第2節　燒傷和膿毒癥代謝的特點

通過前瞻性的研究，我們利用代謝車等先進的代謝監測手段觀察到燒傷患者的代謝率隨著燒傷面積增加而升高，以后隨著創面的愈合及封閉，代謝率逐步下降。有關研究資料表明，發生膿毒癥患者的燒傷面積、Ⅲ度燒傷面積均高于未發生膿毒癥的患者，提示燒傷面積越大、深度燒傷創面越多越容易并發膿毒癥（表10-1）。

同時，發生膿毒癥的患者靜息能量消耗（REE）在整個住院治療期間均較非膿毒癥的患者高（表10-2）。

因此，我們認為從整個病程來看，引起膿毒癥組患者REE較非膿毒癥組患者高的重要原因之一是燒傷面積和深度創面面積較大。但燒傷患者一旦并發膿毒癥，在原有高代謝的基礎上，REE更有進一步的升高，在整個病程中REE峰值前移，高代謝持續時間更長，隨著膿毒癥得到有效控制及創面的及時覆蓋、愈合，REE明顯下降（表10-3）。

利用代謝車對連續收治并成功救治的8例燒傷創面膿毒癥患者，分別對大面積侵襲感染組織切除前后REE的變化進行監測，結果也證實創面的存在和創面感染可以導致機體代謝水平的顯著增高。當出現創面組織侵襲性感染時，REE值明顯升高，高于正常成人REE值［（172.4±9.3）J/（h·m2），n=7］。侵襲性感染組織切除后REE水平較切除前顯著降低（p＜0.01），生命體征平穩時REE值進一步降低，與感染組織切除后比差異有顯著意義（表10-4）。

目前普遍認為，創面是多種炎癥介質和細胞因子的產生地，同時也是機體營養物質、能量丟失的直接源地和感染的主要誘因。大量的臨床和基礎研究已經證實，來自創面和腸源性的內毒素是多種細胞因子的強烈刺激因素。然而，從整體水平的研究來看，膿毒癥時的高代謝反應可以認為是神經內分泌和體液介質共同作用的結果，并特別與TNF-α、IL-1、IL-6等細胞因子的變化有關。IL-6、IL-8、TNF是主要由單核巨噬細胞、內皮細胞產生的炎癥介質，傷后應激、機體內環境失調和感染等因素，均可導致這些炎癥介質的釋放。我們的臨床實驗研究結果也表明，膿毒癥組患者LPS、TNF、IL-6、IL-8在整個病程中均高于非膿毒癥組，其中尤以發生膿毒癥期間為甚（表10-5）。

通過解放軍總醫院第一附屬醫院部分病例的回顧分析發現，現有的治療可以保證大部分患者都能平穩度過休克期，高熱、呼吸心率快等中毒癥狀一般出現在傷后1周左右，傷后2周達到高峰。此間創面出現感染或感染跡象是其中的主要原因，非膿毒癥組的LPS和IL-6、IL-8、TNF的變化無明顯相關性，這間接說明IL-6、IL-8、TNF之間形成連續的分泌環，并不完全依賴LPS來激活。但在膿毒癥組患者，LPS水平與TNF、IL-6水平的升高關系密切（p＜0.05）。TNF、IL-6、IL-8的大量釋放，必然導致遠較早期反應更為劇烈的全身炎癥反應，使機體進入“膿毒癥狀態”。在這種狀態中，炎癥反應開始從“有序”轉向“失控”，如發展到不可逆轉階段，最終會導致多器官功能障礙的發生。

膿毒癥時的代謝具有“自噬”性和強制性特點，這種強烈的促體內蛋白分解、抑制糖和脂類利用的高代謝反應，可使機體在短期內迅速陷入營養不良，組織器官以及各種依賴酶的結構和功能均會全面受損。

同時，臨床研究發現，燒傷和膿毒癥中機體能量的消耗存在很大的個體差異性。因此決定燒傷膿毒癥患者的能量需要量，除采用公式推算進行必要的估計外，應盡可能使用代謝車測定當時患者的能量消耗，根據測定結果給予必要的調整，從而達到對機體能量代謝更為準確把握。

在大量的臨床觀察基礎上，我們建立了山羊燒傷及合并膿毒癥的動物模型，通過動態的血流動力學監測和代謝監測，結合有關的實驗室生化檢測和免疫學檢測等指標，觀察和分析了燒傷早期和膿毒癥狀態下，機體糖、蛋白、脂肪代謝及機體能量消耗的動態變化規律性及其影響因素。初步的研究表明，燒傷早期充分復蘇的情況下機體靜息能量消耗（REE）即顯著升高，隨著合并內毒素血癥的確立機體REE升高更為顯著（表10-6）；氧輸送、氧耗量和組織氧攝取率在燒傷后短暫下降，隨休克復蘇及膿毒癥的確立逐漸升高（表10-7）；血乳酸、血糖、尿3-甲基組氨酸在燒傷后和膿毒癥中均顯著高于傷前水平（表10-8）。與之相應地，在燒傷后及合并內毒素血癥的情況下，循環內毒素、TNF-α、IL-6、IL-8水平顯著增高，與REE的升高有顯著的時相正相關性（表10-9）；同時，血清胰島素、胰高血糖素、皮質醇等代謝相關激素水平在傷后均高于傷前（表10-10）。

這些結果提示，在燒傷尤其是合并膿毒癥的情況下，機體存在顯著的代謝增強過程。這一過程與系統性炎癥反應（TNF-α、IL-6、IL-8的過度表達和分泌）有關，受相關代謝激素的調控，組織細胞代謝的增強是其重要的源動力。在成功地建立可以較好反映燒傷和膿毒癥中以高代謝為特征的機體代謝紊亂過程大動物模型的基礎上，我們目前正在進一步研究骨骼肌組織細胞有氧糖酵解過程和蛋白分解代謝的變化對機體整體水平代謝的影響，從而進一步深化對燒傷和膿毒癥代謝紊亂的細胞、分子和基因機制的認識。

總之，嚴重燒傷和膿毒癥狀態下的代謝紊亂，是機體應激、內環境穩態失衡及系統性炎癥反應等的結果，又對機體的免疫功能、創傷修復機制等有深遠的影響。因此，對燒傷后代謝紊亂機制的研究始終是燒傷外科學研究的重要領域。通過在細胞和分子水平上對有關代謝過程進行深入的研究，有可能從根本上改變對膿毒癥狀態代謝紊亂發生機制的認識，即機體代謝紊亂的根源和始動因素可能并不一定是組織細胞本身的能量代謝障礙，還可能是其在特定的病理狀態下特殊的反應方式。如果這一推斷得到證實，可以在多個方面和環節進一步完善相應的治療措施，因此，有關機制的研究具有很大的臨床應用前景，在外科學的理論研究和臨床實踐中將有重要意義。

（柴家科）