第3節(jié)　大面積燒傷休克期切痂植皮

伴隨治療水平的提高，燒傷患者大多都能度過休克關(guān)，然而漫長的感染關(guān)構(gòu)成了燒傷患者的最大威脅，大宗病例資料證明，死亡病例的70%左右源于燒傷感染。引起燒傷感染的途徑包括創(chuàng)面、腸道、呼吸道、靜脈、泌尿道等，其中最重要的就是創(chuàng)面。創(chuàng)面一日不除，患者一日不寧，充分認(rèn)識(shí)創(chuàng)面的危害性，盡早去除壞死組織，封閉創(chuàng)面，才能涉險(xiǎn)度過感染關(guān)，有效地防治燒傷膿毒癥。

一、深度燒傷創(chuàng)面的危害性

大面積燒傷早期病理生理變化雖然十分復(fù)雜，最重要的當(dāng)屬大量體液喪失所致的低血容量性缺血低氧損害和燒傷壞死組織的感染與中毒，也就是休克和感染。休克也好，感染也罷，都和深度燒傷創(chuàng)面的存在密不可分。

（1）深度燒傷創(chuàng)面是體液喪失的主要途徑，血管通透性增高，大量血漿外滲，加之皮膚屏障受損，蒸發(fā)量大增，加劇了血容量減少和內(nèi)環(huán)境的紊亂，極易導(dǎo)致休克的發(fā)生。

（2）創(chuàng)面是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，其壞死組織的存在，再加上滲出的血漿樣液體、體表的溫度與濕度極適合細(xì)菌生長繁殖，使創(chuàng)面成為燒傷感染的主要發(fā)源地。1963年Walker就發(fā)現(xiàn)傷后24h創(chuàng)面即可培養(yǎng)出細(xì)菌，24h后菌量大增，且向深部侵襲，成為誘發(fā)膿毒癥的主要來源。

（3）焦痂還具有直接細(xì)胞毒性作用，皮膚燒傷后可發(fā)生聚合反應(yīng)，產(chǎn)生以脂蛋白復(fù)合物（lipid protein complex，LPC）為主的有毒性的多聚體燒傷毒素。此毒素的危害作用表現(xiàn)在：①導(dǎo)致全身病理和生理變化；②誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生并釋放多種炎癥介質(zhì)，是產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征的主要原因，重者可繼發(fā)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征；③誘發(fā)高代謝反應(yīng)，并抑制肝糖原合成；④造成全身免疫功能紊亂，對(duì)體液免疫和細(xì)胞免疫功能均有明顯的抑制作用；⑤引起骨髓抑制。

盡管有關(guān)燒傷毒素問題尚有許多疑團(tuán)未解，對(duì)它的本質(zhì)及致病機(jī)制尚在不斷探索之中，但大多數(shù)學(xué)者還是承認(rèn)燒傷毒素的存在，也觀察到許多臨床現(xiàn)象與之密切相關(guān)。

既然深度燒傷創(chuàng)面是各種致病因素的罪魁禍?zhǔn)祝瑹齻委煹闹鞴ツ繕?biāo)就應(yīng)該鎖定在積極處理創(chuàng)面上。

二、切痂時(shí)機(jī)的選擇

大量的臨床實(shí)踐證實(shí)，通過手術(shù)方式去除壞死組織，并以大張異體皮（或脫細(xì)胞異于中真皮）加微粒自體皮封閉創(chuàng)面是調(diào)控感染的最佳選擇。

因?yàn)闊齻桂枋莿?chuàng)面感染之源，焦痂不除，就難言控制感染。我國開展的大面積早期切痂植皮已被認(rèn)為是控制燒傷感染的最有效手段。但何時(shí)為“早切”？值得探討，既往多在傷后4～7d切痂，我們認(rèn)為既然承認(rèn)焦痂是萬惡之源，就應(yīng)盡早除之，去除越早，越能擺脫感染的困擾，遂提出并實(shí)施了在全身狀況穩(wěn)定的前提下開展休克期（傷后48h內(nèi)越早越好）切痂植皮。

三、休克期切痂植皮的必要性

1．打破“滲出—補(bǔ)液—再滲出—再補(bǔ)液”的循環(huán)模式

燒傷組織的存在，決定了血管通透性增高，血漿成分外滲，血容量減少，休克期復(fù)蘇的對(duì)策就是靜脈補(bǔ)液，不停地滲，不斷地補(bǔ)，如此循環(huán)往復(fù)。如果在急性滲出高峰段的休克期就把深度燒傷創(chuàng)面切除，豈不就可以最大限度地阻斷滲出途徑，減少體液喪失，從而減少輸液量，也可以避免或減輕休克期常見的血濃縮、血黏度增加、微循環(huán)障礙等不良反應(yīng)。減少滲出的同時(shí)也就減少了大量輸液再灌注所致的過量氧自由基產(chǎn)生，因而就減輕了早期氧自由基的損傷作用。

2．減少感染途徑

燒傷創(chuàng)面是最主要的感染途徑，一周內(nèi)檢查痂下細(xì)菌量與日俱增，與燒傷面積及傷后時(shí)間呈顯著正相關(guān)。我們的實(shí)驗(yàn)證實(shí)，小型豬35%Ⅲ度燒傷創(chuàng)面不涂任何藥物，于傷后8h、24h、48h、72h、96h分別切取痂下組織做細(xì)菌定量檢測，顯示細(xì)菌量隨燒傷時(shí)間延長而增加，96h已達(dá)105cfu/g。Dobke報(bào)道內(nèi)毒素高峰分別在傷后7～12h和4d，早期切痂植皮不僅可以減少內(nèi)毒素血癥的發(fā)生率，也可減輕全身對(duì)內(nèi)毒素的反應(yīng)。消滅感染于萌芽狀態(tài)，無疑是消除創(chuàng)面感染威脅的最佳選擇。

3．減輕機(jī)體的中毒反應(yīng)

已有許多研究表明，皮膚和皮下組織熱損傷后產(chǎn)生的高分子蛋白和低分子蛋白等燒傷毒素可以引起自身中毒。傷后3d之內(nèi)焦痂毒素吸收最多，第2天為吸收高峰。血管通透性的改變、代謝、免疫功能的紊亂以及骨髓的抑制都與燒傷毒素有關(guān)。Spies等報(bào)道了大鼠腹腔注射焦痂提取物會(huì)直接導(dǎo)致動(dòng)物死亡。Allgower將燒傷組織勻漿注射小鼠，2d內(nèi)死亡率達(dá)93%，而正常皮膚勻漿注射小鼠，只有2%的死亡率。Dyess也報(bào)道了燒傷痂下水腫液可抑制細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)功能，將此液注入健康人淋巴細(xì)胞培養(yǎng)液中，完全抑制了淋巴細(xì)胞的增殖。可見燒傷組織是自身中毒的根源，必盡早除之方可解除對(duì)燒傷患者的危害。

4．提高治愈率

盡早去除病灶，提前封閉創(chuàng)面，減輕了感染的困擾，減少了內(nèi)臟并發(fā)癥的發(fā)生率，從而可以提高治愈率。Herndon總結(jié)了無吸入性損傷的燒傷面積大于30%，同時(shí)Ⅲ度燒傷面積大于20%的成人（18～54歲）患者41例，72h內(nèi)切痂與2周后切痂對(duì)比的結(jié)果表明，前者死亡率為24%，而后者高達(dá)60%，亦見早期切痂對(duì)提高治愈率大有裨益。治愈率的提高，愈合時(shí)間提前，住院日縮短，可以大大減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

四、休克期切痂的可行性

人人皆知燒傷焦痂有害，不盡早去除，終不能解除對(duì)患者的威脅。應(yīng)該早切而不敢早切的思想顧慮有三：①擔(dān)心休克期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，此時(shí)實(shí)施大面積切痂植皮，在血容量尚不穩(wěn)定的情況下手術(shù)有可能誘發(fā)或加重休克；②燒傷對(duì)機(jī)體是一次打擊，休克期內(nèi)手術(shù)再遭受麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷的連續(xù)打擊，機(jī)體難以承受；③燒傷后的應(yīng)激反應(yīng)尚未恢復(fù)，休克期切痂會(huì)加重應(yīng)激反應(yīng)。因此傳統(tǒng)的觀念不主張休克期內(nèi)切痂，希望等待休克期過后患者情況穩(wěn)定再行手術(shù)。雖然提法不無道理，殊不知在“等待”期間機(jī)體并不能達(dá)到真正的穩(wěn)定，此期間焦痂已孕育了感染的種子。細(xì)菌的侵襲性感染，各種炎癥介質(zhì)的釋放，內(nèi)環(huán)境的紊亂，無時(shí)不在威脅著燒傷患者。雖然手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)，相比之下遠(yuǎn)不如焦痂構(gòu)成的風(fēng)險(xiǎn)危害大。能預(yù)想到休克期內(nèi)手術(shù)可能發(fā)生的各種情況，積極采取預(yù)防措施，定會(huì)化險(xiǎn)為夷。

針對(duì)人們普遍關(guān)注的燒傷患者能否耐受休克期切痂手術(shù)，其關(guān)鍵是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定問題，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院利用Swan-Ganz導(dǎo)管對(duì)21例大面積燒傷患者［燒傷總面積（63.2±18.1）%，Ⅲ度燒傷面積（35.9±19.6）%］圍術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行了監(jiān)測。連續(xù)監(jiān)測了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的RAP、mPAP、PAWP、BP、HR、CO，并計(jì)算CI。再根據(jù)公式計(jì)算出每搏指數(shù)（SI）、左室每搏作功指數(shù)（LVSWI）、右室每搏作功指數(shù)（RVSWI）、體循環(huán)血管阻力（systemic vascular resistance, SVR）和肺循環(huán)血管阻力（pulmonary vascular resistance, PVR）。結(jié)果顯示了術(shù)中與術(shù)后RAP、mPAP、PAWP、BP、CO和CI均能維持較高水平。提示了在滿意的循環(huán)支持下休克期切痂是安全的。CI、SI、LVSWI和RVSWI的增加表明患者心臟有接受外周氧耗量增加挑戰(zhàn)的潛力。

本組病例傷后（24.1±13.9）h開始手術(shù)，全部采用切痂植以大張異體皮加微粒自體皮的手術(shù)方法，一次切痂面積（32.3±6.7）% TBSA，手術(shù)中和手術(shù)后患者均無不良反應(yīng)，皮片愈合良好，全身狀況穩(wěn)定，全部治愈。并未出現(xiàn)人們擔(dān)心的“機(jī)體難以耐受手術(shù)打擊”，也未產(chǎn)生“加重應(yīng)激反應(yīng)”。實(shí)踐證明只要麻醉成功，補(bǔ)足了血容量，在防治休克的同時(shí)切除大面積焦痂，術(shù)中及術(shù)后保持血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)處于穩(wěn)定狀態(tài)，休克期切痂植皮是安全可行的。

五、休克期切痂防治膿毒癥

（一）休克期切痂有助于控制或減輕感染

1．休克期切痂全身感染程度輕

由于在休克期大部分切除了賴以產(chǎn)生燒傷毒素和細(xì)菌感染的焦痂，減少了感染途徑，創(chuàng)面得以良好地覆蓋，不僅來自創(chuàng)面的感染減少，全身感染并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)降低。我們對(duì)比了休克期切痂組的38例大面積燒傷患者，在尚未出現(xiàn)明顯的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）前即實(shí)施手術(shù)，術(shù)后僅6例發(fā)生SIRS（15.8%）；而非休克期切痂組的46例患者，術(shù)前已有8例并發(fā)SIRS（19.5%），術(shù)后23例并發(fā)SIRS；其發(fā)生率高達(dá)56.1%。其他的感染并發(fā)癥也顯示休克期切痂組少于非休克期切痂組。由于創(chuàng)面封閉早，輸液時(shí)間縮短，靜脈導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率降低。感染減輕，膿毒癥、MSOF、骨髓炎以及血培養(yǎng)的陽性率都減低。只有肺炎發(fā)生率兩組相似，系由于休克期切痂組的5例都合并重度吸入性損傷所致（表3-8）。

2．休克期切痂臨床療效好

休克期切痂組創(chuàng)面封閉提前，感染減輕，抗生素應(yīng)用的種類少，時(shí)間短，死亡率低，愈合時(shí)間短，效果明顯優(yōu)于非休克期切痂組（表3-9）。

3．內(nèi)毒素與炎癥介質(zhì)水平降低

（1）內(nèi)毒素（LPS）：測定22例獻(xiàn)血者LPS正常對(duì)照值為（0.074±0.023）EU/mL。大面積燒傷患者早期由于腸道屏障功能破壞而使腸道內(nèi)細(xì)菌和LPS入血，甚至形成內(nèi)毒素血癥。傷后7～12h血漿LPS出現(xiàn)第1個(gè)高峰，主要來源于腸道，3～4d為第2個(gè)高峰，主要來源于創(chuàng)面。休克期切痂組阻斷了第2次高峰的到來，第7天開始LPS即明顯降低，而非休克期切痂組受2次高峰的影響，手術(shù)前LPS水平已升至0.5EU/mL，至21d仍居高不下。

（2）腫瘤壞死因子α（TNF-α）：LPS誘導(dǎo)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)“脈沖式”釋放TNF-α。檢測22例獻(xiàn)血者血漿TNF-α，12例未測出，10例測定值為（0.03±0.01）ng/mL。大面積燒傷后TNF-α都顯著升高。有人認(rèn)為TNF是引起全身炎癥反應(yīng)最關(guān)鍵的介質(zhì)，Morano報(bào)道的TNF-α大于0.54ng/mL的3例嚴(yán)重感染患者全部死亡，說明了TNF-α與感染關(guān)系密切。休克期切痂組術(shù)后7～21d TNF-α水平都低于非休克期切痂組，進(jìn)一步證實(shí)了休克期切痂可以減輕全身性炎癥反應(yīng)。

（3）白細(xì)胞介素-6（IL-6）與白細(xì)胞介素-8（IL-8）：嚴(yán)重?zé)齻蟮膽?yīng)激、燒傷毒素吸收和細(xì)菌感染等因素都可以刺激單核巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等合成、分泌IL-6和IL-8。IL-6是介導(dǎo)免疫、急性炎癥反應(yīng)中的關(guān)鍵性細(xì)胞因子之一，IL-8對(duì)中性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞具有調(diào)節(jié)作用，在感染嚴(yán)重時(shí)明顯升高。測定20例獻(xiàn)血員正常值，IL-6和IL-8分別低于試劑盒的最低靈敏度0.1ng/mL和0.15ng/mL。休克期切痂組IL-8于傷后第3天開始，IL-6于第7天開始明顯低于非休克期切痂組。這一變化趨勢基本與LPS和TNF-α同步，共同說明休克期切痂確實(shí)有助于降低炎癥反應(yīng)。

（4）高遷移率族蛋白B_l（HMGB₁）：HMGB_l是晚期釋放的炎癥介質(zhì)，具有明顯的促炎效應(yīng)，燒傷壞死組織和感染均可促進(jìn)其mRNA表達(dá)上調(diào)。在大鼠30%Ⅲ度燙傷的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)傷后血漿HMGB_l濃度明顯升高，肺髓過氧化物酶（MPO）活性增強(qiáng)2倍，肝、肺組織HMGB_l mRNA表達(dá)量增加1～2.5倍，肝細(xì)胞、庫普弗細(xì)胞和肺Ⅱ型上皮細(xì)胞HMGB_l mRNA表達(dá)亦明顯增強(qiáng)。休克期切痂可盡早去除誘發(fā)因素，減少HMGB產(chǎn)生，血漿HMGBl明顯下降（表3-10），下調(diào)其mRNA表達(dá)，促進(jìn)肝、肺組織促炎／抗炎平衡，并促進(jìn)肝、肺功能改善。

4．休克期切痂可盡早消除細(xì)菌培植基地

燒傷創(chuàng)面是細(xì)菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基，痂下細(xì)菌學(xué)調(diào)查表明，燒傷后痂下細(xì)菌檢出量與日俱增（圖3-1）。顯然盡早切痂可最大限度地減少創(chuàng)面及痂下細(xì)菌量。臨床資料證實(shí)傷后24h左右切痂取痂下組織送細(xì)菌培養(yǎng)，計(jì)算細(xì)菌量為（4.6±2.2）×102cfu/g；而4～5d切痂時(shí)痂下組織細(xì)菌量則猛增至（8.36±7.43）×103cfu/g。這說明時(shí)日的遷延孕育了繼發(fā)性感染的細(xì)菌學(xué)基礎(chǔ)。如果全身情況允許，切痂越早、越徹底，越能減少細(xì)菌培植基地，也就越能減少感染的困擾。

（二）休克期切痂有利于改善機(jī)體免疫功能

大面積深度燒傷使機(jī)體的免疫功能嚴(yán)重受挫，免疫防御系統(tǒng)功能低下是導(dǎo)致感染發(fā)生率高、死亡率高的重要原因。

深度燒傷創(chuàng)面微血管通透性增高致痂下組織水腫，水腫液的特性之一是抑制免疫功能。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)水腫液能抑制淋巴細(xì)胞體外培養(yǎng)的有絲分裂增殖反應(yīng)，傷后9h即出現(xiàn)抑制效應(yīng)。燒傷組織移植給正常小鼠，也引起T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能抑制。因此盡早切除燒傷組織可以明顯改善機(jī)體的免疫功能。

解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院分析了大面積燒傷患者T淋巴細(xì)胞亞群的動(dòng)態(tài)變化。發(fā)現(xiàn)燒傷后T淋巴細(xì)胞總數(shù)（CD3＋）、T輔助細(xì)胞（CD4＋）都顯著降低，T抑制細(xì)胞（CD8＋）升高，CD4＋ /CD8＋亦隨之降低。而在休克期切痂組，由于24h左右切除了大部分深度燒傷創(chuàng)面及皮下組織，較早地去除了影響T細(xì)胞免疫功能的不利因素，有利于T細(xì)胞亞群的功能恢復(fù)，術(shù)后3d、7d、14d、21d檢測的CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋都比非休克期切痂組高，CD8＋比非休克期切痂組低（表3-11，表3-12）。顯而易見休克期切痂有利于改善機(jī)體的免疫功能。

嚴(yán)重?zé)齻髾C(jī)體發(fā)生SIRS的同時(shí)，內(nèi)源性抗炎機(jī)制隨之亦被激活拮抗炎癥介質(zhì)，同時(shí)抑制細(xì)胞免疫功能，發(fā)生代償性抗炎反應(yīng)綜合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS）。免疫功能的紊亂，極易導(dǎo)致病原微生物侵襲性感染。T輔助細(xì)胞受抗原刺激后可分化為生物學(xué)功能不同的兩個(gè)亞群——Th₁、Th₂。Th₁型細(xì)胞產(chǎn)生促炎介質(zhì)為主，Th₂型細(xì)胞產(chǎn)生抗炎介質(zhì)為主，Th₁/Th₂的失衡與感染的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。我們?cè)诖笫?0%Ⅲ度燙傷的實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)傷后Th₁型細(xì)胞因子IFN-γ、Th₂型細(xì)胞因子IL-4在血循環(huán)中的含量增多以及在脾T淋巴細(xì)胞的mRNA表達(dá)上調(diào)。IFN-γ在傷后24h達(dá)峰值，其后逐漸下降，IL-4則持續(xù)增多，明顯偏向Th₂型反應(yīng)。切痂組變化幅度較小，尤以8h切痂組變化最小，24h和96h切痂組次之，表明盡早切痂有利于抑制Th₂型細(xì)胞因子的過度表達(dá)，緩解Th₁/Th₂失衡（表3-13～表3-16）。T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率的測定也同樣表明燒傷后轉(zhuǎn)化率明顯降低，至168h降至正常值的1/3，而切痂組則降低減緩，切痂越早，恢復(fù)越快（表3-17）。

（三）休克期切痂可降低高代謝反應(yīng)

嚴(yán)重?zé)齻笃毡榇嬖诟叽x反應(yīng)，代謝率隨燒傷嚴(yán)重程度增加而升高，隨創(chuàng)面愈合而降低。我們利用代謝車（MedGraphic公司，美國）監(jiān)測了兩組大面積燒傷患者的靜息能量消耗（REE）。休克期切痂組（15例）燒傷總面積（60.6±13.4）%，Ⅲ度（39.5±15.1）%，傷后1.2d切痂；非休克期切痂組（6例）燒傷總面積（56.3±11.7）%，Ⅲ度（37.8±16.0）%，傷后5.1d切痂。兩組患者分別于傷后1d、2d、3d、5d、7d、14d、21d、28d利用頭罩法測量單位時(shí)間內(nèi)氧消耗量、二氧化碳產(chǎn)生量及REE（表3-18）。另外測定13例成年男性志愿者的REE［（161±9）kJ/（h·m2）］作為正常對(duì)照。

燒傷后兩組患者的REE都明顯高于正常對(duì)照值，而休克期切痂組又明顯低于非休克期切痂組，直至傷后3周以后，由于創(chuàng)面大部封閉，REE才逐漸降低，也只有在此時(shí)兩組的REE才較接近。

由此展示休克期切痂雖未能完全逆轉(zhuǎn)高代謝反應(yīng)（這可能與仍有創(chuàng)面殘留有關(guān)），但卻明顯降低了高代謝反應(yīng)。這與兩方面因素有關(guān)，一方面是提前封閉了大部分創(chuàng)面，減少了體液滲出與蒸發(fā)、散熱，減少了能量消耗；另一方面是機(jī)體在未進(jìn)入高代謝期前即切除了深度創(chuàng)面，減少了感染途徑，減輕了燒傷毒素的中毒作用，減輕了全身炎癥反應(yīng)。

我們?cè)?0%Ⅲ度燙傷的大鼠實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)燒傷后血糖、胰高血糖素、皮質(zhì)醇水平普遍升高，胰島素水平降低。存在于肝、肌肉、心肌細(xì)胞中的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4（glucose transporter 4, GLUT4）在葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞并氧化利用方面具有重要作用，燒傷后其mRNA表達(dá)下調(diào)，可能是糖利用障礙的關(guān)鍵因素。休克期切痂可促進(jìn)血糖、胰高血糖素、皮質(zhì)醇水平明顯下降，胰島素水平升高并逐漸恢復(fù)到傷前水平，骨骼肌和脂肪細(xì)胞GLUT4 mRNA表達(dá)水平明顯升高，尤以8h切痂組效果更佳（表3-19、表3-20）。

除了整體代謝水平的變化之外，還對(duì)大鼠30%Ⅲ度燙傷動(dòng)物的骨骼肌、肝ATP、能量負(fù)荷（energy charge，EC）水平進(jìn)行了研究，證實(shí)燙傷后ATP、能量負(fù)荷水平大幅降低，切痂后均有改善，尤以8h切痂組更優(yōu)（表3-21）。

瘦素是近年來發(fā)現(xiàn)的肽類激素，血中瘦素水平是體脂量多寡的信號(hào)、體脂量大者血清瘦素水平高。可作為脂代謝的重要參考指標(biāo)，燒傷后血清瘦素水平明顯降低，切痂后有所回升。解偶聯(lián)蛋白（uncoupling protein，UCP）是對(duì)能量代謝有重要影響的線粒體蛋白，使氧化過程釋放的能量不儲(chǔ)存在ATP的高能磷酸鍵中，而是以熱能釋放出來，從而增加消耗。燒傷后大鼠骨骼肌UCP mRNA表達(dá)明顯增高，24h已達(dá)高峰，切痂組明顯降低，切痂越早，效果越好。切痂亦見TNF-α水平降低，TNF-α的降低可能是早期切痂降低代謝率的部分生理基礎(chǔ)（表3-22～表3-24）。

綜上說明焦痂確為高代謝反應(yīng)的刺激源，盡早切痂有效地遏制了高代謝反應(yīng)，也有助于減輕和控制感染。

（四）休克期切痂對(duì)機(jī)體的保護(hù)作用

從一組動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中可以看出休克期切痂對(duì)機(jī)體的保護(hù)作用。將16只小型豬，用3%凝固汽油燒成35%Ⅲ度燒傷，常規(guī)復(fù)蘇補(bǔ)液，分成休克期切痂組（S組，8只），傷后24h切痂；非休克期切痂組（N組，8只），傷后96h切痂。分別于一次全部切除焦痂后植以低溫保存的同種異體皮。傷后12d活殺，取內(nèi)臟器官做組織學(xué)檢查。在實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)休克期切痂對(duì)機(jī)體有明顯的保護(hù)作用。

1．減輕內(nèi)皮細(xì)胞損傷

嚴(yán)重?zé)齻笱苁湛s與通透性增高并存，是血液灌注不良所致的缺血低氧損害的主要原因，其中內(nèi)皮素（ET）和一氧化氮（NO）參與了早期的致病作用。

ET是由內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌的，是迄今所知最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)，并對(duì)支氣管、胃腸道平滑肌也有強(qiáng)大的收縮作用。作為一種自分泌／旁分泌激素，還能反饋調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞自身釋放的內(nèi)皮依賴性舒張因子NO。血管內(nèi)皮細(xì)胞既是ET合成與釋放的主要分泌細(xì)胞，又是ET與內(nèi)皮細(xì)胞表面受體結(jié)合的靶細(xì)胞，造成內(nèi)皮細(xì)胞損害而增加通透性，使?jié)B出增加，組織水腫，血容量減低，加重休克。傷后NO也分泌增多，但其幅度低于ET，故ET/NO比值增加，使血管收縮。

在小型豬燒傷實(shí)驗(yàn)中兩組ET/NO水平在傷后8h都明顯升高，S組傷后96h ET明顯低于N組，NO高于N組，ET/NO值明顯低于N組，恢復(fù)至傷前水平。顯然休克期切痂盡早去除了導(dǎo)致ET持續(xù)升高的誘因，減輕了內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)而減輕了水腫及微循環(huán)障礙。

采用逆轉(zhuǎn)錄PCR方法和免疫組化的方法分別觀察了肺組織TNF-α mRNA、ICAM-1、E-選擇素與P-選擇素等黏附分子的表達(dá)規(guī)律。8h和24h切痂組于傷后96h恢復(fù)正常，96h切痂組傷后7d仍未恢復(fù)正常。表明盡早切痂避免了內(nèi)皮細(xì)胞大量合成黏附分子，減輕了由黏附分子介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的進(jìn)一步損害。

2．增加氧供，改善氧耗，減輕代謝性酸中毒

休克期復(fù)蘇的目的不僅是糾正血容量不足和血流動(dòng)力學(xué)異常，還要改善機(jī)體低氧，使組織氧輸送量和氧耗量達(dá)到正常。

兩組氧輸送（DO₂）皆于傷后8h降至低谷，但24h后S組明顯高于N組。伴隨傷后8h DO₂降低，氧耗量（VO₂）也隨之降低，S組VO₂ 48h開始升高，7d恢復(fù)至傷前水平，而N組12d仍高于正常。由于氧輸送減少，氧攝取率代償性升高，S組氧攝取率48h恢復(fù)至傷前水平，標(biāo)志著氧供與氧耗已脫離依賴關(guān)系，而N組氧攝取率始終高于正常。

兩組動(dòng)脈血乳酸于傷后4h即開始升高，傷后8h正值DO₂、VO₂降至低谷時(shí)，乳酸水平達(dá)到高峰。24h后S組乳酸水平逐漸降低，96h開始一直保持傷前水平；而N組乳酸至96h又升至第二高峰，至12d方降至正常水平。說明休克期切痂能盡早地改善氧供，降低氧耗，減輕高代謝反應(yīng)，降低低氧代謝及乳酸堆積所致的代謝性酸中毒。

3．對(duì)心肌損傷的防治作用

要維持良好的心排血量，除了有效的血容量，適中的血液流變學(xué)之外，還需要正常的心肌收縮功能。嚴(yán)重?zé)齻笮募〖?xì)胞受損、心肌收縮受抑制是已被證實(shí)的，有人發(fā)現(xiàn)在容量明顯減少之前心排血量已開始減少，認(rèn)為有心肌抑制因子存在，但心肌抑制因子為何許成分尚有爭議。

在小型豬心肌酶檢測中發(fā)現(xiàn)，燒傷后肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）和γ-羥丁酸脫氫酶（γ-hydroxybutyrate dehydrogenase，γ-HBDH）立即升高，24h后S組逐漸下降，而N組繼續(xù)升高，至96h方呈下降趨勢，始終高于S組，至12d仍未恢復(fù)正常，兩組相比差異顯著。

肌鈣蛋白T（troponin T，TnT）是心肌結(jié)構(gòu)蛋白中的調(diào)節(jié)蛋白，在細(xì)胞完整時(shí)，TnT不能通過心肌細(xì)胞膜進(jìn)入血循環(huán)，當(dāng)心肌細(xì)胞變性壞死時(shí)，則易從肌原纖維上解離出來入血，TnT被視為判斷心肌損害特異性和敏感性很強(qiáng)的指標(biāo)。在大鼠燙傷實(shí)驗(yàn)中，3h即見TnT顯著升高，12h達(dá)峰值（3.53±0.69）μg/L，正常對(duì)照值為0.14μg/L，當(dāng)傷后4h一次性切除全部焦痂，覆蓋異體皮，則TnT未再升高，至12h仍維持在0.57μg/L左右。

上述資料表明燒傷后很快就出現(xiàn)心肌細(xì)胞損傷，胞質(zhì)和細(xì)胞器中大量酶蛋白釋放入血，尤其CK-MB亦具檢測心肌損傷的特異性。心肌結(jié)構(gòu)蛋白的分解顯示血中TnT急劇升高，都提示燒傷后心肌損害出現(xiàn)早，直接影響了心肌收縮力，燒傷早期單純依靠輸液擴(kuò)容，恐難達(dá)較理想的復(fù)蘇。盡早切除深度燒傷組織，最大限度地去除對(duì)心肌細(xì)胞造成損害的焦痂，才能最有效地改善血液循環(huán)。

4．對(duì)內(nèi)臟器官的保護(hù)作用

小型豬燒傷后第12天活殺，取內(nèi)臟器官進(jìn)行組織學(xué)觀察。發(fā)現(xiàn)非休克期切痂組的病理改變明顯重于休克期切痂組，包括肝細(xì)胞腫脹變性，肝竇內(nèi)充血，匯管區(qū)大量炎細(xì)胞浸潤。肺泡壁增厚，有大量中性粒細(xì)胞浸潤，肺間質(zhì)水腫。腎小球周圍血管內(nèi)有凝血，腎小管之間有炎細(xì)胞浸潤。胃黏膜壞死脫落，固有層充血，肌層有大量中性粒細(xì)胞浸潤。空腸黏膜上皮細(xì)胞壞死脫落，黏膜下組織水腫，毛細(xì)血管充血并伴大量炎細(xì)胞浸潤。心肌纖維排列紊亂，細(xì)胞腫脹變性，肌膜橫紋消失。

休克期切痂組臟器的病理改變不明顯，表明休克期切除深度創(chuàng)面，阻斷了燒傷毒素、感染及各類炎癥介質(zhì)對(duì)組織器官的損傷，減少了炎癥反應(yīng)綜合征和MODS的發(fā)生，說明了休克期切痂對(duì)內(nèi)臟器官有良好的保護(hù)作用。

六、選擇休克期切痂時(shí)機(jī)的臨床指標(biāo)

大量的臨床實(shí)踐業(yè)已證實(shí)，在應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)實(shí)施休克期切痂是安全可靠的。同時(shí)也獲得了血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)達(dá)到正常時(shí)的各項(xiàng)臨床指標(biāo)資料。

從60例燒傷患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的結(jié)果可以看出，傷后16h各項(xiàng)指標(biāo)已趨于正常，24h已基本正常。這期間實(shí)施切痂植皮手術(shù)不僅保證了術(shù)中安全，術(shù)后也是穩(wěn)定的（表3-25）。

與此同時(shí)如表3-26所示，24h總?cè)肓窟_(dá)13 141mL（包括手術(shù)中入量），尿量達(dá)96mL/h。入院時(shí)的精神萎靡或躁動(dòng)、口渴、惡心等臨床癥狀于16～24h消除。HR、Hb和Hct也伴隨入量的增高而逐漸減低，24h已恢復(fù)正常，手術(shù)后仍維持在正常水平。中心靜脈壓保持在4～10mmHg（0.39～0.98kPa）。

在本組病例總結(jié)中發(fā)現(xiàn)當(dāng)傷后16～24h血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)，各臨床表現(xiàn)和血紅蛋白、血細(xì)胞比容也同步接近或恢復(fù)正常。以此為據(jù)，提出了休克期切痂時(shí)機(jī)的臨床指標(biāo)：①第一個(gè)24h入量2.6～3.0mL/（kg·1%TBSA）；②尿量80～100mL/h或1～2mL/（kg·h）；③意識(shí)清楚；④口渴明顯減輕，無惡心、嘔吐；⑤HR100～110次／分；⑥Hb≤150g/L；⑦Hct≤0.50；⑧中心靜脈壓4～10mmHg（0.39～0.98kPa）。在沒有條件開展血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的單位，依靠上述臨床指標(biāo)實(shí)施休克期切痂植皮也是行之有效的。

（郭振榮　賀立新　郝岱峰　李　峰）