第2節(jié)　燒傷感染的途徑

燒傷后病原菌侵入途徑是多渠道的，概括起來主要通過創(chuàng)面、呼吸道、靜脈、尿路和腸道等。

一、燒傷創(chuàng)面感染

燒傷創(chuàng)面是病原菌侵入機體的主要途徑。可根據(jù)創(chuàng)面病原菌密度和侵入深度區(qū)分為非侵襲性感染和侵襲性感染。

1．非侵襲性感染

燒傷創(chuàng)面壞死組織的存在，成為病原菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基，適宜的溫度和濕度有利于病原菌在創(chuàng)面上生長繁殖。如果燒傷創(chuàng)面較小，深度較淺，細菌毒力較低，傷員全身情況較好，即使創(chuàng)面膿性分泌物較多、菌量較高，如果能及時引流清除，臨床上也很少發(fā)生侵襲性感染。所謂非侵襲性感染，基本可以將其定義為：燒傷創(chuàng)面僅有少量細菌定植；或雖創(chuàng)面上有大量細菌生長，但僅限于創(chuàng)面表面；或細菌穿透部分焦痂乃至焦痂全層，此時痂下定植的細菌不一定侵入鄰近的活組織，其菌量少于105cfu/g組織。臨床表現(xiàn)除有輕度或中度發(fā)熱，白細胞略增高外，無其他明顯的全身感染癥狀。

2．侵襲性感染

侵襲性感染系指病原菌侵襲至痂下活組織。Pruitt根據(jù)活組織中病原菌侵入的程度將其分為：①局灶性侵襲，系指痂下周圍活組織中有微小細菌病灶；②普遍侵襲，即細菌廣泛侵襲至皮下組織；③微血管侵襲，是細菌累及微血管和淋巴管。臨床上可見創(chuàng)面水腫、分泌物增多，或創(chuàng)面干燥、局部有凹陷；創(chuàng)面出現(xiàn)壞死灶，隨病情發(fā)展正常皮膚亦可見局灶性或大片壞死斑，同時伴有全身感染中毒癥狀，患者常在短期內(nèi)死亡。上述特點多見于革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌，特別是銅綠假單胞菌）或真菌（如曲霉菌、毛霉菌）所致的侵襲性感染。念珠菌、金黃色葡萄球菌的創(chuàng)面侵襲性感染，痂下活組織中常見膿性或干酪性病灶，組織中的菌量常超過105 cfu/g組織。

3．燒傷創(chuàng)面膿毒癥

這是侵襲性感染的彌散和發(fā)展（詳見第3節(jié)）。

二、吸入性損傷繼發(fā)肺部感染

解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院曾分析一組940例燒傷患者合并吸入性損傷與肺部感染的關系，發(fā)現(xiàn)燒傷合并中度以上吸入性損傷者，肺部感染的發(fā)生率為53%，而無吸入性損傷者肺部感染的發(fā)生率僅為0.57%，前者是后者的90倍，提示吸入性損傷造成肺部感染的概率顯著增加。燒傷合并吸入性損傷不僅增加了肺部感染的概率，而且使肺部感染來得早。中度吸入性損傷患者中，肺部感染的發(fā)生時間為傷后第1周，而合并重度吸入性損傷者，肺部感染發(fā)生于傷后第2天，無合并吸入性損傷者，肺部感染的發(fā)生時間平均在第2周。吸入性損傷后不僅氣道黏膜分泌增加，而且大量黏膜壞死脫落。若脫落的黏膜與分泌物未能及時清除，可堵塞支氣管而引起肺不張，造成肺部感染。氣道內(nèi)大量分泌物和壞死組織，也有利于細菌生長繁殖，這就為細菌的入血提供了機會。在體表燒傷合并吸入性損傷的動物實驗中，傷后24h內(nèi)取肺組織進行細菌定量，同時做血培養(yǎng)時發(fā)現(xiàn)，細菌培養(yǎng)的陽性率及肺組織菌量隨著傷后時間的推移而增加。而且，血培養(yǎng)陽性的菌種與肺組織檢出的菌種相一致。說明燒傷合并吸入性損傷可造成肺部感染，肺可成為細菌入血的途徑。有報道燒傷未做氣管切開者10例，深部痰液和面頸部菌種一致者僅4.8%，而氣管切開后氣道內(nèi)細菌與面頸部菌種一致者明顯增加。17例氣管切開者，切開后第1天，一致率僅為11.8%，第2天為41.2%，第3天為82.4%，第4天高達100%。血培養(yǎng)陽性者7例，有6例的菌種與氣道內(nèi)的菌種一致，說明嚴重燒傷后呼吸道可成為全身性感染的重要途徑，尤其是合并吸入性損傷、氣管切開的患者。另外，應用于吸入性損傷或氣管切開后的治療裝置，如超聲霧化器、輸氧裝置中的濕化瓶，經(jīng)常檢查出細菌，如不加注意，亦是病原菌入侵機體的途徑之一。

三、靜脈導管感染

燒傷臨床治療中往往需行靜脈切開或行深靜脈內(nèi)置管，若處理不當是病原菌入侵機體的主要途徑之一。靜脈內(nèi)置管不僅引發(fā)靜脈炎、化膿性血栓性靜脈炎，而且是菌血癥乃至膿毒癥的根源。有時在某些燒傷死亡病例中，患者生前有全身炎癥反應（如心率和呼吸加快、高熱或低溫等）或膿毒癥表現(xiàn)，但生前未發(fā)現(xiàn)燒傷靜脈感染的局部癥狀和體征，相當一部分病例尸檢時才證實化膿性血栓性靜脈炎病灶的存在。因此，由靜脈內(nèi)導管感染造成的死亡，實際上比燒傷臨床觀察到的為多。解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院曾分析278例次靜脈內(nèi)置管的嚴重燒傷患者，歸納引發(fā)靜脈導管膿毒癥有4個主要因素：①靜脈內(nèi)置管時間與導管膿毒癥的關系密切，置管存留時間長于72h發(fā)生導管膿毒癥的危險是等于或少于72h的5.76倍；②靜脈內(nèi)輸入高價營養(yǎng)液是導管膿毒癥的另一個危險因素，高價營養(yǎng)液易導致血管內(nèi)皮細胞損傷，促使血栓形成，營養(yǎng)液中的高糖、氨基酸、脂肪乳劑等成分也分別適合某些細菌的生長，因此易引發(fā)膿毒癥等并發(fā)癥；③經(jīng)創(chuàng)面靜脈留置導管，膿毒癥的發(fā)生概率多于經(jīng)正常皮膚者，且與創(chuàng)面培養(yǎng)的菌種相符合，說明靜脈導管膿毒癥的發(fā)生可能與插管時的導管污染和（或）創(chuàng)面的逆行感染等因素有關；④經(jīng)中心靜脈置管發(fā)生導管膿毒癥的危險比經(jīng)外周靜脈插管的危險性高。因此，為了減少或避免燒傷后病原菌由靜脈的侵入，治療中能穿刺的盡量避免切開；能利用淺靜脈者不用中心靜脈，置管周圍部位每日嚴格消毒和護理；嚴格限制置管時間于72h內(nèi)，特別注意經(jīng)創(chuàng)面置管者；如有輸液不暢，立即拔除導管，其尖端做培養(yǎng)和藥物敏感試驗；若淺表靜脈發(fā)生化膿性血栓性靜脈炎，除立即拔除導管、取分泌物作涂片檢查并選擇相應的抗菌藥物外，應同時切除有病變的靜脈，并將其做細菌培養(yǎng)與病理檢查。在切除靜脈前應先在靜脈近端結(jié)扎，以免手術擠壓時導致病原菌擴散。靜脈切除后的傷口，全部敞開，用抗生素紗布濕敷引流，每日交換4～5次。待傷口新鮮時，行植皮或Ⅱ期縫合。20世紀90年代中期，我們曾遇1例嚴重燒傷患者，創(chuàng)面已接近愈合，而出現(xiàn)膿毒癥。拔除左上肢頭靜脈插管時，見有膿性分泌物從穿刺孔流出，確診為化膿性血栓性靜脈炎。經(jīng)上述處理后，該患者膿毒癥狀逐漸消失，痊愈出院。

四、尿路感染

尿道可成為病原菌入侵的途徑，主要見于嚴重燒傷患者長期留置尿管者，其次可見于會陰部燒傷之后，細菌逆行感染所致。致病菌種以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌多見，有時亦可見腸球菌。因此強調(diào)除治療必須觀察每小時尿量外，若無排尿困難，應盡早拔除導尿管，讓患者自行排尿；并應及時封閉會陰部創(chuàng)面，以減少或避免病原菌由尿路感染的可能性。

五、燒傷腸源性感染

既往，從事燒傷的臨床工作者，注意到大面積燒傷患者入院后不久，在休克期內(nèi)尚未見創(chuàng)面感染，卻出現(xiàn)明顯的膿毒癥表現(xiàn)；大面積燒傷患者，有時創(chuàng)面感染的菌種并不與血培養(yǎng)陽性的菌種相一致；燒傷早期創(chuàng)面未出現(xiàn)明顯感染時血培養(yǎng)已陽性，而且入血的菌種為腸道常見菌。這些現(xiàn)象提示燒傷感染病原菌的侵入途徑，不僅主要來自外源性的創(chuàng)面，而內(nèi)源性腸道可能是微生物入血的首發(fā)器官。20世紀80年代以來，從事燒傷的工作者對上述現(xiàn)象進行了較廣泛深入的實驗研究，證明嚴重燒傷后腸源性感染的存在，并發(fā)現(xiàn)燒傷后早期即有微生物侵入腸黏膜，并可播散到腸黏膜淋巴結(jié)、肝、脾、肺、腎和血液。更令人信服的證據(jù)是捕捉到微生物穿透腸黏膜的具體方式。現(xiàn)就嚴重燒傷后腸源性感染的誘發(fā)因素及其防治措施，分別簡述如下。

1．誘發(fā)因素

（1）腸黏膜屏障損傷

腸道不僅是體內(nèi)最大的細菌庫，而且是內(nèi)毒素庫，其含量足以將宿主致死數(shù)百萬次。因此，腸黏膜必須是一道有效的防御屏障。任何原因造成的腸黏膜屏障損傷，都將導致腸道細菌及其毒素乘機侵入。

在腸黏膜損傷造成細菌移位（translocation）的諸多因素中，缺血-再灌注氧自由基的損傷作用在其中扮演了重要的角色。早在20世紀80年代初即發(fā)現(xiàn)，腸道對缺血性損傷非常敏感。20世紀90年代Deitch等對一組休克-復蘇動物在24h后分別進行了腸系膜淋巴結(jié)、肝和脾的細菌學檢查，細菌總檢出率達61%，而正常對照組僅為7%，但用別嘌醇等氧自由基清除劑對休克-復蘇動物預處理，則可使細菌檢出率降至14%。彭毅志等在動物實驗中比較了燒傷和燒傷氧自由基清除劑超氧化物歧化酶（SOD）處理對回腸黏膜中脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物丙二醛（MDA）含量、病理變化和細菌移位的影響，結(jié)果也顯示腸黏膜中MDA含量增加，腸黏膜損傷程度重，血液和肝標記的銅綠假單胞菌檢出率明顯高于SOD處理組。這些實驗有力地說明氧自由基釋放、腸黏膜屏障損傷與細菌移位的關系密切。

腸道營養(yǎng)不良是促進腸黏膜損傷、導致腸源性感染的另一重要致病因素。第三軍醫(yī)大學對燒傷動物分別行經(jīng)腸道早期喂養(yǎng)或延遲喂養(yǎng)，以觀察腸道營養(yǎng)對防治腸源性感染的作用。結(jié)果證實，早期喂養(yǎng)的動物門靜脈、腸黏膜下血流量改善，腸淋巴流量亦改善，腸黏膜損傷程度輕，DNA、RNA和蛋白質(zhì)含量均上升。而血液中的內(nèi)毒素、TNF和MDA值均減低，說明早期腸道喂養(yǎng)之益處。若燒傷后較長時間不進食，特別是在內(nèi)毒素的作用下，腸黏膜可發(fā)生進行性萎縮，小腸絨毛高度、腸壁厚度以及絨毛數(shù)量都顯著減少，其減少程度與進食的早晚直接相關。這提示燒傷后早期腸道喂養(yǎng)對減輕腸黏膜損傷，防治腸源性感染有重要意義。除此之外，研究中也發(fā)現(xiàn)蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良7d的小鼠，腸源性感染的陽性率為26%，若蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良至21d時，其陽性率高達77%。該研究結(jié)果提示，營養(yǎng)不良特別是蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良與腸源性感染有一定關系，腸源性感染發(fā)生率的增高與蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良持續(xù)時間呈正相關。

（2）腸道菌群失調(diào)

報道稱人或動物出生時腸道無菌，2～4h后即有細菌進入定居并繁殖，稱為定植（colonization）。最初為大腸埃希菌、腸球菌等需氧菌，繼為厭氧菌，此過程在1～2周內(nèi)完成。在生理條件下，定植后菌群的數(shù)量和種類相對穩(wěn)定。腸道菌群有400～500種之多，數(shù)量也大，每克干糞中有1011～1012個細菌，其中90%～99%為厭氧菌。腸腔內(nèi)菌群不但數(shù)量大，而且有其自然的分布規(guī)律：深層寄居著厭氧性雙歧桿菌和乳酸桿菌；中層為類桿菌、消化鏈球菌、韋榮球菌和優(yōu)桿菌等；表層是大腸埃希菌和腸球菌等。深層的緊貼在腸黏膜表面稱為膜菌群；表層的主要在腸腔中為腔菌群。它們之間相互拮抗又相互協(xié)同，構(gòu)成了一個復雜的生態(tài)平衡系統(tǒng)，發(fā)揮著正常的生理功能。嚴重燒傷不僅導致腔菌群改變和細菌移位，而且可造成膜菌群的生態(tài)失衡。大鼠30%體表Ⅲ度燙傷24h后，需氧的大腸埃希菌增加顯著，并上移，而腸球菌和厭氧雙歧桿菌、類桿菌于48h后下降。提示腸道菌群失調(diào)則易導致腸道內(nèi)細菌移位，引發(fā)內(nèi)源性感染的發(fā)生。該實驗發(fā)現(xiàn)燙傷后48h血培養(yǎng)陽性率為50%；腸系膜淋巴結(jié)、肝、脾、肺等臟器細菌移位率達41%。另有實驗發(fā)現(xiàn)近系繁殖的Balb-C小鼠，于飲用水中加入青霉素、鏈霉素，連用7d或14d，腸道兼革蘭陰性桿菌的菌量由105cfu/g組織增至108～109cfu/g組織，同時內(nèi)臟檢出菌與菌量均增加。以上說明單純燙傷或單純抗生素的持續(xù)應用，除了足以導致腸道菌群失調(diào)外，還可促進腸源性感染的發(fā)生。

（3）免疫功能下降

嚴重燒傷后細胞及體液免疫功能均受抑制，公認免疫功能受抑與感染的發(fā)生和發(fā)展密切相關。目前的研究表明，燒傷導致機體免疫防御功能降低并突出表現(xiàn)在T淋巴細胞和單核吞噬細胞功能異常。關于T淋巴細胞功能異常與腸源性感染發(fā)生之間的相關性已得到證實。先天性無胸腺的小鼠和后天摘除胸腺的小鼠，腸源性感染的發(fā)生率為50%。對上述動物進行胸腺移植，T淋巴細胞功能恢復后，腸源性感染的發(fā)生率下降為8%。如果對無胸腺小鼠再造成30%體表燒傷，腸道細菌將廣泛侵入肝、脾、腹腔乃至血液循環(huán)中，可發(fā)生致死性的腸源性感染。

機體非特異性免疫防御功能與腸源性感染有一定關系。在生理條件下，覆蓋體表內(nèi)、外表面的黏膜需要分泌型IgA加以保護。IgA在腸黏膜表面的重要功能是防止腸道中腔菌群在腸黏膜表面的定植，并中和腸腔中的毒素和酶等。一旦腸腔中IgA含量降低，勢必造成腸源性感染的發(fā)生。于勇等對大鼠造成體表40%Ⅲ度燙傷，24h后腸內(nèi)容物IgA含量明顯降低，同時肝、脾、肺和腸系膜淋巴結(jié)細菌陽性率均明顯升高。提示燒傷后腸道內(nèi)IgA水平的降低是導致腸道細菌移位的原因之一。

如上所述，燒傷腸源性感染的發(fā)病機制極其復雜，可由多種因素相互作用而誘發(fā)。國內(nèi)外學者已形成共識，即嚴重燒傷后細菌、內(nèi)毒素通過腸黏膜移位至腸黏膜淋巴結(jié)、門靜脈，且可激活腹腔內(nèi)巨噬細胞、肝庫普弗細胞。過去人們將這些細胞視為單純清除異物，抵御感染的“清道夫”，而實際上它們是一類多功能的分泌細胞，被激活后可以釋放一系列具有直接細胞毒性或有很強生物活性的物質(zhì)，如TNF、IL-1、IL-6、IL-10等細胞素。它們或是直接攻擊靶細胞，或是進一步調(diào)節(jié)免疫物質(zhì)釋放影響各種生理活動，如體溫、代謝等。其總的結(jié)果是造成機體劇烈的炎癥反應，并可表現(xiàn)為高熱、高動力型循環(huán)、高代謝等“膿毒癥的臨床綜合征”。鑒于燒傷誘發(fā)腸源性感染的重要性，許多研究者認為，腸道可能是MODS的始動器官，已有大量的實驗研究支持這種假說，而相應的臨床證據(jù)尚有待進一步收集。

2．腸源性感染的防治

根據(jù)上述腸源性感染的發(fā)病機制，提出以下防治原則。

（1）防治休克

1）有效復蘇。嚴重燒傷后腸源性感染與休克關系密切。復蘇過程中不能僅滿足于血壓、尿量等一般的檢測指標進行判斷休克和指導復蘇，更重要的是需糾正潛在的隱性代償性休克（covert compensated shock）。雖然，此時血壓正常，脈率小于100次／分，尿量大于30mL/h，無高乳酸血癥和血流動力學紊亂等，但實際上胃腸道仍處于缺血低氧狀態(tài)。根據(jù)解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院的實驗研究和燒傷患者的血流動力學觀察，按正規(guī)的復蘇方法，即使血流動力學各項指標于傷后12～24h已恢復正常，但胃腸道仍顯示缺血狀態(tài)，直至72h始能接近正常，反映了胃腸道缺血時間較長，存在著隱匿性休克。缺血所致的腸黏膜損傷，通透性增強，胃腸內(nèi)微生態(tài)失衡，都會導致腸內(nèi)細菌和內(nèi)毒素入血。因此，在有效復蘇的同時加用山莨菪堿改善胃腸道微循環(huán)，縮短胃腸缺血時間，有助于防治腸源性感染。

2）快速復蘇，避免持續(xù)的低灌注和再灌注損傷。研究證明缺血-再灌注可導致腸黏膜損傷和細菌移位。為避免或減輕氧自由基損害，主張在嚴密心肺監(jiān)護下，加快補液速度，加大補液量，使尿量達到80mL/h。對延遲復蘇的燒傷患者，應在入院后2～3h輸入24h總?cè)肓康?/3，并強調(diào)在復蘇中使用維生素C、維生素E和甘露醇等氧自由基清除劑。

（2）早期腸道喂養(yǎng)。這一措施不但能增加腸黏膜的血液灌注，維護其屏障與免疫功能，而且能增加其他臟器的血液灌注，能有效地防治腸源性感染。通常主張休克期通過十二指腸喂養(yǎng)管進行腸道喂養(yǎng)。這不僅能減輕胃的負擔，是增加營養(yǎng)的重要手段，而且是防治腸源性感染與減輕全身性炎癥反應和其他內(nèi)臟并發(fā)癥的輔助措施，值得臨床推廣使用。

（3）合理使用抗生素。研究證明，嚴重燒傷后腸源性感染經(jīng)常發(fā)生于傷后早期，休克復蘇階段即有發(fā)生膿毒癥的報道。因此，在這一階段針對常見的腸道菌使用較廣譜的抗生素，對防治嚴重燒傷后腸源性感染是非常必要的。多數(shù)學者主張應用兩種抗生素以兼顧革蘭陽性菌和革蘭陰性菌，這既有預防作用又有治療意義。

（柴家科）