectum, anal canal）

1.直腸肛管的解剖特點(diǎn)

直腸為結(jié)腸的終段，上接乙狀結(jié)腸。新生兒的直腸起點(diǎn)較高，在第4腰椎至第2骶椎間；而成人平第3骶椎。下端穿過盆底與肛管相接。直腸在新生兒長5.2~6cm，年長兒和成人一樣為12~15cm。直腸沿骶尾骨前面下行。因小兒骶尾骨幾乎平直，3歲以后骶骨彎度才逐漸形成，故年長兒和成人所具有的直腸前曲在新生兒、嬰幼兒不明顯，為嬰幼兒易發(fā)生直腸脫垂的解剖因素。新生兒的直腸呈圓柱形，直腸壺腹部不明顯，數(shù)月后逐漸形成。根據(jù)糞便充盈程度和壺腹的有無，直腸直徑有很大差異，新生兒最窄區(qū)直徑平均為1.2cm，有胎糞堆積或有壺腹時(shí)可達(dá)2.3~2.7cm，在直腸乙狀結(jié)腸相接處的管腔最窄。

直腸全部為腹膜腔外器官，無系膜。直腸上1/3的前面及兩側(cè)面均有腹膜覆蓋。中1/3僅在前面覆蓋有腹膜，該處腹膜返折到膀胱或子宮，形成直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹，腹膜返折與肛門外口的距離在新生兒為2.9cm，成人為7.5cm，女性較低。下1/3位于腹膜返折平面以下，無腹膜覆蓋。直腸前面腹膜返折處，與纖維組織相連形成較厚的直腸的深筋膜鞘。直腸后方也由此直腸深筋膜鞘所包裹，在此鞘的后方有骶前筋膜，覆蓋于骶骨與骶前靜脈叢的前面。直腸深筋膜與骶前筋膜之間，有疏松結(jié)締組織，中間有神經(jīng)血管，共同組成兩側(cè)直腸側(cè)韌帶，下與肛提肌筋膜相連接，保證直腸的穩(wěn)定位置。手術(shù)分離直腸后壁時(shí)，應(yīng)在此間隙進(jìn)行。腹膜返折以下的直腸前面也有一層筋膜，稱為直腸生殖隔，其上端起自腹膜返折底部，向下與直腸尿道肌相連，兩側(cè)和直腸側(cè)韌帶前面相連。男性包繞直腸、前列腺和膀胱；女性則包繞直腸與陰道，中間無疏松組織，共同包裹在強(qiáng)韌的纖維鞘內(nèi)。

張金哲于20世紀(jì)90年代初發(fā)表關(guān)于直腸纖維外膜（advantitia rectalis）的論文，提出直腸縱肌層外有一層膠原纖維膜，限制了腸壁的自由擴(kuò)張與變形，排便時(shí)腹壓增高不致將直腸脹粗而保持向下的推動(dòng)力量，能將柱形糞便順利排出。此層結(jié)構(gòu)界限不清，很難完整與肌層剝離，因此過去解剖書上常常提到此層，均無確切描述。張金哲認(rèn)為是結(jié)腸帶結(jié)構(gòu)的延續(xù)。盲腸結(jié)腸段為三個(gè)窄條，乙狀結(jié)腸段形成前后兩片，到直腸合攏為完整縱行纖維管。顯微鏡下結(jié)構(gòu)與盲腸的結(jié)腸帶相同，以縱行膠原纖維為主。

直腸末端黏膜呈縱行柱狀皺褶稱為肛柱，每兩個(gè)肛柱之間形成一個(gè)凹陷，稱為肛竇，為肛門知覺敏感器官。主要接受刺激，產(chǎn)生便意，引起排便反射。肛柱與肛竇交錯(cuò)呈鋸齒狀稱齒狀線。新生兒時(shí)期直腸柱、肛竇均不明顯。

肛管起于齒狀線，止于肛門外口皮膚，新生兒期約長0.6cm，幼兒長1.9cm。空虛時(shí)呈縱裂狀，擴(kuò)張時(shí)為管狀。成人肛管內(nèi)襯鱗狀上皮及移行上皮，胎兒及嬰兒為多層立方上皮。肛管中、下1/3交界處相當(dāng)于外括約肌上緣，稱為肛門白線或黏膜皮膚分界線。在肛管上皮層及肛周皮膚毛囊周圍，有豐富的神經(jīng)末梢，有鑒別氣體、液體和固體的功能，并對痛覺敏感，受陰部神經(jīng)支配。Dutgie從功能上將肛管分為三帶（部），上為恥骨直腸肌帶，中為內(nèi)括約肌帶，下為外括約肌帶。肛管的外口為肛門，其前方連于會(huì)陰正中縫，向后到尾骨尖形成一溝，溝下有肛尾韌帶，將肛門固定。內(nèi)括約肌是直腸環(huán)肌延續(xù)和增厚的部分，環(huán)繞肛管3/4，上界不明顯，下緣相當(dāng)于肛管白線，齒狀線居內(nèi)括約肌的中部或中、下1/3交界處。該肌受自主神經(jīng)支配，平時(shí)處于收縮狀態(tài)，使肛管關(guān)閉，防止糞便外溢。內(nèi)括約肌的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)量明顯減少，為低神經(jīng)節(jié)細(xì)胞區(qū)。外括約肌圍繞于肛管外，是隨意肌，由三束肌環(huán)組成，即皮下部、淺部和深部。皮下部位于內(nèi)括約肌的外上方，在皮下環(huán)繞肛門，本身無單獨(dú)的附著點(diǎn)，僅在后方與外括約肌淺部相融合。外括約肌淺部為皮膚肌，在皮內(nèi)下層與深部之間，后面附著于尾骨及肛尾韌帶上，前面附著于會(huì)陰體及會(huì)陰淺橫肌、球海綿體肌或陰道肌上，呈圓形肌環(huán)。外括約肌深部在淺部的內(nèi)層，后面的肌纖維與恥骨直腸肌緊密相連，前面則交叉附著于各自對側(cè)的坐骨結(jié)節(jié)上。外括約肌由第2、3、4骶神經(jīng)、肛門神經(jīng)及會(huì)陰神經(jīng)支配。平時(shí)使肛門處于收縮狀態(tài)，排便時(shí)則舒張，便后又使肛門閉合。外括約肌的淺、深部圍繞直腸縱肌及內(nèi)括約肌，并聯(lián)合肛提肌的恥骨直腸肌，環(huán)繞于肛管直腸交界處，形成一個(gè)強(qiáng)有力的肌環(huán)，稱為肛管直腸環(huán)。該肌環(huán)對維持肛門平時(shí)閉合有重要作用，如手術(shù)時(shí)此環(huán)被切斷，將造成肛門失禁。

肛提肌是肛管外兩片堅(jiān)強(qiáng)的隨意肌，位于肛門左右兩側(cè)，幾乎構(gòu)成全部盆腔底肌。由三部分肌肉組成，即恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌和髂骨尾骨肌。恥骨直腸肌起自恥骨內(nèi)面，向后下斜行，經(jīng)前列腺與肛管上部兩側(cè)，在肛管后方互相匯合呈半環(huán)，介于內(nèi)、外括約肌之間，并有肌纖維與直腸縱肌形成聯(lián)合縱肌，其下部纖維與外括約肌深部上緣相連。此肌對肛門控制起很大作用，正常時(shí)將直腸向上托起，使直腸與肛管形成80°的角度，稱直腸肛管前傾角。使前壁黏膜突向腸腔內(nèi)，起阻止糞便直接沖擊肛竇作用，排便時(shí)肌肉放松，角度才擴(kuò)大。恥骨尾骨肌位于肛提肌中部，起于恥骨內(nèi)面與盆膈的腱弓上，向后內(nèi)行，止于骶骨下部及尾骨，該肌對各器官有固定作用。髂骨尾骨肌起于髂骨內(nèi)面，向后內(nèi)下行，止于骶骨下部及尾骨。故肛提肌的三部分組成U形，環(huán)繞直腸肛管交界處。由第2、3、4骶神經(jīng)，肛門神經(jīng)或會(huì)陰神經(jīng)支配。直腸的體積受纖維隔膜限制，在骨盆內(nèi)（盆腔腹膜外）造成較多空間，由疏松脂肪淋巴組織填充。近似半死腔，易于感染的擴(kuò)散與血腫或膿腫的形成。

直腸、肛管的血液由直腸上、中、下動(dòng)脈（或稱痔上、中、下動(dòng)脈）供給，另外還有一支細(xì)小的骶中動(dòng)脈。

（1）直腸上動(dòng)脈：

為腸系膜下動(dòng)脈的終支，在乙狀結(jié)腸系膜根部內(nèi)，下行到直腸上端，分為左右兩支，沿直腸兩側(cè)穿過肌層至黏膜下層，分?jǐn)?shù)小支分布于齒狀線以上的直腸，并與直腸中、下動(dòng)脈的分支相吻合。該動(dòng)脈與乙狀結(jié)腸動(dòng)脈最下支間一般無吻合，致該段腸壁血運(yùn)較差，稱為薩德克臨界點(diǎn)。

（2）直腸中動(dòng)脈：

為髂內(nèi)動(dòng)脈的分支，位于直腸側(cè)韌帶內(nèi)，由兩側(cè)進(jìn)入直腸，分布于直腸下段。此動(dòng)脈大小不很恒定，在切斷側(cè)韌帶時(shí)，為避免出血，應(yīng)一并將其結(jié)扎。

（3）直腸下動(dòng)脈：

為陰部內(nèi)動(dòng)脈的分支，主要分布于肛提肌，肛門內(nèi)、外括約肌和肛管。

（4）骶中動(dòng)脈：

由腹主動(dòng)脈在髂動(dòng)脈分叉處發(fā)出，緊靠骶骨向下，止于肛尾韌帶。該動(dòng)脈對直腸供應(yīng)不多，但在切除骶尾部畸胎瘤時(shí)，應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎，以防出血。

直腸和肛管的靜脈與動(dòng)脈走行相似，彼此吻合形成兩個(gè)靜脈叢。直腸上靜脈叢在齒狀線上方的黏膜下層內(nèi)，經(jīng)直腸上靜脈、腸系膜下靜脈匯入門靜脈。直腸下靜脈叢在齒狀線下方的肛管周圍，經(jīng)直腸中、下靜脈分別匯入髂內(nèi)靜脈。在上、下兩個(gè)靜脈叢之間有無數(shù)吻合支，為門脈系統(tǒng)與下腔靜脈系統(tǒng)交通支。

直腸肛管的淋巴以齒狀線為界分上、下兩組。上組包括直腸黏膜下層、肌層和漿膜下的淋巴網(wǎng)。諸淋巴網(wǎng)在直腸外相互交通成叢，其淋巴向上經(jīng)直腸后淋巴結(jié)、乙狀結(jié)腸系膜根部淋巴結(jié)至腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)；向兩側(cè)經(jīng)肛提肌上淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)至髂內(nèi)淋巴結(jié)。下組包括肛管、肛門外括約肌及肛門皮下的淋巴網(wǎng)，經(jīng)會(huì)陰匯入腹股溝淋巴結(jié)。

肛管的神經(jīng)支配，齒狀線以上由自主神經(jīng)支配；齒狀線以下、肛管及肛門周圍皮膚受脊神經(jīng)支配。

直腸的交感神經(jīng)來自腸系膜下神經(jīng)叢，伴隨直腸上、下動(dòng)脈分布到直腸肌層和黏膜、肛門括約肌、膀胱和外生殖器。交感神經(jīng)有抑制腸蠕動(dòng)、使肛門內(nèi)括約肌收縮的作用。因此，骶前神經(jīng)是肛門內(nèi)括約肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。

直腸的副交感神經(jīng)來自第2、3、4骶神經(jīng)的前支，在腹下神經(jīng)叢內(nèi)與交感神經(jīng)纖維相混合，伴隨直腸下動(dòng)脈分布到直腸、內(nèi)括約肌、膀胱和外生殖器。副交感神經(jīng)有增加腸蠕動(dòng)、促進(jìn)分泌、使肛門內(nèi)括約肌松弛的作用。

齒狀線以下受脊神經(jīng)的陰部神經(jīng)支配，該神經(jīng)起自陰部神經(jīng)叢，經(jīng)坐骨肛管間隙分布到肛提肌、肛門外括約肌、肛管及肛門周圍皮膚。因此，肛管和肛門周圍皮膚的感覺異常靈敏，肛門部的刺激還會(huì)引起肛提肌和外括約肌的反射性收縮。膀胱、尿道、前列腺、陰道、子宮等器官的刺激，也同樣可引起肛提肌和外括約肌的反射性收縮。

新生兒的髂骨為垂直位，髂窩不明顯，腰骶部無彎曲，骨盆入口狹窄。3~4歲時(shí)骨盆開始迅速生長，在生后最初幾年女孩的骨盆較男孩小，8~9歲時(shí)男女之間已無區(qū)別，性成熟期女性較男性大。

2.直腸肛管的生理功能

（1）感覺：

正常直腸對糞便的容量或壓力有兩個(gè)閾值，達(dá)反射閾值時(shí)肛門內(nèi)括約肌弛緩，外括約肌收縮；達(dá)感覺閾值時(shí)產(chǎn)生便意。Gaston首先提出直腸黏膜和肌層有感受器，直腸感覺存在于直腸下1/4。Goligher等用氣囊擴(kuò)張直腸引起便意；用氣囊擴(kuò)張結(jié)腸則引起腸絞痛，分別稱為“直腸型感覺”和“結(jié)腸型感覺”。麻醉阻斷或手術(shù)切除支配神經(jīng)，證明直腸型感覺受副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)，結(jié)腸型感覺受交感神經(jīng)調(diào)節(jié)。近來發(fā)現(xiàn)拖出型直腸切除術(shù)后，當(dāng)糞便充盈時(shí)，拉入盆腔的乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸仍可產(chǎn)生直腸型感覺，說明直腸周圍組織中也存在副交感神經(jīng)感受器。現(xiàn)已知，直腸黏膜有很多神經(jīng)末梢，黏膜下叢也有一些復(fù)雜感受器，只是不像肛管中那樣器官化，僅感受張力。肛管中神經(jīng)豐富，有很多高度分化的神經(jīng)末梢，如Meisser小體感受觸覺，Krause球感受冷覺，Golig-mazonni體感受壓力等，故肛管能感知多種刺激，區(qū)別和確定刺激物性狀（氣體、固體或液體）。

（2）運(yùn)動(dòng)：

肌纖維收縮使腸管運(yùn)動(dòng)，受肌間神經(jīng)叢調(diào)節(jié)。一般副交感神經(jīng)增強(qiáng)直腸運(yùn)動(dòng)，交感神經(jīng)抑制直腸運(yùn)動(dòng)，但還須依腸肌狀態(tài)而定，即腸肌張力高時(shí)，兩種神經(jīng)興奮都起抑制作用；腸肌張力低時(shí)，兩種神經(jīng)興奮均增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。正常狀態(tài)下似乎以抑制為主，因?yàn)榍谐鈦砩窠?jīng)的腸肌，對刺激異常敏感，并傾向于持續(xù)性收縮。正常腸管中有非腎上腺能抑制系統(tǒng)，其根據(jù)是在用藥物阻斷腎上腺能和膽堿能神經(jīng)后，刺激腸肌則弛緩。

（3）控制排便：

腸管運(yùn)動(dòng)從十二指腸向下呈遞減性傳播（梯度現(xiàn)象），有利于腸內(nèi)容物向下推進(jìn)。乙狀結(jié)腸收縮頻率只有鄰近腸管的50%，故平時(shí)糞便主要貯存在乙狀結(jié)腸內(nèi)。乙狀結(jié)腸與直腸間的彎曲及直腸內(nèi)Houston瓣，是糞便進(jìn)入直腸的機(jī)械性阻力。腹壓增加時(shí)腸管彎曲增加甚至閉死，造成排便時(shí)只排空直腸，迎接下一次柱形糞便在直腸內(nèi)形成；直腸和乙狀結(jié)腸間逆轉(zhuǎn)梯度活動(dòng)為生理性阻力，肛門括約肌群為控制排便的重要因素。

3.排便感覺

直腸內(nèi)容物容量達(dá)排便感受器閾值時(shí)，沖動(dòng)經(jīng)盆神經(jīng)和腹下神經(jīng)傳至脊髓腰骶段初級排便中樞，再傳到大腦皮質(zhì)引起便意。如不能排便，大腦皮質(zhì)抑制脊髓腰骶段排便中樞，使外括約肌和肛提肌緊縮，控制糞便排出，短時(shí)間內(nèi)乙狀結(jié)腸擴(kuò)張，直腸內(nèi)糞便壓力降低，括約肌收縮使肛管內(nèi)離開肛竇，或因直腸內(nèi)容積與壓力得到調(diào)整，便意消失。

4.排便動(dòng)作

當(dāng)直腸內(nèi)容物與肛管感受器充分接觸，沖動(dòng)達(dá)到排便閾值時(shí)，經(jīng)盆神經(jīng)和腹下神經(jīng)傳至脊髓的腰骶段排便中樞，向上傳至大腦皮質(zhì)。如能排便，盆神經(jīng)的傳出沖動(dòng)使降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸收縮，肛門內(nèi)括約肌弛緩；同時(shí)陰部神經(jīng)支配的外括約肌弛緩；借助聲門關(guān)閉、膈肌和腹肌收縮等增加腹壓，完成排便。

綜上所述，直腸的主要生理功能是排便，同時(shí)還有吸收部分水分、分泌黏液、滑潤糞便等功能。正常排便是一個(gè)復(fù)雜的生理活動(dòng)，受大腦控制。嬰幼兒期因直腸、乙狀結(jié)腸的彎曲未形成，直腸橫襞不明顯，故糞便進(jìn)入直腸的阻力小，加之肌間神經(jīng)叢發(fā)育未成熟，因而控制排便能力弱。1歲以內(nèi)小兒排便是非條件反射，通常在進(jìn)食后不久，結(jié)腸及乙狀結(jié)腸蠕動(dòng)增快，直腸充盈后即發(fā)生排便，所以一天能排便2~3次。從2歲起，逐漸與時(shí)間（早晨）、地點(diǎn)（廁所、便盆）和聲音等建立排便的條件反射，在訓(xùn)練和培育下逐漸建立正常的生理性排便動(dòng)作。一般在2~3歲時(shí)完成。成人一天約有4 000ml食糜進(jìn)入結(jié)腸內(nèi)，水分和營養(yǎng)物質(zhì)被吸收，最后形成200~300g糞便，腸內(nèi)容物通過1.2~1.5m的結(jié)腸，到直腸需10h左右。在小兒，通過結(jié)腸的時(shí)間可相當(dāng)短，但其波動(dòng)范圍很大，新生兒為2~18h，年長兒為24h。人工喂養(yǎng)兒明顯延長。

（七）肝膽系統(tǒng)（hepatobiliary system）

肝臟是由胚胎期前腸內(nèi)胚層和橫膈中胚層演化而來。最早見于受孕第22天，在前腸部位有一小的隆起突向原始橫隔。直到第28天時(shí)，在前腸與卵黃囊交界處之前壁側(cè)，突出一個(gè)中空的盲袋，稱肝憩室（肝芽），是將來衍化形成肝臟和膽囊的原基。肝憩室向腹側(cè)延伸并長入原始橫隔，在橫膈內(nèi)迅速分化為頭、尾兩支。頭支進(jìn)一步延長并生長出許多上皮索，而且其分支相連成網(wǎng)，網(wǎng)間隨即出現(xiàn)血竇，呈海綿狀。上皮索大部分分化為肝細(xì)胞板，板間即是與卵黃靜脈、臍靜脈相通連的肝血竇，小部分構(gòu)成界板。肝憩室尾支進(jìn)一步延長，最后形成膽囊及膽囊管；肝憩室的基部演化為膽總管；頭支形成膽小管、肝管及肝臟。胚胎第5周時(shí)，被橫膈中胚層包裹的胚肝迅速發(fā)育，并從原始橫隔內(nèi)突入腹腔。于是腹側(cè)系膜在肝的臟面與前腸衍化的十二指腸相聯(lián)系的部分，便衍化成為肝十二指腸韌帶；在肝的膈面，與體壁和橫膈相聯(lián)系的部分，衍化成為鐮狀韌帶及冠狀韌帶。包圍在胚肝周圍的間充質(zhì)，則衍化成為肝包膜，并在肝門和肝內(nèi)形成Glisson鞘及匯管區(qū)。由于肝細(xì)胞索的不斷增殖，將原位于肝兩旁的卵黃靜脈中段吸收形成肝血竇，肝細(xì)胞與肝血竇相互交織構(gòu)成早期肝臟結(jié)構(gòu)。卵黃靜脈遠(yuǎn)段衍化成門靜脈的原基，而卵黃靜脈近段左側(cè)支消失，右側(cè)支形成肝靜脈和下腔靜脈的肝段。胚胎早期，左、右臍靜脈起于胎盤，通過臍帶沿腹壁的兩側(cè)穿過原始橫隔，進(jìn)入靜脈竇。隨著肝臟的增長擴(kuò)大，臍靜脈的近肝段分支，進(jìn)入胚肝與肝血竇相通，而且與左、右卵黃靜脈連通。這種聯(lián)系建立后，來自臍靜脈的血液經(jīng)由肝內(nèi)血管回流心臟逐漸增多。隨著胚體的發(fā)育，整個(gè)右臍靜脈和左臍靜脈的近心段逐漸萎縮消失，只有左臍靜脈的遠(yuǎn)心段保留并增粗，此時(shí)胎盤的血液主要靠左臍靜脈運(yùn)輸。到達(dá)肝臟時(shí)，該靜脈一部分通過分支入肝，另一部分則沿肝內(nèi)微血管合并擴(kuò)大，而成為一條靜脈導(dǎo)管流入肝靜脈，最后經(jīng)下腔靜脈進(jìn)入心臟。因此，當(dāng)右臍靜脈閉塞后左臍靜脈就成了胎兒與母體間物質(zhì)交換的主要途徑。胎兒出生后，靜脈導(dǎo)管自行閉鎖，形成靜脈韌帶，肝外的一段則形成肝圓韌帶（嬰兒出生時(shí)肝圓韌帶經(jīng)擴(kuò)張仍可通至門靜脈左支）。

覆蓋原始肝臟的腹膜與后腹壁及膈肌逐漸受牽拉而分離，形成肝的腹系膜，是肝臟的壁腹膜與臟腹膜的開始。隨著肝臟進(jìn)一步的牽拉與分離，使肝臟的腹膜與肝臟被膜被拉成多個(gè)韌帶。腹系膜前部衍化成鐮狀韌帶、左右冠狀韌帶的前葉及左右三角韌帶的一部分；而腹系膜的后部則形成肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶、左右冠狀韌帶后葉和左右三角韌帶的一部分。這些韌帶對肝臟起固定和支持作用。

小兒出生時(shí)肝臟重約120~130g，占體重的4%。生長后肝臟的重量相對地減小，5歲時(shí)重約650g，占體重的3.3%，到了青年期，重約1 200g，只占體重的2.5%~3.0%。正常嬰幼兒的肝臟往往在鎖骨中線右肋緣下約2cm處摸到，在劍突下則更易觸及。小兒膽囊被肝葉遮蓋，不如成人膽囊那樣突出到肋下緣，所以不易觸及。

肝臟外形呈巨大、橫置膈下的楔形實(shí)體器官。右側(cè)厚而左側(cè)薄，表面為紅褐色，質(zhì)地柔軟而脆弱，外傷時(shí)容易發(fā)生破裂。肝臟外觀可分左、右、前、后4個(gè)緣及膈、臟2個(gè)面。肝的上面向前上方隆起，并通過裸區(qū)與膈肌相連，因其與膈肌相對，故稱膈面。肝的下面凸凹不平，因與腹腔臟器相鄰，又稱臟面。肝臟的臟面有2個(gè)縱溝和1個(gè)橫溝，構(gòu)成H形。右縱溝由膽囊窩和下腔靜脈窩組成，其后上端為肝靜脈進(jìn)入下腔靜脈處，即第二肝門所在。左縱溝由臍靜脈窩和靜脈韌帶溝組成，該溝較窄，分前、后兩部。前部為臍靜脈窩，內(nèi)有肝圓韌帶；后部為靜脈導(dǎo)管窩，內(nèi)有靜脈韌帶。肝圓韌帶和靜脈韌帶分別為胎兒時(shí)期的臍靜脈和靜脈導(dǎo)管的遺跡。橫溝之右端，常見一側(cè)溝伸向肝的右外方，稱右切跡（即第一肝門）。從這些溝內(nèi)容易分離出門靜脈、肝動(dòng)脈和肝膽管的分支，而且這些溝又是肝臟分葉的表面標(biāo)志，對肝臟手術(shù)有著極其重要的意義。

肝臟的韌帶是由于腹膜皺襞返折演變而成的膜狀組織，大多數(shù)由雙層腹膜組成，其中有的兩層腹膜相貼，有的則在兩層腹膜之間相隔一定的距離。于是就出現(xiàn)了部分肝臟纖維被膜外露，缺乏腹膜覆蓋，成了肝的裸區(qū)。肝臟借助于多條韌帶與膈肌、腹壁、胃十二指腸、腎臟、結(jié)腸肝曲等部位相連，從而起到固定肝臟的作用，肝葉切除時(shí)必須先將這些韌帶切斷，才能充分游離肝臟，以便利于手術(shù)進(jìn)行。

肝臟韌帶有肝圓韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶、三角韌帶、肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶及肝腎韌帶。上述諸條韌帶對肝臟的支持和固定起著重要作用。

肝臟本身有3個(gè)主裂、2個(gè)段間裂和1個(gè)背裂，即正中裂、左葉間裂、右葉間裂、左段間裂、右段間裂及背裂。由于上述肝裂的存在，目前多將肝臟分為五葉六段（圖2-1）。正中裂將肝分成左、右兩個(gè)半肝；左半肝又被左葉間裂分為左外葉和左內(nèi)葉；右半肝又被右葉間裂分成右后葉和右前葉；背裂劃出了尾狀葉。此外，左外葉又被左段間裂分為上、下兩段，右后葉也被右段間裂分成上、下兩段；尾狀葉被正中裂分為左、右兩段，分別屬于左、右半肝。這種肝臟的葉、段劃分法，對肝臟疾病的定位診斷及手術(shù)都有重要意義。

肝臟表面有纖維性被膜，被膜的結(jié)締組織伸入肝內(nèi)把肝分為很多結(jié)構(gòu)單位，叫做肝小葉。門靜脈與肝動(dòng)脈的分支達(dá)肝小葉之間的間隙（門管區(qū)或匯管區(qū)，portal area），并于此處分為更小的分支進(jìn)入肝小葉，通達(dá)于肝血竇（hepatic sinusoid）。由此，回心靜脈血流入肝小葉正中的中央靜脈，由肝靜脈再流入下腔靜脈。

肝的血液供應(yīng)來自兩個(gè)系統(tǒng)。肝動(dòng)脈來自腹腔動(dòng)脈，分左右兩支，經(jīng)第一肝門分別進(jìn)入肝臟左右兩半，為供氧的主渠道。另有門脈系統(tǒng)，來自腸管，運(yùn)送攝入的營養(yǎng)物質(zhì)。兩個(gè)系統(tǒng)的血經(jīng)過肝臟加工處理后，均由肝靜脈回收，經(jīng)下腔靜脈回到心臟。門脈系統(tǒng)收集消化道器官及脾臟回血，其他腹腔器官的靜脈血均直接進(jìn)入下腔靜脈回歸心臟。

肝臟的生理功能是多種多樣的，與體內(nèi)新陳代謝有著密切關(guān)系，大致可分為排泄膽汁、參與代謝、解毒、造血四個(gè)方面。

膽汁主要成分在肝內(nèi)形成。胎兒于2~3個(gè)月時(shí)開始分泌膽汁，為胎糞的主要成分。以后隨年齡增長，膽汁逐漸增加。膽汁對消化脂肪類食物起重要作用，小兒膽汁中含膽酸、膽固醇、卵磷脂及鹽類較少，而水分、黏液和色素較多，并含有較多牛磺膽酸和較少的甘膽酸。在腸道牛磺膽酸比甘膽酸具有更強(qiáng)烈的防腐作用，可抑制腸道內(nèi)細(xì)菌的生長。膽汁可促進(jìn)胰液、腸液的消化作用，促進(jìn)腸管的活動(dòng)以加速消化，對脂溶性維生素（維生素A、維生素D、維生素E、維生素K等）的吸收有重要作用，若無膽汁，這類維生素就不能充分地被吸收和利用。

由門靜脈輸送腸道所吸收的營養(yǎng)物質(zhì)，需要在肝臟經(jīng)過復(fù)雜的化學(xué)改造過程才可變成人體利用的物質(zhì)。這個(gè)代謝過程大致包括以下六方面：①碳水化合物代謝：碳水化合物代謝是人體能量的主要來源。肝臟把過多的血糖轉(zhuǎn)化為糖原并儲(chǔ)存于肝內(nèi)。肝臟尚可將蛋白質(zhì)或脂肪合成糖原。正常成人肝糖原存儲(chǔ)可達(dá)150g，足夠劇烈運(yùn)動(dòng)3h所需能量，輕勞動(dòng)量可維持6~8h能量供給，而小兒期糖原存儲(chǔ)較少，易因饑餓發(fā)生低血糖癥。②蛋白質(zhì)代謝：蛋白質(zhì)代謝主要在肝內(nèi)完成。小兒生長發(fā)育所需蛋白質(zhì)較多，代謝活躍旺盛。肝臟在蛋白質(zhì)代謝過程中的主要作用有合成作用、轉(zhuǎn)氨作用等。③脂肪代謝：人體攝取食物中的脂肪，在消化道中經(jīng)膽汁和胰腺所分泌的脂肪酶作用而分解為脂酸和甘油，由腸吸收后再合成中性脂肪酸儲(chǔ)存于皮下等處。一部分脂酸合成磷脂和膽固醇，磷脂進(jìn)入腦、肝、腎的細(xì)胞，部分膽固醇進(jìn)入血，保持一定濃度。在正常情況下，人體內(nèi)脂質(zhì)的各種成分是恒定的，其比例由肝臟維持，故飲食內(nèi)脂肪多少不影響體內(nèi)各種脂質(zhì)成分的恒定性。④維生素代謝：肝臟參與多種維生素代謝，其中主要包括以下幾種：維生素A的來源主要是胡蘿卜素（又稱維生素A原），后者經(jīng)肝內(nèi)胡蘿卜酶的作用轉(zhuǎn)化為維生素A。人體95%以上的維生素A產(chǎn)生于肝內(nèi)，故肝損害時(shí)，即使吸收足量的胡蘿卜素，亦不能轉(zhuǎn)化成維生素A，而出現(xiàn)維生素A缺乏癥。B族維生素的分解和合成主要在肝內(nèi)進(jìn)行，而分解時(shí)需要維生素B1作為促酶。維生素B缺乏時(shí)糖原形成亦受影響而減少。維生素B12、維生素B6主要存于肝內(nèi)，對肝細(xì)胞代謝有重要作用，可促進(jìn)肝細(xì)胞的再生。肝臟對雌激素的滅活作用亦需要維生素B1參與。維生素C主要存于肝臟，亦可促進(jìn)糖原形成。維生素C不足時(shí)，糖原形成減少，反之，維生素C供給充足，肝糖原存儲(chǔ)量亦增多，有利于肝細(xì)胞再生。肝臟制造凝血酶原必須有維生素K參與。肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，即使有足夠維生素K，凝血酶產(chǎn)量仍不足，以致有出血癥狀。⑤激素代謝：肝臟參與多種激素的代謝或滅活作用，主要有以下幾種：雌激素、垂體激素、腎上腺皮質(zhì)激素。⑥水和礦物質(zhì)代謝：肝功能嚴(yán)重?fù)p害則水排泄受阻，易有水腫。肝是儲(chǔ)鐵的主要臟器之一，其儲(chǔ)鐵量約為全身鐵總量的15%；銅亦存于肝內(nèi)，具有固定肝內(nèi)鐵質(zhì)的作用，嬰兒期造血所需的鐵和銅亦常由肝內(nèi)存儲(chǔ)供給。肝細(xì)胞損害時(shí)，血清銅和鐵均有增加，而患阻塞性黃疸時(shí)血清鐵正常或略低，血清銅增加。

人類所攝取的食物，在消化道內(nèi)經(jīng)腸道細(xì)菌作用所產(chǎn)生的有毒物質(zhì)，體內(nèi)物質(zhì)代謝中產(chǎn)生的各種生物活性物質(zhì)，代謝的終末產(chǎn)物以及由外界進(jìn)入機(jī)體的各種物質(zhì)，如藥物及其他毒物等，均由肝臟的生物轉(zhuǎn)化作用解毒或減弱毒性排出體外，但亦有經(jīng)轉(zhuǎn)化后反而增加毒性的。肝細(xì)胞的生物轉(zhuǎn)化作用一般是通過氧化、還原、水解、合成等反應(yīng)使脂溶性較強(qiáng)的物質(zhì)轉(zhuǎn)化為水溶性較強(qiáng)的物質(zhì)，易為細(xì)胞外液運(yùn)送，便于從腎臟或膽汁排出。這種生物轉(zhuǎn)化作用可導(dǎo)致藥物滅活。肝臟生物轉(zhuǎn)化作用的酶位于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜上。分第一階段的氧化和第二階段的結(jié)合反應(yīng)。有的物質(zhì)只經(jīng)過第一階段即可。經(jīng)過第一階段氧化反應(yīng)后的氧化型藥物與葡糖醛酸結(jié)合失去活性，經(jīng)膽汁或尿迅速排出。經(jīng)膽汁排泄者，在腸道中由細(xì)菌的β-葡糖醛酸酶水解，釋放出的藥物經(jīng)過腸肝循環(huán)又部分被重吸收，故可延長藥物的作用時(shí)間。結(jié)合反應(yīng)主要由葡糖醛酸轉(zhuǎn)移酶起作用，故肝病或中毒時(shí)，宜服用葡糖醛酸或葡糖醛酸酯等藥物。

膽囊分為底、體、頸和管4個(gè)部分。大多數(shù)人的膽囊體部是腹膜間位，只有腹面有腹膜覆蓋。在膽囊體部的背面與肝之間由結(jié)締組織相連，結(jié)締組織內(nèi)有膽囊至肝臟的靜脈和淋巴管，有時(shí)有迷走的肝管。膽囊頸的腔內(nèi)有螺旋瓣的遺跡，膽囊頸向前明顯突出呈袋狀，即為膽囊壺。

膽囊管與膽總管相連接的方式有如下幾種：平行型、角型、螺旋型等。特別是平行型有時(shí)由于結(jié)締組織將兩者緊緊相繞，手術(shù)時(shí)甚易傷及膽總管。螺旋型在手術(shù)時(shí)往往因恐傷及膽總管而遺留過長，而形成小憩室樣殘端。

膽囊管與肝右動(dòng)脈的關(guān)系：肝右動(dòng)脈多位于膽囊管的左上方，少數(shù)位于前方。有的肝右動(dòng)脈與膽囊管緊密伴行，并與膽囊壺腹部相連。手術(shù)時(shí)若不認(rèn)真解剖，則易誤為膽囊動(dòng)脈而將其結(jié)扎。膽囊的容積約35ml，壓力約30cmH2O，在膽道炎癥性梗阻時(shí)，其壓力與容積均可增大，因此，在無保護(hù)的情況下進(jìn)行膽囊穿刺，將有膽汁漏出污染的危險(xiǎn)。同理，在肝臟損傷或膽道手術(shù)后，應(yīng)考慮行膽總管體外引流術(shù)，以免膽囊內(nèi)壓力升高時(shí)，增加膽汁從損傷部位外滲，造成膽汁性腹膜炎。

左右肝管交接角為45°~180°，右側(cè)近于垂直，左側(cè)近于橫行，兩者匯于肝門處。左右肝管匯合處至膽囊管為肝總管，自此以下為膽總管，長3.4~8.7cm，以5.0~8.0cm為多見。新生兒、嬰兒期肝內(nèi)外膽管發(fā)育細(xì)小，膽總管長度平均為1.9cm，直徑多在1cm內(nèi)。膽總管依其位置可分為4段：十二指腸上段、十二指腸后段、胰內(nèi)段、十二指腸壁內(nèi)段。前三者壁薄、腔大、壁內(nèi)幾乎無平滑肌。最下段壁厚、腔窄，又謂之厚壁段。因此對前兩段探查時(shí)，一般均應(yīng)放置T形引流管，即使穿刺造影亦應(yīng)十分慎重（炎癥肥厚除外），否則將易引起膽汁外漏，若未予以附加外引流，極易導(dǎo)致膽汁性腹膜炎。特別是嬰兒膽管很細(xì)，T形管引流反而造成嚴(yán)重梗阻，加重外溢。因此嬰兒多用導(dǎo)管直接外引流，不用T形管。另外，嬰兒細(xì)膽管插引流管時(shí)，要注意膽管壁的戳孔口徑（直徑）不能超過管壁周徑的1/3，否則可能發(fā)生橫斷或后遺狹窄。

十二指腸上段：

門靜脈在其后逐漸下行偏于其左，與肝固有動(dòng)脈構(gòu)成肝十二指腸韌帶內(nèi)的主要屬件。

十二指腸后段：

它位于十二指腸第一段后方，下腔靜脈前方，門靜脈右側(cè)。若顯露此段，應(yīng)將十二指腸外側(cè)腹膜，連同肝十二指腸韌帶上的腹膜一起切開，向左加以翻轉(zhuǎn)，方能將其顯示良好。

胰內(nèi)段：

始于胰頭上緣，向下可能有3種形式：穿過胰腺實(shí)質(zhì)；部分為胰腺包埋；少數(shù)（15%）與胰腺僅為一些結(jié)締組織相連。此段已與門靜脈距離較遠(yuǎn)，后方為下腔靜脈，在其腹面僅為一層結(jié)締組織與之相隔。在正常情況下兩者稍加分離即可分開，但在膽管下端炎性粘連或腫瘤浸潤時(shí)，則難以分離。

十二指腸壁內(nèi)段及胰管：

此段長度10~30mm，平均15mm，與胰管共同在十二指腸第二段中部左側(cè)斜行穿入腸壁，經(jīng)過縱肌裂和環(huán)肌窗后再斜行4~5mm，與胰管匯合為法特壺腹部（ampulla Vater），出口端為乳頭，統(tǒng)稱為Oddi括約肌。起初認(rèn)為，此肌系來自胚胎期的間質(zhì)組織，后來發(fā)現(xiàn)壺腹部的淺層收縮肌與腸壁肌層相連，而推測其為腸壁肌的部分。如膽總管與胰管不在十二指腸壁內(nèi)匯合，即形成胰膽管合流異常，是引起小兒肝膽疾病的主要病因。

Vater壺腹部括約肌：

包括膽總管下端括約肌、Oddi括約肌、胰管括約肌三部。因此，在做Oddi括約肌切開術(shù)時(shí)要完全切開，而膽管下端括約肌亦應(yīng)做相應(yīng)的處理。膽管的變異甚為常見，如開口、數(shù)目的異常，先天性囊性擴(kuò)張，先天性膽道閉鎖等。

嬰兒胰膽管末端的解剖特點(diǎn)：

①Vater壺腹結(jié)構(gòu)與成人相同，均由四部分組成，即乳頭、縱皺襞、系帶及環(huán)襞。乳頭形態(tài)以隆起型多見，占74%。開口方向多向上方，占62.8%。嬰兒膽管壁薄弱，十二指腸縱皺襞較淺，縱皺襞、系帶、環(huán)襞的出現(xiàn)率均較成人低。②膽總管進(jìn)入十二指腸角度與十二指腸壁內(nèi)膽總管長度相關(guān)。角度越小，長度越長。③胚胎第8周以后，胰膽管合流部位逐漸移行至十二指腸壁內(nèi)。隨年齡增長，共同管長度逐漸變短。成人共同管長度為0.4~0.5cm，最長可達(dá)1.8cm，胰膽管夾角為5°~30°。嬰兒共同管長度較成人略短，而胰膽管夾角較成人略大。

膽囊動(dòng)脈的變異甚大，典型位置的膽囊動(dòng)脈只占75%。它起源于右肝動(dòng)脈，位于膽囊三角內(nèi)，于膽囊左緣分為淺、深兩支，前者分布于膽囊的腹面，后者分布于膽囊的背側(cè)面。由于膽囊動(dòng)脈的變異較大，若膽囊切除術(shù)的術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，在切除膽囊時(shí)損傷該動(dòng)脈后，因出血多急于鉗夾止血，造成膽管損傷者時(shí)有發(fā)生。膽囊動(dòng)脈有1~3支，大部分起于右肝動(dòng)脈，尚有15%~16%起源于其他部位，如起源于左肝動(dòng)脈（3.85%）、肝固有動(dòng)脈（6.93%）、肝總動(dòng)脈（0.3%）、胃十二指腸動(dòng)脈（1.84%）、腸系膜上動(dòng)脈（0.63%）、腹腔動(dòng)脈（0.15%）。

（八）胰（pancreas）

胰腺是人體消化及內(nèi)分泌器官，呈長條形，實(shí)質(zhì)性，質(zhì)較軟，橫臥于第1~2腰椎前方，前面被后腹膜所覆蓋，固定于腹后壁，全長約15~20cm，寬3~4cm，厚1.5~2.5cm，分為頭、頸、體、尾四部。胰頭部右側(cè)被十二指腸弧圍繞，頭向后向內(nèi)伸延形成一鉤狀突起，稱為鉤突。胰頸部短而窄。胰體部占胰腺大部分，體尾部界限不清，尾部逐漸變窄，與脾門緊密相鄰。胰腺前面為小網(wǎng)膜腔（又稱小囊），小囊前壁及上下兩端為胃、胃結(jié)腸韌帶和橫結(jié)腸及其系膜。形成完整的胃后小囊，只有左側(cè)的文氏孔與大腹膜腔（或稱大囊）交通。胰腺外傷、急性胰腺炎時(shí)，出血或滲液多積聚于小網(wǎng)膜囊內(nèi)，文氏孔腫脹、引流不暢，往往形成包裹性膿腫或胰腺假性囊腫，增大以前很難發(fā)現(xiàn)。

胰管臥于胰組織內(nèi)，與胰腺長軸平行，主胰管（Wirsung管）直徑約2~3mm，貫穿尾部直到頭部開口于十二指腸降部內(nèi)后側(cè)。約85%的人，胰管與膽總管匯合形成共同通路（但二者之間有分隔），開口于十二指腸乳頭（papilla Vater）。乳頭內(nèi)有Oddi括約肌。少數(shù)人分別開口于十二指腸。這種共同通路或共同開口，是胰腺疾病與膽道疾病相互關(guān)聯(lián)的局部基礎(chǔ)。此外，有時(shí)尚可見到副胰管（Santorini管），一般較細(xì)而短，在胰頭部主胰管開口的上方，單獨(dú)開口于十二指腸。

胰腺的血液供應(yīng)豐富。胰頭部血液，由發(fā)自胃十二指腸動(dòng)脈的胰十二指腸上動(dòng)脈和發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈的胰十二指腸下動(dòng)脈所供應(yīng)。兩者在胰頭部相互吻合形成動(dòng)脈弓。胰體尾部的血液，還由腹腔動(dòng)脈發(fā)出的胰背動(dòng)脈及其分支胰橫動(dòng)脈，以及由脾動(dòng)脈發(fā)出的胰大動(dòng)脈、胰尾動(dòng)脈所供應(yīng)。胰腺的靜脈分別匯入脾靜脈、腸系膜上靜脈和門靜脈。胰腺的淋巴也很豐富，胰頭的淋巴注入胰十二指腸上、下淋巴結(jié)；胰體的淋巴向上和向下分別注入胰上淋巴結(jié)及胰下淋巴結(jié)；胰尾的淋巴匯入脾門淋巴結(jié)。以上各淋巴結(jié)最后注入腹腔淋巴結(jié)和腸系膜上淋巴結(jié)。胰腺癌切除的同時(shí)要清除其淋巴結(jié)。胰腺受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，有調(diào)節(jié)分泌和血管舒縮等作用。

胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能。外分泌：胰腺外分泌胰液，由腺泡細(xì)胞和導(dǎo)管管壁細(xì)胞產(chǎn)生。胰液分泌量每日約750~1 500ml，其主要成分是碳酸氫鹽和消化酶。消化酶主要有糖類消化酶，如胰淀粉酶等；蛋白類消化酶如胰蛋白酶、糜蛋白酶、氨基肽酶和羧基肽酶、彈性蛋白酶、膠原酶、核糖核酸酶；脂肪類消化酶如胰脂肪酶、胰磷脂酶。進(jìn)食時(shí)胰液分泌受神經(jīng)和體液雙重控制，但以體液調(diào)節(jié)為主。內(nèi)分泌：胰腺內(nèi)分泌來源于胰島。胰島是大小不等、形態(tài)不定的細(xì)胞集團(tuán)，散布在腺泡之間，在胰體尾部較多。胰島有多種細(xì)胞，其中以B細(xì)胞最多，產(chǎn)生胰島素；A細(xì)胞產(chǎn)生胰高糖素；G細(xì)胞產(chǎn)生促胃液素；D細(xì)胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽；還有產(chǎn)生生長抑素、胰多肽、5-羥色胺等的細(xì)胞。某種胰島細(xì)胞發(fā)生病變時(shí)，即出現(xiàn)相應(yīng)的內(nèi)分泌失調(diào)癥。

（九）脾（spleen）

脾臟是體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性淋巴器官，正常成人脾臟的長度一般為長12cm，寬7~7.5cm，厚3~4cm。成人脾重100~200g。

脾臟是腹膜腔內(nèi)實(shí)體器官，全體均由腹膜覆蓋。形態(tài)不規(guī)則，但一般分為臟面、膈面兩面及前、后兩緣和上、下兩端，膈面光滑而隆凸，面對膈肌的腹腔面，間接與膈上的左肺、左胸膜以及第9至第11肋骨遙相鄰接。臟面凹陷與胃大彎毗鄰，中央為脾門，是血管、淋巴管及神經(jīng)匯集的部位。周圍由腹膜包裹形成脾蒂。

脾臟位于左季肋部，胃底的左側(cè)，左腎和左腎上腺的前面，結(jié)腸脾曲的上方，恰與第9至第11肋骨相對。嬰兒脾臟被胃底和小腸遮蓋，正常時(shí)不能觸及。脾臟被腹膜包圍并形成數(shù)條韌帶，有脾胃韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶和脾結(jié)腸韌帶。

脾臟由腹腔動(dòng)脈的最大分支脾動(dòng)脈供血，該動(dòng)脈自右向左走行于胰腺上緣，沿途分出若干小支進(jìn)入胰腺，然后走行于脾腎韌帶間，接近脾門時(shí)分出胃短動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，在脾門分為脾上葉、脾下葉2支主干進(jìn)入脾臟者，約占84%；余16%分為脾上、中、下葉3主干。這些血管與脾臟長軸平行，每支葉動(dòng)脈又分出與之垂直的5~6支小梁動(dòng)脈，至脾外周成為終末小動(dòng)脈。脾靜脈起于脾外周血竇，與動(dòng)脈相伴，在動(dòng)脈之后出脾，行經(jīng)胰腺背面，到胰頸部與腸系膜上靜脈匯合為門靜脈。脾臟的淋巴引流到脾門淋巴結(jié)。15%~40%的人有副脾，數(shù)目不定。多者5~6個(gè)，常在脾門附近，也可在胰尾、脾韌帶、網(wǎng)膜、小腸系膜、卵巢或睪丸內(nèi)（常被誤診為腫瘤）。

脾的表面有菲薄的纖維性被膜與腹膜相連，被膜的纖維組織深入脾內(nèi)，形成一系列的小梁，是脾的支架。小梁之間有脾髓。脾實(shí)質(zhì)分白髓和紅髓兩部分。白髓即淋巴細(xì)胞圍繞小動(dòng)脈部分，由大量T細(xì)胞和B細(xì)胞組成。紅髓以網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞為主，排列成細(xì)胞帶，形成豐富的血竇。

脾臟的生理功能主要有以下4個(gè)方面：

1.血細(xì)胞的生成作用

胎兒時(shí)期脾臟造血功能活躍，但出生后此種功能主要為骨髓所擔(dān)任，脾臟僅繼續(xù)制造淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞，但在大量失血或骨髓功能發(fā)生障礙時(shí)，脾臟仍可產(chǎn)生紅細(xì)胞。

2.過濾血液

脾臟為血液過濾器，每分鐘約5%的血量通過脾臟，血液中的各種病原微生物到脾臟后被脾臟隔離，被大量吞噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及各種中性粒細(xì)胞所吞噬。血液中的異常紅細(xì)胞，包括衰老、不完整、畸形及死亡的紅細(xì)胞，以及淋巴細(xì)胞和血小板亦被脾臟清除。

3.儲(chǔ)存血液

脾臟是身體最大的淋巴組織，直接和循環(huán)血液相聯(lián)系，具有海綿樣組織，平時(shí)儲(chǔ)存血液，當(dāng)急需時(shí)脾臟收縮輸出血液，調(diào)節(jié)血液循環(huán)量，改變血液的氣體交換能力。通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，脾臟可以儲(chǔ)存全身血量的1/6。

4.免疫功能

脾臟是人體最大的周圍淋巴器官，具有重要的免疫功能，是接受抗原，產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答的重要基地。免疫應(yīng)答可分為B細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫和T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫。B細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答的最大效應(yīng)是針對急性細(xì)菌感染，如鏈球菌、肺炎球菌、流感桿菌、腦膜炎雙球菌感染。T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫是針對慢性感染，如結(jié)核、真菌及某些病毒感染。細(xì)胞免疫還針對癌細(xì)胞及移植的器官。細(xì)胞免疫與體液免疫間有密切關(guān)系，臨床最早發(fā)現(xiàn)小兒脾切除后能發(fā)生暴發(fā)性感染，是由于體液免疫和細(xì)胞免疫功能都低下所致。脾臟能產(chǎn)生調(diào)理素（opsonin），與巨噬細(xì)胞結(jié)合，可增加巨噬細(xì)胞的活動(dòng)能力，保護(hù)機(jī)體免受各種感染。脾臟還產(chǎn)生噬白細(xì)胞丙種球蛋白，覆蓋在多形核細(xì)胞受體上，釋放四縮氨酸類生物活性物質(zhì)，刺激白細(xì)胞，增加其吞噬力。當(dāng)細(xì)菌感染時(shí)，脾臟很快增加調(diào)理素的產(chǎn)生，以對付血液中的細(xì)菌。脾臟還可產(chǎn)生IgM、IgG和備解素（properdin）。

脾臟產(chǎn)生一種具有活性的四肽（tuftsin），能激活粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞。實(shí)驗(yàn)證明，四肽激活的巨噬細(xì)胞在體內(nèi)或體外均能明顯地殺傷腫瘤細(xì)胞。用四肽治療患惡性腫瘤的小鼠，能延長其生命。在免疫應(yīng)答過程中，淋巴因子有重要功能。淋巴因子是由激活的淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞所釋放。該功能在脾切除后將會(huì)受影響。

五、泌尿生殖系統(tǒng)

（一）腎臟（kidney）

腎是腹膜后、椎旁兩側(cè)的器官。小兒腎臟相對體積較成人大，腎周圍脂肪囊發(fā)育欠佳，腰腹肌肉及肋骨的框架保護(hù)作用不夠完善，此外幼兒腎臟保留了胎兒期的分葉狀態(tài)，因而易受損傷。

新生兒腎臟位置比成人略低，上端靠近第12胸椎，下端大部分位于髂嵴之下。右側(cè)腎比左側(cè)稍低，因而右側(cè)腎臟常可觸到。新生兒腎臟相對大，為分葉狀，至2~4歲分葉狀消失，左側(cè)腎較右側(cè)腎稍大，腎平均重量為12g。生后初期腎皮質(zhì)發(fā)育不良，腎小管較短，發(fā)育也未成熟，其功能也差。嬰兒期腎上極相當(dāng)于第11、12胸椎水平，2歲以后相當(dāng)于第1腰椎水平。腎下極相當(dāng)于第4腰椎水平。新生兒和嬰兒腎的支持組織較薄弱，因此新生兒和嬰兒腎的位置不是固定的，可能隨呼吸、體位和其他因素上下移動(dòng)，腎移位的范圍可達(dá)一個(gè)椎體。腎被三層被膜包繞，外層膜由薄的腹膜后筋膜構(gòu)成，中間層脂肪囊在新生兒幾乎不存在，內(nèi)層腎纖維膜，直接緊貼腎實(shí)質(zhì)，但極易剝離。

腎臟從腹腔臟器回轉(zhuǎn)到腹膜后形成幾個(gè)韌帶，如肝腎韌帶、腎十二指腸韌帶、回腸腎韌帶，具有固定腎的作用。腎門有少量脂肪組織環(huán)繞，腎門處有血管、神經(jīng)、淋巴結(jié)和腎盂。

從腹側(cè)觀察首先看到腎靜脈，其直徑左右相等，平均為2~3mm，右腎靜脈比左側(cè)短，其長為1.2~1.4cm，左側(cè)為1.6~1.8cm，兩腎靜脈在1、2腰椎水平進(jìn)入下腔靜脈。腎動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈發(fā)出，相當(dāng)于第1腰椎，少數(shù)從第2腰椎上緣發(fā)出，右腎動(dòng)脈比左腎動(dòng)脈長，走行于下腔靜脈后。腎動(dòng)脈在腎門處分為前后兩支，前支供應(yīng)腎血運(yùn)3/4，后支供應(yīng)1/4。兩支之間形成一自然分界線，在此處切開腎臟出血較少。約1/3有副腎動(dòng)脈進(jìn)入腎下極。

腎盂由3~4個(gè)腎大盞集合而成，由腎門發(fā)出，其遠(yuǎn)端和輸尿管上端呈漏斗狀連接。胎兒時(shí)腎盂容量在1ml以內(nèi)，1歲左右嬰兒腎盂容量為1~2ml，5歲以內(nèi)者腎盂容量以1ml/歲來估計(jì)。年長兒為5~7ml，成人一般在10ml左右。

腎的神經(jīng)支配為腎動(dòng)脈周圍的腎叢，由交感神經(jīng)分支構(gòu)成。

新生兒腎的淋巴系統(tǒng)發(fā)育較好，而瓣膜裝置則不如成人明顯，區(qū)域淋巴結(jié)分布在腎門部，沿腎血管和腹主動(dòng)脈走行。

（二）輸尿管（ureter）

新生兒輸尿管長5~7cm，其管腔在末端較窄，為1~1.5mm，中部較寬（3mm左右），其走行彎曲，特別是在骨盆部更明顯。輸尿管有3個(gè)狹窄部位，其間為2段擴(kuò)張部。第1狹窄部為盂管交界部，第2狹窄是輸尿管橫過髂部血管處，第3狹窄是輸尿管進(jìn)入膀胱壁部。嬰兒期輸尿管多處屈曲，肌肉和彈力組織發(fā)育不全，易于擴(kuò)張及尿潴留。

（三）膀胱（bladder）

膀胱本為盆腔前腹膜外器官，但嬰兒常突出于盆腔之上，貌似腹腔內(nèi)器官。新生兒膀胱多呈梨形，膀胱體的上部逐漸變窄與臍尿管相連，臍尿管腔大部分尚未閉合，約有1/3的新生兒臍尿管與膀胱相通。膀胱位置較高，3/4位于恥骨聯(lián)合以上，頂部位于恥骨與臍之間，甚至在空虛狀態(tài)膀胱仍處于高位。膀胱下部位于恥骨部，因此輸尿管出口位于恥骨聯(lián)合上緣水平。膀胱壁分三層，黏膜層、肌層和外膜層。黏膜層較厚，覆以移行上皮，黏膜有明顯的縱行皺襞，但膀胱三角區(qū)則不明顯。兩側(cè)輸尿管出口與尿道內(nèi)口很近，平均6~8mm，輸尿管開口較高，因此膀胱三角區(qū)是膀胱后壁的一部分。

隨小兒生長，膀胱增大，并逐漸下降到小骨盆腔，臍尿管閉塞形成纖維條索（臍中韌帶）。臍動(dòng)脈也失用閉塞，出現(xiàn)膀胱上窩，膀胱上窩的加深表示進(jìn)入青春期。隨著膀胱下降到小骨盆腔的程度，其后壁與腹膜的關(guān)系也發(fā)生改變。嬰兒期腹膜覆蓋膀胱后壁達(dá)前列腺上部水平，幼兒期達(dá)精囊后上部。隨著小兒膀胱的下移，膀胱與內(nèi)臟的關(guān)系也有改變，在男孩膀胱后壁逐漸接近直腸前壁。新生兒膀胱容量在50~80ml，以后逐漸增大容積。

（四）尿道（urethra）

尿道是泌尿道的末端部分，男孩尿道較長，分為前列腺部、尿道膜部和尿道球部及海綿體部。前列腺管和射精管開口于尿道前列腺部后壁精阜部，尿道膜部最窄，它在前列腺和尿道球部之間，尿道膜部的環(huán)肌形成較好的尿道括約肌。在尿道筋膜層與尿生殖膈之間有尿道球腺，其開口于尿道球部。尿道最長部為海綿體部。新生兒男孩尿道長5~6cm，尿道外口直徑約0.5cm，尿道海綿體部發(fā)育較差；女孩尿道直接開口于外陰前庭，長2.2~2.3cm，尿道外口直徑約0.6cm。

（五）尿（urine）

新生兒生后不久即開始排尿，但亦有遲至24~36h者。最初幾天內(nèi)每日排尿4~5次，1周后增至20~30次/d，1歲時(shí)約15~18次/d，學(xué)齡前期及學(xué)齡期6~10次/d。

小兒的排尿機(jī)制受復(fù)雜的神經(jīng)支配。交感神經(jīng)興奮能抑制排尿，副交感神經(jīng)興奮能促進(jìn)排尿。排尿機(jī)制的神經(jīng)通路，除自膀胱的向心性神經(jīng)，傳達(dá)感受至脊髓中樞，再從遠(yuǎn)心性神經(jīng)到達(dá)膀胱，形成反射弧以支配排尿動(dòng)作外，大腦皮質(zhì)為控制排尿的高級中樞。嬰幼兒因大腦皮質(zhì)及其下達(dá)神經(jīng)通路未發(fā)育完善，故不能隨意地控制排尿。控制排尿的學(xué)習(xí)，須與神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育相配合，一般小兒在1~2歲時(shí)可以學(xué)習(xí)控制排尿。如學(xué)習(xí)過早，與神經(jīng)發(fā)育不相符合，過晚對小兒的生長、生活也不利。

正常新生兒最初幾天尿色深及稍混濁，冷卻后有褐色沉淀，為尿酸鹽結(jié)晶。嬰幼兒尿液清亮透明，尿液中可含有磷酸鹽和尿酸鹽結(jié)晶。新生兒及嬰兒尿中可有微量蛋白，可稱生理性蛋白尿。新鮮尿液離心后檢查，正常者紅細(xì)胞<3個(gè)/HP，白細(xì)胞<5個(gè)/HP。小兒的尿量及其濃度，決定于飲用的液體量。出生后第1、2天內(nèi)，可完全無尿或有極少量尿。以后隨吸乳的增加而增多。新生兒第1、2天尿比重為1.007~1.012，第3、4天后迅速降至1.003~1.005，嬰兒期為1.006~1.012，2歲以后為1.010~1.018。

嬰兒期腎尚未發(fā)育完善，故尿濃縮指數(shù)、克分子濃度、氯化物濃度均較低，重吸收功能不足。腎功能與其他系統(tǒng)及器官有密切的關(guān)系。腎臟疾病時(shí)，血液循環(huán)系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)、內(nèi)分泌腺和皮膚等都受到某種程度的影響，這種變化是通過神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的。大腦皮質(zhì)的沖動(dòng)，可經(jīng)兩條路徑達(dá)于腎臟，其一是神經(jīng)系統(tǒng)徑路，主要是通過改變腎血管及腎血流，調(diào)節(jié)腎小球的濾過作用；另一條路徑是神經(jīng)體液通路，通過調(diào)節(jié)抗利尿激素的分泌，適當(dāng)?shù)馗淖兡I小管的重吸收過程。

（六）外生殖器（externalia）

新生兒外部生殖器官在出生時(shí)已較好地形成。發(fā)育正常的男嬰，睪丸已降入陰囊。約有30%的早產(chǎn)兒，睪丸未下降到陰囊內(nèi)，但生后80%~90%可自然下降至陰囊內(nèi)。約有4%的足月正常新生兒出生時(shí)睪丸未下降到陰囊內(nèi)，但到生后3個(gè)月時(shí)70%能自然下降到陰囊內(nèi)，到1歲以后仍未降至陰囊內(nèi)者，則很少有自然下降到陰囊者。另有一些嬰幼兒的睪丸已通過腹股溝管下降到陰囊，但當(dāng)提睪肌收縮時(shí)睪丸又能上升到腹股溝管內(nèi)，這種不屬于隱睪，是睪丸回縮的表現(xiàn)，不需要治療，隨著小兒的生長發(fā)育，睪丸能停留在陰囊內(nèi)。

新生兒睪丸長度為10.5mm，寬為5mm，厚為5.5mm。其重量為0.2g，附屬物重量為0.12g。組織學(xué)上，睪丸有間質(zhì)細(xì)胞、支持細(xì)胞和生殖細(xì)胞，其中間質(zhì)細(xì)胞分泌雄激素促進(jìn)性發(fā)育成熟。隨著小兒的生長，其睪丸也逐漸增長，但在13~14歲以前生長不快，直到青春前期特別是青春期生長較快，接近成人狀態(tài)。陰毛的生長：早的12歲就有生長，大多數(shù)在13~14歲以后開始生長，且逐漸增多。

新生兒前列腺較大，其中血管擴(kuò)張、結(jié)締組織水腫，以后逐漸縮小。

陰莖結(jié)構(gòu)：在生后，小兒與成人間無明顯差異，只是新生兒包皮較長，陰莖頭均被包皮包繞，并且包皮外口較小，屬于生理性包莖，一般當(dāng)小兒在3~4歲時(shí)包皮多能翻轉(zhuǎn)，露出陰莖頭來。

女嬰大陰唇遮蓋住小陰唇，但小陰唇常不明顯，新生兒之陰裂常是張開的，且有分泌物。新生兒陰道平均長度約為25~35mm，子宮長約30mm，卵巢長約12~13mm。陰道及子宮黏膜充血，陰道扁平上皮細(xì)胞發(fā)育旺盛，并且有增生。新生兒卵巢內(nèi)可見到各種始基卵泡，囊狀卵泡發(fā)育良好，而黃體尚未形成。隨著生活條件的改善和良好的營養(yǎng)，近年來小兒發(fā)育較早，10歲女孩可有乳腺增大，11~12歲可有月經(jīng)初潮，這均屬正常生理現(xiàn)象。

六、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)

（一）骨（bone）

骨的發(fā)育始于胚胎第4周，該周開始出現(xiàn)肢芽。體節(jié)分化成三個(gè)節(jié)，生皮節(jié)演變成皮膚，肌節(jié)成為肌肉，生骨節(jié)成為軟骨和骨，肢體的嚴(yán)重缺陷均始于本階段。胚胎的第5~8周，手板和手指逐漸成形，因此多指（趾）、并指（趾）畸形發(fā)于該時(shí)期。胎兒的第9~12周，從頭到尾次序開始骨化，到妊娠期的第12周末，人體形狀完全形成，余下的妊娠期包括胚胎的繼續(xù)生長和器官功能的成熟，該發(fā)育過程一直持續(xù)到40周。從出生到2歲，是出生后生長發(fā)育最快的一個(gè)階段，兒童期一直持續(xù)到青春期前，雖然生長發(fā)育較嬰兒期慢，但時(shí)間長，生長發(fā)育大部分在這個(gè)時(shí)期完成。

骨的形成是分階段的。首先，間充質(zhì)細(xì)胞密集，形成未來骨的模型；第二階段，即軟骨化，是間質(zhì)的迅速生長期；最后，軟骨轉(zhuǎn)化為骨，這一過程是通過膜內(nèi)和軟骨內(nèi)骨化完成的。軟骨內(nèi)骨化是最常見的成骨模式。在胎兒期，初級骨化中心在長骨骨干中發(fā)育。對于長骨來說，初級骨化中心通常在出生前發(fā)育；但對于短骨，如大部分腕骨、跗骨，初級骨化中心在嬰兒期發(fā)育。二級骨化中心在嬰兒期和兒童早期發(fā)育，并在兒童期、青春期和成人早期時(shí)與初級骨化中心融合。骨的成熟一直持續(xù)整個(gè)兒童期和青春期。另外，編織骨在胎兒期形成。編織骨結(jié)構(gòu)松散，膠原成分相對多，柔韌度大。這種柔韌度在分娩過程中起重要作用，到嬰兒期編織骨逐漸被板狀骨代替。在整個(gè)兒童期，骨皮質(zhì)漸增厚。比如這時(shí)期，股骨骨干的直徑比髓腔的直徑增長快。隨著年齡增長，骨干厚度增加。骨皮質(zhì)增厚、板層結(jié)構(gòu)增加及鈣的比例加大均使成熟骨可耐受更大的張力，但柔韌度下降，這就形成了嬰兒、兒童和成人的骨骼損傷類型各不相同的重要原因。

脊柱的生長發(fā)育同樣是從第4周開始，生骨節(jié)的間充質(zhì)細(xì)胞圍繞脊索生長而變?yōu)樽刁w，圍繞神經(jīng)管生長而形成椎弓，在椎體之間脊索發(fā)育成椎間盤。第6周軟骨化中心在椎間充質(zhì)的兩側(cè)三個(gè)部位形成，最前的兩個(gè)中心聯(lián)合形成中央部。幼兒每個(gè)椎弓的中心與椎體融合，借軟骨的神經(jīng)中心連接部使椎管能適應(yīng)脊髓的增長。神經(jīng)中心連接部通常于3~6歲融合。嬰兒或兒童的椎體在X線片上可見前切跡，即體節(jié)融合的部位。青春期二次化骨中心在橫突和棘突尖端以及終板周圍發(fā)育，到25歲時(shí)融合。先天缺陷常見于中軸部位，人群中1/3有腰椎變異，多為隱性脊柱裂。半椎畸形由椎體形成不良或分節(jié)不良所致，這些病變常并發(fā)泌尿生殖畸形，有時(shí)還并發(fā)心臟、肛門、肢體缺陷和氣管食管瘺。在脊柱發(fā)育過程中，從5歲起到青春期，身高生長的2/3來源于下肢（坐骨以下），1/3源于脊柱，但青春期快速生長階段時(shí)上述比例則相反。10歲時(shí)，胸椎周長為最后固定形狀的74%，而坐高接近最后固定坐高的80%。

隨著年齡增長，兒童的大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)不斷增強(qiáng)。在學(xué)步兒童中，因?yàn)樗麄冞€沒有掌握正常行走的基本技能，下肢內(nèi)旋和外旋的變化應(yīng)該是正常的變異而不是病理狀況，這包括所有<2歲的兒童和大多數(shù)2~5歲的兒童。生理性的O形腿出現(xiàn)在嬰兒期，通常在2歲左右自行糾正；生理性膝外翻則在3~4歲才出現(xiàn)，之后隨年齡可自行恢復(fù)。另外，新生兒和嬰兒的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度變異很大，絕大多數(shù)健康嬰兒出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)外旋，這與宮內(nèi)的體位有關(guān)。這種情況可能會(huì)持續(xù)18~24個(gè)月，直到完全掌握行走的技能。兒童的足在外形上與成人相比有很大不同，不同兒童的足看上去區(qū)別很大。與年齡有關(guān)的兒童足的生理變化，如柔韌性跖骨內(nèi)收、姿勢性跟骨外翻以及柔韌性扁平足等，在出生時(shí)幾乎普遍存在。柔韌性扁平足，只有將近23%維持到成人，其中大多數(shù)都沒有癥狀，而且大多數(shù)兒童的縱弓高度在10歲之內(nèi)會(huì)逐漸自然增加。

兒童發(fā)生骨折時(shí)，骨的塑形能力隨著年齡的增加，逐漸降低。在新生兒階段，長骨干和鎖骨骨折2~3周即可見骨痂生長，嬰幼兒期需要3~4周，青少年期則所需時(shí)間更長，且塑形的角度在冠狀位和矢狀位上均要求越來越高。

兒童骨具有造血功能，胚胎期骨髓腔內(nèi)充以紅髓和骨松質(zhì)，隨年齡增長，脂肪組織漸增多。約12歲時(shí)僅能在長管骨的干骺端內(nèi)見到紅髓，但是在肋骨、椎體和顱骨內(nèi)則終生含有紅骨髓，并具造血功能。骨髓由大量網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和松散的造血細(xì)胞組成，當(dāng)人發(fā)生某種貧血性疾病時(shí)，脂肪黃骨髓又可變成紅骨髓，再現(xiàn)造血功能。

（二）骺板（epiphyseal plate）

兒童骨與成人骨最大的區(qū)別就是兒童有骺板。骺板又稱生長板，肢體骨骼的發(fā)育最開始由間質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)凝聚而產(chǎn)生肢芽，后不久出現(xiàn)軟骨細(xì)胞。胚胎第4周有骨膜形成。肥大的軟骨細(xì)胞再經(jīng)成熟、鈣化、骨化和動(dòng)脈長入的過程，中心的大部化骨，而其兩端仍保持軟骨狀態(tài)。最初，骨和軟骨之間并無特殊結(jié)構(gòu)。胚胎第3個(gè)月時(shí)，軟骨和骨之間的軟骨細(xì)胞變?yōu)橹鶢睿M(jìn)而不同骨的骨端呈現(xiàn)不同形狀的骺板。骺板的主要特征是自胚胎早期直至骨髓成熟，其結(jié)構(gòu)始終不變。骺板結(jié)構(gòu)可依組織學(xué)和功能特點(diǎn)分為靜止層、增殖層和肥厚層。骺板的損傷會(huì)可能會(huì)引起不同程度的發(fā)育障礙。骺板在骨的生長具有決定性作用，到青春期末期，長骨骺板逐漸閉合、骨化，身高便停止生長。

小兒在出生后最初的兩年，生長速度很快，然后逐漸減慢，4~5歲達(dá)到一個(gè)穩(wěn)定的速度，約5cm/年，到8歲時(shí)出現(xiàn)小幅度的快速生長期。這種緩慢、恒定的生長速度一直持續(xù)到青春期，又出現(xiàn)大幅度的快速生長階段，減慢直到發(fā)育停止。青春期的快速生長階段，一般女孩開始于10歲，男孩12歲，持續(xù)4年，即在生長高峰的前后2年。

（三）關(guān)節(jié)（joint）

關(guān)節(jié)的發(fā)育從在間充質(zhì)中形成一個(gè)裂隙開始，接著發(fā)生軟骨化和成腔化。約在14周時(shí)完成腔化。內(nèi)間充質(zhì)變?yōu)榛ぃ忾g充質(zhì)變?yōu)殛P(guān)節(jié)囊。正常的關(guān)節(jié)發(fā)育需要關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，而關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)需要正常的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)。因此，關(guān)節(jié)缺陷常見于有神經(jīng)肌肉疾病的嬰兒，如脊髓發(fā)育不良和肌發(fā)育不良。因相鄰的組織不同，關(guān)節(jié)可分為骨型連接、韌帶型連接、軟骨型連接和滑膜型連接4種。兒童的關(guān)節(jié)隨著年齡增長不斷發(fā)育，例如新生兒的髖關(guān)節(jié)脫位，當(dāng)及時(shí)同心圓復(fù)位后，可以很好匹配甚至能發(fā)育出正常關(guān)節(jié)；再比如先天性馬蹄內(nèi)翻足，采用潘塞提復(fù)位方法，可以達(dá)到外觀滿意且功能基本正常。以上例證說明小兒骨與關(guān)節(jié)發(fā)育與成人有顯著區(qū)別，并且這種能力隨著年齡成長逐漸降低。

（四）肌肉（muscle）

體節(jié)中胚層生肌節(jié)產(chǎn)生成肌細(xì)胞，成肌細(xì)胞增殖分化成為軀干骨骼肌。體節(jié)中胚層產(chǎn)生肢芽的間充質(zhì)細(xì)胞，分化形成肢體的肌肉組織。在胚胎第8周時(shí)各部位的肌肉開始出現(xiàn)。出生前后肌纖維數(shù)目增加，從出生至2個(gè)月快速增長，之后增長速度明顯減慢直到5歲，而6~7歲時(shí)會(huì)有一個(gè)小幅度的快速生長期，近青春期時(shí)有較大幅度的快速生長期，然后到性成熟時(shí)一直保持速度下降的趨勢。男性肌纖維增加約15倍，女性增加約10倍。肌纖維長度在出生后增加最快，最終使肌肉由占初生時(shí)體重的1/4增加到成人期體重的1/2。

（何大維）