第1節　燒傷感染的病原菌

在不同的國家、地區及不同的燒傷治療單位，燒傷感染病原菌的種類、分布雖有不同之處，也有其各自的變化特點，但基本的趨向是在燒傷侵襲性感染中，革蘭陰性桿菌中的銅綠假單胞菌比例較過去有所降低，而其他形形色色的陰性桿菌比例有所增加。同時在燒傷感染的病原菌中，也呈現出了革蘭陽性球菌多于革蘭陰性桿菌的趨勢。另外，隨著新型抗生素的問世和應用，耐藥菌株不斷增加，特別是耐藥性強的銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌依然是燒傷感染的主要致病菌。更為嚴重的是，預防性或濫用的抗生素除導致敏感性細菌易產生耐藥外，還破壞了體內的微生態平衡，從而造成過去認為致病性較弱的細菌和真菌亦成為燒傷感染的“條件致病菌”，它們的致病性在燒傷感染中占有重要的地位，應引起醫護人員的高度重視。

一、革蘭陰性桿菌感染

解放軍總醫院第一附屬醫院燒傷研究所1988—1992年從燒傷創面、痂下組織以及血液中共檢出革蘭陰性桿菌1036株，銅綠假單胞菌仍占首位，其次是大腸埃希菌，詳細情況見表5-1。

表5-1中的革蘭陰性桿菌大都是人類腸道的正常菌群，只有當機體抵抗力下降時才引起感染，故多年來被認為是條件致病菌。然而，近年來這些細菌在燒傷感染中的地位變得日益突出，嚴重地威脅著燒傷患者的生命。其共性的原因是上述細菌最適合在腐敗組織中生長，而燒傷創面則為這些腐生菌的生長繁殖提供了得天獨厚的條件。此外，大量廣譜抗生素的長期應用也是不容忽視的重要因素。尤其是占優勢的銅綠假單胞菌具有多種酶、溶血素、血管通透因子等，一旦銅綠假單胞菌感染創面可侵犯焦痂甚至焦痂下非燒傷組織，并在其中生長繁殖，有時播散至全身。公認銅綠假單胞菌已成為燒傷臨床侵襲性感染的主要致病菌之一。解放軍總醫院第一附屬醫院在分析一組47個組織標本中，有4例痂下活組織菌量大于105cfu/g組織，其中3例為銅綠假單胞菌感染。從表5-2的結果可以看出，該組患者傷情重（平均燒傷面積為71.5%，平均Ⅲ度燒傷面積為56.3%），年齡較大（最大者78歲，最小38歲，平均56.5歲）。病例1、病例2和病例4創面侵襲的特征是有創面潮濕或干燥，無生機，創面加深，中心漸發黑、壞死，形成臍狀潰瘍，直徑0.5～2cm不等，潰瘍的邊緣不整，有的呈蟲蝕樣改變。痂下組織鏡下可見密集成群的固紫染色陰性桿菌。除此之外，該組患者的臨床表現多為體溫低、精神抑制和低白細胞等。

臨床上對此類感染的防治多采用創面暴露，保持干燥和外用磺胺嘧啶銀等。這些措施只能抑制或減緩上述細菌的生長速度，為切削痂植皮爭得時間，并不能從根本上防止細菌的入侵。我們分析傷后時間與痂下組織菌量以及痂下組織菌量與植皮成活的關系發現：傷后1周內痂下活組織菌量隨傷后時間推移而增加；組織菌量在105 cfu/g組織或以下時，植皮成活率達95%以上，而菌量大于105 cfu/g組織時，則植皮成活率明顯減低。第三軍醫大學對3周內的組織菌量及其與植皮成活關系的分析也證實，痂下組織菌量仍將隨病程延長而增加，而痂下組織菌量增加又和植皮成活率降低密切相關。因此，突破傳統的休克期過后（即傷后3～5d）分期、分批地進行切削痂植皮的做法，于休克期（傷后48h內）施行切削痂植皮，及時封閉創面是防治該類細菌侵襲性感染、成功救治大面積深度燒傷患者的根本措施之一，良好的創面保護和外用抗菌劑則是輔助措施。

二、革蘭陽性球菌感染

迄今，在燒傷感染的革蘭陽性球菌中，仍以金黃色葡萄球菌、腸球菌和表皮葡萄球菌最為常見。

1．金黃色葡萄球菌

金黃色葡萄球菌（staphylococcus aureus，簡稱金葡菌）是燒傷感染中最常見的菌種之一，在燒傷創面愈合之前，很難從創面上消除。雖然形成創面膿毒癥的概率較革蘭陰性桿菌少，但具有較易入血的特點。第二軍醫大學（2017年更名為中國人民解放軍海軍軍醫大學）分析95例燒傷合并血源性細菌感染時發現，金黃色葡萄球菌占29.2%，是入血最多的菌種。第三軍醫大學報道一組50例燒傷總面積20%～30%的非深度燒傷患者，有5例發生膿毒癥，血液檢出菌均為金黃色葡萄球菌。可見金黃色葡萄球菌在中、小面積燒傷患者的感染中占有重要地位，不應忽視。金黃色葡萄球菌敗血癥的臨床表現一般是稽留熱，精神興奮，腸麻痹，白細胞計數常超過20×109/L。金黃色葡萄球菌幾乎對每一抗生素都會產生耐藥性，而且其耐藥性逐年增加。解放軍總醫院第一附屬醫院的資料表明，1988年金黃色葡萄球菌對頭孢唑啉、阿米卡星的敏感率分別為90%、95%，到1992年敏感率分別降至58%和49%。其他燒傷中心金黃色葡萄球菌的耐藥情況也大體相似。第三軍醫大學20世紀80年代初期阿米卡星對金黃色葡萄球菌的敏感率為88%，至1991年敏感率下降為33%。由此可見耐藥菌株形成之快，其中尤應值得重視的是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）。事實上這種菌不單純耐甲氧西林，對多種抗生素都耐藥，如對氨基糖苷類、β-內酰胺類、頭孢菌素類，甚至對金黃色葡萄球菌較敏感的抗生素——萬古霉素已有耐藥的報道。自1987年上海瑞金醫院從燒傷創面分離的79株金黃色葡萄球菌經鑒定58株（73.4%）為MRSA以來，此后近10年內，國內許多燒傷中心先后報道從燒傷創面、痂下組織和血液等標本中分離到MRSA菌株。第二軍醫大學（1980—1992年）在檢出的金黃色葡萄球菌株中，MRSA占74.2%，1996年該中心又報道87株金黃色葡萄球菌，MRSA占73株（83.9%），與前幾年相比呈上升趨勢；南京軍區總醫院（1990—1993年）報道燒傷創面51株金黃色葡萄球菌中，MRSA占38株（67.9%）；天津第四醫院（1992—1994年）發現燒傷病房內MRSA占金黃色葡萄球菌株的83%，而耐7～8種抗生素者占77.4%。鑒于MRSA菌株所占比例之高，各大城市燒傷中心又具有其普遍性，因此，加強對MRSA菌株的研究及其防治措施是當前控制燒傷患者感染的一項重要課題。

燒傷臨床工作中對頑固的、久治不愈的殘余小創面，經常檢出金黃色葡萄球菌，對此采用多種抗生素治療，試圖控制其感染，但效果往往不佳。有報道稱燒傷殘余小創面久治不愈，最后確診為缺壁L型金黃色葡萄球菌所致。L型是一種變態菌，抗生素的大量使用是誘發L型變態菌的重要原因之一。細菌變為L型后，伴隨細胞壁不同程度的缺失，而對作用于細胞壁起抑殺作用的抗生素可呈現不同程度的耐藥。實驗研究表明，以青霉素誘導的金黃色葡萄球菌L型，對青霉素、苯唑西林、氨芐及羧芐西林、頭孢類抗生素均耐藥。金黃色葡萄球菌L型不但對抗生素產生耐藥，而且可因菌株胞壁有不同程度的缺失，導致其黏附力增強，感染灶內常有L型菌聚集成堆或黏附在細胞表面，甚至侵入細胞內生長繁殖。由于L型菌生長需求上比其原菌要求更高，故在基礎培養基上不能生長，無從檢出，只有在滲透壓穩定、營養成分適宜的培養基中才能生長鑒定。綜上所述，由于多重耐藥菌株的出現，應警惕金黃色葡萄球菌在燒傷單位的暴發流行。

2．腸球菌

腸球菌（enterococcus）是人類腸道中正常存在的菌群之一，即所謂的條件致病菌。目前，國內外燒傷中心的資料表明，腸球菌是革蘭陽性菌中的另一燒傷感染常見菌。解放軍總醫院第一附屬醫院從燒傷創面培養的腸球菌所占比例僅次于金黃色葡萄球菌，居革蘭陽性球菌的第2位。而且，該菌耐藥性亦較強，因此腸球菌感染率有可能增加。腸球菌亦是較易入血的菌種之一。Jones等（1986年）報道38例燒傷創面腸球菌感染，20例血培養陽性，均系腸球菌，其中10例死于腸球菌膿毒癥。另有報道稱腸球菌膿毒癥找不到原發灶，故有人推測腸道可能是腸球菌的一個重要來源。第三軍醫大學的實驗研究表明，預先給動物使用抗生素造成腸道菌群失調，腸球菌所致的腸源性感染明顯增加。因此，燒傷合并腸球菌全身性感染時，腸道這一潛在來源不應忽視。

3．表皮葡萄球菌

過去有人認為凝固酶陽性的葡萄球菌能致病，而凝固酶陰性的葡萄球菌則無致病性。表皮葡萄球菌因其不產生血漿凝固酶，故為凝固酶陰性葡萄球菌的一種，加之表皮葡萄球菌又是人體皮膚與黏膜上的正常菌群之一，故多年認為表皮葡萄球菌為非致病性葡萄球菌。然而，近年國內外燒傷中心發現該菌感染所占的比例明顯增加，亦是燒傷菌血癥乃至膿毒癥中常見的菌種之一。究其原因，表皮葡萄球菌菌株能產生細胞外黏質物（extra cellular slime substance，ESS）。ESS可黏附于菌體表面，具有抗吞噬、抑制細胞免疫和阻止抗生素滲透等作用。此外，這種ESS與細菌易黏附于塑料物品上，也是造成表皮葡萄球菌感染的基礎。表皮葡萄球菌的多重耐藥性與金黃色葡萄球菌的多重耐藥性相似，因此，表皮葡萄球菌感染時也應重視。

（柴家科）