- 燒傷學(xué)臨床新視野:燒傷休克、感染、營養(yǎng)、修復(fù)與整復(fù)(第2版)
- 盛志勇 郭振榮主編
- 7809字
- 2024-12-28 12:03:51
第3節(jié) 手術(shù)治療
一、手術(shù)目的
在深度燒傷早期及時采取手術(shù)治療,是爭取燒傷深度創(chuàng)面及早封閉和患者盡快得到治愈的根本措施。從燒傷感染的角度著眼,采用切、削痂的方法清除燒傷深度創(chuàng)面,旨在消除病原菌賴以滋生和繁殖的感染溫床,創(chuàng)造盡早封閉的條件,從而解決燒傷感染的問題。即從根本上改變燒傷創(chuàng)面的性質(zhì),成為可以接受皮膚移植手術(shù)的外科手術(shù)創(chuàng)面,為永久性地覆蓋和封閉創(chuàng)面創(chuàng)造條件,同時也阻斷或削弱燒傷組織的病理生理改變,對防治與燒傷相關(guān)的感染性并發(fā)癥產(chǎn)生積極作用。手術(shù)治療從局部和全身著眼,都是全方位地防治感染,為臨床救治成功提供前提和保障。
換句話說,深度燒傷早期實施外科手術(shù)治療可以干預(yù)燒傷病程發(fā)展的前景和規(guī)律,通過手術(shù)療效創(chuàng)造新的病程,改變既往臨床治療服從病情和病程的被動救治觀點,開創(chuàng)病情變化和病程發(fā)展服從臨床救治策略的主動救治觀念。
二、深度創(chuàng)面清除手術(shù)
早期清除燒傷深度創(chuàng)面的手術(shù)不外乎切痂和削痂兩種手術(shù)方法,這是燒傷外科臨床應(yīng)用得最為普遍的,也是最基本的手術(shù)方法;還有磨痂和剝痂手術(shù)以及清創(chuàng)手術(shù)等作為補(bǔ)充手術(shù)方法和后續(xù)病程的治療和處理手段,臨床使用有效,但多屬于補(bǔ)充和輔助手段,臨床開展得不夠普遍。
有關(guān)手術(shù)方法均根據(jù)其自身條件和要求,各有利弊。臨床上應(yīng)該做的是揚其長而避其短,根據(jù)主、客觀條件,以患者的病情和利益為核心,結(jié)合各種手術(shù)方法的優(yōu)缺點,進(jìn)行全面分析和充分考慮,按照臨床需要和可能,選擇最適合病情需要的手術(shù)方法,以便于最大限度地發(fā)揮其治療作用,并最大限度地爭取其治療效果。當(dāng)然,醫(yī)院的設(shè)備和技術(shù)條件也是關(guān)鍵問題,必須根據(jù)主、客觀條件,選擇妥善手術(shù)方案。
(一)切痂手術(shù)
切痂手術(shù)是開展得最早,也是臨床采用得最為普遍的清除深度創(chuàng)面的手術(shù)方法,其臨床適應(yīng)證是Ⅲ度燒傷,即全層皮膚燒傷。由于燒傷深度達(dá)到皮下脂肪層,肉眼判斷受損脂肪組織界面會有一定困難,為避免發(fā)生壞死脂肪組織清除不夠徹底,影響植皮效果,規(guī)范手術(shù)要求切痂達(dá)深筋膜。切痂手術(shù)的缺點是由于局部皮下脂肪組織幾乎全層切光,修復(fù)后體形改變較大;同時體內(nèi)脂肪組織損耗影響體溫和能量儲備,對病程營養(yǎng)代謝支持不無影響。突出優(yōu)點是手術(shù)清除壞死組織比較徹底,移植皮片成活率較高;而且手術(shù)局部體表周徑縮短,縮小植皮創(chuàng)面面積,有利于緩解供皮需求的矛盾。采取手術(shù)切痂的方法有利有弊,若從臨床以保全生命為主的特大面積深度燒傷及早修復(fù)和功能部位深度燒傷的晚期功能恢復(fù)的救治角度看問題,都是利大于弊。為此,深度燒傷早期實施切、削痂手術(shù)是燒傷外科學(xué)術(shù)界公認(rèn)且臨床救治廣為采用的治療策略和手段。
對燒傷深度達(dá)深筋膜以下的Ⅳ度燒傷,切痂深度不受深筋膜的限制,而以清除壞死組織為原則,但對重要的組織結(jié)構(gòu),如重要臟器與動、靜脈和神經(jīng)主干周圍的間生態(tài)組織,原則上應(yīng)該盡量予以保留。
深度燒傷早期實施切、削痂手術(shù),其目的和意義不僅限于封閉深度創(chuàng)面和維護(hù)晚期功能,更在于對感染的防治和全身系統(tǒng)器官功能的維護(hù),在于總體臨床救治的有效和成功。中國燒傷臨床救治的成功特點之一就是早期手術(shù)治療,對此擁有深刻的體會和豐富的臨床經(jīng)驗,值得繼續(xù)探索和改革,爭創(chuàng)新的發(fā)展和突破。
(二)削痂手術(shù)
削痂手術(shù)是僅僅削除斷層深度燒傷壞死組織的手術(shù)方法,較適應(yīng)于功能部位的深Ⅱ度和淺Ⅲ度創(chuàng)面。與切痂手術(shù)相比,削痂手術(shù)的優(yōu)點是盡量保留存活的真皮和皮下脂肪組織,手術(shù)清除存活組織減少,從而減輕體形變化。缺點是很難做到一次削痂到位,反復(fù)削痂則失血較多;由于燒傷和存活組織之間的界面肉眼難以辨認(rèn),削痂不易徹底,影響移植皮片成活和植皮效果。
由于深Ⅱ度創(chuàng)面存在一定自行愈合的條件和機(jī)會,醫(yī)患雙方都有存在僥幸和抱有幻想的問題,因而手術(shù)開展得不如國外普遍。有鑒于深Ⅱ度燒傷的臨床治療具有一定特點,大面積深Ⅱ度燒傷的臨床治療又具有一定難度和潛在危險,積極探索手術(shù)治療具有一定臨床意義,特別是從感染防治策略的角度著眼,將會賦有一番新意。
(三)磨痂手術(shù)
磨痂手術(shù)為采用研磨技術(shù)和設(shè)備清除深Ⅱ度創(chuàng)面壞死組織的又一種手術(shù)方法。一般多用于與美容和功能有關(guān)的特殊部位燒傷,如面部和手部等面積不大的深Ⅱ度或混合度創(chuàng)面。從大面積深度燒傷救治的角度看問題,一般不考慮采用磨痂技術(shù),但不排除在進(jìn)行總體戰(zhàn)略思考中,對個別有限范圍的深度創(chuàng)面實施磨痂手術(shù)。磨痂是持續(xù)、快速、重復(fù)性損傷,術(shù)中出血比較多,臨床應(yīng)予慎重。
對于已經(jīng)發(fā)生感染的深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面,則不宜采用磨痂手術(shù)進(jìn)行治療,以防手術(shù)操作引發(fā)的擴(kuò)散和入侵。
(四)剝痂手術(shù)
剝痂是在焦痂下壞死組織自然溶解基礎(chǔ)上實施的手術(shù),適用于錯過早期手術(shù)時機(jī),已經(jīng)開始溶痂,并伴有輕度感染的創(chuàng)面。采取手術(shù)切痂或削痂容易引發(fā)感染擴(kuò)散和入侵,因而順應(yīng)自然溶痂,在溶痂的界面上進(jìn)行簡單操作,促使在壞死組織界面上進(jìn)行分離。由于損傷小,操作比較方便。剝痂后的創(chuàng)面對外敞開,便于引流,沒有加重感染的不利影響。由于剝痂界面不好掌握,容易殘存壞死脂肪組織,因而不適合立即進(jìn)行皮片移植。嚴(yán)格地說,剝痂不屬于早期手術(shù)范圍。從感染的角度上考慮問題,剝痂不屬于積極爭取消除感染溫床的手術(shù)方法,但卻可以用于早期無法或不允許手術(shù)所遺留的深度創(chuàng)面,能夠以幾乎沒有損傷的輕微代價清除壞死焦痂,從而避免焦痂溶解加重感染和感染擴(kuò)散與入侵的危險,臨床上不失為一種代價小的后續(xù)補(bǔ)救措施。
剝痂手術(shù)的難度不大,但時機(jī)卻較難確切把握,通常多順應(yīng)自然,適當(dāng)開展。
(五)清創(chuàng)手術(shù)
清創(chuàng)手術(shù)是在手術(shù)不夠徹底或溶痂不夠完全的深度燒傷創(chuàng)面上清除殘存壞死組織的手術(shù)方法,目的是為創(chuàng)面自行修復(fù)和植皮手術(shù)創(chuàng)造條件,做好準(zhǔn)備。少數(shù)情況是嚴(yán)重深度燒傷構(gòu)成感染病灶的創(chuàng)面,由于全身情況不允許實行較大手術(shù),但又必須清除病灶所采用的手術(shù)方法。要求手術(shù)盡快清除壞死感染病灶,又不致對創(chuàng)周的組織造成損傷或引發(fā)感染擴(kuò)散或入侵。
清創(chuàng)手術(shù)屬于病情發(fā)展、創(chuàng)面演變到一定程度,為適應(yīng)溶痂創(chuàng)面需要手術(shù)干預(yù)的形勢而被動性的手術(shù)治療,往往是不得已而為之。
三、植皮手術(shù)
(一)自體游離皮片移植
(1)整張皮片移植。自體整張游離皮片移植是中小面積功能部位深度燒傷早期切、削痂手術(shù)創(chuàng)面修復(fù)的最佳選擇。從大面積燒傷著眼,由于供皮區(qū)的問題,采用整張游離皮片移植就會有一定難度,但還是可以爭取的。比如眼瞼深度燒傷,為防止發(fā)生暴露性角膜炎和角膜穿孔,以及在此基礎(chǔ)上并發(fā)的虹膜睫狀體炎和全眼球炎,即為保護(hù)眼球和維護(hù)視力,在供皮區(qū)短缺還不致十分苛刻的情況下,爭取進(jìn)行適當(dāng)照顧,以自體整張游離皮片實行眼瞼成形術(shù);但能否做到應(yīng)用整張全厚皮片,那就要更加全面考慮和統(tǒng)籌安排。還有手部深Ⅱ度和淺Ⅲ度燒傷,切、削痂后,在尚有供皮保證的情況下,可以考慮采用整張中厚皮片移植,以確保手的功能能夠得到比較好的康復(fù)。
(2)郵票或微型皮片移植。燒傷臨床一旦面臨供皮區(qū)短缺的問題,移植較小的皮片覆蓋較大的創(chuàng)面是必行的辦法。通常將大小近似郵票的游離皮片移植稱為郵票植皮;隨著皮片縮小,便形成小塊皮片移植,這是大面積深度燒傷常用的手術(shù)治療方法;皮片供求矛盾加重和激化,就只能進(jìn)一步縮小皮片形成微型皮片移植,以滿足特大面積深度燒傷創(chuàng)面覆蓋的需要。這是特大面積深度燒傷創(chuàng)面覆蓋必不可少的方法或手段。
臨床上可以單獨采用自體微型皮片移植,必要時也可以使用異體皮片,實行混合皮片移植。
(3)MEEK微型皮片移植。燒傷外科臨床實施微型皮片移植既往只能采取手工操作方法,操作困難,效率低下,弊端很多,如手術(shù)時間過長,創(chuàng)面暴露散熱過多,產(chǎn)生低體溫;麻醉時間延長,并發(fā)癥增多;脫離病房較久,影響臨床醫(yī)療和護(hù)理等。燒傷外科臨床迫切需要對落后的微型皮片移植技術(shù)進(jìn)行創(chuàng)新,MEEK微型皮片植皮技術(shù)便應(yīng)運而生。
MEEK微型皮片植皮技術(shù)屬于半機(jī)械化操作,從根本上改變了手工操作的低效率等一系列問題,提高了手術(shù)工作效率,療效較好,在燒傷外科臨床具有較大的應(yīng)用潛能。不僅如此,人工合成的載體不僅能夠確保微型皮片的切割和等距離擴(kuò)展,而且伴隨微型皮片移植,還可以發(fā)揮一定的護(hù)創(chuàng)作用,從根本上免去對異體皮片移植的依賴。
MEEK微型皮片植皮技術(shù)應(yīng)用于早期切削痂手術(shù),在促進(jìn)深度燒傷創(chuàng)面的修復(fù)愈合與感染的防治中具有一定優(yōu)勢。由于MEEK微型皮片移植的成活率較高,創(chuàng)面上皮化的速度較快,療程明顯縮短,可使住院日減少,醫(yī)藥費用和資源消耗明顯降低,其醫(yī)療價值和經(jīng)濟(jì)與社會效益不可低估,目前正在推廣和普及之中。MEEK微型皮片植皮技術(shù)的優(yōu)勢和特點頗受燒傷外科同仁青睞,關(guān)注者逐步增多,采用者日益增多,不僅如此,還在燒傷外科早期治療的基礎(chǔ)上,擴(kuò)大到燒傷晚期整形外科治療,更擴(kuò)大到復(fù)合傷大面積皮膚缺損的手術(shù)覆蓋以及疾病和腫瘤切除后的巨大創(chuàng)面覆蓋和修復(fù)。
(二)混合游離皮片移植
(1)異體皮片打洞嵌植自體皮片。異體皮片打洞嵌植自體皮是我國為救治特大面積燒傷而首創(chuàng)的自體和異體皮片混合移植的方法。由于整張異體皮片需要打洞嵌植自體微型皮片,手工操作笨重?zé)┈崳ぷ餍屎艿停惶貏e是需要整張異體皮片,排異和感染問題難以解決;操作技術(shù)不統(tǒng)一、不規(guī)范,移植質(zhì)量難以保證,加以來源困難和價格昂貴,臨床已經(jīng)很少采用。
(2)微粒皮移植。微粒皮移植是以整張異體皮作為自體微粒皮的載體的混合皮片移植。由于方法相對簡單,是繼異體皮片打洞嵌植自體皮片之后普遍采用的手術(shù)方法。但由于微粒皮移植依然需要有整張異體皮片作為載體相伴移植才能發(fā)揮混合皮片移植的臨床效果,雖然移植的微粒皮擴(kuò)大倍數(shù)較高,但由于移植中難以控制和掌握皮片的均勻分布,加以微粒皮因所含組織的比重差異,不能掌握定向移植,影響移植效果,目前已經(jīng)部分被MEEK微型皮片移植技術(shù)取代。
(三)創(chuàng)面覆蓋物
(1)生物敷料。燒傷外科臨床在供皮區(qū)非常短缺的情況下,采用異體皮膚移植在一定歷史時期發(fā)揮了很好的作用。異體皮膚的臨床應(yīng)用存在排異反應(yīng)和感染等問題,而且來源匱乏,價格昂貴。臨床早就有采用異種皮膚移植取代異體皮膚的經(jīng)驗,雖然異種皮膚的來源充裕,價格便宜,但移植后的排異問題較之異體皮膚更為嚴(yán)重,而且對皮片成活和感染問題也不無顧慮。異體皮膚和異種皮膚經(jīng)人工加工制備的生物敷料,雖然可以免除排異問題,但保護(hù)自體皮片移植的效果并不十分理想,一般只能作為敷料臨時覆蓋創(chuàng)面。皮膚代用品用于切削痂手術(shù),可以臨時覆蓋創(chuàng)面,起到穩(wěn)定全身的過渡作用,為自體皮片移植手術(shù)做準(zhǔn)備。
(2)人工合成皮膚代用品。人工合成皮膚代用品即人工皮,代表產(chǎn)品為Integra。臨床應(yīng)用Integra早已獲得成功,并證實有效,但多適于深度燒傷晚期整形修復(fù)。由于價格昂貴,很難考慮應(yīng)用于大面積深度燒傷的早期手術(shù)治療。
迄今,也有少數(shù)類似產(chǎn)品用于臨床,但均屬于試用階段,未能從根本上解決大面積深度燒傷植皮手術(shù)的臨床治療問題。
(3)細(xì)胞培養(yǎng)。自開展自體細(xì)胞培養(yǎng)研究以來,采用細(xì)胞懸液或細(xì)胞膜片移植雖然獲得成功,但均屬于探索性的臨床應(yīng)用。所謂成功,也僅僅是細(xì)胞懸液和細(xì)胞膜片移植封閉了手術(shù)創(chuàng)面。由于移植物不具備真皮結(jié)構(gòu),表皮組織成活后,局部缺乏彈性和韌性,不抗壓,也不耐磨,這類修復(fù)后的局部,終不抵外界影響而遭受破損,治愈后又容易反復(fù)破潰,最終形成不穩(wěn)定性瘢痕,成為燒傷和整形外科臨床治療中的一大難點。
(四)皮瓣移植
嚴(yán)重深度燒傷達(dá)Ⅳ度者,局部壞死組織深達(dá)深筋膜以下,損傷尚且可能鄰近或達(dá)到重要的組織結(jié)構(gòu)或器官,臨床容易形并發(fā)感染,特別是有可能或容易形成厭氧感染,防治難度相對較大。
手術(shù)治療原則上應(yīng)該在徹底清除壞死組織后,采用皮瓣移植手術(shù)進(jìn)行修復(fù),以便于最大限度地保護(hù)深部組織結(jié)構(gòu)和運動功能,同時也維護(hù)體形和外觀。
大面積深度燒傷,早期手術(shù)多以保全生命為主,兼顧遠(yuǎn)期功能康復(fù)。晚近雖然總體治療更多地重視功能和康復(fù),但受供皮區(qū)和手術(shù)條件的限制,加上考慮麻醉等很多有關(guān)的臨床實際問題,很難納入早期手術(shù)計劃。臨床偶有開展,多屬局部皮瓣移植,至于早期采用游離皮瓣手術(shù)修復(fù)罕見報道。
嚴(yán)重的Ⅳ度燒傷,由于損傷范圍較大,且常波及重要的血管、神經(jīng)和組織結(jié)構(gòu),手術(shù)清除難以徹底,故多采取比較保守的態(tài)度,保留間生態(tài)組織。為此,手術(shù)清創(chuàng)難以做到徹底,術(shù)后感染在所難免。
四、手術(shù)時機(jī)
深度燒傷采取早期手術(shù)清除深度創(chuàng)面和實施皮膚移植,既是基本方略,又是有效措施。所謂早期的提法,概念模糊,難以界定,臨床上缺乏可以遵循的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。有關(guān)著作對此均有提及,提法并不統(tǒng)一,總的趨勢是手術(shù)時機(jī)在提前,這也是學(xué)術(shù)界的共識。美國感染性疾病學(xué)會和外科感染學(xué)會于2008年頒發(fā)戰(zhàn)斗(格斗)感染防治的指南(適用于燒傷),指出早期手術(shù)指的是傷后5d之內(nèi),可供參考。
早期手術(shù)盡管是學(xué)術(shù)界的共識,但卻缺乏盡量爭取提前的認(rèn)識和理念,還缺乏對早期手術(shù)的目的和要求的理解,更缺乏對及早達(dá)到治療目的和要求的追求。因而,在諸多臨床情況的影響下,手術(shù)日期往往一拖再拖,以致對推遲手術(shù)的做法習(xí)以為常,喪失早期手術(shù)時機(jī)的情況可謂司空見慣,有的還將已經(jīng)處于痂下溶解,甚至已經(jīng)發(fā)生感染的階段依然歸屬早期,把已經(jīng)形成肉芽組織的創(chuàng)面外科治療仍稱為早期手術(shù),確實令人困惑與費解。
臨床上應(yīng)該提倡盡早清除深度創(chuàng)面壞死組織的觀點,休克期切痂的做法表明早期切、削痂和植皮手術(shù)時機(jī)可以大幅度地提前。當(dāng)然,要提請臨床注意,要實事求是,不能蠻干。事先需要嚴(yán)格選擇病例,更需要進(jìn)行良好的復(fù)蘇和針對應(yīng)激等全身情況進(jìn)行及時、正確的處理和治療,手術(shù)和麻醉以及監(jiān)護(hù)的技術(shù)力量和設(shè)備條件更不容忽視。簡言之,在充分的技術(shù)和物質(zhì)準(zhǔn)備和條件下,爭取手術(shù)治療時機(jī)提前,不僅可能,而且可行,關(guān)鍵是搞好圍術(shù)期的治療和處理,做到有備無患。
要以動態(tài)觀點來認(rèn)識手術(shù)時機(jī)提前的意義和作用。深度創(chuàng)面作為感染溫床的情況不是靜止的,而是發(fā)展的。皮膚附件帶菌也好,污染病原菌穿透焦痂也罷,深入到焦痂下病原菌的數(shù)量和感染的威脅與日俱增。因此,早期手術(shù)不僅僅是手術(shù)時機(jī)的問題,更為重要的是潛在的感染危機(jī)問題。
手術(shù)時機(jī)推遲一日,手術(shù)安全性就減少一分,病原菌擴(kuò)散和引發(fā)感染入侵的機(jī)會就會增多一分。從這一意義上來說,要以爭分奪秒的精神來進(jìn)行戰(zhàn)略思考和戰(zhàn)役與戰(zhàn)術(shù)安排,即對手術(shù)治療不僅要有策略方向,還要制訂系列手術(shù)計劃和部署,更要注重手術(shù)的時機(jī)、圍術(shù)期治療。
休克期切痂植皮的觀點符合深度燒傷病情發(fā)展的客觀需要,有準(zhǔn)備地去做,切實可行,行之有效。但休克期切痂植皮手術(shù)并非所有醫(yī)療單位都能夠做得到,要看主、客觀條件,要把動機(jī)和效果統(tǒng)一起來,看是否需要和能否進(jìn)行手術(shù)治療。換句話說,確定手術(shù)時機(jī)要看醫(yī)療單位的主、客觀條件,但盡可能地爭取手術(shù)時機(jī)提前是總體方向,更是救治嚴(yán)重深度燒傷中的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
要切實做到把手術(shù)時機(jī)盡量提早,哪怕只有一天,那就要爭取提早一天。在搶救特大面積深度燒傷中,要考慮手術(shù)時機(jī)問題,要認(rèn)真把握好傷后的天數(shù),要做到盡早安排,不要因雙休和節(jié)假日等推遲手術(shù),從而喪失最佳手術(shù)時機(jī)。贏得了手術(shù)時機(jī)就等于把握住了從根本上防治和控制感染的戰(zhàn)機(jī),從而能夠做到掌握病程發(fā)展的導(dǎo)向和主動權(quán)。這樣做也就等于爭取到最大限度地消除以感染為二次打擊所引起的系列并發(fā)癥。可以說,只有把握好手術(shù)時機(jī),才能真正掌握主動權(quán),做到有備無患。這是嚴(yán)重?zé)齻貏e是特大面積深度燒傷臨床救治成功的希望所在、目標(biāo)要求,不可掉以輕心。
五、圍術(shù)期治療
(一)準(zhǔn)備會議
召開搶救組會議組織大型會診,確定救治方案,制訂救治計劃,其中包括手術(shù)治療的時機(jī)、計劃、安排。組織術(shù)前討論會是提出和實施手術(shù)治療的統(tǒng)一戰(zhàn)略思想和救治方向、部署戰(zhàn)役設(shè)計、安排戰(zhàn)術(shù)要求的重要會議,把嚴(yán)重?zé)齻R床救治和諸多并發(fā)癥的防治結(jié)合起來,明確手術(shù)治療在總體救治戰(zhàn)略和感染防治策略中的重要性,進(jìn)而爭取搞好圍術(shù)期治療,確保手術(shù)過程順利成功,為感染防治和最終救治成功奠定堅實的基礎(chǔ)。由于手術(shù)時機(jī)靠前,術(shù)前討論會也是救治動員會議,會議要組織有關(guān)人員全面了解總體救治任務(wù),更要明確各自分擔(dān)的工作任務(wù),確保分工明確,任務(wù)落實。
務(wù)必請麻醉師參加會議,以便于麻醉師全面了解傷情以及專科救治意圖和計劃,從掌握麻醉的角度最大限度地確保手術(shù)平穩(wěn)、安全、有效,杜絕麻醉和手術(shù)并發(fā)癥。麻醉醫(yī)師應(yīng)該全面了解和掌握燒傷的嚴(yán)重程度、臨床的全面情況、救治的總體方向、治療的具體安排。簡言之,麻醉師應(yīng)該成為燒傷外科專業(yè)梯隊的成員之一,以便于明確任務(wù)和要求,確保工作的落實和任務(wù)的完成。
(二)休克復(fù)蘇
把握好嚴(yán)重?zé)齻缙谛菘说膹?fù)蘇補(bǔ)液治療是大面積燒傷,特別是嚴(yán)重大面積深度燒傷休克期和回收階段施行手術(shù)治療的重要關(guān)鍵和保障。手術(shù)前和手術(shù)后由燒傷醫(yī)師把握,術(shù)中則由燒傷醫(yī)師和麻醉師共同掌握,即燒傷救治組要有一位資深燒傷外科醫(yī)師在手術(shù)臺下與麻醉師協(xié)作,共同把握好手術(shù)中的液體治療。尤其是休克期手術(shù),要考慮手術(shù)對燒傷病理生理的干預(yù)和對液體復(fù)蘇的影響,要適時對補(bǔ)液治療做出及時和正確的調(diào)整。要認(rèn)識到補(bǔ)液過少或過多均非常不利,補(bǔ)液過少會發(fā)展成重度休克,補(bǔ)液過多可能導(dǎo)致氣道阻塞、心肺功能衰竭以及腹腔間隙綜合征等并發(fā)癥。因早期手術(shù)而加重休克和并發(fā)輸液過多綜合征都有悖于盡早手術(shù)所要爭取的救治目的和方向。
值得提示的是,休克期手術(shù)是對早期休克病理生理的干預(yù),也是創(chuàng)面性質(zhì)的變遷,即由燒傷創(chuàng)面轉(zhuǎn)向手術(shù)開放創(chuàng)面,其中的病理生理變化和治療效果交織一起,臨床上要有足夠認(rèn)識。治療措施,尤其是補(bǔ)液的質(zhì)與量要及時根據(jù)病理生理變化的進(jìn)程做出相應(yīng)的調(diào)整。
(三)全身治療
圍術(shù)期處理好嚴(yán)重?zé)齻菘恕⑽胄該p傷、復(fù)合傷、應(yīng)激、手術(shù)、麻醉、感染和相關(guān)并發(fā)癥等問題,是維持全身情況、確保早期治療和手術(shù)安全的重要所在、更是確保以手術(shù)治療為整體救治戰(zhàn)略重點與核心的戰(zhàn)役和戰(zhàn)術(shù)成功、實現(xiàn)戰(zhàn)略發(fā)展的多方面綜合措施的作用所在,任何疏忽和大意都會帶來意想不到的后患和結(jié)果。
全面防治手術(shù)后感染和感染性并發(fā)癥。手術(shù)組的成員要深刻了解在術(shù)中承擔(dān)的任務(wù),切實保證手術(shù)質(zhì)量。重點要求嚴(yán)格的無菌技術(shù)和正確的外科操作,以確保手術(shù)區(qū)域無菌條件,認(rèn)真保護(hù)組織避免過度損傷,及時徹底止血。總之,不得因手術(shù)疏忽導(dǎo)致手術(shù)部位發(fā)生感染,也不得因失血失液引發(fā)或加重休克,以致引發(fā)手術(shù)中病原菌的擴(kuò)散和侵入性感染。
值得提請注意的是,重視無菌技術(shù)和外科操作與是否會引發(fā)感染是兩個概念,原因在于焦痂下并非絕對無菌。但就此問題而論,越早實施手術(shù),就越安全,因為如前文所述,推遲手術(shù),焦痂下細(xì)菌量會與日俱增。所謂無菌技術(shù)并不限定于術(shù)前的消毒鋪單,而在于貫穿于手術(shù)全過程的各個步驟和細(xì)節(jié)。這需要手術(shù)成員具備一定的學(xué)術(shù)造詣和醫(yī)療技能,要有嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范的素養(yǎng),更要有因地制宜、當(dāng)機(jī)立斷的應(yīng)變能力。
(四)麻醉
承擔(dān)燒傷手術(shù)麻醉的麻醉師不僅是麻醉專家,還應(yīng)該是燒傷專業(yè)梯隊的成員。換句話說,配合燒傷救治,承擔(dān)手術(shù)麻醉的麻醉師必須具備燒傷專業(yè)知識,要作為燒傷救治的一部分來掌握麻醉,而不僅僅以配合完成燒傷手術(shù)過程為目的,要使手術(shù)后與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥,特別是感染性并發(fā)癥減少到最低程度,比如為預(yù)防肺部感染性并發(fā)癥,要確保麻醉機(jī)處于徹底消毒和功能良好的備用狀態(tài),使用專用吸痰用具,維護(hù)呼吸道通暢,把握好麻醉深度,掌握好必要的體位變化,對術(shù)中出現(xiàn)的有關(guān)燒傷病情和手術(shù)以及麻醉問題進(jìn)行果斷處置,掌握拔管時機(jī)。嚴(yán)重大面積深度燒傷早期手術(shù)暴露的范圍比較大,散熱較多,必須重視調(diào)節(jié)控制手術(shù)室內(nèi)溫度等。
麻醉師應(yīng)該及時將麻醉過程和手術(shù)中的問題向手術(shù)組燒傷醫(yī)師通報,并與臺下燒傷醫(yī)師合作,共同面對發(fā)生的問題,積極采取有效措施,做好一切對應(yīng)工作。
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