第4節　抗菌治療中值得重視的問題

一、有指征用藥

任何藥物都有適應證，醫生用藥要根據臨床病情需要，在適應證范圍內選擇和決定用藥。

首先是無指征用藥，指的是本來不該采用的藥，卻都用上了。就防治感染的用藥來說，其意圖不外乎加強對感染的預防。從動機來看，應該說無可非議，但若從實際需要和后果來看，卻是成事不足敗事有余。

應該強調一個基本觀點，在感染的臨床防治中，用藥都應該有指征。簡言之，治療用藥要有指征，預防用藥也要有指征。

令人費解的是，燒傷外科竟然會存在以動機和意愿來代替原則和規范的做法。提出要以預防為主的觀點無可非議，但揚言預防用藥為的是圖謀放心，就離譜了。可見提不出需要用藥物預防感染的依據，就只能以謀求放心為口號了。目的性不明確，當然也就無所謂用藥指征。應當指出，因圖謀放心而采取的預防用藥純屬于無指征用藥，這是犯了抗生素臨床應用的大忌，是個原則問題。

當前，人民生活不斷得到改善，衛生條件和習慣也在不斷改進，醫療保障更在逐步提高。在大多數情況下，一旦發生燒傷通常都能比較及時地得到妥善處理和應有治療。一般在燒傷后的早期，創面均未經受嚴重污染，在及時、正確的早期處理中，能夠得到正規清創，發生感染的機會一般不會很多。尤其是未經污染的中小面積的淺Ⅱ度燒傷，創面修復得比較快，發生感染的機會就不會很多。即便是發生了感染，及時給予正確的創面處理和全身治療，很少會造成嚴重后果。為此，一般應該突出強調的是早期處理和正規清創，而不是依賴常規實施抗菌藥物預防。

值得或應該預防的是容易發生感染的深度燒傷創面，即局部存在作為感染溫床的壞死組織的深度創面。也就是說，原則上只有深度燒傷才有應用抗菌藥物防治感染的指征。抗菌藥物防治還應該區分為外用抗菌藥物和全身性抗生素的臨床應用，二者還有各自的用藥指征，對此，應該規范治療，不得有任何疏忽。臨床上要強調有目的和有針對性地選用抗菌藥物，而不得盲目隨意用藥。

二、外用抗菌藥物

（一）用藥指征

深Ⅱ度以上的深度燒傷創面，由于創面存在不同程度的壞死組織，客觀上構成感染溫床，可以采取抗菌藥物進行預防。深度創面壞死組織的循環被破壞或阻斷，全身用藥無法抵達壞死組織內部，因而只能采取外用抗菌藥物進行防治。總體上看，原則上深Ⅱ度以上的深度創面均具有外用抗菌治療的指征。

然而，外用抗菌藥物的選用也有指征，基本點就是創面的深度，也就是壞死組織的多少的問題。深度燒傷偏淺的創面，雖然仍屬深度創面，但壞死組織少，而且比較表淺，不需預防性使用抗菌藥物；偏深的燒傷創面的壞死組織就比較多，波及真皮的深層組織，可以而且應該外用強而有力的抗菌藥物進行感染的防治。

然而，臨床在這方面的認識不足或重視不夠，用藥就顯得不夠規范。由于缺乏認真的態度，對關鍵問題和處理原則多有疏忽。對此，特別提請注意，外用抗菌治療也存在或也會引發某些臨床問題，為此也需要予以認真對待。

燒傷外科臨床應該強調按照原則辦事，實施規范治療。

（二）規范用藥

淺度燒傷中，Ⅰ度燒傷不會發生感染；淺Ⅱ度燒傷經過及時清創，一般也很少發生感染。后者即便發生感染，若處理及時、治療得當，則比較容易控制。為此，原則上對淺度燒傷一般不需要預防性局部采用抗菌藥物。當然，對面積較大或容易發生感染的淺Ⅱ度燒傷，特別是傷后已經污染和局部處理不夠及時或欠理想的淺Ⅱ度燒傷創面，則應另當別論。

深度燒傷，由于致傷因素的作用較強，創面表面污染菌和附件帶菌容易被消滅，雖然傷后難免會與外界環境接觸，總會存在污染的機會，但及時清創有助于消除污染，即便是存在附件帶菌，若全身情況良好，短時間內也不致發生感染。盡管深度燒傷創面構成感染溫床，也并非傷后很快就會發生感染。因此，深度燒傷的早期也沒有采用抗菌藥物防治感染的指征，起碼是指征不強。

但對燒傷很深的深度創面，特別是特大面積深度燒傷，即便采用手術治療，也很難做到徹底解決。即雖然采用手術治療，也難免還會有深度創面沒有被清除掉。隨著時間推移，焦痂下的壞死組織會液化溶解，加以存在體位變化等問題，深度創面局部受壓和浸漬，均會影響創面變化過程，促使加速溶痂，引發難以及時發現的痂下感染。為此，對大面積深度燒傷，由于全身抗生素防治起不到應有的作用，就需要考慮或應該采用局部外用抗菌藥物防治創面感染的問題。

（三）選藥和劑型

除去上述外用抗菌治療用與不用的問題，還存在不同劑型外用藥物的抗菌功效問題。前者屬于發揮抗菌作用的載體，屬于根據基本認識和習慣選用藥物的問題。

外用抗菌藥物的選擇取決于臨床經驗和實驗室診斷。臨床經驗靠的是長期實踐和總結，即憑借經驗積累。早期病程多考慮社區感染，以環境污染菌為主，多側重于革蘭陽性球菌，如金黃色葡萄球菌和鏈球菌。早期過后的漫長病程多考慮醫院感染，以醫院常駐耐藥病原菌為主，多側重革蘭陰性桿菌，如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等。晚期經久不愈的殘余創面，可以考慮多重耐藥的金黃色葡萄球菌和白色葡萄球菌。深度感染繼發組織壞死的創面，還應該考慮真菌感染的問題。

病原菌的變遷與治療有密切關系，采用外用抗革蘭陽性球菌的抗菌藥物，容易誘發革蘭陰性桿菌感染，施用廣譜抗菌藥物容易引發真菌感染。

臨床征象對判斷引發感染的病原菌也非常重要，如稠厚的膿液常見于金黃色葡萄球菌感染；稀薄帶有血性的分泌物多為鏈球菌感染所致；藍綠色滲液伴有特定腥臭味的必為銅綠假單胞菌所致；有惡臭的深部創面要考慮厭氧菌感染；創面局部生長帶有色彩的絮狀物則要考慮真菌感染的問題。

燒傷外科臨床實踐經驗對感染的判斷固然重要，而更為重要的應該是微生物學診斷。臨床上應該重視創面采樣的細菌培養，要定時和不定時地進行計劃部位和隨機部位的采樣。標本的采取、送檢、接種、培養、鑒定等環節均十分重要，必須嚴格按照常規程序和操作要求進行采樣和實施實驗室檢測步驟。在常規血平板培養之外，必要時要安排厭氧培養和薩布羅培基的真菌培養。

值得提請注意的是，燒傷外科臨床對局部創面的細菌培養工作常有所疏忽，似乎外用抗菌藥物僅僅是局部創面常用的外用藥，而不多加思考和選擇。換句話說，外用抗菌藥物所謂劑型似乎比其所含的抗菌藥物還要重要，尤其是臨床存在濫用抗生素的問題，往往把感染防治寄希望于全身性抗生素的應用，而并不重視局部外用抗菌治療。對此，應該根據前文闡明的道理，深刻領會外用抗菌療法的意義和作用，認真實施微生物學檢測，為合理應用外用抗菌治療奠定理論基礎，從而納入臨床診療常規，在臨床實踐中貫徹執行。

（四）劑型與功效

選定外用抗菌藥物之后，在確定劑型方面，也值得認真考慮和反復推敲。

水劑是外用藥物常用的劑型，如氯己定溶液等，外用抗菌藥物水劑多用于燒傷早期處理的清創，也常用于燒傷創面換藥和手術創面覆蓋的內層輔料。但常用的創面外用藥，如磺胺嘧啶銀，在水中的溶解度比較低，所謂水劑通常只不過是混懸劑，放置后會有沉降，使得外用低濃度的水劑磺胺嘧啶銀難以發揮其抗菌作用，因此，臨床上很少或并不采用水劑或混懸劑的磺胺嘧啶銀。

常見將磺胺嘧啶銀的粉劑用水調成糊狀，以期獲得較好療效。然而，將糊劑涂抹于創面后，經蒸發變得干燥，形同局部撒布粉劑，很難發揮其應有的抗菌作用。然而，臨床卻多將粉劑調成糊狀施用于局部作為經驗推廣，效仿者眾多。國內的這種用法，效果如何，難以說清。磺胺嘧啶銀的發明家Charles Fox教授曾對此提出質疑，認為缺乏科學根據，不認同磺胺嘧啶銀的如此用藥方法。

霜劑為學術界推崇的外用劑型和用法，臨床采用較為普遍。磺胺嘧啶銀霜劑是該外用抗菌藥物的規范劑型，全球普遍采用。霜劑中的外用抗菌藥物可以持續發揮治療作用，是比較理想的外用藥劑型，局部施用不會造成不良影響，也不會影響創面的后續治療。不過燒傷深度創面外用磺胺嘧啶銀霜劑，由于銀的析出，會改變局部焦痂的顏色，使局部焦痂呈現不同程度的灰褐色，影響外觀和病情觀察。局部施用霜劑外用藥會使焦痂變軟，即可使硬性焦痂轉變成軟性焦痂，但卻不會促使焦痂溶解和感染，卻反而會推遲焦痂溶解。估計是由于其對感染防治有效，局部炎癥減輕，致使炎癥引發的焦痂溶解推遲，過程延長。

顧名思義，外用抗菌藥物的作用在于防治創面感染，臨床施用的目的性十分明確。但也有的只圖換藥方便，外用抗菌藥物就變成為常規外用藥，說明外用抗菌治療也存在用藥指征不明確和應用過多的問題。

目前，國內燒傷外科臨床有相當多的醫療單位在局部治療中采用中藥外用藥，還有的是中藥和西藥的復方，常用的西藥外用藥為磺胺嘧啶銀，中藥外用藥通常采用化腐生肌藥物，劑型為煎劑和膏劑，且以后者為多。專業化程度較高的燒傷外科，對深度燒傷創面往往會采用手術治療，以期獲得最佳療效，然而，化腐生肌藥物施用于深度燒傷創面會引發和促進溶痂和脫痂，無疑會促成和伴隨感染，不利于手術治療。特此提請注意，凡有手術指征的深度燒傷，應該根據病情發展和治療需要，制訂適當的治療方案，在選用外用藥物治療時，應該加以全面考慮，選擇適當的外用藥物和劑型。

（五）常用藥物

1．氯己定

氯己定結構名雙氯苯雙胍己烷，國外商品名Hibitane。國內于20世紀50年代末，由第二軍醫大學藥學院試制成功，按原名諧音取名洗必泰。成品為白色粉劑，性能較為穩定，較難溶于水，卻可溶于乙醇，一般多配制成0.2%～0.5%鹽酸鹽或醋酸鹽溶液，也可配制成葡萄糖酸鹽溶液。

最初，在第二軍醫大學長海醫院燒傷科臨床應用驗證，具有對抗革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌的廣譜抗菌作用。抗菌機制為破壞菌體的細胞膜，還能通過抑制脫氫酶活性，即以破壞細菌的結構和干預細菌的代謝來發揮抗菌作用。0.1%氯己定溶液就能殺死金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎桿菌、大腸埃希菌和變形桿菌，對細菌芽孢和真菌僅有抑菌作用。毒性低，對皮膚和黏膜無刺激作用。在燒傷外科臨床多用于早期清創，也常外用于淺度創面，而且還作為內層輔料用于手術創面。

隨后，逐步在臨床推廣使用，成為常用創面消毒劑和外用藥。臨床應用為水劑，應用方便、有效，頗受歡迎。至今，依然是臨床常用的外用抗菌藥物和局部消毒劑，與磺胺嘧啶銀合用具有廣譜抗菌的協同作用。國外尚研制氯己定的衍生物，如雙葡萄糖酸鹽氯己定和雙磷酸苯胺氯己定。

雖然臨床應用氯己定的時間比較長，由于其外用消毒和抗菌的效果比較好，使用比較方便，迄今依然廣泛應用于燒傷外科臨床。

2．碘伏

碘伏為碘和聚乙烯吡咯酮的結合物，具有廣譜抗菌作用，能夠殺滅細菌、芽孢、真菌、部分病毒。0.5%碘伏作為外用消毒劑對皮膚和黏膜均無刺激，燒傷外科作為外用抗菌藥物可以局部用于燒傷創面和手術創面，臨床應用效果較好。由于局部施用后不需要脫碘，使用較為方便，加以沒有明顯毒副作用，臨床應用比較廣泛，是燒傷外科臨床常用外用抗菌藥物之一。

3．磺胺藥系列

早于抗生素問世之前，磺胺藥曾經是臨床最常用的全身性有效抗菌藥物，但由于對腎功能會造成損害，是其突出的缺點和不足。隨著抗生素的研發和在臨床上的廣泛應用，磺胺藥逐步被抗生素取代，從而淡出全身性抗菌治療。柳暗花明又一村，磺胺藥又從外用防治創面感染方面開辟了通路。

20世紀60年代，Fox和Moncrief分別把1%磺胺嘧啶銀霜和磺胺米隆霜引入燒傷外科，在外用防治燒傷創面感染方面均做出了較大貢獻。1%磺胺嘧啶銀霜和磺胺米隆霜至今依然受到重視，在燒傷外科臨床發揮作用。

第二軍醫大學長海醫院和藥學院長期協作研制燒傷外用抗菌藥物。筆者和屠世忠教授多年合作。

（1）磺胺嘧啶銀：磺胺嘧啶銀為由磺胺嘧啶和硝酸銀反應合成的有機銀化合物。

外用磺胺嘧啶銀接觸燒傷創面后，釋放出磺胺嘧啶和銀離子，磺胺嘧啶可以發揮抗菌作用；而銀離子可以和細菌的DNA結合，取代DNA中嘌呤和嘧啶之間的氫離子，使細菌失去繁殖能力，從而發揮抗菌和防治感染的作用。磺胺嘧啶銀具有廣譜抗菌作用，可以對抗常見的革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌，在臨床外用治療中發揮防治創面感染和確保早期手術治療安全的作用。

由于長期推廣，磺胺嘧啶銀已經普及全球各地應用于燒傷外科臨床，在取得較好的療效的同時，證實已經呈現耐藥問題，但卻依然對病原菌保持著較好的敏感性，因而至今依然是燒傷外科領域普遍采用的防治創面感染的外用藥。

外用磺胺嘧啶銀除去在創面表面發揮對感染的防治作用外，所釋出的銀離子可以達到毛囊和皮脂腺導管的管腔，發揮防治皮膚附件帶菌引發感染的作用。但由于磺胺嘧啶銀對壞死組織的穿透能力較差，對已經深入到壞死組織中的病原菌或焦痂下的感染則無能為力。為此，磺胺嘧啶銀的適應證是燒傷后的早期，適用于經過及時清創的燒傷創面，并具有良好的防治感染的作用。

外用磺胺嘧啶銀在燒傷創面會產生滲出，這是藥物對創面刺激而產生的效應，并非感染的局部表現；滲出停止后，局部逐漸干燥，會使創面呈現灰色，臨床經驗提示，這是治療中的正常現象，并非創面加深或壞死。

磺胺嘧啶銀霜外用燒傷創面，可均勻施用，并可根據需要分別采用暴露或包扎的方式。由于磺胺嘧啶銀的半減期較短，需要每日換藥兩次，以確保治療有效；待局部防治有效，數日后，可以酌情改為每日換藥一次。

（2）磺胺嘧啶鋅：磺胺嘧啶鋅為磺胺嘧啶金屬鹽系列繼磺胺嘧啶銀之后的又一選擇，在磺胺嘧啶銀初呈耐藥的情況下問世，抗菌機制為在磺胺嘧啶發揮抗菌作用的同時，鋅離子與細菌DNA結合發揮抗菌作用，且其結合率高于銀離子。國外對磺胺嘧啶鋅的評價比較高，認為其抗菌作用優于磺胺嘧啶銀。國內檢測磺胺嘧啶鋅的MIC要高于磺胺嘧啶銀，故認為其抗菌作用不及磺胺嘧啶銀。

鋅具有促進上皮細胞代謝的作用，外用于燒傷創面有益于創面的上皮化和修復，因此，磺胺嘧啶鋅在燒傷外科臨床還有一定實用價值。磺胺嘧啶鋅霜可以單獨外用，也可與磺胺嘧啶銀復合霜劑用于臨床。

（3）磺胺嘧啶鈰：磺胺嘧啶鈰也屬于磺胺嘧啶金屬鹽系列。起初，Monafo曾將硝酸鈰霜劑外用于燒傷創面，觀察到具有對感染的防治作用，在此基礎上與磺胺嘧啶銀霜合用，外用防治創面感染效果明顯。

臨床上曾將磺胺嘧啶鈰和磺胺嘧啶銀與磺胺嘧啶鋅的復方霜劑用于燒傷創面，也取得明顯的感染防治效果。由于其可以增強免疫系統的積極作用，雖然在抗菌作用的功效方面不及銀和鋅鹽，卻依然具有臨床實用價值。

（4）磺胺米隆：磺胺米隆是第二次世界大戰期間德國研制成功的，屬于磺胺系列的全身性抗菌藥物，名稱為p-（aminomethyl）benzenesulfonamide。

二十余年之后，磺胺米隆受到美國燒傷外科學術界重視。Moncrief等配制成10%磺胺米隆霜劑，外用于燒傷創面，顯示出較強的廣譜抗菌療效。1965年我國試制成功，投入生產粉劑磺胺米隆，有其醋酸鹽和鹽酸鹽兩種產品，劑型有5%～10%溶液和10%霜劑，商品名Mafenide，其中文名稱還有氨芐磺胺、磺胺氨芐、甲磺滅膿，為白色或淡黃色結晶或結晶粉末，容易溶于水，水溶液呈弱酸性。

磺胺米隆的抗菌機制為與對氨基苯甲酸競爭，影響細菌二氫葉酸合成酶的作用，阻止葉酸合成，由于四氫葉酸減少阻止嘌呤、胸腺嘧啶核苷和脫氧核糖核酸的合成，可抑制細菌的生長繁殖。由于全身應用的毒性反應較大，療效不夠顯著，而未能被臨床采用。

最初，磺胺米隆用于燒傷外科臨床，證實具有良好的廣譜抗菌活性。對革蘭陰性桿菌有效，特別對銅綠假單胞菌有較好的抗菌活性，但對普羅非登夏菌無效。對革蘭陽性球菌和梭狀芽孢桿菌也有效，但對金黃色葡萄球菌效果較差。實驗室檢測證實標本接種菌量對其抗菌活性的檢測會有一定影響。

臨床證實，磺胺米隆具有穿透深度燒傷創面壞死組織的特性，可在穿透焦痂后在壞死組織和存活組織界面上達到有效抗菌濃度，高于一般燒傷創面常見病原菌MIC的4～5倍。這一特點突出了磺胺米隆對防治深度燒傷創面感染擴散和入侵的優越性，加上不會被組織滅活，奠定了其在燒傷外科臨床外用防治感染的作用和地位。

燒傷臨床外用磺胺米隆防治感染，為了維持其有效抗菌作用，必須做到每日外用治療兩次，以確保其外用治療有效。長期臨床應用已經觀察到銅綠假單胞菌對磺胺米隆的耐藥菌株，提示重視臨床觀察和試驗檢測的重要性。然而，磺胺米隆的抗菌活性依然遠遠高于磺胺嘧啶銀，其防治深度燒傷感染的地位未曾被動搖。

外用磺胺米隆對創面具有一定刺激性，在防治淺度燒傷創面感染時，最初數日會有局部顯著疼痛；而且外用磺胺米隆還會誘發過敏反應，呈現過敏性皮疹。磺胺米隆會在顯示抗菌作用中控制炎癥反應，推遲焦痂分離，還會抑制表皮細胞的增殖，因此不宜用于皮片移植手術后的受皮創面。

磺胺米隆外用經創面吸收，可被體內的氨基氧化酶分解為對羧基苯磺酰胺，由于含對羧基的分子具有酸性，使體內氫離子負荷增加，而且對羧基苯磺酰胺還是作用較強的碳酸酐酶抑制劑，可以抑制對氫離子的清除和碳酸氫根的重吸收，使尿液轉呈現堿性，尤其是腎功能受到損害時，有關作用就更為明顯。

磺胺米隆外用于大面積創面，由于吸收增多，容易引發急性代謝性酸中毒。為此，提請臨床重視和注意，要控制外用治療創面的面積不得超過60%TBSA，以確保避免發生代謝性酸中毒。在外用磺胺米隆治療中，一旦觀察到呈現過度通氣的呼吸代償，應該立即停藥。兩歲以下嬰幼兒，由于腎臟功能發育不夠健全，在外用磺胺米隆治療中，更容易發生代謝性酸中毒，對此，應更加重視。

磺胺米隆在燒傷創面感染的防治中具有特殊的作用和療效，其負面影響也很突出，其臨床應用因此多受限制。然而，在重危病情中，對重度感染創面，特別是很可能會發展成為病灶性創面的，應及時外用磺胺米隆。但不得對其外用治療過分信賴，對病灶性感染創面必須果斷采取外科手術切除的辦法。磺胺米隆作為圍術期外用抗菌治療的外用藥，與全身抗生素的應用同樣重要，目的在于有效控制感染，防止感染擴散和入侵，以確保清除感染病灶的手術安全、有效。

4．氟喹諾酮類

這是第二軍醫大學長海醫院和藥學院再次合作，是筆者和屠世忠教授在燒傷創面感染防治領域合作的又一成果。

（1）吡哌酸銀：從第二代喹諾酮類的吡哌酸開始，研制吡哌酸的銀鹽。試驗檢測證實有較寬的抗菌譜和較強的抗菌活性，實驗研究證實外用防治燒傷創面感染具有較好的療效。

（2）諾氟沙星銀：進而研制第三代氟喹諾酮的銀鹽。試驗檢測抗菌譜和抗菌活性，實驗研究和臨床應用均證實有較寬的抗菌譜和較好的抗菌效果，而且諾氟沙星銀的抗菌譜和抗菌力均較吡哌酸銀有明顯提高。

氟喹諾酮類的抗菌機制為抑制細菌DNA旋轉酶和拓撲異構酶，通過抑制細菌DNA的復制發揮抗菌作用。

微生物學檢測證實諾氟沙星銀具有廣譜抗菌作用，而且不論對革蘭陽性球菌還是革蘭陰性桿菌均具有較低的MIC。動物實驗證明有效，臨床驗證外用于燒傷創面具有突出的防治感染的作用。由于考慮諾氟沙星銀在當時依然具有一定全身性防治感染的作用，而未予擴大試用和商品化。

經過30年的時間跨度，燒傷感染防治又呈現新的形勢。由于氟喹諾酮類藥物研制開發和臨床應用的發展較快，新品種不斷研制成功，并提供臨床應用，諾氟沙星銀類藥物的臨床選擇增多。

5．納米銀

銀用于燒傷外科感染的防治具有較大的臨床意義，銀制劑的臨床應用均有各自的優缺點。納米銀是銀應用于燒傷外科又一種形式，多以制成納米銀凝膠或納米銀輔料用于臨床。納米銀凝膠作為外用抗菌藥物用于燒傷局部創面，納米銀敷料通過包扎緩釋銀對燒傷創面發揮抗菌作用。納米銀敷料防治燒傷創面感染的作用已屬公認，目前廣泛應用于燒傷創面的局部處理。

常用的凝膠產品有阿杰姆抗菌凝膠、清創佳、斯立凱等，納米銀輔料有納米銀抗菌醫用輔料等，國外產品有Actisorb Silver、Acticoat和Silverlon等。

除去燒傷外科之外，納米銀敷料還廣泛應用于創傷和糖尿病潰瘍等創面。

6．莫匹羅星

莫匹羅星（muciprocin）系假單胞酸，商品名為百多邦，其抗菌機制為抑制細菌的異亮氨酸tRNA合成酶上的異亮氨酸結合點，從而抑制細菌蛋白質與RNA的合成，起到抗菌作用。外用治療可經局部創面吸收，在體內代謝成為首一酸，經腎排出體外。臨床應用未見毒性反應。

抗菌譜主要針對革蘭陽性菌，包括大多數的葡萄球菌，主要有金黃色葡萄球菌、化膿性葡萄球菌和溶血性鏈球菌；對嗜血流感桿菌和淋球菌也有效，但對腸球菌、厭氧鏈球菌、類白喉桿菌、腸桿菌、假單胞菌屬、厭氧菌等均無效。無交叉耐藥，臨床應用對病原菌依然保持較好的敏感度；但持久應用，仍然要注意產生耐藥問題。目前已分離出耐藥菌株，值得臨床重視。

莫匹羅星在臨床上多用于皮膚科的感染性疾病；燒傷外科作為外用抗菌藥物多用于小面積燒傷感染的防治；燒傷外用治療晚期病程殘余創面的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染有效；對深度燒傷創面修復后，局部并發毛囊炎、癤腫、膿皰瘡等感染創面，臨床外用治療證實有效。

由于半衰期很短，需要每日多次用藥，以便獲得應有療效。

國內燒傷外科臨床應用莫匹羅星的評價并不高，估計其原因是臨床日常工作習慣，即每日換藥一次。換言之，沒有按照其特點把握用藥時間和次數，做不到每日多次換藥，因而難以獲得應有的療效。

燒傷外科臨床普遍采用莫匹羅星，也會引發耐藥問題，特此提請注意。

7．復方溶葡萄球菌酶

復方溶葡萄球菌酶為生物酶制劑，商品名百克瑞，系生物體內所含的溶菌因子，是能使細胞壁溶解導致微生物溶解死亡的蛋白酶，稱為溶菌酶（lysozyme）。每一種生物酶都具有底物專一性，因而通過酶群的復合作用起到殺菌作用，如溶葡萄球菌素（lysostaphin）就是通過其葡萄球菌酶和酰胺酶（amidase）等發揮殺菌作用。百克瑞就是溶葡萄球菌酶的復方制劑。其具有對革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌、真菌等病原微生物的殺菌作用，尤其對MRSA具有高度敏感性，臨床證實療效突出。由于是含鋅的金屬蛋白酶，外用于燒傷創面在呈現抗菌作用之外，還有益于創面修復、促進愈合。外用治療對創面沒有刺激，無不良反應或毒副作用。

百克瑞是溶葡萄球菌酶復方噴劑，為燒傷外科臨床諸多有效外用抗菌藥物之一。由于臨床應用的安全性較高，適合較大面積創面的外用治療，宜外用治療燒傷晚期MRSA感染的殘余創面。

（六）外用抗菌治療的弊端

燒傷外科在外用抗菌治療中存在弊端，雖非主流，卻屢禁不止。所謂外用抗菌治療中的弊端，指的是把全身性抗生素當作外用抗菌藥物應用于創面局部治療。

抗生素問世在臨床醫學治療感染性疾病和保障生命安全中發揮了不可估量的作用，然而抗生素是具有雙刃劍性質的藥物，既可在防治感染性疾病和并發癥中對抗和消滅病原菌，又會在防治感染中對患者帶來危害。臨床上使用抗生素，要嚴格掌握原則和切實把握適度，要考慮周全，做到揚其長而避其短，就是說在臨床應用抗生素中，既要最大限度地發揮其抗菌治療作用的積極一面，又要最大限度地避免其產生毒副作用的消極一面。

然而，臨床在應用抗生素中，要絕對做到揚長避短，甚至絕對不允許出現消極影響，幾乎難以做到。應該看到在追求防治感染的積極目的中，不可避免地要準備承受一些消極影響，即要承受治療付出的代價，但所付出的代價要小，而且要值得，否則就是得不償失。

三、全身性抗生素防治

（一）用藥指征

前面已經闡明，在燒傷早期采用全身性抗生素防止感染原則上沒有用藥指征。概括地說，一是沒有必要使用，二是即便用了也不起作用。如果不顧原則肆意采用，那就是屬于無指征用藥的錯誤做法，更屬于濫用抗生素的弊端范疇，當然也是對醫療資源的浪費。無指征用藥也好，濫用抗生素也罷，均會引起抗生素的毒副作用和耐藥問題，造成醫療疑難和病家痛苦以及社會負擔。

全身性抗生素的用藥指征主要是針對感染的加重和擴散以及病原菌的入侵。即便如此，也是用早了沒有作用，當然用得過遲也很難及時發揮作用，難以達到理想的療效。為此，提倡臨床上應該嚴密觀察，適時采取有效措施，應用符合原則，果斷掌握抗生素治療，即該用就用，不該用就不用，達到治療目的就要及時停用。

即便用藥及時，也還必須通過手術清除感染病灶，封閉病原菌入侵門戶。靜脈導管性感染也一樣，不僅要用藥，而且要拔管，還要注意和重視把導管尖端送細菌和真菌培養以及藥敏試驗。對吸入性損傷的肺部感染性并發癥和呼吸機或麻醉機相關感染性并發癥也一樣，要重視微生物學檢測標本的采集，以確保不受污染和培養結果可靠。總之，抗生素針對感染擴散和入侵的臨床應用，必須伴隨消除病原菌擴散和入侵的來源，并且確認選藥恰當和準確，用藥及時，途徑恰當，劑量準確，治療方能有效。

嚴格地說，全身性抗生素臨床應用的指征是對膿毒癥或創面膿毒癥的防治。從嚴重燒傷救治戰略上講，對容易引發感染或誘發感染擴散，乃至促使病原菌入侵的病情和醫源性因素，抗生素的臨床應用也就具有針對性，也就有較強的用藥指征。

（二）用藥時機

嚴格地說，未遭受明顯污染、又經過早期及時清創的燒傷創面，均無應用全身性抗生素的指征。經受明顯污染和處理不夠及時的創面，發生感染的機會就會增加。對大面積深度燒傷，特別是特大面積深度燒傷來說，凡屬清創不夠及時者，同時多半有延遲復蘇導致的早期休克，不僅局部污染菌和皮膚附件帶菌會引發創面感染，并會進一步形成感染擴散和入侵，而且休克引發的腸道黏膜屏障受損會給腸道菌以入侵的機會，引發腸源性感染。

為此，凡屬明顯污染的嚴重燒傷或大面積深度燒傷，特別是特大面積深度燒傷，尤其是復蘇補液不及時者，臨床上有必要采用全身性抗生素進行防治。臨床上應該注意和重視及時采取血標本送細菌培養和藥敏檢測。然而，臨床應用抗生素在很大程度上取決于臨床判斷，憑借經驗用藥，而不必等待血培養的陽性結果，以防失去抗生素防治的最佳時機。從這一意義上來說，臨床判斷十分重要，需要有深厚的理論知識和學術造詣，同時還需要有豐富的臨床實踐經驗。

在此值得特別強調的是，嚴重燒傷早期，凡屬具有臨床感染條件和背景者，就有應用全身性抗生素進行防治的指征。相反，凡屬僅為圖謀放心而常規應用抗生素進行防治者，均屬濫用抗生素，應該在制止之列。

在深度燒傷的臨床救治中，均應考慮到深度燒傷創面的手術治療。由于深度燒傷焦痂下常帶有細菌，實施手術的無菌條件不夠理想，盡管嚴格手術消毒和無菌技術，引發感染的機會和可能依然存在。手術操作會擴大污染范圍，手術干預會促使感染擴散，甚至會引發病原菌入侵。因此，臨床上需要注意和重視圍術期抗生素的應用。換句話說，確保手術治療安全、有效就是全身性抗生素的用藥指征。對此，不容絲毫忽視。

在大面積深度燒傷的救治過程中，凡屬未能及時手術清除感染溫床者，感染的威脅始終存在。由于病程中呈現高代謝和內環境紊亂，臨床很難及時發現或確立感染的擴散或入侵，而且，即便能夠確診為感染擴散或侵入性感染，臨床上單靠全身性抗生素也難以奏效，對病灶性創面實施手術治療就顯得十分必要和關鍵。盡管創面膿毒癥具有一定的臨床表現和局部特征，但要做到判斷正確或無一疏漏，也并不容易。為此，值得臨床倍加重視，也正是由于這一情況，重視和爭取盡早手術治療深度燒傷創面，盡早清除感染溫床和封閉創面，就顯得尤為重要和關鍵。

值得提請注意的是，一般凡屬尚存大于5%TBSA的開放創面者，感染的威脅就依然存在，臨床上就不得掉以輕心。

（三）弊端和偏差

1．弊端

等級較高的大醫院，技術力量雄厚，設備條件優異，重危患者集中，抗生素應用廣泛，醫院感染問題突出。基層醫院技術力量薄弱，設備條件較差，危重患者較少，但由于盲目追求高級醫院的做法，加以管理和制度不夠嚴密等原因，也存在不少類似的問題。

總之，抗生素學的發展史也是抗生素臨床應用弊端的形成和演變過程。各醫院或多或少地存在不同程度的問題，之所以有所不同，基本在于抗生素應用的檔次有所差別。簡言之，抗生素臨床應用問題與病原菌的生存能力和生態平衡有關。其臨床應用之所以形成弊端，與醫師濫用抗生素推波助瀾大有關系，因而醫師難辭其咎。

濫用抗生素已經是全球性的問題，中國的問題頗多，不容忽視。抗生素學術界早就呼吁提請臨床工作人員和醫療管理機構重視濫用抗生素的問題。為此，世界衛生組織和我國衛生管理部門都先后頒發文件和通知，就濫用抗生素的問題和弊端提出警示，并且制定規范的用藥指南和管理條例。

2．偏差

就專業知識而言，各專科醫生都應該熟悉本專業的理論知識，正確把握臨床實踐。但要求各專科醫師在感染防治的理論知識和臨床實踐方面都達到抗生素專業的水平和要求，卻談何容易。高標準和嚴要求都好，但卻不實際。俗話說“隔行如同隔山”和“失之毫厘，謬以千里”，深刻地反映了難以避免臨床科室在抗生素應用方面不夠規范。也可以說，這就是普遍濫用抗生素問題的原因之一。

為此，組織臨床和與感染問題相關的學科和醫護人員加強學習和嚴格遵守有關合理應用抗生素防治感染的規定，提高合理應用抗生素的水平，顯得十分重要。推動合理應用抗生素的活動，是醫院的一項經常性的管理工作，也是一項長期的業務建設。以期提高合理醫用抗生素的正確認識和意識，對修正偏差和改正錯誤具有非常重要的意義和作用。消除濫用抗生素的弊端，有益于推動合理醫用抗生素的工作。有關動向將會使燒傷外科臨床在感染的防治中，在合理應用抗生素的軌道上，端正態度，認真學習，正確處置，力求在抗生素臨床應用方面做到合理與規范。

（四）誤解和誤導

在抗生素臨床應用方面，學術界曾經提出過若干指導性意見，在臨床應用中起到一定的引導作用。曾經采用過某些比喻來表示理論性問題或實踐性做法，如多年前對明確了病原菌的嚴重感染主張采用大劑量敏感抗生素的做法被比喻為重錘猛擊，對靜脈應用抗生素奏效后改用口服給藥被比喻為序貫療法等。隨后提出的是策略性換藥和降階梯療法，影響面比較寬，尤其是對燒傷外科臨床大面積燒傷救治產生較大的影響。

降階梯療法是針對進入ICU的危重感染患者提出應用抗生素方面的指導意見，推理符合邏輯思維，提法比較辯證，觀點容易被接受，因而深受醫學界關注，臨床應用頗為普遍。

降階梯療法的提法和作用都是積極的，其意義在于對病原菌尚不明確和病情發展較快的危重感染要不失時機地選用抗菌譜最廣和抗菌力最強的碳氫霉烯類抗生素。

值得提出討論的是降階梯的問題，要降就必先有升，只有升高才能降低，這樣理解既符合邏輯思維又適應臨床需要。問題是思維偏離主線，理解進入岔道，自然是誤入歧途，客觀上變積極為消極。燒傷外科學術界曾有如下提法，即大面積燒傷患者入院后就要立即采用碳氫霉烯類抗生素，認為從最高檔次抗生素起步，把從一開始就應用碳氫霉烯類抗生素做法冠之以降階梯療法。這種理解和看法有悖于降階梯療法的原意，實屬誤解。這種觀點和提法必然導致濫用碳氫霉烯類抗生素，從而引發各種不良后果，包括增多毒副作用、引發病原菌耐藥、加重醫院感染、造成醫藥資源浪費。

倡導變相的降階梯療法者有之，盲目追隨者往往眾多。不管主觀意愿如何，客觀上誤解形成誤導，影響面比較大，后果更為嚴重。為此，有必要提請燒傷外科臨床的醫護人員注意有關動向，認真學習和深入理解降階梯療法的真實含義和實際做法，糾正錯誤理解和認識，重新回到降階梯療法的正確概念和規范用藥的軌道上來。

（五）選藥指導意見

1．倡導合理應用抗生素

顧名思義，所謂合理應用抗生素，就是臨床應用抗生素要規范，也是針對不合理應用抗生素的客觀現象而提出來的。常說抗生素是雙刃劍，既有抗菌的積極、有益一面，又有產生毒副作用的消極、有害一面。不合理使用抗生素會使負面影響超越正面療效，有悖用藥目的，客觀上呈現本末倒置的現象，這就是當前臨床醫學實踐中，在抗感染治療中存在的弊端。僅就這一問題來說，燒傷外科的情況不容樂觀。

燒傷外科面臨著如何在臨床上用好抗生素的問題。合理應用抗生素就能夠充分發揮和利用抗生素的積極作用，并最大限度地避免和減少其消極后果。合理應用抗生素是醫者必須遵守的臨床醫療法規和醫德規范，對此，不得有任何異議和偏離行為。前文所述偏離和誤導，無一不是在邏輯思維和醫學辯證法上偏離了主線，以至醫療活動有悖于法規和醫德。有關問題，值得正視。

臨床醫學是實踐性和應用性科學，在規范治療中允許根據實際情況靈活運用，但不得偏離病情和救治的主線，更不得違背醫療護理法規和醫德規范。比如，對未能及時進行復蘇和清創的嚴重特大面積深度燒傷，面臨著休克復蘇和創面感染防治的問題，并在此基礎上，存在病原菌經局部感染病灶或腸道受損黏膜入侵的可能。對此，臨床上不但可以，而且還有必要進行積極主動的防治。這與不加分析和一律照搬的常規處理有著本質的不同，前者屬于有指征用藥，而后者則屬于無指征用藥。

臨床上，對上述這類少數危重燒傷可以考慮從救治開始就應用廣譜抗生素，個別的甚至可以根據用藥經驗選用碳氫霉烯類抗生素。這種做法是對個別情況的特殊對待，即針對非一般的情況采取特殊處置的變通做法。不這樣做，就是無視面對的特殊情況，墨守成規，無所作為。不及時采取果斷措施，就會坐失救治良機，后果可想而知。然而，如果把這樣的特殊情況下的變通做法肆意擴大，甚至變成常規做法，那就離譜，就是錯誤。如果對此非但不予禁止，反而要大力推廣，那就是誤導。因為，把超常做法進行常規化處理和對待，有悖于合理應用抗生素的規范要求。

2．根據臨床實際情況選藥

眾所周知，理論指導實踐的普遍意義和指導作用值得強調和推崇，然而，畢竟更應該重視實際情況。所謂實際情況指的是科室、醫院、社區、地區和時間、條件等情況下的耐藥病原菌的存在和傳播。講究客觀實際就是提倡一切從實際情況出發。換句話說，理論固然重要，還要結合實際情況才能發揮作用和解決問題。簡言之，書本定論和文獻意見雖然重要，但那只是拓寬知識面的來源和依據，切不可盲目信賴和追隨，更不應機械照搬和被動遵從。

3．科學用藥和經驗用藥

科學用藥，顧名思義，是按照科學依據產生的治療理念而采取的用藥方法。這無疑是符合客觀實際的規范做法，值得推崇。所謂科學用藥，指的是根據臨床病情和微生物學檢測結果決定治療和選擇藥物。這是根據來自患者的直接科學依據所決定的治療，從實際出發所采用的療法，應該說是正確的和科學的。然而，這一正確和科學做法，卻不是燒傷臨床每每都能夠做到的。原因很簡單，那就是臨床病情發展有一個過程，微生物學檢測更需要時間。就后者而言，即便是醫院擁有最先進的設備，從標本采集和送檢起，常需要數日的時間跨度，才能獲得細菌培養和藥敏試驗的報告。臨床上等待微生物學檢測結果，要在數日后才決定救治方案和選用最恰當的藥物，是不現實的，也是不明智的。科學用藥只能是在經驗治療的基礎上，進行科學驗證和調整。也就是說，科學用藥適合于病程之中，即在經驗用藥治療的基礎之上，進一步加強或調整治療的用藥方法。

經驗用藥，顧名思義，是憑借臨床經驗產生的治療理念而采取的用藥方法。從字面上看，經驗用藥似乎是憑借臨床經驗辦事，按照醫師個人的臨床經驗決定用藥。這是狹隘的經驗主義產物，其中影響選藥的因素很多，不夠科學。應該說，學術界提出的經驗用藥也是科學的用藥方法。其科學性建立在醫療單位對醫院感染的重視程度和監管手段，也是管理和指導方法。具體地說，醫院和科室要有組織有計劃地開展對感染的臨床流行病學調查，從臨床感染病學和臨床微生物學的結合上，了解和判斷醫院感染病原菌的動態和變遷。了解醫院和科室流行的主要病原菌及其藥敏檢測結果，并以此作為臨床了解醫療場合感染的動態和決定臨床治療的科學依據。應該說，經驗用藥是以一定時間跨度內群體患者和醫療場合的微生物學監測資料為依據的，因此也是科學的。也可以說，經驗用藥是以間接的科學依據為基礎的用藥方法。由于不是直接的科學依據，雖然在科學性方面不如科學用藥，但卻還是具有臨床意義和參考價值的用藥方法。

概括地說，科學用藥和經驗用藥都是科學用藥，與憑借醫師個人臨床經驗的用藥方法具有本質上的差別。臨床上確有認識上的不足和概念上的模糊，盲目信賴和依靠狹隘的個人臨床經驗，進行所謂的經驗用藥。但這只能說是幼稚者的蒙昧，不足論道。

4．病原菌的變遷

醫院感染問題既是醫院臨床感染診療的重大難題，也是醫院對感染防治的管理項目，既是每家醫院日常面臨的重要工作問題，更是各級政府衛生行政管理機構的重點管理問題，其重要性可見一斑。

可以說，醫院感染問題是醫療機構人人皆知和人人關注的問題。在醫院中，醫護人員和醫療輔助人員，乃至行政管理人員，都在各自的工作崗位上，從事與醫院感染有關的有益工作。也就是說，醫院工作人員的工作對醫院感染都進行了有益的工作，并為之做出了貢獻。然而，正是在這些工作中，疏忽就會使這一工作遭受損失。認知不足，工作不到位，足以影響到涉及醫院感染的工作質量。耐藥菌株引發的交叉感染和在此基礎上的醫院感染的流行，都產生在有關工作的疏漏之中。