第4節　燒傷真菌感染

燒傷感染中最常見的致病真菌為白色念珠菌及其他念珠菌屬，其次是毛霉菌和曲霉菌等。這些真菌感染發病率雖不及細菌感染率高，但臨床表現往往與細菌感染的臨床表現非常相似，鑒別診斷常有困難，若得不到及時的診斷和治療，患者常在短期內死亡。

一、念珠菌感染

念珠菌屬是燒傷感染的常見真菌，約占真菌感染的80%，特別是白色念珠菌更為多見。北京積水潭醫院報道9例燒傷合并真菌敗血癥患者，致病真菌均是白色念珠菌；Kidson等從燒傷患者分離得423株真菌，其中白色念珠菌占292株（69%）；美國陸軍外科研究所報道燒傷面積大于30%的成年患者，死于真菌感染者占死亡原因的30%。近十幾年來，雖然由于治療措施不斷改善，侵襲性念珠菌感染的發病率有所下降，但病死率仍很高。

1．疾病誘因

概括起來有如下幾個方面：

（1）與患者抵抗力下降有關：第三軍醫大學報道一組8例尸檢證實念珠菌感染病例，平均燒傷面積為74%，平均Ⅲ度面積為49%，小兒、老年人較多；該8例中有7例發生于傷后13～23d，僅1例于傷后5d發病。積水潭醫院的9例念珠菌膿毒癥患者，平均燒傷面積為88%，平均Ⅲ度面積為44%。該組患者平均發病時間為19.1d，最早發病為傷后8d。美軍外科研究所的資料顯示，這些非細菌性侵襲性感染燒傷患者，不僅平均燒傷面積大（63%），而且合并吸入性損傷者占47%；多數侵襲性感染于住院過程中后期發病，平均為31d。美國辛辛那提Shriners燒傷研究所小兒燒傷真菌侵襲性感染125例，累及3個器官以上者42例，其中21例（50%）并發為真菌膿毒癥，平均Ⅲ度面積為60%，無膿毒癥者平均Ⅲ度面積為38%。上述資料均說明，燒傷誘發真菌侵襲性感染，多見于傷情重、病程較長、機體消耗大、免疫功能已遭嚴重削弱的燒傷患者。

（2）與多聯、大劑量抗生素長期應用有關：上述燒傷念珠菌感染的病死病例，不但生前多數有大量或長期使用抗生素史，而且平均應用多達8種以上。實際上大多數真菌感染是體內微生物生態失衡的結果，這已為實驗研究和臨床觀察所證實。預先給動物注射大劑量的抗生素，造成腸道菌群失調，然后管飼標記的白色念珠菌，給菌后1h腸黏膜淋巴結、肝、脾、腎組織中可見到標記的菌，總檢出率達30%，6h達70%。這一實驗說明消化道白色念珠菌菌量增加，很容易經腸道移位并播散至全身。我們發現嚴重燒傷患者久用抗生素后，腸道菌群失調，糞真菌檢出率增加，若停用或減少抗生素的使用后，腸道的微生態失衡恢復，腸源性感染所致的全身膿毒癥癥狀明顯減輕。

（3）與長期靜脈內插管和靜脈內高價營養有關：Still分析29例念珠菌菌血癥患者，其中28例有一次以上中心靜脈插管，死于真菌感染者8例，占28.6%。Strinden等報道一組60例出現一次以上念珠菌血培養陽性者，其中8例有中心靜脈念珠菌膿性血栓形成。靜脈內長期留置導管不僅是念珠菌入血的途徑，而且由于靜脈插管的機械性刺激，管壁內膜的損傷，容易導致血栓形成。因此，血流中的菌種易在此停留，并形成感染灶。此外，靜脈高價營養的配方中含有高濃度的糖，很適宜真菌的生長。

（4）與大劑量激素、免疫抑制劑的長期應用有關：業已證明，嚴重燒傷可導致機體免疫功能降低。大量激素、免疫抑制劑的長期使用，勢必增加誘發真菌感染的概率。Ekenna等對燙傷小鼠使用免疫抑制劑環磷酰胺，造成白細胞減少，可見小鼠內臟，尤其是肝，白色念珠菌集落形成單位明顯增加。白細胞減少越明顯，白色念珠菌在內臟器官內播散越顯著。

2．念珠菌膿毒癥的臨床表現與診斷

（1）病史：具有上述誘發燒傷念珠菌感染的病史，又具有下列臨床表現時，就應警惕念珠菌膿毒癥發生的可能。

（2）精神狀態：有時神志無異常，完全清醒，談笑自如；有時呈“若明若暗”的表現，精神多呈興奮狀態，類似革蘭陽性球菌感染的表現；可出現幻聽、幻視、譫妄等癥狀，嚴重者亦可出現昏迷。

（3）舌象：舌象改變常不明顯，有時給人以舌象正常的假象。

（4）口腔潰瘍和吞咽困難：口腔黏膜、咽部及舌常是白色念珠菌感染好發部位，有時其損害延伸至喉頭、食管，患者常伴有吞咽困難、進食易嗆等。

（5）體溫：多為稽留熱或弛張熱，若伴有其他革蘭陰性桿菌混合感染時，熱型往往不典型，在病情終末期低體溫或不升者較常見。

（6）心率：隨體溫的升高或下降而相應波動。

（7）呼吸：明顯加快者多見，甚至出現呼吸困難。有時可聞及干濕啰音。

（8）創面變化：有時在燒傷創面上出現褐色或黑色的菌斑，呈圓形或不規則形；有時創面加深，或呈蟲蝕樣改變，類似革蘭陰性桿菌侵襲性感染的創面改變；分泌物較少，肉芽創面暗淡，植皮不易成活。

（9）實驗室檢查：除臨床表現外，最重要的診斷為實驗室檢查和創面活檢與培養。早期白細胞多升高明顯，晚期也下降。新鮮中段尿液真菌直接鏡檢的檢出率較尿培養的檢出率為高。糞涂片染色檢查容易檢出真菌。普通血培養真菌生長緩慢，應用沙氏培養基陽性率較高。

（10）眼底檢查：這是診斷真菌膿毒癥的可靠依據之一，可見視網膜和脈絡膜上有白色、閃光的圓堤樣病灶，該病灶擴大時呈云霧狀，常伴有前段玻璃體呈灰白色渾濁，患者往往訴視力下降。

3．燒傷念珠菌感染的防治

由于全身性真菌感染多見于嚴重燒傷、病程較長、機體衰耗、免疫功能低下的患者，因而盡管可以采用抗真菌藥物治療并輔助以其他強有力的支持措施，一旦發生此類感染仍難以從根本上解決治療問題，其病死率至今仍很高。因此，對其重點應放在預防和早期診斷方面。主要防治原則應包括及早封閉創面，縮短病程，加強營養支持，合理應用抗生素，防治其他并發癥等。其治療要點應注意以下幾方面。

（1）原則上應停用廣譜抗生素或選用窄譜抗生素：由于發生真菌全身性感染的患者往往伴有混合感染，在臨床上往往不容易做到停用抗生素。因此，原則上是可用可不用的抗生素敢于停用，必須使用抗生素亦應選擇對細菌敏感的抗菌譜窄的抗生素。

（2）拔除靜脈導管：如果是靜脈導管引起的，拔除靜脈導管是一重要措施。

（3）抗真菌藥物：①5-氟胞嘧啶（5-flourocytosine，5-FC）雖抗菌譜較窄，但對燒傷患者易感染的念珠菌有較強的抗菌活性，經口吸收良好，適用于白色念珠菌侵襲性感染的患者。副作用主要有胃腸道不良反應，服藥后可出現厭食、惡心、腹瀉等；也可造成白細胞減少，血小板下降，肝、腎功能損害等。常用劑量為100～150mg/（kg·d），分3次經口服用。此藥對白色念珠菌侵襲性感染雖不及兩性霉素B，但其毒性低，常作為嚴重燒傷患者真菌感染的預防與治療用藥。②兩性霉素B（amphotericin B）有良好的廣譜抗真菌活性，對新型隱球菌、念珠菌、皮炎芽生菌、莢膜組織胞漿菌等有效。必須通過靜脈給藥，靜脈滴注時溶于5%葡萄糖液中（不可用生理鹽水，因可發生沉淀）。兩性霉素B雖具有良好的抗真菌效果，但因其毒副作用較大，如靜脈滴注時，患者常出現寒戰、高熱、惡心、嘔吐、呼吸加快、心律不齊、水電解質失衡，甚至血壓下降。對腎、肝以及血液系統亦有較大的毒性。上述毒副作用極大地限制了該藥的應用。為減少其毒副作用，給藥時以逐漸增加劑量為宜。靜脈滴注時可加入氫化可的松30mg或地塞米松10mg。開始時為25mg，以后每日或隔日增加5mg，最大劑量為每日1mg/kg。③制霉菌素（nystatinum）雖其抗真菌譜較廣，但因經口后吸收較少，只能用于腸道真菌感染。據報道經口制霉菌素后減少了腸道真菌移位至血流，從而侵襲性真菌感染的發病率降低。④大蒜注射液，有較廣譜的抗真菌效果，其有效成分是大蒜辣素。成人每日用40～100mL加入50%葡萄糖500mL內，靜脈滴注。經口生食大蒜，每日3～4次，每次2～4g，對防治真菌感染有一定療效。⑤氟康唑（fluconazole）為一新型廣譜抗真菌藥，高效、低毒，既可經口亦可靜脈注射。經口吸收良好，可達靜脈注射后血藥濃度的90%以上。適用于治療侵襲性念珠菌感染。本藥最常見的副作用是對胃腸道有影響，可出現惡心、腹痛、腹瀉等，也可能出現肝、腎及造血功能異常，停藥后可自行恢復正常。常用劑量為第1天400mg，以后每日200mg。建議年齡小于16歲者慎用。

二、曲霉菌、毛霉菌類感染

自Robin 1961年報道2例嚴重燒傷合并毛霉菌深部感染以來，國內多家燒傷單位先后有此類真菌感染的報道。然而，近些年來由于燒傷治療措施的改進，曲霉菌、毛霉菌類創面侵襲性感染的發病率未見增加。但由于此類真菌有侵犯血管的特點，易造成血管內膜的損害，形成血栓、菌栓、梗死和出血，使皮下及肌肉組織廣泛缺血和壞死。因此，一旦侵入，則發病急劇、來勢兇猛、死亡率高。所以，在早期診斷、早期治療等方面必須倍加注意。

1．早期診斷

（1）癥狀：①大面積嚴重燒傷患者創面干燥，突然出現褐色或黑色壞死斑，并迅速向周圍組織擴散，幾小時內即有明顯差異；②焦痂過早分離，其下往往有肌肉壞死；③伴有血行播散時正常皮膚出現壞死斑；④出現不能解釋的全身膿毒癥癥狀。

（2）診斷：具有上述臨床特點就應高度懷疑有毛霉菌侵襲性感染的可能，應立即做活檢和病理檢查，這是診斷此類真菌深部感染最迅速和最可靠的方法。采取組織的范圍必須包括非燒傷深筋膜和肌肉組織，采得后立即進行冰凍切片快速診斷。鏡下可見病變組織內菌絲直徑6～50μm，呈分枝狀而菌絲不分隔。為了提高診斷率，采得的組織標本宜應用特殊染色（革蘭染色或PAS染色），以鑒別常規HE染色切片中易與纖維組織相混淆的偏差。組織標本真菌培養雖需要時間較長，不能早期診斷，難以等待，但亦需要和活檢病理結果同時進行，以便早期發現。

2．早期治療

（1）手術治療：當大面積燒傷患者一旦診斷為此類真菌創面侵襲性感染時，當即進行手術治療。手術的原則是徹底切除所有受侵犯的組織，必要時應包括高位截肢或關節離斷術。術后仍需每日檢查創面和截肢的殘端及其附近的正常皮膚。可疑時再活檢，必要時再清創，再截肢。若軀干部有侵襲性病灶，至少應進行“根治性清創術”。在創底或截肢的創面，局部應用0.2%兩性霉素B溶液紗布濕敷，或在創周、創面基底局部注射，暫時以異體（種）皮覆蓋創面，術后12～24h觀察創面。若侵襲性感染已得到控制，無進行性壞死，更植自體皮。

（2）藥物治療：目前認為兩性霉素B和氟康唑仍為治療本癥的首選藥物。

（柴家科）