第2節　燒傷患者的營養需要量

正常人體的能量消耗包括基礎代謝、肌肉收縮、調節體溫和食物轉化等。燒傷后的高代謝高消耗，血漿蛋白減少，血細胞成分破壞，組織分解，自身消耗，感染及胃腸功能障礙，組織修復等都需要補充足夠的營養。營養需要量隨燒傷的嚴重程度、不同階段、不同的年齡、身高、體重等有所差異。

一、熱能需要量

1．直接測熱法

將被測者放在一密閉環境中，通過環境周圍水所吸收的熱量，或穿著特制的服裝測一定時間內散發的熱量，通過儀器直接測量。此法雖較準確，但裝置昂貴，操作復雜，難以推廣。

2．間接測熱法

由于人體能量均經氧化生成，所以能量生成量可通過氧耗量和CO₂排出量測定。間接測熱有兩種方式。

（1）閉合式：被測者在一定容量氧氣的密閉容器內呼吸，通過容量或壓力的變化測定氧耗率和CO₂排出率。

（2）開放式

①被測者吸氣與呼氣用三通分開，吸氣端與大氣相通，呼氣端連接Douglas袋收集呼出氣體，監測15～30min，用血氣分析儀分析O₂與CO₂百分濃度。與實驗環境空氣比較，通過每分鐘氧的消耗量和CO₂呼出量，代入公式，計算靜息能量消耗（resting energy expenditure, REE）。

REE（kJ/d）=［3.9×吸入O₂（L/min）＋1.1×呼出CO₂（L/min）］×1440×4.184

第三軍醫大學測13例正常人REE為（163±9.2）kJ/（m2·h）。

②利用計算機控制的間接能量測量儀——CCM代謝車（美國MedGraphic）測定燒傷患者的REE，能較準確地反映燒傷后的高代謝變化。CCM代謝車由壓力換能器、氧氣分析儀和紅外CO₂分析儀組成，利用頭罩法測量單位時間內的通氣量、氧耗量、CO₂產生量，然后由計算機計算出REE。每次測量時間不少于10min，在環境溫度27～32℃、濕度50%～60%、大氣壓100kPa條件下，解放軍總醫院第一附屬醫院利用CCM代謝車測定13例健康成年男性的REE為（161.1±8.8）kJ/（m2·h）。燒傷患者監測REE的結果表明傷后即開始緩慢增加，燒傷面積越大、深度越深、感染越重，增加幅度越大，1～3周為高峰段，可達278～344kJ/（m2·h），為正常對照值的2倍左右，直至創面愈合REE也不能完全恢復正常。

間接測熱法測定REE是監測熱能供應的好方法，但REE是靜息狀態下的能量消耗，向患者提供的總能量除REE外，還應包括食物產熱及活動耗能，通常認為營養支持的熱能按REE的1.1～1.3倍供給，可滿足燒傷患者的需要，對改善機體營養狀況有利。

3．估算熱能需要量的常用公式及評價

估算燒傷患者熱能需要量的公式有多種，常用公式簡介于表11-1。

Harris-Benedict公式（簡稱HB公式）是計算基礎能量消耗（basal energy expenditure，BEE）的2.0～2.5倍作為嚴重燒傷患者的能量需要，該計算量偏大，且不能表達不同燒傷面積的能量需求，故不實用。Wolfe公式熱能估計偏高。Curreri公式應用最廣，雖然將燒傷面積因素考慮在內，但在臨床實踐中逐漸認識到估計大面積燒傷熱能需要量過高，且沒有體現性別與年齡的差別。Williamson則考慮到男性比女性、青壯年比老年人的能耗大，故對Curreri公式的能量需求作了修正，更為合理一些，但仍顯偏高，只適用于代謝高峰期。第三軍醫大學公式是根據92例燒傷患者REE測量結果推導而來，此公式比Curreri公式的進步之處有兩點：一是基礎需要量以體表面積取代了體重；二是每1%燒傷面積需要的能量由40kcal（167.4kJ）降為25kcal（104.6kJ）。因此認為第三軍醫大學公式最接近REE的變化，可作為我國危重燒傷患者補充熱能的主要參考依據。此公式的不足之處是不能體現不同病程能耗不同，所補能量亦應有所變化，例如燒傷早期REE升高緩慢，1～3周達高峰，4周逐漸下降，公式只能表示均值；另外燒傷面積越大，公式計算值超過REE均值越多。解放軍總醫院第一附屬醫院按REE實測結果隨時調整熱能供給量當屬科學，然而代謝車價格昂貴，難以普遍開展REE檢測。就全國而言只能參考現行公式，以第三軍醫大學公式為主，根據患者性別、年齡、病程、病情、創面愈合情況等進行調整。

利用第三軍醫大學公式計算時涉及體表面積，可按簡化公式計算:

體表面積（m2）=［身高（m）－0.6］×1.5

4．熱能的主要來源

（1）糖類：糖類是熱能的主要來源，占全天能量的50%～55%。由于燒傷后糖異生作用增強，葡萄糖生成增加，而胰島素相對不足，出現胰島素抵抗，細胞不能充分利用葡萄糖，致使細胞外高糖，而細胞內能量匱乏。為促進葡萄糖的利用，在補充葡萄糖的同時應補充胰島素，并且要限制輸糖速度，控制在5～6mg/（kg·min），過快則細胞不能充分利用。

（2）脂肪：燒傷后適量補充脂肪是必要的，應占總熱量的20%～35%。補充脂肪主要目的是提供熱能，減少內源性蛋白質的消耗，其次是為補充脂溶性維生素所需和防止必需脂肪酸（亞麻酸、亞油酸）的缺乏。因為燒傷后游離脂肪酸增加，必需脂肪酸減少。必需脂肪酸是不能在體內自行合成的，需由外源性補充，亞麻酸在食物中的主要來源是魚油，亞油酸的主要來源是植物油。嚴重燒傷后多伴有胃腸消化吸收功能障礙，經口攝入脂肪量大易引起腹瀉，所以燒傷前期補充脂肪，應以靜脈輸入脂肪乳劑為主，待胃腸功能恢復后再逐漸增大腸內脂肪攝入量。

二、蛋白質需要量

1．每日蛋白質需要量的估算方法

（1）正常人每日需要蛋白質0.8～1.0g/kg。燒傷后蛋白質分解加速，一方面用于糖異生供熱能消耗；另一方面還要由肝臟合成蛋白供急性期反應蛋白和組織修復所需，創面及尿中丟失氮增加，通常輕中度燒傷每天尿氮排出10～20g，重度及特重度燒傷可排出20～30g。創面丟失氮第1周為0.2g/（d·1%TBSA），滲液失氮占總失氮量的10%～30%，相當于尿氮的1/3。糞氮每日丟失1～2g。補充氮量不足則出現負氮平衡，體重下降。

（2）燒傷患者補充蛋白質的量，一般來說中度燒傷按總熱能的15%，重度燒傷按總熱能的20%～25%估計。例如重燒傷患者如果全天需總熱量12 552kJ（3000kcal），則需蛋白質供熱1883～2510kJ（450～600kcal）相當于補充蛋白質：（450～600kcal）÷4=112～150g，折合氮量為18～24g。

（3）國外文獻對蛋白質需要量的報道，各作者的意見不盡一致，摘要介紹于表11-2～表11-4。

2．對蛋白質補充方案的評價

如何參考諸多的蛋白質補充方案是值得臨床醫生仔細斟酌的。

（1）以熱能的20%供給蛋白質的優點是便于估計，但缺點是過分依賴于熱能補充量，當前燒傷患者總熱量的估算方法尚無統一意見，勢必影響蛋白質估計的準確性。

（2）根據失氮量的多少決定蛋白質的補充量應當被認為是比較客觀的，然而目前的檢測手段只能精確地算出每日尿中失氮量，糞氮則因檢測有困難大多不測，只能估計每日糞便排氮1～2g，當便秘、幾天無便或腹瀉不止，則難估計。說及創面滲出失氮量占尿氮的1/3，誤差更大，不同程度的燒傷、休克期內和休克期后滲出量明顯不同，這“1/3”的準確性更難以置信。因此該估計方法只適于燒傷早期，待到感染期只能以估計尿氮與糞氮為主了。

（3）在擬定蛋白質補充方案時，當考慮燒傷面積和深度不同、傷后時間不同，對蛋白質的需求量是不同的。表11-2列舉的計算方法沒有考慮上述因素，顯然不夠科學，表11-3中蛋白質需要量比較符合實際，可供臨床參考。表11-4的思路可取，但1個月之內的補充量過高，不適用于我國的燒傷患者。

（4）解放軍總醫院第一附屬醫院依據55例大面積燒傷病例的分析，綜合傷情及時間等因素，提出每天補充蛋白質120～180g（氮20～28g）較為合適。

（5）在補充蛋白質時，必須注意同時給予非蛋白熱量（糖、脂肪），以防止蛋白質作為熱量被消耗。通常熱能:氮不能低于628kJ（150kcal）∶1g，嚴重燒傷可按418kJ（100kcal）∶1g。

三、不同程度燒傷患者每日所需基本營養物質

不同燒傷面積的患者對熱量需求不同，對各種營養物質供應的比例也不同。根據營養支持的臨床經驗，以Ⅲ度燒傷為例，將糖類、蛋白質、脂肪的每日需要量列于表11-5作為參考。

四、無機鹽需要量

燒傷患者的Na、K需要比正常人多（表11-6）。

在補氮的同時補K，可促進機體對氮（N）的有效利用，5～6mmol的K與1g N的比例較合適。機體分解代謝增強，磷的需要量也增加，7～9mmol/4180kJ可維持血漿磷含量正常。

五、微量元素需要量

見第12章。

六、維生素需要量

維生素在體內含量雖少，但對機體三大營養成分的代謝和某些生理、生化功能的運行起著重要作用。燒傷后大多可按日常的維生素需要量給予，但燒傷面積超過40%的患者對某些維生素的需要量可比正常人多6～10倍。攝食不足或完全靜脈營養狀況下，2～3周即可出現維生素缺乏癥。在營養支持中既往多忽視維生素的補充，當前雖日益引起重視，但所補劑量尚無統一意見，表11-7推薦劑量可供參考。

燒傷面積大于20%的患者，除每天給予表中所列維生素供應量外，還需增加維生素C 3g左右，維生素A 3～6mg（5000～10 000U）。

（郭振榮）