第3節(jié)　營養(yǎng)補(bǔ)充途徑

提倡綜合營養(yǎng)療法，從胃腸內(nèi)和胃腸外兩種途徑供給。

一、胃腸內(nèi)營養(yǎng)為主

近年來伴隨腸黏膜屏障功能與細(xì)菌易位的研究不斷深入，越來越多的人更加重視腸內(nèi)營養(yǎng)，一個(gè)普遍認(rèn)同的原則是“腸道有功能，能安全使用時(shí)，首先選擇使用它”。

胃腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：①獲得營養(yǎng)全面，符合生理需要；②方法簡便，無須特殊的監(jiān)測；③食物刺激分泌胃腸激素增多，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有助于消化；④改善胃腸道血液循環(huán)，增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)血流；⑤保護(hù)胃腸道黏膜，促進(jìn)黏膜代謝與生長，維持腸道組織結(jié)構(gòu)與屏障功能，預(yù)防菌群失調(diào)，防止菌群移位，減少腸源性感染機(jī)會(huì)；⑥減少應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率。

胃腸內(nèi)營養(yǎng)包括：①經(jīng)口飲食；②勻漿飲食；③管飼混合奶飲食；④要素飲食。

1．經(jīng)口飲食

這是最好途徑，不僅經(jīng)濟(jì)、方便、營養(yǎng)完全，而且還是一種享受。通過咀嚼吞咽既增加肌肉活動(dòng)，又促進(jìn)唾液腺分泌，起到清潔口腔作用，防止腮腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。進(jìn)食的原則:

（1）盡早開始進(jìn)食，改變傷后1～2d禁食的觀點(diǎn)，如果沒有惡心、嘔吐，傷后當(dāng)天即可進(jìn)流食500～1000mL。早期腸道喂養(yǎng)對保護(hù)胃腸黏膜、改善黏膜血運(yùn)、促進(jìn)腸蠕動(dòng)、增強(qiáng)腸黏膜的屏障功能、改善吸收功能、預(yù)防消化道出血、減輕高代謝反應(yīng)等很有好處。

（2）先清淡試餐，若無不良反應(yīng)再逐漸增加營養(yǎng)量。

（3）高蛋白飲食，忌過于油膩，以優(yōu)質(zhì)、易消化食物為主。

（4）葷素兼顧，干稀搭配，花樣勤變。

（5）少量多餐，不要過飽，以免影響下一餐進(jìn)食。

2．勻漿飲食

按照燒傷患者的營養(yǎng)需要量，由營養(yǎng)師根據(jù)日常食物（肉、蛋、豆制品、蔬菜類）配方，經(jīng)機(jī)器搗碎成勻漿狀，經(jīng)較粗的胃管灌入，也可用喂飼注射器注入口腔中吞咽。由于勻漿飲食采用天然食品制成，營養(yǎng)成分全面，對長期胃腸內(nèi)營養(yǎng)尤為適宜。

3．管飼混合奶

配方有多種，主要由牛奶、雞蛋、糖等成分配制而成，由于配制方法簡便，適合基層醫(yī)院應(yīng)用。列舉兩種配方:

配方1：奶粉100g，糖150g，面粉10g，雞蛋80g，巧克力60g，40%脂肪乳劑50g，加牛奶少許攪成糊狀，再加牛奶或豆?jié){1000mL，攪勻煮沸即可。含熱量13 727kJ（3281kcal），蛋白質(zhì)123.3g。

配方2：表11-8所列之混合奶中蛋白質(zhì)、脂肪與糖類的熱量比為1∶2∶2，非蛋白質(zhì)熱量∶氮為524kJ（125kcal）∶1g。其營養(yǎng)液成分還可根據(jù)患者情況調(diào)整，并適量加入電解質(zhì)、微量元素與維生素。

4．要素飲食（elementaldiet）

要素飲食是包括了自然食物中各種營養(yǎng)素的治療飲食，這種食物已被精制至可以直接吸收或接近直接吸收的程度，無須消化。由于沒有纖維素，也不含高分子蛋白質(zhì)，所以幾乎能全部被利用。每日攝入2000～3000mL即能基本滿足人體需要的營養(yǎng)量。

要素飲食的特點(diǎn)：①加水后能形成溶液或懸液，氮源來自氨基酸或低聚肽的蛋白水解物，熱量主要來自糖類，熱量高，在不能進(jìn)食時(shí)亦可代替正常飲食；②容易吸收，以結(jié)晶氨基酸或蛋白分解為原料，小腸幾乎能完全吸收，有的含低聚肽或低聚糖，稍經(jīng)消化即可吸收，無須胰酶或膽汁參與。由于無渣，排便次數(shù)和量大大減少；③有利于小腸功能的代償，刺激腸黏膜增生，增加空腸與回腸絨毛高度，對肝的損害小，肝脂肪沉積少；④熱能與氮的比例較合理，一般為630kJ（150kcal）∶1gN；⑤用法簡單，按配制方法的說明稀釋后可以直接經(jīng)口，也可放在吊瓶內(nèi)經(jīng)胃管滴入，如果應(yīng)用飼養(yǎng)泵連續(xù)注入更好，速率由40～60mL/h開始，漸增至80mL/h，3～5d后可達(dá)100～125mL/h。讓胃腸道逐步適應(yīng)，可減少惡心、腹脹或腹瀉等不良反應(yīng)。

鼻飼要素飲食的方法：選一直徑3mm的硅膠胃管，從鼻腔送入，尖端到達(dá)咽部時(shí)，配合喝水吞咽動(dòng)作將管送至胃內(nèi)。選帶有金屬頭的十二指腸管更好，6h可通過幽門進(jìn)入十二指腸。既可以將營養(yǎng)飲食經(jīng)管推入，又可經(jīng)吊瓶緩慢滴入，我們認(rèn)為緩慢滴入效果好，因?yàn)椋孩俨粫?huì)明顯增大胃容量，隨滴隨消化吸收；②不影響正餐進(jìn)食；③睡眠時(shí)滴入，在不知不覺中獲得營養(yǎng)；④不易引起惡心、嘔吐。

常用的要素飲食簡介。

（1）愛倫多（Elental日本）：氮源來自結(jié)晶氨基酸，幾乎不經(jīng)消化便可吸收，尤其適用于不能接受含有蛋白質(zhì)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑患者。每包80g產(chǎn)熱1255kJ（300kcal），含2gN，非蛋白熱量/N=128，一包愛倫多溶在250mL溫水中，攪拌溶解后的液量為300ml，熱量為4.18kJ（1kcal）/mL。可以分次經(jīng)口，也可用鼻飼法注入。開始時(shí)以2.1kJ（0.5kcal）/mL的濃度投予，適應(yīng)后逐漸增加濃度至4～10d達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)濃度，速度75～100mL/h，每日可給6～8袋。

（2）能全力（Nutrison荷蘭）：白色粉劑，由酪蛋白、麥芽糊精、植物油、六種膳食纖維、磷脂酰膽堿、礦物質(zhì)、微量元素和維生素組成，不含蔗糖或乳糖，能量分布合理（蛋白質(zhì)16%，脂肪35%，糖類含量較低49%），適合血糖高的患者應(yīng)用。有3種規(guī)格：每毫升分別含3.14kJ（0.75kcal）、4.18kJ（1.0kcal）、6.28kJ（1.5kcal）熱量，可根據(jù)胃腸功能分別選用不同濃度。大面積燒傷首選低濃度0.75/mL開始，經(jīng)胃管滴入，初始劑量每次50mL，每天熱量2092～4184kJ（500～1000kcal），適應(yīng)后可逐漸增至2000mL/d。

二、胃腸外營養(yǎng)

當(dāng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)難以滿足燒傷患者的需求或胃腸道功能有障礙時(shí)，就需借助于胃腸外營養(yǎng)手段，即通過靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。

1．周圍靜脈

周圍靜脈是經(jīng)常采用的補(bǔ)充營養(yǎng)渠道。但由于周圍靜脈管徑細(xì)，血流量小，輸入高滲或偏酸的液體易引起靜脈損傷，為避免靜脈炎與栓塞，最好選用等滲液體。常用5%～10%葡萄糖、復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑、全血、血漿、白蛋白等。盡管周圍靜脈難以達(dá)到機(jī)體所需全部的營養(yǎng)量，但操作簡便，并發(fā)癥少，仍不失為最常用的輸注途徑。

2．中心靜脈

主要指經(jīng)腔靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，腔靜脈管徑粗，血流量大，不易產(chǎn)生靜脈炎或栓塞。常選鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈入路穿刺，或切痂時(shí)經(jīng)頭靜脈插硅膠管至上腔靜脈。解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)頸外靜脈血流量為（99.8±17.6）mL/min，而股靜脈僅為（48.4±19.6）mL/min，流經(jīng)上腔靜脈的血流量比下腔靜脈的流速大一倍左右。留置導(dǎo)管的股靜脈血栓要比頸靜脈血栓長而粗。因此臨床推薦經(jīng)上腔靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，輸入高濃度液體不易產(chǎn)生靜脈炎和栓塞。中心靜脈插管有時(shí)會(huì)出現(xiàn)氣胸、出血、感染等并發(fā)癥，操作應(yīng)謹(jǐn)慎，留置導(dǎo)管時(shí)間不要長。我們認(rèn)為導(dǎo)管入口的保護(hù)、嚴(yán)格無菌操作、3～5d拔管更換部位至關(guān)重要，可減少導(dǎo)管感染的發(fā)生。Herndon報(bào)道39例超過50%燒傷面積的患者，靜脈營養(yǎng)組病死率63%，腸道營養(yǎng)組病死率26%，可見靜脈營養(yǎng)應(yīng)謹(jǐn)慎從事，腸內(nèi)營養(yǎng)能滿足需求者，就不用腸外營養(yǎng)，周圍靜脈能滿足要求者，盡量不用中心靜脈。

3．靜脈營養(yǎng)液成分

（1）GIK溶液：G代表葡萄糖（glucose），糖類中葡萄糖最符合人體生理要求，能被所有器官組織利用，是腸外營養(yǎng)的主要能源。紅細(xì)胞、白細(xì)胞及腎上腺髓質(zhì)只能靠葡萄糖供能，中樞神經(jīng)系統(tǒng)也主要利用葡萄糖供能。糖的最佳利用速率為4.7～6.8mg/（kg·min），實(shí)際上每天給糖300～400g為宜，最大量不超過500g/d，葡萄糖濃度不超過25%。糖超量則易引起高血糖，轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于內(nèi)臟，甚至造成高滲性非酮性昏迷。I代表胰島素（insulin），嚴(yán)重?zé)齻髾C(jī)體內(nèi)分泌和代謝功能紊亂，胰島素分泌減少，周圍組織對胰島素產(chǎn)生抵抗（insulin resistance），兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素分泌增加，使機(jī)體對輸入的葡萄糖利用率下降，因此通常需由外源性補(bǔ)給胰島素，以改善細(xì)胞膜對葡萄糖的通透性，有助于糖被吸收氧化和糖原合成。輸糖的同時(shí)按4（9）∶1（U）的比例給予胰島素，并根據(jù)監(jiān)測血糖尿糖的結(jié)果隨時(shí)調(diào)整胰島素的用量。K＋代表鉀離子（kalcium），細(xì)胞合成需要K＋，糖和胰島素促進(jìn)細(xì)胞代謝的同時(shí)，也將K＋帶進(jìn)細(xì)胞內(nèi)，因此需要增加鉀鹽，通常25%葡萄糖500mL中加氯化鉀1.5g。

（2）脂肪乳劑：輸入脂肪的目的是為機(jī)體提供能量，以及生物合成用的碳原子和必需的脂肪酸。由于脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成微細(xì)顆粒直徑小于0.6μm的乳劑方可輸入。華瑞制藥廠的intralipit中99.8%的乳糜顆粒直徑小于1μm，平均為0.13μm，與體內(nèi)乳糜顆粒近似。

脂肪乳劑是以大豆油、紅花油等植物油為原料，大豆磷脂或磷脂酰膽堿為乳化劑、甘油等作等滲劑，加水經(jīng)高壓勻化器乳化而成的白色乳狀液體，與天然乳糜相似，性能穩(wěn)定。脂肪乳劑的優(yōu)點(diǎn)：①供熱能值高，每克脂肪代謝后可供熱能38～39kJ（9.1～9.3kcal），10%脂肪乳劑所含熱能是等滲葡萄糖液的5倍余，且不從尿便中排出，全部被機(jī)體利用；②滲透效應(yīng)小，無刺激血管內(nèi)膜作用，故可經(jīng)周圍靜脈輸入；③能提供亞油酸等必需脂肪酸，防治因缺乏必需脂肪酸所致的皮炎、濕疹、生長不良等并發(fā)癥；④脂肪作為脂溶性維生素的載體，有利于吸收利用維生素A、維生素D、維生素K和維生素E等脂溶性維生素；⑤脂肪代謝后的呼吸商（0.7），低于糖（1）和蛋白質(zhì)（0.9），不增加肺功能負(fù)擔(dān)；⑥與氨基酸聯(lián)合應(yīng)用，可提高氨基酸的利用率，節(jié)氮效應(yīng)明顯。其節(jié)氮作用必須有兩個(gè)前提：一是在葡萄糖供能的基礎(chǔ)上；二是有外源性氮源補(bǔ)充，缺一則無節(jié)氮作用。

脂肪乳劑可供給較高的熱量，10%或20%的脂肪乳劑每500mL可分別提供2299kJ（550kcal）和4602kJ（1100kcal），滲透壓分別為300～345mOsm/L和350～380mOsm/L，pH 6.5～8.7，可經(jīng)周圍靜脈輸入。機(jī)體對利用脂肪乳劑的能力有限，一般不超過2～4g/kg，以1.0～1.5g/kg為宜，500mL需輸4h以上，每天總量500～1000mL。其不良反應(yīng)有凝血機(jī)制紊亂，肝功能受損、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等，輸液速度慢一些可減輕其不良反應(yīng)。

根據(jù)碳原子數(shù)目的多少，脂肪乳劑可分為長鏈、中鏈與短鏈脂肪乳劑，16～20個(gè)碳原子的長鏈三酰甘油（long chain triglyceride, LCT）需借助肉毒堿進(jìn)入細(xì)胞線粒體內(nèi)氧化產(chǎn)能，但在應(yīng)激狀態(tài)下肉毒堿產(chǎn)生減少，影響脂肪的利用，6～12個(gè)碳原子的中鏈三酰甘油（medium chain triglyceride, MCT）則不需肉毒堿便可進(jìn)入線粒體，能產(chǎn)生較多的酮體，成為良好的能源被迅速利用，且不形成脂肪組織，但它不含必需脂肪酸，因此中鏈需與長鏈三酰甘油混合輸入，比例為1∶1。

由于脂肪乳劑生產(chǎn)工藝比較復(fù)雜，我國尚無單獨(dú)產(chǎn)品問世，所用產(chǎn)品皆為中外合資藥廠生產(chǎn)，幾種常用的脂肪乳劑成分與性能列于表11-9。

（3）氨基酸：氨基酸是蛋白質(zhì)最簡單的結(jié)構(gòu)單位，復(fù)方氨基酸注射液是腸外營養(yǎng)惟一的氮源，復(fù)方氨基酸制劑所含氨基酸的組分配比與劑量各不相同，氨基酸組分由11種增至14種、15種、17種、18種和20種，氨基酸總濃度由3%增至5%、10%和12%。應(yīng)用比較普遍的營養(yǎng)性結(jié)晶L-氨基酸注射液是按一定的模式（如人奶、雞蛋的各種氨基酸比例）配制而成，含有必需氨基酸（E）與非必需氨基酸（N），其比例為（1∶1）～（1∶3），且各氨基酸的比例適當(dāng)，稱平衡氨基酸。溶液中含的鹽是醋酸鹽或磷酸鹽，不是鹽酸鹽，可避免發(fā)生代謝性酸中毒。復(fù)方氨基酸溶液含氨量甚微，輸注后不會(huì)發(fā)生高氨血癥。鑒于燒傷后有關(guān)氨基酸變化規(guī)律不完全一致，目前尚無統(tǒng)一的處方可供臨床應(yīng)用。國外有的醫(yī)院根據(jù)患者氨基酸譜的變化臨時(shí)配制，國內(nèi)尚無條件，只能采用成品氨基酸輸入。常用的氨基酸注射液列于表11-10，有條件測氨基酸譜的單位可根據(jù)某些氨基酸短缺的情況選擇適宜的復(fù)方氨基酸注射液。

嚴(yán)重?zé)齻笥捎跈C(jī)體代謝率增高，組織分解加速，加之營養(yǎng)攝入不足，蛋白質(zhì)的分解代謝遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過合成，尿氮和三甲基組氨酸排出明顯增加，蘇、絲、組、精、甘、丙和脯氨酸顯著降低，支鏈氨基酸（tranched-chain amino acid, BCAA）也有一定程度降低，而由于肝功能障礙，使主要由肝臟轉(zhuǎn)化的芳香族氨基酸（AAA）升高，當(dāng)發(fā)生膿毒癥時(shí)這些氨基酸譜的改變尤其明顯（表11-11）。盡管當(dāng)前氨基酸輸液種類不斷增多，但尚無非常適合危重?zé)齻颊叩钠贩N，北京費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的17種氨基酸液，含必需氨基酸28.2%，非必需氨基酸71.8%，比較接近燒傷患者血漿非必需氨基酸明顯下降的需要。

危重?zé)齻颊吆推渌麆?chuàng)傷、感染等應(yīng)激情況一樣，BCAA都有不同程度降低，此時(shí)選用Proteamin和氨復(fù)命等高支鏈氨基酸輸液比較合適。BCAA是唯一能在外周組織代謝的氨基酸，是肌肉能量代謝的基質(zhì)，也是蛋白質(zhì)合成的構(gòu)件，應(yīng)激狀態(tài)下肌肉蛋白質(zhì)大量分解釋放氨基酸以供內(nèi)臟合成蛋白質(zhì)。理論上多補(bǔ)充BCCA可減少肌肉中蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)肝與肌肉蛋白質(zhì)合成，能在周圍組織中代謝供能，起節(jié)氮效應(yīng)。在對比研究中發(fā)現(xiàn)，在含等氮量的各種復(fù)方氨基酸的營養(yǎng)支持中，富含BCAA者能改善危重?zé)齻颊叩牡Ａ簟CAA與總氨基酸的最適比例尚難確定，有人認(rèn)為含45%BCAA的氨基酸效果較佳，也有研究提示每天供能117～167kJ（28～40kcal）/kg時(shí)，給BCAA 0.5g/kg，可能達(dá)到最明顯作用。由于傷情不一，總蛋白質(zhì)的攝取量各異，使各研究結(jié)果很難作出比較。

谷氨酰胺（Gln）是人體和組織中含量最豐富的氨基酸，血漿中濃度為600～900μmol/L，占血漿中氨基酸總量的20%～30%，占肌肉細(xì)胞內(nèi)液中的60%，機(jī)體可合成Gln，屬非必需氨基酸，Lacey及Wilmote稱之為條件必需氨基酸。Gln具有調(diào)節(jié)酸堿平衡作用，是組織間氮的載體，血循環(huán)中氨基酸氮的35%是由Gln轉(zhuǎn)運(yùn)的。能合成肝糖原，是高效供能物質(zhì)，每摩爾Gln氧化能產(chǎn)生30mol的ATP，為腸黏膜細(xì)胞、腎小管細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等代謝氧化提供能源，尤其腸黏膜主要以Gln為燃料，每天都要消耗Gln，Gln缺乏會(huì)導(dǎo)致腸黏膜萎縮，通透性增加，導(dǎo)致腸源性感染。Gln也是生命物質(zhì)如DNA、RNA中核苷酸和谷胱甘肽合成的原料。Gln主要在骨骼肌內(nèi)合成，因此骨骼肌是體內(nèi)Gln的主要來源，構(gòu)成骨骼肌細(xì)胞內(nèi)游離氨基酸的61%。嚴(yán)重?zé)齻髾C(jī)體對Gln的需求大大增加，腸道、腎、免疫細(xì)胞對Gln的代謝增強(qiáng)，加速了肌細(xì)胞內(nèi)Gln的外流，使細(xì)胞和血漿中的GLN濃度明顯下降，細(xì)胞內(nèi)下降50%以上，血漿中下降為20%～30%，亟待由外源性Gln補(bǔ)充。若補(bǔ)充不及時(shí)或補(bǔ)量不足，則會(huì)導(dǎo)致腸黏膜結(jié)構(gòu)及功能受損，發(fā)生代謝異常和免疫功能紊亂等一系列并發(fā)癥。

近年來大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)，嚴(yán)重?zé)齻笱a(bǔ)充Gln具有以下作用：①防止腸黏膜萎縮，維持腸黏膜的完整性、DNA含量和腸絨毛高度，降低腸黏膜通透性，減少細(xì)菌內(nèi)毒素移位；②降低高代謝反應(yīng)，降低肌肉分解和釋放內(nèi)源性Gln，提高肌肉蛋白的合成速率，抑制負(fù)氮平衡；③調(diào)理機(jī)體免疫系統(tǒng)，抑制過度免疫反應(yīng)，增強(qiáng)單核巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌的能力，增加小腸黏液中S-IgA的含量，改善腸道免疫學(xué)屏障功能；④提高組織細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽水平，增強(qiáng)抗氧化能力，穩(wěn)定細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，對抗氧自由基損傷；⑤提高調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡能力，減少燒傷感染并發(fā)癥發(fā)生。

Gln不耐熱，在水溶液中不穩(wěn)定，對酸敏感，故氨基酸注射液中均不含Gln，實(shí)施營養(yǎng)支持可從2個(gè)途徑補(bǔ)充：靜脈輸入丙氨酰-L-谷氨酰胺二肽及甘氨酰-L-谷氨酰胺二肽，溶解度好，能耐受121℃高溫消毒。靜脈輸入后在二肽酶的作用下分別水解成丙胺酰或甘胺酰和Gln，被機(jī)體利用。由于Gln二肽滲透壓太高，必須和其他氨基酸同時(shí)輸，藥價(jià)要高于經(jīng)口的Gln 8～10倍，因此凡胃腸功能無障礙者還是以經(jīng)口為佳。通常服用安凱舒-谷氨酰胺顆粒0.5g/（kg·d），連服7～10d，大面積燒傷可服20～30d。也可口服麥滋林-S（marzlin-s），每克麥滋林-S含谷氨酰胺990mg，每天可按0.35g/kg給予，未見不良反應(yīng)。

（4）中心靜脈輸液的常用配方

處方1：50%葡萄糖250mL，復(fù)方氨基酸250mL，胰島素32U，氯化鉀1.5g，維生素C 1g，ATP 40mg，輔酶A 50U，每日輸入2～3組，可獲熱量4184～6276kJ（1000～1500kcal），氮6～10g。若每日再輸入20%脂肪乳劑500mL，可增加熱量4184kJ（1000kcal）。

處方2：40%葡萄糖500mL，10%復(fù)合氨基酸（如18F，Novamin）750mL，20%脂肪乳劑（如Intralipit）500mL，胰島素75U，氯化鉀3.0g，復(fù)合微量元素、維生素、電解質(zhì)適量，其中包括能量9414kJ（2250kcal），氨基酸75g，氮11g。

處方3：全合一營養(yǎng)液包括50%葡萄糖250mL，10%氨基酸500mL，20%脂肪乳劑250mL，胰島素32U，15%氯化鉀20ml，磷14～24mmol/L，鎂2.5mmol/L，微量元素鋅3mg、銅1mg、錳1mg、氟0.35mg、碘0.12mg，維生素C 2g，其他適量。成人每日總量1～2組，也可用3升輸液袋按此比例輸入。

3升輸液袋（All-in-one，簡稱3升袋）用無毒聚氯乙烯制成，在層流裝置中按無菌要求配制混合營養(yǎng)液，順序是：①電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素、胰島素等先加至葡萄糖液內(nèi)；②磷制劑加入氨基酸內(nèi)；③脂溶性維生素加入脂肪乳劑內(nèi)；④用與3升袋配套的三頭式充袋管將上述液體借重力作用同時(shí)注入袋內(nèi)，并不斷晃動(dòng)混勻。也可先將含添加成分的葡萄糖和氨基酸注入袋內(nèi)，最后加入脂肪乳劑。配制好的營養(yǎng)液應(yīng)在24h內(nèi)使用完畢。

使用3升袋的優(yōu)點(diǎn)：①改變了傳統(tǒng)的多瓶液體串聯(lián)或反復(fù)添加藥物的操作模式，簡化了操作程序，減少了污染機(jī)會(huì)，也防止了氣栓的發(fā)生；②同時(shí)均勻輸入更利于機(jī)體代謝利用；③混合營養(yǎng)液的滲透壓接近10%葡萄糖液，可經(jīng)周邊靜脈輸入。

（5）生長激素：生長激素（growth hormone, GH）是由191個(gè)氨基酸組成的單鏈多肽，是垂體中含量最多的激素。最初獲得的GH制劑主要從牛垂體中提取，作為激素替代治療應(yīng)用于兒童侏儒癥。1985年重組人生長激素（rhGH）合成成功，并獲準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。研究證實(shí)GH的靶組織比較廣泛，成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、脂肪細(xì)胞等都存在GH受體，對全身很多組織的糖、蛋白、脂肪、磷及水鹽代謝均能發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。GH對蛋白質(zhì)代謝的影響主要通過胰島素樣生長因子-1（insutin- like growth factor-1，IGF-1）介導(dǎo)發(fā)揮作用，GH刺激IGF-1的合成與釋放，通過內(nèi)分泌、旁分泌和自分泌作用于細(xì)胞。IGF-1對肌肉有很強(qiáng)的合成代謝效應(yīng)，抑制蛋白質(zhì)分解。GH能增加氨基酸的攝取和細(xì)胞增生，促進(jìn)骨骼肌蛋白合成，減少尿氮的排出，改善正氮平衡，加速創(chuàng)面修復(fù)結(jié)構(gòu)蛋白的合成，增加生長因子受體表達(dá)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

嚴(yán)重?zé)齻⒏腥镜葢?yīng)激狀態(tài)下，持續(xù)高分解代謝，單純外源性補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，并不能有效地阻止自身消耗，需要通過代謝調(diào)理（metabolic intervention）才能有助于改變異常的代謝狀態(tài)，降低分解，促進(jìn)合成。rhGH則能擔(dān)此重任，應(yīng)用rhGH能明顯地增強(qiáng)營養(yǎng)支持的治療效果，抑制蛋白質(zhì)分解，加速蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。早在1974年Wilmore就報(bào)道了燒傷患者應(yīng)用高能量飲食和應(yīng)用生長激素后增加正氮平衡，減少體重下降。Herndon在嚴(yán)重?zé)齻麅和瘧?yīng)用rhGH，蛋白質(zhì)丟失比對照組減少三分之一，不僅能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，而且能提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量，rhGH治療組的皮膚在表皮與真皮連接處層粘連蛋白、Ⅳ型及Ⅶ型膠原、細(xì)胞角蛋白是對照組的3倍，增加了生物力學(xué)強(qiáng)度。

rhGH的應(yīng)用時(shí)機(jī)各單位經(jīng)驗(yàn)不盡一致，多數(shù)是在首次切痂植皮手術(shù)以后開始，也有的建議在應(yīng)激代謝高峰期后（傷后7～10d）應(yīng)用。每日皮下注射0.3～0.6U/kg，如果經(jīng)濟(jì)不富裕給予0.15U/kg也有效，連續(xù)應(yīng)用7～14d。療效可以概括為6個(gè)字：①多——血漿蛋白增長多；②快——?jiǎng)?chuàng)面愈合加快；③好——精神及食欲好轉(zhuǎn)；④少——感染并發(fā)癥發(fā)生減少；⑤短——住院日縮短；⑥省——總體消費(fèi)省。盡管rhGH價(jià)格不菲，但由于愈合提前，并發(fā)癥減少，住院周期縮短，總體消費(fèi)還是減少的，Herndon曾統(tǒng)計(jì)住院日縮短20d，治療費(fèi)用降低23%。

rhGH的不良反應(yīng)：有的病例應(yīng)用3～5d可能產(chǎn)生水潴留，減少用量可以得到控制，停藥后自動(dòng)消失。還有常見的不良反應(yīng)是使血糖升高，可以通過增加胰島素用量對抗血糖升高，停藥后即可恢復(fù)。

4．營養(yǎng)途徑的合理選擇

營養(yǎng)支持的方針已定，只有合理選擇營養(yǎng)途徑，才能將營養(yǎng)計(jì)劃付諸實(shí)施。解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院將1987—1995年收治的≥30%TBSA的燒傷患者204例［燒傷面積（55.6±22.1）%、Ⅲ度燒傷面積（30.2±17.4）%］進(jìn)行了營養(yǎng)途徑分析。總的原則是胃腸內(nèi)和胃腸外營養(yǎng)并舉，以胃腸內(nèi)營養(yǎng)為主，包括經(jīng)口飲食、鼻伺或口服要素飲食，鼓勵(lì)早進(jìn)食，傷后24h之內(nèi)進(jìn)食要素飲食500～1000mL，利用硅膠十二指腸管和喂養(yǎng)泵泵入效果更好。每天腸胃內(nèi)營養(yǎng)可獲10 460kJ（2500kcal）熱量和19g氮，占全天營養(yǎng)需要量的2/3以上。腸外營養(yǎng)可作為腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的補(bǔ)充，尤其在第1周由于胃腸功能恢復(fù)較慢，再加上手術(shù)的影響，接受不了更多的腸內(nèi)營養(yǎng)，主要靠中心靜脈功能，經(jīng)此每天可獲熱量7113kJ（1700kcal）/d，接近全天需要量的一半，1～3周（平均13.1d）改為周圍靜脈。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)的比例大約第1周為1∶2，第2周1∶1，第3周2∶1，第4周以后全部靠腸內(nèi)營養(yǎng)。表11-12分析了傷后30d內(nèi)不同營養(yǎng)途徑供給營養(yǎng)的情況，顯示胃腸內(nèi)營養(yǎng)是補(bǔ)充營養(yǎng)的主要途徑。

大面積燒傷患者常有以下三種情況實(shí)施大靜脈插管：①入院后為快速補(bǔ)液留置Swan-Ganz導(dǎo)管，常選鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈，維持3～4d；②早期切痂植皮時(shí)選近端頭靜脈，其次為大隱靜脈；③如果進(jìn)食不滿意，更換大靜脈入路，再選對側(cè)鎖骨下靜脈、頸外靜脈或股靜脈。大靜脈插管至腔靜脈，雖是快速補(bǔ)液和補(bǔ)充營養(yǎng)的重要途徑，但易出現(xiàn)感染并發(fā)癥。通過加強(qiáng)無菌操作和縮短插管時(shí)間，可減少感染機(jī)會(huì)。我們總結(jié)了1987—1995年204例347次的插管，與1975—1986年126例236次插管進(jìn)行比較，由于留置導(dǎo)管時(shí)間從平均5.5d縮短至3.4d，使導(dǎo)管培養(yǎng)的陽性率由13.9%降至9.5%，導(dǎo)管感染所致的膿毒癥由5.9%降至2.0%。20世紀(jì)90年代以來經(jīng)創(chuàng)面插管不超過3d，經(jīng)健康皮膚插管不超過5d，多部位交替，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率進(jìn)一步下降至1.6%，無導(dǎo)管膿毒癥發(fā)生。

（郭振榮）