第9章　燒傷感染的抗菌藥物防治

第1節(jié)　燒傷感染的重要性和臨床診斷

一、基本認(rèn)識(shí)

所謂燒傷感染，指的是在燒傷基礎(chǔ)上引發(fā)的感染性并發(fā)癥。燒傷感染是病原菌在燒傷創(chuàng)面上引發(fā)的局部感染和經(jīng)創(chuàng)面感染病灶擴(kuò)散和入侵造成的系統(tǒng)性或全身性感染，此外還包括在吸入性損傷的基礎(chǔ)上病原菌引發(fā)的呼吸道和肺部感染，以及由此形成的侵入性感染。從某種意義上來說，這些與燒傷和吸入性損傷相關(guān)的感染是狹義的燒傷感染，而廣義的燒傷感染還包括在燒傷病程中以及由于手術(shù)和治療等醫(yī)源性因素引起的感染性并發(fā)癥，前者如泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)感染等，后者如導(dǎo)管性、呼吸機(jī)與麻醉機(jī)相關(guān)性感染等。

從引發(fā)感染的病原菌來源著眼，燒傷早期感染屬于社區(qū)感染，即由對(duì)抗生素敏感的病原菌引起；而在燒傷病程中的感染則屬于醫(yī)院感染，即由在醫(yī)院內(nèi)常駐對(duì)抗生素耐藥的病原菌所引起。由于濫用抗生素問題的長(zhǎng)期存在和不斷加重，醫(yī)院感染的病原菌已逐步影響到社區(qū)，已經(jīng)不能排除社區(qū)感染由耐藥病原菌引起的可能。

燒傷創(chuàng)面感染加重和擴(kuò)散是燒傷感染的主體和重點(diǎn)，應(yīng)該備受重視。

感染是燒傷繼早期休克后最常見的并發(fā)癥，也是嚴(yán)重?zé)齻貏e是嚴(yán)重大面積深度燒傷病死率最高的并發(fā)癥之一。嚴(yán)重?zé)齻腥咀鳛槔^早期休克后對(duì)機(jī)體的第二次打擊，可以引發(fā)一系列的全身性變化，加重系統(tǒng)、器官功能的負(fù)擔(dān)和損害，促使并發(fā)多系統(tǒng)器官功能障礙，甚至導(dǎo)致多器官衰竭。

值得臨床重視的是，盡管燒傷感染臨床救治不斷取得進(jìn)步和發(fā)展，抗生素的應(yīng)用和手術(shù)治療在感染的防治方面發(fā)揮了積極作用，但感染依然是嚴(yán)重?zé)齻饕闹滤涝颉ＥR床難點(diǎn)往往是診斷不夠及時(shí)，影響及時(shí)采取有效防治措施。美國(guó)燒傷學(xué)會(huì)對(duì)燒傷感染定義的峰會(huì)強(qiáng)調(diào)燒傷引發(fā)的高代謝和炎癥反應(yīng)會(huì)掩蓋感染的早期癥狀，吸入性損傷的臨床表現(xiàn)會(huì)影響對(duì)肺炎的識(shí)別。

二、相關(guān)問題

（一）皮膚帶菌

皮膚是位于身體表面最大的覆蓋器官，是人體表面的保護(hù)層。體表與外界接觸，受周圍環(huán)境的影響。皮膚的保護(hù)功能有賴于機(jī)械、化學(xué)、免疫屏障，使機(jī)體免受或減輕來自外界的物理、化學(xué)、生物的刺激或損害。

環(huán)境中的微生物可以在皮膚表面或表層組織中生存，特別是皮膚附件常帶有細(xì)菌，屬于在皮膚中寄生的致病或非致病的微生物，即皮膚帶菌。正常情況下，皮膚可以帶菌，但并不致病。然而，在皮膚損傷或免疫功能下降時(shí)，皮膚所攜帶的病原菌就會(huì)引發(fā)局部感染，尤其是在全身和局部免疫功能明顯低下時(shí)，感染會(huì)有所加重，進(jìn)而導(dǎo)致病原菌在體內(nèi)的擴(kuò)散和入侵，形成系統(tǒng)性或全身性感染。

燒傷作為致傷因素可以損害皮膚結(jié)構(gòu)，同時(shí)也可以損害和消滅體表攜帶的病原菌，但燒傷若未損及皮膚全層，則深處附件所攜帶的病原菌有可能依然生存。斷層皮膚燒傷盡管經(jīng)過早期清創(chuàng)等局部處理，因皮膚帶菌而引發(fā)感染的可能性依然存在，尤其是一般不做手術(shù)清除處理的深度創(chuàng)面，自行修復(fù)的進(jìn)程較慢，發(fā)生感染的機(jī)會(huì)就比較多。對(duì)此，在臨床救治中應(yīng)該予以足夠的重視。病程初期，皮膚帶菌引發(fā)的感染屬于社區(qū)性感染。

（二）創(chuàng)面污染

個(gè)人衛(wèi)生較差或在衛(wèi)生條件較差的環(huán)境中發(fā)生的燒傷，尤其是深度燒傷，盡管致傷因素會(huì)損害或殺滅存在于體表和附件中的病原菌，但創(chuàng)面周圍和外界存在的病原菌依然會(huì)污染創(chuàng)面，引發(fā)創(chuàng)面感染。清創(chuàng)有助于清除污染體表的病原菌，但難以做到完全徹底，尤其是在無菌條件較差的環(huán)境中，即便清創(chuàng)比較理想，清創(chuàng)后再次污染的機(jī)會(huì)也依然存在。總之，燒傷屬于開放損傷，具有相當(dāng)面積的創(chuàng)面暴露于外界，污染在所難免。燒傷前和燒傷后的早期，因體表或創(chuàng)面污染而引起的感染，均屬于社區(qū)感染。

在燒傷漫長(zhǎng)的臨床救治過程中，因醫(yī)療環(huán)境簡(jiǎn)陋、消毒隔離制度不嚴(yán)、創(chuàng)面處理和手術(shù)治療無菌技術(shù)較差，還會(huì)引發(fā)創(chuàng)面感染。在燒傷外科病房中發(fā)生的感染，多屬于直接或間接接觸傳染來源引發(fā)的感染，即屬于交叉感染，病原菌多為醫(yī)院內(nèi)，特別是在燒傷外科病房中常駐的耐藥病原菌菌株。為此，在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的燒傷創(chuàng)面感染屬于醫(yī)院感染，治療難度不可低估。

（三）局部感染的易感性

1．淺度燒傷

淺度燒傷包括Ⅰ度和淺Ⅱ度燒傷。

燒傷感染的發(fā)生和發(fā)展與燒傷創(chuàng)面的嚴(yán)重程度有著非常密切的關(guān)系。

最為表淺的Ⅰ度燒傷，由于致傷因素較弱，僅損害表皮的淺層，受損皮膚結(jié)構(gòu)的完整性沒有遭到破壞，其屏障作用也依然保持良好，可以認(rèn)為Ⅰ度燒傷局部沒能形成開放創(chuàng)面，盡管受損皮膚帶菌，體表會(huì)有污染，卻不會(huì)發(fā)生感染。

較強(qiáng)一些的致傷因素，可以造成Ⅱ度燒傷，屬于斷層燒傷，皮膚的完整性遭到破壞，體表屏障受到損害，感染就有可能發(fā)生。

致傷原因不是很強(qiáng)或接觸時(shí)間短暫，可致淺Ⅱ度燒傷。所謂淺Ⅱ度燒傷指的是損傷程度超過Ⅰ度燒傷，最深可達(dá)表皮的生發(fā)層和真皮的乳頭層的損傷。受損表皮形成水皰或破損滲液，皮膚的完整性遭到破壞，體表屏障受損。可以認(rèn)為淺Ⅱ度燒傷具有發(fā)生感染的基本條件，若臨床上能夠做到及時(shí)早期處理，即及時(shí)清創(chuàng)，就會(huì)減少感染發(fā)生的機(jī)會(huì)，加之生發(fā)層的基底細(xì)胞尚存，創(chuàng)面修復(fù)比較快，發(fā)生感染的機(jī)會(huì)就不會(huì)很多。但若局部處理不夠及時(shí)或不夠理想，裸露的淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面滲出比較多，病原菌便易于生長(zhǎng)繁殖，發(fā)生感染的可能性不僅依然存在，而且還有可能會(huì)形成嚴(yán)重感染。即便是小面積燒傷的淺Ⅱ度創(chuàng)面也還有可能會(huì)形成嚴(yán)重感染，甚至?xí)纬筛腥静≡钚詣?chuàng)面，危及生命安全。為此，對(duì)淺Ⅱ度燒傷，特別是較大面積的淺Ⅱ度燒傷，臨床上應(yīng)給予重視，切不可掉以輕心。當(dāng)然，小面積的淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面也同樣應(yīng)該予以認(rèn)真處理。

2．深度燒傷

深度燒傷包括深Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度燒傷。

致傷因素比較強(qiáng)或接觸致傷因素的時(shí)間比較持久所形成的損傷程度多比較嚴(yán)重，均屬于深度燒傷。

深Ⅱ度燒傷雖然依舊屬斷層損傷，但由于受損的深度超過真皮乳頭層，最深可達(dá)真皮深層，即次全層損傷。由于存在壞死真皮，不像受損表皮比較容易剝脫，只能自行分離或溶解脫落，而且在其溶解脫落過程中容易引發(fā)感染，甚至并發(fā)膿毒癥，這和全層皮膚損害Ⅲ度以上的燒傷具有近似和甚至同樣的臨床特點(diǎn)和過程，故深Ⅱ度燒傷歸屬于深度燒傷范疇。由于臨床上往往會(huì)對(duì)深Ⅱ度創(chuàng)面還存在希望或幻想，通常多采取保守治療，因而感染的機(jī)會(huì)和威脅較大，往往使臨床治療陷于被動(dòng)局面，導(dǎo)致不良后果。因而，深Ⅱ度燒傷被看作為嚴(yán)重?zé)齻R床診療的難點(diǎn)之一，對(duì)此應(yīng)該給予充分注意和認(rèn)識(shí)。

在深度燒傷中，最具有代表性的是Ⅲ度燒傷，即全層皮膚燒傷。從病理學(xué)的觀點(diǎn)看問題，Ⅲ度燒傷會(huì)損傷表皮、真皮以及皮膚附件，即損傷皮膚的全層結(jié)構(gòu)。皮膚附件一般多深達(dá)真皮，而有些部位的附件卻可以深達(dá)真皮以下的表淺脂肪組織。臨床觀點(diǎn)認(rèn)為有的部位雖然真皮深層遭到損害，但有的附件依然存活，創(chuàng)面可以依賴存活附件的部分上皮而得以修復(fù)。臨床上對(duì)此常診斷為混合度燒傷，并習(xí)慣上稱之為淺Ⅲ度燒傷。對(duì)此處于臨界性的燒傷深度，臨床判斷比較困難，然而由于在處理原則上與Ⅲ度燒傷基本一致，臨床上多將其納入Ⅲ度燒傷的診斷范圍。

由于Ⅲ度燒傷失去自行修復(fù)和愈合的機(jī)會(huì)，在其自然發(fā)展的過程中，局部壞死組織必然會(huì)自行溶解，而且也必然會(huì)引發(fā)感染，嚴(yán)重者病原菌還可以進(jìn)一步擴(kuò)散或入侵，形成系統(tǒng)性或全身性感染，危及生命安全。因而臨床多主張采取早期手術(shù)的方法，切除或削除壞死焦痂，以絕后患。

燒傷臨床手術(shù)治療的進(jìn)展推動(dòng)了創(chuàng)面深度分類和判斷，提出以四度五分法取代原先沿用的三度四分法。即從原有Ⅲ度燒傷中派生出Ⅳ度，指的是損傷深度超越深筋膜，有更深和過多的深部組織損害。深部組織缺損越多，修復(fù)后遺留的外形缺陷和功能障礙越嚴(yán)重。臨床治療需要對(duì)壞死焦痂和深部軟組織進(jìn)行手術(shù)清除，并實(shí)行皮瓣移植手術(shù)，借以爭(zhēng)取獲得較好的外形恢復(fù)和功能康復(fù)。

（四）病原菌擴(kuò)散和入侵

淺度燒傷創(chuàng)面，由于創(chuàng)面基底全面暴露在外，加上局部滲出較多，有發(fā)生感染的可能。若早期清創(chuàng)及時(shí)，全身治療正確，感染可以避免。燒傷局部創(chuàng)面的表淺感染，容易引流，處理及時(shí)，措施正確，治療有效，一般不致發(fā)生明顯感染或感染加重和擴(kuò)散，病原菌也不致入侵。然而，若創(chuàng)面較大或部位特殊，就難免局部創(chuàng)面受壓和浸漬，也難以避免汗水或分泌物甚至尿糞的浸漬和污染。極個(gè)別的情況，淺度燒傷不僅會(huì)發(fā)生創(chuàng)面感染，而且感染還會(huì)加重和入侵，形成膿毒癥，危及生命安全。

深度燒傷創(chuàng)面存在壞死組織，構(gòu)成感染溫床，外界污染的病原菌可以穿透焦痂，在焦痂下的深層組織中滋生和繁殖。當(dāng)焦痂下細(xì)菌計(jì)數(shù)到達(dá)一定數(shù)量，就會(huì)發(fā)生感染，病原菌和毒素就會(huì)相伴擴(kuò)散和入侵，形成創(chuàng)面膿毒癥或膿毒癥，進(jìn)而威脅生命安全。

（五）焦痂下細(xì)菌計(jì)數(shù)

正常皮膚帶菌，每克存活組織的細(xì)菌計(jì)數(shù)不超過10，一般不會(huì)發(fā)生感染；細(xì)菌計(jì)數(shù)達(dá)到102，表明細(xì)菌量超越正常范圍，有可能會(huì)發(fā)生感染；若細(xì)菌計(jì)數(shù)達(dá)到103，臨床呈現(xiàn)局部急性炎癥，表明創(chuàng)面已經(jīng)發(fā)生感染；如果細(xì)菌計(jì)數(shù)達(dá)到104，局部炎癥加重，呈現(xiàn)全身急性炎癥反應(yīng)，表明創(chuàng)面感染加重；而細(xì)菌計(jì)數(shù)達(dá)到105，局部炎癥和全身急性炎癥反應(yīng)繼續(xù)發(fā)展，表明感染進(jìn)一步加重和擴(kuò)散，病原菌有可能向周圍正常組織和血循環(huán)入侵；當(dāng)細(xì)菌計(jì)數(shù)達(dá)到106，表明病原菌已經(jīng)向周圍正常組織擴(kuò)散，甚至已經(jīng)穿透血管壁入侵血循環(huán)，呈現(xiàn)膿毒癥；假如細(xì)菌計(jì)數(shù)達(dá)到107，表明膿毒癥繼續(xù)加重，已經(jīng)威脅生命安全；而當(dāng)細(xì)菌計(jì)數(shù)超過108，表明病情重篤，瀕臨死亡。

燒傷外科臨床以焦痂下細(xì)菌計(jì)數(shù)105作為創(chuàng)面膿毒癥的預(yù)警指標(biāo)，還必須結(jié)合臨床全身癥狀和體征以及局部出血壞死病灶作為診斷依據(jù)。最值得注意的是焦痂下細(xì)菌計(jì)數(shù)的基本概念和送檢標(biāo)本的采集要求。焦痂的概念不僅僅是燒焦了的壞死皮膚組織構(gòu)成的硬殼，還包括硬殼下的壞死脂肪。所謂焦痂下組織應(yīng)該是緊貼壞死組織的存活組織，即壞死組織和存活組織臨界深部的活組織。焦痂下組織采樣是活組織檢查，而不是將手術(shù)切除焦痂硬殼下的壞死脂肪送實(shí)驗(yàn)室檢查。

診斷燒傷感染，特別是膿毒癥，標(biāo)本采取非常重要，否則將會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷。所謂焦痂下組織指的是焦痂及其下壞死脂肪以下的有生機(jī)的存活組織。細(xì)菌在壞死組織中增殖只能說明貼近壞死組織的存活組織表面有細(xì)菌定植，而且以壞死組織和存活組織之間界面的細(xì)菌量為最多。要求采樣規(guī)范，實(shí)屬重要。

曾有焦痂下細(xì)菌計(jì)數(shù)高達(dá)1010以上而患者卻依然存活的報(bào)道，還引出焦痂下細(xì)菌計(jì)數(shù)不可靠的論點(diǎn)，純屬概念不清和判斷錯(cuò)誤以及操作不到位帶來的不科學(xué)的檢查結(jié)果和錯(cuò)誤的研究結(jié)論。有關(guān)焦痂下組織細(xì)菌計(jì)數(shù)的基本認(rèn)識(shí)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道都出現(xiàn)過偏差，為此提請(qǐng)臨床注意，以防對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的誤判影響臨床治療。

（六）病理組織切片

燒傷感染擴(kuò)散和入侵應(yīng)該以病理組織切片作為診斷依據(jù)。創(chuàng)面存活組織中有細(xì)菌增殖，同時(shí)還有充血和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，方能診斷為局部感染；病原菌繼續(xù)增殖，數(shù)量明顯增多，并且伴隨充血與炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的范圍擴(kuò)大，便可診斷為感染擴(kuò)散；在此基礎(chǔ)上，增多的病原菌向小動(dòng)脈周圍移動(dòng)和匯集，并在小動(dòng)脈周圍呈現(xiàn)套式分布，可視為病原菌穿過血管壁入侵血循環(huán)，并以此作為診斷燒傷創(chuàng)面膿毒癥和膿毒癥的可靠依據(jù)。

（七）血培養(yǎng)

臨床上診斷侵入性的系統(tǒng)性或全身性感染，即膿毒癥，需要有血培養(yǎng)3次陽性結(jié)果為依據(jù)。所謂膿毒癥，即臨床通常稱謂的敗血癥，或指菌血癥伴有急性炎癥反應(yīng)綜合征，屬于血行播散性感染，有可能會(huì)形成轉(zhuǎn)移性感染病灶。

（八）局部循環(huán)

燒傷會(huì)影響局部創(chuàng)面的血液循環(huán)。淺度燒傷會(huì)因損傷因素的刺激引發(fā)神經(jīng)性和反應(yīng)性血管收縮，在燒傷后短時(shí)間內(nèi)影響局部循環(huán)。局部循環(huán)變化會(huì)影響對(duì)創(chuàng)面生機(jī)的辨別和損傷深度的判斷。