第3節　膿毒癥診斷新標準及分階段診斷系統

近20年來隨著人們對膿毒癥病理生理過程認識的逐步深化，膿毒癥的診斷標準也隨之有了相應的改變。早期較為統一的認識，膿毒癥指由感染引起的SIRS，證實有細菌存在或有高度可疑感染灶，其診斷標準包括下列兩項或兩項以上體征：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次／分；③呼吸頻率＞20次／分或PaCO₂＜4.3kPa（32mmHg）；④外周血白細胞計數＞12.0×109/L或＜4.0×109/L，或未成熟粒細胞＞10%。

自20世紀90年代初膿毒癥的新概念提出以來，膿毒癥的實驗與臨床研究方興未艾，對其認識亦日益加深，但在實踐過程中也發現了許多新的問題。有鑒于此，國際膿毒癥研究相關學術團體對膿毒癥的定義和診斷標準進行了重新審議與評價，提出了一些更新的認識和診斷系統，旨在進一步明確、完善膿毒癥及其相關術語的概念及臨床意義。

2001年12月，美國危重病醫學會（SCCM）、歐洲重癥監護學會（European Society of Intensive Care Medicine, ESICM）、美國胸科醫師協會（ACCP）、美國胸科學會（American Thoracic Society, ATS）及外科感染學會（Surgical Infection Society, SIS）在美國華盛頓召開聯席會議，有29位來自北美和歐洲的專家參加，共同討論與重新評價1991年ACCP/SCCM提出的膿毒癥及其相關術語的定義和診斷標準等問題。通過反復研討與磋商，最終形成了共識性文件，其主要內容包括：①現階段有關膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克的概念對于廣大臨床醫師和研究人員仍然是有用的，仍應維持10年前的描述，直至進一步提出改變宿主對感染反應分類的合理證據；②膿毒癥相關的定義不能精確地反映機體對感染反應的分層和預后；③盡管SIRS仍然是個有用的概念，但其1991年ACCP/SCCM推薦的診斷標準過于敏感和缺乏特異性；④提出一系列擴展的癥狀和體征應用于膿毒癥診斷，它能夠較好地反映機體對感染的臨床反應；⑤隨著人們對機體免疫反應和生化特征認識的逐步深入，可操作的膿毒癥定義將得以改進和驗證；⑥會議設想，通過對患嚴重感染的危重病例治療的改善，將會制定出一個膿毒癥的分階段系統，它以易感因素、病前基礎狀態、感染性質、機體反應特征以及器官功能障礙程度等為基礎，更好地對這個綜合征加以識別和診斷。

由于不同的臨床學科因疾病過程的相對特殊性，從而導致對膿毒癥認識上的差異，故不同的學科習慣于沿用自行修訂的膿毒癥診斷標準，有時甚至同一專科的不同單位之間對膿毒癥的診斷標準也難以統一，這樣必將導致膿毒癥病例資料間因標準不統一而缺乏可比性，可能會妨礙治療的進步。鑒于此，2001年由歐美5個學術組織共同發起的“國際膿毒癥定義會議（International Sepsis Definitions Conference）”，對相關指標進行了重新修訂，提出了比過去更為嚴格的診斷標準（表7-1）。主要內容包括：①一般指標：體溫升高、寒戰、心率快、呼吸急促、白細胞計數改變；②炎癥指標：血清C反應蛋白或降鈣素原（procalcitonin, PCT）水平增高；③血流動力學指標：高排血量、外周阻力下降、氧攝取率降低；④代謝指標：胰島素需要量增加；⑤組織灌注變化：皮膚灌注改變、尿量減少；⑥器官功能障礙：例如尿素和肌酐水平增高、血小板計數降低或其他凝血異常、高膽紅素血癥等。

表7-1　膿毒癥診斷新標準

a：定義為一個由微生物所引發的病理過程。

b：在兒童，＞70%是正常的（正常值為75%～80%），因此在新生兒和兒童不應被視為膿毒癥的征象。

c：對于兒童來講，3.5～5.5是正常的，因此在新生兒和兒童不應被視為膿毒癥表現。

d：對于嬰幼兒患者，膿毒癥的診斷標準是機體炎癥反應的體征／癥狀再加上感染，并且伴有發熱或低溫（直腸溫度＞38.5℃或＜35℃）、心動過速（在低溫時可以缺乏）以及至少下列一項器官功能改變的提示：意識改變、低氧血癥、血乳酸升高和跳脈（bounding pulses）。

值得注意的是，從表7-1可以看出，表中所列諸多指標均非診斷膿毒癥的特異性指標，各項指標都可能會出現于許多非膿毒癥的內、外科急、慢性疾病過程中。因此，只有在這些異常指標難以用其他疾病所解釋時，才可用于考慮確立膿毒癥的診斷。新的診斷標準也并未強調在感染的基礎上必須符合幾條或幾條以上表現才可診斷膿毒癥，而是更加傾向于以異常的指標結合各臨床專科的具體病情變化，以相對靈活的方式做出不拘泥于標準因而更加符合臨床實際的膿毒癥臨床診斷。

解放軍總醫院第一附屬醫院燒傷研究所根據燒傷臨床實踐和研究，對美國胸科醫師學會和危重病學會制訂的SIRS加感染的膿毒癥診斷標準作了部分修正，制訂了符合臨床實際的燒傷膿毒癥診斷標準：凡臨床上具有細菌學證據或高度可疑的感染并符合以下4條中的2條加第5條中的任何一項即可診斷為燒傷膿毒癥：①體溫＞39.0℃或＜35.5℃，連續3d以上。②心率＞120次／分。③白細胞計數＞12.0×109/L或＜4.0×109/L，其中中性粒細胞百分比＞80%或幼稚粒細胞百分比＞10%。④呼吸頻率＞28次／分。⑤臨床癥狀和體征：精神抑郁，煩躁或譫語；腹脹、腹瀉或消化道出血；舌質絳紅、毛刺，干而少津。臨床應用結果證明，該診斷標準更加符合燒傷外科的臨床實際，能夠真正反映燒傷的病情，有助于診斷的準確性，有助于患者預后判斷，更有利于治療的早期干預。近年來，國內有學者通過臨床資料回顧性分析，也提出了與我們相似的燒傷膿毒癥診斷標準。燒傷膿毒癥的發病因素眾多，我們修訂的標準正是體現了這一原則，包括了與膿毒癥發生有關的幾個重要因素，如胃腸道、創面以及全身的情況，可以說比較全面、準確，適用于燒傷臨床。該診斷標準與2001年“國際膿毒癥定義會議”的新認識基本相符，有助于客觀評價燒傷膿毒癥試驗性治療的有效性與可靠性。我們采用該標準分析了燒傷面積大于30%的患者149例，并發膿毒癥者57例（38.2%），無膿毒癥者92例（61.8%）。其中膿毒癥組發生MODS 10例（17.5%），死亡6例（10.5%）；非膿毒癥組無一例并發MODS，全部存活。當然，我們初步提出的燒傷膿毒癥診斷標準仍可能存在局限性，其應用價值尚有待于臨床實踐的檢驗與不斷完善。

嚴重膿毒癥的定義和診斷標準未作修改，仍為膿毒癥合并器官功能障礙。嚴重膿毒癥目前被認為是非心臟ICU患者的最主要死亡原因。膿毒性休克則為其他病因不能解釋的、以動脈低血壓為特征的急性循環衰竭狀態，即使給予足夠的液體復蘇，動脈血壓仍低于12.0kPa（90mmHg），平均動脈血壓低于8.0kPa（60mmHg），或較基礎血壓降低超過5.33kPa（40mmHg）以上。膿毒癥診斷標準的變遷體現了對膿毒癥研究和治療的進步，隨著國內外針對膿毒癥病理生理過程所進行的大量深入研究，相信會有更多更加精確甚至具有預警意義的分子生物學指標逐漸得到重視和利用，并使膿毒癥的診斷標準得到更進一步的修訂和完善。

與此同時，會議依據易感因素（predisposition）、感染／損傷（infection/insult）、機體反應（response）、器官功能障礙（organ dysfunction）程度等推薦了一個PIRO作為膿毒癥的“分階段診斷系統”（staging system），從而可以比較客觀地反映病情的輕重程度，進一步完善了膿毒癥的診斷（表7-2）。PIRO系統的基本內容包括：①易感因素指膿毒癥患者病前的基礎狀況、年齡／性別、文化／宗教習俗、對疾病及治療的反應性、對膿毒癥的易感性（遺傳背景與基因多態性）等；②感染／損傷主要涉及感染的部位、性質和程度、致病微生物種類及其毒性產物、藥物敏感性等；③要求所采用的指標和（或）標志物能夠準確、客觀地反映機體反應嚴重程度，通過臨床流行病學觀察以確定新的指標是否有助于膿毒癥患者分層分析；④希望建立一個類似腫瘤患者診斷的TNM系統，清晰而又準確地反映器官功能障礙程度。

表7-2　PIRO分階段系統