第9章　燒傷感染的抗菌藥物防治

第1節　燒傷感染的重要性和臨床診斷

一、基本認識

所謂燒傷感染，指的是在燒傷基礎上引發的感染性并發癥。燒傷感染是病原菌在燒傷創面上引發的局部感染和經創面感染病灶擴散和入侵造成的系統性或全身性感染，此外還包括在吸入性損傷的基礎上病原菌引發的呼吸道和肺部感染，以及由此形成的侵入性感染。從某種意義上來說，這些與燒傷和吸入性損傷相關的感染是狹義的燒傷感染，而廣義的燒傷感染還包括在燒傷病程中以及由于手術和治療等醫源性因素引起的感染性并發癥，前者如泌尿系統、神經系統感染等，后者如導管性、呼吸機與麻醉機相關性感染等。

從引發感染的病原菌來源著眼，燒傷早期感染屬于社區感染，即由對抗生素敏感的病原菌引起；而在燒傷病程中的感染則屬于醫院感染，即由在醫院內常駐對抗生素耐藥的病原菌所引起。由于濫用抗生素問題的長期存在和不斷加重，醫院感染的病原菌已逐步影響到社區，已經不能排除社區感染由耐藥病原菌引起的可能。

燒傷創面感染加重和擴散是燒傷感染的主體和重點，應該備受重視。

感染是燒傷繼早期休克后最常見的并發癥，也是嚴重燒傷，特別是嚴重大面積深度燒傷病死率最高的并發癥之一。嚴重燒傷感染作為繼早期休克后對機體的第二次打擊，可以引發一系列的全身性變化，加重系統、器官功能的負擔和損害，促使并發多系統器官功能障礙，甚至導致多器官衰竭。

值得臨床重視的是，盡管燒傷感染臨床救治不斷取得進步和發展，抗生素的應用和手術治療在感染的防治方面發揮了積極作用，但感染依然是嚴重燒傷主要的致死原因。臨床難點往往是診斷不夠及時，影響及時采取有效防治措施。美國燒傷學會對燒傷感染定義的峰會強調燒傷引發的高代謝和炎癥反應會掩蓋感染的早期癥狀，吸入性損傷的臨床表現會影響對肺炎的識別。

二、相關問題

（一）皮膚帶菌

皮膚是位于身體表面最大的覆蓋器官，是人體表面的保護層。體表與外界接觸，受周圍環境的影響。皮膚的保護功能有賴于機械、化學、免疫屏障，使機體免受或減輕來自外界的物理、化學、生物的刺激或損害。

環境中的微生物可以在皮膚表面或表層組織中生存，特別是皮膚附件常帶有細菌，屬于在皮膚中寄生的致病或非致病的微生物，即皮膚帶菌。正常情況下，皮膚可以帶菌，但并不致病。然而，在皮膚損傷或免疫功能下降時，皮膚所攜帶的病原菌就會引發局部感染，尤其是在全身和局部免疫功能明顯低下時，感染會有所加重，進而導致病原菌在體內的擴散和入侵，形成系統性或全身性感染。

燒傷作為致傷因素可以損害皮膚結構，同時也可以損害和消滅體表攜帶的病原菌，但燒傷若未損及皮膚全層，則深處附件所攜帶的病原菌有可能依然生存。斷層皮膚燒傷盡管經過早期清創等局部處理，因皮膚帶菌而引發感染的可能性依然存在，尤其是一般不做手術清除處理的深度創面，自行修復的進程較慢，發生感染的機會就比較多。對此，在臨床救治中應該予以足夠的重視。病程初期，皮膚帶菌引發的感染屬于社區性感染。

（二）創面污染

個人衛生較差或在衛生條件較差的環境中發生的燒傷，尤其是深度燒傷，盡管致傷因素會損害或殺滅存在于體表和附件中的病原菌，但創面周圍和外界存在的病原菌依然會污染創面，引發創面感染。清創有助于清除污染體表的病原菌，但難以做到完全徹底，尤其是在無菌條件較差的環境中，即便清創比較理想，清創后再次污染的機會也依然存在。總之，燒傷屬于開放損傷，具有相當面積的創面暴露于外界，污染在所難免。燒傷前和燒傷后的早期，因體表或創面污染而引起的感染，均屬于社區感染。

在燒傷漫長的臨床救治過程中，因醫療環境簡陋、消毒隔離制度不嚴、創面處理和手術治療無菌技術較差，還會引發創面感染。在燒傷外科病房中發生的感染，多屬于直接或間接接觸傳染來源引發的感染，即屬于交叉感染，病原菌多為醫院內，特別是在燒傷外科病房中常駐的耐藥病原菌菌株。為此，在醫院內發生的燒傷創面感染屬于醫院感染，治療難度不可低估。

（三）局部感染的易感性

1．淺度燒傷

淺度燒傷包括Ⅰ度和淺Ⅱ度燒傷。

燒傷感染的發生和發展與燒傷創面的嚴重程度有著非常密切的關系。

最為表淺的Ⅰ度燒傷，由于致傷因素較弱，僅損害表皮的淺層，受損皮膚結構的完整性沒有遭到破壞，其屏障作用也依然保持良好，可以認為Ⅰ度燒傷局部沒能形成開放創面，盡管受損皮膚帶菌，體表會有污染，卻不會發生感染。

較強一些的致傷因素，可以造成Ⅱ度燒傷，屬于斷層燒傷，皮膚的完整性遭到破壞，體表屏障受到損害，感染就有可能發生。

致傷原因不是很強或接觸時間短暫，可致淺Ⅱ度燒傷。所謂淺Ⅱ度燒傷指的是損傷程度超過Ⅰ度燒傷，最深可達表皮的生發層和真皮的乳頭層的損傷。受損表皮形成水皰或破損滲液，皮膚的完整性遭到破壞，體表屏障受損。可以認為淺Ⅱ度燒傷具有發生感染的基本條件，若臨床上能夠做到及時早期處理，即及時清創，就會減少感染發生的機會，加之生發層的基底細胞尚存，創面修復比較快，發生感染的機會就不會很多。但若局部處理不夠及時或不夠理想，裸露的淺Ⅱ度燒傷創面滲出比較多，病原菌便易于生長繁殖，發生感染的可能性不僅依然存在，而且還有可能會形成嚴重感染。即便是小面積燒傷的淺Ⅱ度創面也還有可能會形成嚴重感染，甚至會形成感染病灶性創面，危及生命安全。為此，對淺Ⅱ度燒傷，特別是較大面積的淺Ⅱ度燒傷，臨床上應給予重視，切不可掉以輕心。當然，小面積的淺Ⅱ度燒傷創面也同樣應該予以認真處理。

2．深度燒傷

深度燒傷包括深Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度燒傷。

致傷因素比較強或接觸致傷因素的時間比較持久所形成的損傷程度多比較嚴重，均屬于深度燒傷。

深Ⅱ度燒傷雖然依舊屬斷層損傷，但由于受損的深度超過真皮乳頭層，最深可達真皮深層，即次全層損傷。由于存在壞死真皮，不像受損表皮比較容易剝脫，只能自行分離或溶解脫落，而且在其溶解脫落過程中容易引發感染，甚至并發膿毒癥，這和全層皮膚損害Ⅲ度以上的燒傷具有近似和甚至同樣的臨床特點和過程，故深Ⅱ度燒傷歸屬于深度燒傷范疇。由于臨床上往往會對深Ⅱ度創面還存在希望或幻想，通常多采取保守治療，因而感染的機會和威脅較大，往往使臨床治療陷于被動局面，導致不良后果。因而，深Ⅱ度燒傷被看作為嚴重燒傷臨床診療的難點之一，對此應該給予充分注意和認識。

在深度燒傷中，最具有代表性的是Ⅲ度燒傷，即全層皮膚燒傷。從病理學的觀點看問題，Ⅲ度燒傷會損傷表皮、真皮以及皮膚附件，即損傷皮膚的全層結構。皮膚附件一般多深達真皮，而有些部位的附件卻可以深達真皮以下的表淺脂肪組織。臨床觀點認為有的部位雖然真皮深層遭到損害，但有的附件依然存活，創面可以依賴存活附件的部分上皮而得以修復。臨床上對此常診斷為混合度燒傷，并習慣上稱之為淺Ⅲ度燒傷。對此處于臨界性的燒傷深度，臨床判斷比較困難，然而由于在處理原則上與Ⅲ度燒傷基本一致，臨床上多將其納入Ⅲ度燒傷的診斷范圍。

由于Ⅲ度燒傷失去自行修復和愈合的機會，在其自然發展的過程中，局部壞死組織必然會自行溶解，而且也必然會引發感染，嚴重者病原菌還可以進一步擴散或入侵，形成系統性或全身性感染，危及生命安全。因而臨床多主張采取早期手術的方法，切除或削除壞死焦痂，以絕后患。

燒傷臨床手術治療的進展推動了創面深度分類和判斷，提出以四度五分法取代原先沿用的三度四分法。即從原有Ⅲ度燒傷中派生出Ⅳ度，指的是損傷深度超越深筋膜，有更深和過多的深部組織損害。深部組織缺損越多，修復后遺留的外形缺陷和功能障礙越嚴重。臨床治療需要對壞死焦痂和深部軟組織進行手術清除，并實行皮瓣移植手術，借以爭取獲得較好的外形恢復和功能康復。

（四）病原菌擴散和入侵

淺度燒傷創面，由于創面基底全面暴露在外，加上局部滲出較多，有發生感染的可能。若早期清創及時，全身治療正確，感染可以避免。燒傷局部創面的表淺感染，容易引流，處理及時，措施正確，治療有效，一般不致發生明顯感染或感染加重和擴散，病原菌也不致入侵。然而，若創面較大或部位特殊，就難免局部創面受壓和浸漬，也難以避免汗水或分泌物甚至尿糞的浸漬和污染。極個別的情況，淺度燒傷不僅會發生創面感染，而且感染還會加重和入侵，形成膿毒癥，危及生命安全。

深度燒傷創面存在壞死組織，構成感染溫床，外界污染的病原菌可以穿透焦痂，在焦痂下的深層組織中滋生和繁殖。當焦痂下細菌計數到達一定數量，就會發生感染，病原菌和毒素就會相伴擴散和入侵，形成創面膿毒癥或膿毒癥，進而威脅生命安全。

（五）焦痂下細菌計數

正常皮膚帶菌，每克存活組織的細菌計數不超過10，一般不會發生感染；細菌計數達到102，表明細菌量超越正常范圍，有可能會發生感染；若細菌計數達到103，臨床呈現局部急性炎癥，表明創面已經發生感染；如果細菌計數達到104，局部炎癥加重，呈現全身急性炎癥反應，表明創面感染加重；而細菌計數達到105，局部炎癥和全身急性炎癥反應繼續發展，表明感染進一步加重和擴散，病原菌有可能向周圍正常組織和血循環入侵；當細菌計數達到106，表明病原菌已經向周圍正常組織擴散，甚至已經穿透血管壁入侵血循環，呈現膿毒癥；假如細菌計數達到107，表明膿毒癥繼續加重，已經威脅生命安全；而當細菌計數超過108，表明病情重篤，瀕臨死亡。

燒傷外科臨床以焦痂下細菌計數105作為創面膿毒癥的預警指標，還必須結合臨床全身癥狀和體征以及局部出血壞死病灶作為診斷依據。最值得注意的是焦痂下細菌計數的基本概念和送檢標本的采集要求。焦痂的概念不僅僅是燒焦了的壞死皮膚組織構成的硬殼，還包括硬殼下的壞死脂肪。所謂焦痂下組織應該是緊貼壞死組織的存活組織，即壞死組織和存活組織臨界深部的活組織。焦痂下組織采樣是活組織檢查，而不是將手術切除焦痂硬殼下的壞死脂肪送實驗室檢查。

診斷燒傷感染，特別是膿毒癥，標本采取非常重要，否則將會導致錯誤診斷。所謂焦痂下組織指的是焦痂及其下壞死脂肪以下的有生機的存活組織。細菌在壞死組織中增殖只能說明貼近壞死組織的存活組織表面有細菌定植，而且以壞死組織和存活組織之間界面的細菌量為最多。要求采樣規范，實屬重要。

曾有焦痂下細菌計數高達1010以上而患者卻依然存活的報道，還引出焦痂下細菌計數不可靠的論點，純屬概念不清和判斷錯誤以及操作不到位帶來的不科學的檢查結果和錯誤的研究結論。有關焦痂下組織細菌計數的基本認識，國內外報道都出現過偏差，為此提請臨床注意，以防對實驗室檢測結果的誤判影響臨床治療。

（六）病理組織切片

燒傷感染擴散和入侵應該以病理組織切片作為診斷依據。創面存活組織中有細菌增殖，同時還有充血和炎癥細胞浸潤，方能診斷為局部感染；病原菌繼續增殖，數量明顯增多，并且伴隨充血與炎癥細胞浸潤的范圍擴大，便可診斷為感染擴散；在此基礎上，增多的病原菌向小動脈周圍移動和匯集，并在小動脈周圍呈現套式分布，可視為病原菌穿過血管壁入侵血循環，并以此作為診斷燒傷創面膿毒癥和膿毒癥的可靠依據。

（七）血培養

臨床上診斷侵入性的系統性或全身性感染，即膿毒癥，需要有血培養3次陽性結果為依據。所謂膿毒癥，即臨床通常稱謂的敗血癥，或指菌血癥伴有急性炎癥反應綜合征，屬于血行播散性感染，有可能會形成轉移性感染病灶。

（八）局部循環

燒傷會影響局部創面的血液循環。淺度燒傷會因損傷因素的刺激引發神經性和反應性血管收縮，在燒傷后短時間內影響局部循環。局部循環變化會影響對創面生機的辨別和損傷深度的判斷。