第11章　燒傷營養

第1節　營養支持療法的意義

近半個世紀以來臨床醫學進步的主要標志之一、也是外科領域重大進展之一就是重視了營養支持療法。

一、營養支持療法的必要性

對嚴重燒傷患者來說，傷后高代謝是普遍存在的，代謝率相當于正常人的2.0～2.5倍，靜息能量消耗（REE）為1.2～1.5倍，Ⅲ度創面蒸發量100mL/（h·m2），每蒸發1mL水分就要散熱0.58kcal（2.43kJ），此外氮的損失也增加，尿氮增加2～3倍，創面失氮第一周為0.2g/1%TBSA。為補償患者的過度消耗，強調營養支持十分必要。燒傷營養的目的不再被認為是一種飽腹的手段，更重要的是把它作為治療措施，成為綜合治療方案的重要組成部分。嚴重燒傷患者的營養支持難度較大，由于胃腸道功能障礙，靜脈通路不暢，常致腸內營養不足，腸外營養受限，加之內環境紊亂，并發癥干擾，營養不良時有發生，因此必須實施營養支持治療。營養支持既要有總量的要求，又要有熱量與氮的合理匹配，少則不足，多亦有害，不能機械套用營養公式，要根據營養支持的個體化隨時調整，以便改善營養狀況，達到迅速封閉創面，保護各組織與器官的結構與功能，維護細胞代謝，改善免疫功能，調控機體的生理活動，促進患者康復的目的。

二、營養支持療法的內容

觀念更新了，營養支持手段也隨之豐富了，近年來開展了各種營養制劑的研究與開發，并廣泛應用于臨床，對適應證、應用方法、治療效果及不良反應等方面都有了新的認識，改變了既往單純靠飲食調劑的營養模式。20世紀70年代以前，靜脈輸入能量靠葡萄糖，輸入氮只有水解蛋白。當前大大豐富了腸內與腸外營養支持內容，除飲食外還應用了各種要素飲食，補充能量除葡萄糖外還有各種品牌的脂肪乳劑，補充氮有適用于不同疾病的氨基酸，白蛋白、丙種球蛋白、各種配方的電解質溶液、微量元素和維生素，一應俱全，足以滿足各類患者的營養支持需要。

隨著營養研究工作的深入，已經認識到給予患者的營養量應適合不同疾病的需要，既不能“千人一方”，也不是越多越好，“高營養”一詞的提法已不適用，應該結合病情恰如其分地補充營養，過少的供給不敷機體需要，當然不利，若過多的供給將導致代謝紊亂，對機體也是有害的。

補充營養的途徑趨向于腸內營養為主、腸外營養為輔的綜合治療。實施補充營養的手段也在進步，腸內營養的要素飲食、鼻飼胃管、十二指腸管和飼養泵的應用；腸外營養在提倡周圍靜脈補液的同時，開展了中心靜脈插管，改進了防治靜脈導管感染的措施。各種營養制劑與3升袋的問世及輸液泵的應用等，都為營養支持提供了便利。

三、營養支持療法的合理應用

機體需要適量的各種營養素，絕非某一種營養素所能涵蓋危重燒傷患者的全部營養需要。供給能量是保證機體功能運轉所需，減少為轉化能量而消耗蛋白質。供給氮可保持臟器與肌肉等組織的結構與功能。糖、蛋白質、脂肪、電解質、維生素、微量元素等缺一均不能達到最滿意的組織合成。當前在實施營養支持中，有時不盡合理，帶有盲目性，缺乏計劃性。例如只知輸入脂肪乳劑可以補充能量，卻不知輸入劑量與速度；只知輸入氨基酸可以補充氮，卻不了解不同疾病需求不同配方，也不知需要與糖或脂肪乳劑同時輸入的道理。如果不了解這種輸注方式，非但達不到營養支持的目的，還將造成代謝紊亂或藥物浪費。

應當承認20世紀80年代以來在臨床營養支持療法方面取得了可喜的進步，但還不能達到完美境界。尚存在一些問題亟待解決，如大面積燒傷患者分解代謝急劇增加，臨床難以及時滿足所需營養，器官功能障礙既增加了消耗，又影響了營養物質的吸收利用與組織合成，現有的外源性營養物不能完全補償內源性耗損，出現了供與需的矛盾。為緩解這一矛盾，“開源節流”的方針值得記取，一方面研制更適合臨床需要的營養新產品，更重要的是盡快消滅創面，減輕感染，降低代謝率，減少消耗。有學者提出代謝支持（metabolic support）的觀點，希望提供適當的非蛋白質熱能，降低糖的用量，糖脂比例調整到6∶4。也有提出代謝調理（metabolic intervention）、介質細胞調控（mediator cell control）的方法，以藥物或生物制劑抑制分解激素的作用，降低消耗，促進蛋白質合成，加速創面愈合。這些都是合理應用營養支持更深層次的研究范疇，也是臨床營養的研究方向。

（郭振榮）