第2節　防治原則和策略

一、重要性

燒傷屬于開放性損傷，局部創面與外界接觸，容易發生感染，特別是深度燒傷創面的壞死組織構成感染溫床，使感染難以避免。嚴重燒傷感染一旦形成，特別是感染繼續加重，病原菌不但會擴散，致使感染范圍擴大，而且還會入侵。所謂入侵就是病原菌侵入到感染創面周圍和深部的正常組織，引起更大范圍的感染，甚至形成病灶性感染創面。病灶性創面的病原菌和毒素會穿透血管壁，進入血管內，形成入侵循環的感染，即血行播散性的系統性或全身性感染。侵入性感染的危害非常嚴重，可以危及生命。

嚴重感染造成的創面膿毒癥和入侵循環形成的膿毒癥具有同等的臨床意義，其臨床致病效應基本一致，病死率都很高。嚴重燒傷，特別是特大面積深度燒傷，延遲復蘇的重度休克、侵入性感染、多器官功能障礙綜合征是其三大致死性并發癥。侵入性感染作為其中之一，值得重視和認真對待。

侵入性感染通常伴隨嚴重休克或繼嚴重休克而發生的暴發性的系統性或全身性感染，即創面膿毒癥和膿毒癥。嚴重燒傷全身性感染作為第二次打擊，會進一步加重休克灌注不良所造成的臟器功能損害，從而引發多器官功能障礙綜合征。因此，燒傷臨床所見系統性或全身性感染常與多器官功能障礙綜合征不同程度地同時存在。但就多器官功能障礙綜合征來說，受損臟器超過3個以上者，不僅本身的病死率很高，而且還會進一步加重全身性感染的救治難度，影響救治效果和預后。

可以說，嚴重大面積深度燒傷早期救治不到位，在嚴重休克的基礎上或繼其影響之后，容易并發侵入性感染和多器官功能障礙綜合征。這兩種并發癥可以相互影響，病情交織疊加，救治難度很大，病死率非常高。

二、歷史回顧

燒傷外科創建半個多世紀以來，臨床治療和實驗研究都取得了長足的進步和發展，但嚴重燒傷感染的治療效果卻仍然不夠理想，病死率依然居高不下。由于治療效果比較差，自然會另覓出路，走預防感染道路的理念和動機便應運而生，預防性應用抗生素的觀點被普遍接受，從而引發很多意想不到的問題。

預防燒傷感染的環節較多，能夠采用的措施也不少。預防的重點當然被鎖定在引發感染的源頭，即要從源頭上控制住感染的發生和發展。所謂感染的源頭，很自然被認為是針對引發感染的病原菌。為此，預防性抗菌治療自然就躍居燒傷臨床救治的重要地位，成為嚴重燒傷臨床救治方案的重要組成部分，應用抗生素防治燒傷感染的方略發展到早期大劑量聯合應用廣譜抗生素，甚至將頂級廣譜抗生素也應用于早期預防。

由于抗生素被看作為抗感染防治措施的核心，于是被列入嚴重燒傷的常規治療。臨床救治寄希望于應用抗菌力強和抗菌譜廣的抗生素，即亞胺培南和美洛培南等碳氫霉烯類抗生素，致使這一頂級廣譜抗生素的臨床應用日趨廣泛且用量迅速增多。不僅如此，兩種以上抗生素的聯合應用同樣日趨廣泛且用量逐步增多。

臨床上很少具體考慮應用抗生素的指征，以所謂的放心代替用藥指征，客觀上形成頂級廣譜抗生素和多種抗生素聯合的無指征用藥。有關做法形成燒傷外科感染防治中的一個偏向，引領了臨床濫用抗生素的弊端。

嚴重大面積深度燒傷臨床救治過多地依賴預防性應用頂級廣譜抗生素與聯合應用兩種以上抗生素，引發了一系列以誘發病原菌耐藥為弊病等毒副作用的負面影響，構成燒傷外科臨床救治的一大弊端，影響之大和后果之重令人擔憂。

早期應用頂級廣譜抗生素的防治缺乏嚴格的指征，以謀求放心取代臨床用藥原則，有悖于合理應用抗生素的臨床規范，因而帶有盲目性和隨意性，客觀上形成和加重抗生素的濫用，由此引發的病原菌耐藥的問題日趨嚴重，甚至形成醫院感染。對此，抗生素學術界大聲疾呼，提請應用抗生素比較多的醫療單位重視，特別是燒傷外科和加強監護病房應該格外注意。然而燒傷外科學術界未能就此給予足夠重視，依然我行我素。

客觀現實是燒傷外科濫用抗生素帶來的耐藥菌株形成的醫院感染，回過頭來又影響燒傷外科的臨床治療。不僅如此，這一不良后果正在向社區擴大影響，引發社會關注。有關現實和嚴峻局面，值得從事燒傷外科臨床工作的同道和學術界反思，目的在于總結經驗教訓，糾正偏差，消除弊端。

在美國、英國和澳大利亞等國確實有些醫院采取外用抗菌藥物和全身應用抗生素來預防燒傷感染，但學術界主張可以采用外用抗菌藥物來防治燒傷感染，但全身性抗生素預防燒傷感染是否有效和值得尚缺乏依據。對照WHO的指南，認為采用全身性抗生素預防燒傷感染缺乏足夠的證據。

三、戰略問題

全身應用抗生素的做法并沒有帶來預想的結果，反而付出促使抗生素耐藥和加重醫院感染的沉重代價。從事燒傷外科臨床工作的醫務工作者應該正視抗生素學術界的警示，正視現實。

客觀情況是自然界中新抗生素的來源早已枯竭，走人工合成新抗生素的道路代價很大，周期很長，最終能夠篩選出符合臨床防治感染要求的品種卻為數不多。因此，新抗生素上市的品種和速度早已滯后于病原菌耐藥的發展和老抗生素被淘汰的速度。抗生素學術界呼吁，抗生素學已經進入后時期。所謂后時期就是說明抗生素學已經進入晚年。現實情況表明抗生素的研制和開發面臨危機，前景不容樂觀。抗生素學術界發出呼吁，提倡和鼓勵合理應用抗生素，制止濫用抗生素的混亂局面，否則要不了多久，臨床上將會面臨無藥可用的嚴峻局面。對此，燒傷外科學術界和同仁應該認清形勢，采取措施，積極參與合理應用抗生素，規范燒傷外科抗生素的臨床應用。

應該認識到抗生素問世是人類為防治感染和感染性并發癥做出的重大貢獻，被列入20世紀人類重大發明之一。然而，迄今為止，抗生素學的歷史還不到一個世紀，與人類文明歷史長河相比，應該說還十分短暫。然而，由于濫用抗生素的弊端，抗生素學處于晚年，不禁令人惋惜。

人類在發明和發展抗生素學的漫長歲月中，在研發抗生素的過程中，已經付出了寶貴的智慧和巨大的代價，但病原菌不僅依然存在，而且照樣致病。不僅如此，耐藥菌株引發的醫院感染，其治療難度更大。如果還依然盲目依賴抗生素，濫用抗生素的弊端得不到整治，后果將不堪設想。

病原菌以形成各種耐藥機制來保全自身，充分體現微生物界具有很強的適應本能和頑強的反對抗的能力。病原菌的頑強抗爭的能力從另外一面維護了自然界的生態平衡，這是大自然的規律和法則，不可抗拒。

為此，需要進一步研究和認識抗菌治療的目的和意義。企圖以消滅病原菌從根本上解決燒傷感染問題的指導思想是不夠全面的，因而也是徒勞的。反思之余，痛定思痛，值得進一步思考，爭取開辟新的征途，以謀求有所收獲。

應用抗生素對抗病原菌防治燒傷感染還是要堅持的，但不應作為唯一的重點或核心，必須另覓方向，尋找新的突破口。分析燒傷感染，重新認識，也許會有所啟發。皮膚自身帶菌也好，環境存在病原菌也罷，哪怕還有交叉感染，單從燒傷感染本身來分析，就可以得出，燒傷感染的源頭是燒傷，基礎是燒傷創面，當然也還有腸源性感染等，其源頭是嚴重休克，基礎是體內的細菌庫。

筆者認為防治燒傷感染正確的方向應該是加強創面修復，盡快實現深度創面的永久性覆蓋，其目的和意義是從根本上消除病原菌賴以滋生和繁殖的基礎，消除感染溫床，而抗菌治療則是為創面修復和覆蓋提供安全保障的有力措施。這樣做既發揮了抗菌藥物的積極作用和最大效果，又避免了頂級廣譜抗生素和多品種抗生素的長期、聯合大劑量應用，不僅能減少抗生素治療帶來的毒副作用，而且還會從根本上扭轉抗生素濫用的不良局面。

四、感染預防

通過加強預防的措施來解決比較難治的燒傷感染問題，體現醫學中以預防為主的方針和精神，是非常重要的，但這并不等于提倡把抗生素僅僅當作預防用藥來使用。

對燒傷感染的預防，若從病原菌上著眼，消毒隔離應該是第一位的。認為有了強有力的抗生素就可以忽略消毒隔離制度是本末倒置的錯誤。有這樣一種看法，由于國外在燒傷治療中提倡人文主義，重視在病房中營造家庭環境和氣氛，允許家屬全程陪伴燒傷患者，參與治療期間的護理，因而國內燒傷界有人就認為消毒隔離不再重要。

最近，美國很多專業化程度較高的燒傷專科都進行了硬件更新，新建的燒傷病房基本上是單間，條件較好的單間病房還增添了家庭化的設施，家屬被允許進入病房參與生活護理，從精神方面對患者提供親情和安慰，在生活方面提供個體化護理和照顧。護士長指定護士專人負責家屬的培訓，要求陪伴家屬學習護理知識和掌握護理操作。可以說，醫院允許家屬進病房，客觀上組織了一支經過培訓的、有指導和管理的、由家屬組成的生活特護梯隊。值得注意的是，培訓的內容就包括消毒隔離的理論知識和正規操作。這說明，家屬進病房不僅沒有取消消毒隔離制度，而且每個患者都有一組與其他病房不交叉的專門特護小組。這說明消毒隔離制度不僅并沒有被取消，反而從另一個方面得到加強。這種做法不僅有益于患者的醫療和護理，而且有益于醫院感染問題監控和管理。

國內的燒傷外科發展很快，病房條件也有所改善，也在一定程度上允許家屬進病房，但與發達國家的燒傷外科相比，在管理方面、物質條件方面仍然存在一定的差距。特別是交叉感染問題，與無菌技術和基本操作關系密切，除去條件不足的情況以外，不夠重視和制度不嚴的問題依然比較嚴重。

從國內現實情況來看，還是要面對現實，消毒隔離制度還是應該得到重視和加強，當然實施方案和做法可以機動、靈活，但是基本原則不能改變。

消毒隔離制度并非萬能，卻能夠發揮積極作用。也就是說，加強消毒隔離制度雖然難以做到從根本上杜絕燒傷感染，卻可以減少和推遲交叉感染的發生，為燒傷臨床提供救治時機創造條件。應該認識到，消毒隔離制度是醫院和專科病房的制度，對燒傷外科來說，更是防治感染的一道防線，應該受到重視，更應該切實做好。

五、戰略轉移

病原菌是一切感染的引發者，是引發感染和感染性并發癥的“罪魁禍首”。一旦形成感染，需要采取抗菌治療的手段。但感染是個復雜的問題，臨床治療涉及的方面很多，對抗病原菌防治感染僅僅是一個側面。抗生素僅僅是針對病原菌的治療性藥物，抗菌治療不是感染防治的唯一措施，抗生素作為治療藥物應用于燒傷外科臨床不是預防性藥物。換言之，感染是臨床應用抗生素的指征，盡管有燒傷，沒有形成感染就沒有應用抗生素的指征。所謂抗感染是嚴重燒傷臨床救治的常規，不應該理解為抗生素是燒傷的常規用藥，而應該理解為抗菌治療是燒傷感染和感染性并發癥防治的重要方面和戰略方向之一。

從感染發生和發展動態的角度認識問題，也的確存在防治時機的問題。理想的做法是感染一旦確立，立即著手治療。但臨床現實表明，這樣做也往往不夠及時。因為，臨床上對感染發生和發展的認識有一個過程，臨床確診感染需要觀察和檢查，還需要實驗診斷檢查和影像與超聲等特殊檢查。臨床觀察和檢查與測試也都需要時間，要做到診斷和治療都能夠及時，就要靠醫者的學術造詣和臨床經驗，以及動態地看待臨床病程發展的規律和病情防治的進度。臨床上要做到有預見、有目的地進行治療，即預防性治療，就可以做到用藥及時，療效可靠。比如早期延遲復蘇的大面積深度燒傷休克期病程度過不平穩或險惡、污染嚴重的創面和嚴重缺血的腸道黏膜，均可能發生病原菌和毒素入侵；手術可以增加病原菌污染和擴散的可能，圍術期就可以和應該使用抗生素進行防治。為此，對燒傷感染的防治，與其說是預防，莫如說是主動治療。

燒傷臨床面臨侵入性感染，毫無疑問，抗生素治療具有非常重要的作用。然而，如果不消除感染病灶性創面，單獨依靠抗生素的作用是難以奏效的，甚至是徒勞的。顯然，也只有阻斷病原菌入侵門戶和消除感染病灶，全身性抗生素治療才能發揮應有的作用，爭取到積極的療效。

感染是病情發展和變化的關鍵因素，而燒傷則是變化和關鍵的前提，沒有燒傷就不存在燒傷感染和感染性并發癥。換句話說，解決燒傷本身的臨床問題，就能從根本上解決燒傷并發感染的問題。而要解決感染問題，從根本上說，就是應該首先解決創面修復問題。

大面積深度燒傷創面的修復問題不是一朝一夕能夠解決得了的，因此，盡早采取有效治療措施，盡量縮短治療過程，盡可能及時封閉創面，便成為燒傷外科臨床救治的新方向和新出路。換句話說，狠抓燒傷創面處理，采用有效手術和治療手段，采取全面臨床治療，便成為救治嚴重燒傷面臨的實際問題和爭取救治成功的根本出路。一句話，建立以修復創面為核心的燒傷救治策略，進行燒傷臨床救治的戰略轉移，是關鍵性的戰略構思和明智的臨床救治決策。

從深度創面處理和抗生素應用的結合上打開燒傷臨床救治的新局面，奠定燒傷外科發展的新基礎，有必要進行臨床救治戰略全方位的思考和調整。要建立新的嚴重燒傷臨床救治戰略思想，把深度創面手術治療放在戰略重點與核心地位，戰役計劃要進一步提前修復深度創面，戰術上做到爭取盡早封閉創面，最大限度地縮短療程，最終獲得治愈。

從早期全身預防應用抗生素轉移到在有指征的關鍵時刻有目的地應用抗生素，從依靠抗生素防治感染的戰略方向轉移到用手術修復燒傷創面的戰略認識上來，把抗生素從目的不明確的直接與病原菌拼搏的戰略地位轉移到作為制空權確保戰略手術治療成功的基點上來，這是一個戰略思想、戰役部署、戰術變更方面的創舉，值得考慮和采納。

早期、及時、有目的地把臨床涉及與感染有關的諸多問題和并發癥一并納入總體治療計劃，進行通盤考慮、統一安排，以便達到一次有計劃地應用抗生素能夠同時解決諸多臨床問題的目的，把長期目的性不夠明確的預防用藥轉移到為諸多目標綜合利用抗生素的基點上來，使抗生素用得有目的、有指征、有成效、有時限。實行有指征的及時用藥和達到防治目的果斷停藥，形成對抗生素有指征的階段性用藥，達到抗生素等醫療資源消耗少、藥物反應和毒副作用少、病原菌耐藥的弊端少等目的，即完成從濫用抗生素到合理應用抗生素的戰略轉移，從根本上提升燒傷的臨床救治水平，也從根本上改變抗生素臨床應用的地位和作用。

六、戰略思想

軍事家和指戰員都熟讀和掌握歷代兵書和現代軍事著作，有關知識和經驗積累構成戰略思考和戰役方案以及戰斗決策的基礎。戰略思考是制定戰役計劃和組織戰斗實施的根本。歷代載入史冊的著名戰例，恐怕沒有一例是按照本本主義的指導思想獲得成功的。軍事格言說得好，那就是“知己知彼，百戰不殆”。燒傷外科也一樣，救治難度較大的嚴重燒傷之所以獲得成功，恐怕無一不是超越常規，根據患者病情、實際需要和救治條件，靈活、機動地運用各種治療手段所取得的。

戰略轉移不是從根本上丟掉專業著作的指導和醫護常規的指引，而是一切從臨床實際出發，制訂出更加合乎病情需要的救治策略和方案，以便于最大限度地發揮其積極作用，同時也最大限度地避免其消極影響。當前倡導的循證醫學就是從現代醫學科技、臨床經驗以及患者利益三個要素出發，考慮和實施燒傷救治戰略轉移，順應醫學科學的進步和發展，最大限度地滿足和適應患者的要求和利益。

按照實際情況決定具體處置，是應該遵守的基本準則。