第3節(jié)　創(chuàng)面膿毒癥

一、概念

燒傷后發(fā)生的創(chuàng)面膿毒癥（burn wound sepsis），從病因?qū)W上來講主要是由于創(chuàng)面感染的細(xì)菌及其毒素所誘發(fā)，痂下組織中細(xì)菌計數(shù)量一般超過105cfu/g組織，并向鄰近正常組織或深部未燒傷組織侵襲，但血培養(yǎng)不一定為陽性。燒傷患者一旦發(fā)生創(chuàng)面膿毒癥，其病情迅速惡化，除創(chuàng)面急劇加深外，患者或是高熱或是低溫，心率增加，部分患者心率與體溫下降呈分離現(xiàn)象，精神狀態(tài)異常、腹脹、食欲缺乏、惡心嘔吐、呼吸增快等全身異常反應(yīng)，同時易導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）。如搶救不及時，常常導(dǎo)致患者死亡。

二、創(chuàng)面膿毒癥的防治

燒傷創(chuàng)面膿毒癥的防治涉及的內(nèi)容較多。主要應(yīng)針對病因?qū)W，亦即發(fā)病因素采取相應(yīng)措施。如燒傷所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、休克、深度燒傷創(chuàng)面的存在、持續(xù)的高代謝反應(yīng)等均易誘發(fā)燒傷創(chuàng)面膿毒癥。其中深度燒傷創(chuàng)面的存在及其感染是誘發(fā)創(chuàng)面膿毒癥的根源。因此減輕燒傷后的炎癥反應(yīng)，改善防治休克和控制感染措施，降低高代謝，特別是盡早、及時封閉創(chuàng)面是防治燒傷創(chuàng)面膿毒癥的關(guān)鍵。

1．保證防治休克質(zhì)量

休克的危害在于：①持續(xù)低灌注導(dǎo)致組織氧傳遞下降，從而導(dǎo)致全身細(xì)胞尤其是內(nèi)皮細(xì)胞低氧性損害和代謝障礙；②休克復(fù)蘇帶來的難以避免的再灌注過程，能造成組織細(xì)胞的氧自由基損傷；③發(fā)生在腸道的缺血-再灌注尤其持久和嚴(yán)重，損傷腸黏膜屏障功能，隨之腸內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入血循環(huán)。

休克所造成的這些后果，為發(fā)生和發(fā)展創(chuàng)面膿毒癥奠下了關(guān)鍵性的基礎(chǔ)。因此，要預(yù)防創(chuàng)面膿毒癥，首先必須保證抗休克質(zhì)量。針對休克的特點(diǎn)和危害，我們提出了抗休克治療的3個目標(biāo)，并將之貫徹到臨床實(shí)踐中：①及時快速充分的液體復(fù)蘇。以往，我們采用的復(fù)蘇公式在大多數(shù)病例中為：Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積（m2）×體重（kg）×l.2，要求尿量為30～50mL/h。后經(jīng)心導(dǎo)管監(jiān)測發(fā)現(xiàn)這一輸液量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足組織氧供需要，血流動力學(xué)指標(biāo)低于正常水平。在此基礎(chǔ)上，我們通過總結(jié)實(shí)際補(bǔ)液量，將原系數(shù)1.2提高到1.8，并要求在傷后3～4h輸入總量的30%，傷后8h輸入總量的60%～65%，使尿量達(dá)80～100mL/h，使CO等各項(xiàng)指標(biāo)迅速恢復(fù)至生理水平，保證了廣泛組織的氧供。②迅速恢復(fù)腸道血供。燒傷后有效循環(huán)血容量降低，循環(huán)總量將發(fā)生重新分布，以保證心腦等生命器官獲得較充分的血供，而內(nèi)臟特別是腸道的血供則明顯縮減。并且燒傷休克患者即使給予充分復(fù)蘇，使血流動力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)生理值，腸道缺血仍持續(xù)2～3d。而腸道缺血性改變勢必導(dǎo)致需氧較高的黏膜損傷，以致腸黏膜功能受損傷，有利于腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位。因此，以糾正組織缺血低氧為目標(biāo)的抗休克治療，必須重視恢復(fù)腸道血供。我們在適當(dāng)大量補(bǔ)液的同時對嚴(yán)重大面積燒傷患者添加山莨菪堿20mg，每天3～4次。實(shí)踐證明該藥能舒張收縮的腸系膜血管，迅速提高pH值，提示腸道血供在短時間內(nèi)獲得恢復(fù)，減輕黏膜損傷，在一定程度上保護(hù)腸黏膜屏障，阻止了腸腔內(nèi)細(xì)菌源源不斷地進(jìn)入血循環(huán)。③防止氧自由基損傷。鑒于復(fù)蘇措施為使組織血供恢復(fù)，而恢復(fù)血供即組織再灌注可產(chǎn)生氧自由基，導(dǎo)致廣泛氧應(yīng)激損傷。因此，防治休克的另一重要任務(wù)，就是預(yù)防伴隨血供恢復(fù)而來的氧自由基損傷。我們在進(jìn)行復(fù)蘇同時即采用甘露醇、維生素C聯(lián)合治療，防止氧自由基損傷。實(shí)驗(yàn)證明維生素C和甘露醇的聯(lián)合應(yīng)用可以較好地預(yù)防組織細(xì)胞損傷，保護(hù)器官功能。同時臨床實(shí)踐也證明，這些藥物可以明顯減輕處于防御第一線的中性粒細(xì)胞功能損傷，從而有助于預(yù)防創(chuàng)面膿毒癥的發(fā)生。

2．早期切（削）痂消滅創(chuàng)面

燒傷創(chuàng)面特別是大面積深度燒傷創(chuàng)面是引發(fā)機(jī)體病理生理變化的基礎(chǔ)，誘導(dǎo)免疫功能異常的根源，導(dǎo)致高代謝的主要誘因，更是創(chuàng)面感染的根源。因此用手術(shù)方法盡早去除深度燒傷的壞死組織。封閉創(chuàng)面可減少細(xì)菌入侵機(jī)體，減少病毒吸收、感染、炎癥介質(zhì)等有害物質(zhì)對機(jī)體構(gòu)成的威脅。目前已公認(rèn)早期切（削）痂，及時封閉創(chuàng)面是防治燒傷創(chuàng)面膿毒癥，提高大面積深度燒傷患者成活率最關(guān)鍵、最有效的措施之一。

有報道稱無論創(chuàng)面是否出現(xiàn)肉眼可見的炎癥反應(yīng)，細(xì)菌都可侵襲至痂下非燒傷組織。也有人證明，不管細(xì)菌的種類和數(shù)量如何，痂下組織中都可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌侵襲。解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所一組47例燒傷患者的研究結(jié)果顯示，傷后1周內(nèi)痂下組織細(xì)菌量隨時間的推移而增加，傷后時間與痂下組織細(xì)菌量呈顯著正相關(guān)（r=0.9839，p＜0.001）。我們另一組燒傷休克期切痂植皮控制或減輕感染并發(fā)癥的臨床結(jié)果顯示，休克期切痂組細(xì)菌量（4.6±2.2）×102cfu/g組織，非休克切痂組細(xì)菌量為（8.36±7.43）×103cfu/g組織，兩組差別有統(tǒng)計學(xué)意義，休克期切痂組膿毒癥的發(fā)生率亦較非休克期切痂組為低。

上述結(jié)果有力地說明，在積極維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的前提下盡早切除產(chǎn)生燒傷毒素和容易感染的燒傷組織，可減少來自創(chuàng)面感染的威脅，降低創(chuàng)面膿毒癥的發(fā)病率。因此早期手術(shù)切削痂封閉創(chuàng)面，才是消滅創(chuàng)面病原菌，減少創(chuàng)面膿毒癥發(fā)生的最好辦法。然而我們臨床工作中常見有因創(chuàng)面未能及時消滅而發(fā)生創(chuàng)膿毒癥的患者，其病情危重，除創(chuàng)面嚴(yán)重感染征象外，患者或是高熱或是低溫，心率增加，部分患者心率增加與體溫下降呈分離現(xiàn)象，精神狀態(tài)異常，腹脹、食欲缺乏、惡心嘔吐、呼吸增快等全身異常反應(yīng)，痂下組織細(xì)菌定量超過105cfu/g組織。我們一組病例燒傷總面積達(dá)（52±20）%（25%～86%），Ⅲ度燒傷面積為（34±19）%（15%～49%），平均入院時間為傷后2周左右，最長者達(dá)25d之久，由此可見，燒傷面積大，深度面積廣，壞死組織未能得到及時清除，創(chuàng)面裸露時間長，繼發(fā)感染是誘發(fā)本癥的根源。搶切創(chuàng)面是成功救治燒傷創(chuàng)面膿毒癥的關(guān)鍵。既然創(chuàng)面感染是創(chuàng)面膿毒癥這一切病理生理改變的根源，那么，及早清除壞死、感染組織并封閉創(chuàng)面在創(chuàng)面膿毒癥的救治中就顯得至關(guān)重要。本組患者都在入院當(dāng)天或次日行創(chuàng)面壞死組織切除、自異體皮覆蓋創(chuàng)面。從治療結(jié)果看，搶切創(chuàng)面并封閉后，患者臨床狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，同時實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)異常指標(biāo)明顯回落。搶切創(chuàng)面有效地控制了病情的進(jìn)一步發(fā)展，使患者內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定，為后繼治療奠定了基礎(chǔ)，本組患者搶救成功的經(jīng)驗(yàn)是及時果斷徹底地切除壞死組織。封閉創(chuàng)面是搶救燒傷創(chuàng)面膿毒癥的關(guān)鍵。

3．營養(yǎng)支持與調(diào)理

營養(yǎng)支持與調(diào)理在燒傷后創(chuàng)面膿毒癥的防治中占有重要地位，也是防治感染的重要環(huán)節(jié)。燒傷所致的內(nèi)環(huán)境紊亂，炎癥介質(zhì)的過量釋放，往往使機(jī)體處于高代謝或高分解狀態(tài)，尤其是合并膿毒癥時高代謝反應(yīng)更為顯著，機(jī)體的消耗更加嚴(yán)重，此時機(jī)體往往處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。若體重較傷前降低10%，則發(fā)生感染的概率明顯增加，當(dāng)體重降低40%時，體內(nèi)蛋白質(zhì)的喪失量將達(dá)機(jī)體總蛋白的1/4，可危及生命。由此可見，卓有成效的營養(yǎng)支持和調(diào)理是防治創(chuàng)面膿毒癥的重要措施之一。

在燒傷營養(yǎng)支持與調(diào)理中經(jīng)口攝入是最好的途徑，最符合生理要求。根據(jù)能量代謝的需要攝取各種營養(yǎng)成分和水分的需要，保證蛋白、脂肪、糖及各種維生素、電解質(zhì)、微量元素不致缺乏。然而，嚴(yán)重?zé)齻颊呶改c功能往往不佳，單由經(jīng)口飲食難以達(dá)到能量所求，而實(shí)施靜脈營養(yǎng)。實(shí)踐證明，靜脈營養(yǎng)無法補(bǔ)充腸道黏膜代謝所需的谷氨酰胺，單純靜脈營養(yǎng)將引起腸黏膜萎縮，同時曠置的腸道容易形成菌群紊亂，這是導(dǎo)致腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位引發(fā)高代謝的重要原因。筆者的經(jīng)驗(yàn)是患者入院后即置入十二指腸喂養(yǎng)管，根據(jù)患者胃腸道耐受情況用喂養(yǎng)泵持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液。腸內(nèi)營養(yǎng)液為解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院研制的“復(fù)力乳”，其成分含有糖類50%，蛋白質(zhì)20%，脂肪30%（每500mL可提供熱量1000J），氮4g，適量的電解質(zhì)、維生素和微量元素。腸營養(yǎng)的配方中再添加“麥滋林”，這是一種可被腸道分解吸收的谷氨酰胺多倍體，它可減輕腸黏膜萎縮，維護(hù)其屏障功能。新近，我們更利用代謝車，動態(tài)監(jiān)測靜息時能量消耗（REE），以指導(dǎo)代謝支持，盡可能地降低由于高代謝所引起的高消耗、營養(yǎng)不良，由此導(dǎo)致創(chuàng)面膿毒癥的發(fā)生。

4．審慎應(yīng)用抗生素

創(chuàng)面多種病原菌感染，尤其是銅綠假單胞菌感染是形成創(chuàng)面膿毒癥的主要誘因。筆者在分析一組病例時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致創(chuàng)面膿毒癥的細(xì)菌雖然有多種，每例患者至少有2種，最多者有3種，平均為2.37種，但每例患者痂下組織均能分離到銅綠假單胞菌，其菌量超過105cfu/g組織，說明銅綠假單胞菌是形成燒傷創(chuàng)面膿毒癥的主要致病菌。針對創(chuàng)面膿毒癥常見的病原菌，選用抗生素時，應(yīng)選好品種，給足劑量，保證防治有效。例如銅綠假單胞菌對頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南敏感度高。又如創(chuàng)面膿毒癥來勢兇猛時，尤其未明確感染病原菌時，應(yīng)選用2種抗生素，聯(lián)合用藥，重拳出擊，不拘泥于“逐步升級”的“階梯式”用藥，而要確保血液中藥物的治療濃度。嚴(yán)密觀察治療效果，及時進(jìn)行調(diào)整，確保病情得到控制，以免實(shí)驗(yàn)室報告細(xì)菌與臨床抗生素療效不相符合的情況發(fā)生。

（柴家科）