第4節(jié)　燒傷休克延遲復(fù)蘇

凡嚴(yán)重?zé)齻笪茨芗皶r(shí)有效地進(jìn)行休克期治療者稱之為延遲復(fù)蘇；因復(fù)蘇延遲所導(dǎo)致的休克稱之為延遲性休克。延遲性休克對(duì)機(jī)體的影響廣泛而深遠(yuǎn)。統(tǒng)計(jì)資料表明，復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)間越晚，休克糾正所需時(shí)間越長(zhǎng)，全身性感染及多器官功能障礙的發(fā)病率和病死率亦越高。因而，延遲性休克已成為制約燒傷救治成功率進(jìn)一步提高的主要障礙之一。

一、延遲性休克的危害及其損傷機(jī)制

（一）對(duì)器官組織的損傷效應(yīng)

延遲性休克可對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)臟器產(chǎn)生廣泛而深遠(yuǎn)的影響，程度隨燒傷嚴(yán)重程度的增加和復(fù)蘇延遲時(shí)間的延長(zhǎng)而加重。其致病機(jī)制主要包括兩個(gè)方面。

1．缺血低氧

組織細(xì)胞的生存和正常的生理活動(dòng)有賴于氧的存在，而氧并不能為組織細(xì)胞所儲(chǔ)存。因此，任何影響組織氧供的因素均可導(dǎo)致細(xì)胞的功能紊亂、損傷和最終的死亡，從而導(dǎo)致器官功能障礙或衰竭。同時(shí)，延遲性燒傷休克的長(zhǎng)時(shí)間低動(dòng)力循環(huán)，可引起微循環(huán)淤滯和微血栓形成，從而誘發(fā)血小板的積聚和活化，預(yù)激白細(xì)胞并促使其在缺血部位的積聚、趨化和浸潤(rùn)，造成組織細(xì)胞間質(zhì)水腫、毛細(xì)血管通透性的增加。通過(guò)這一系列的連鎖反應(yīng)，對(duì)受累組織器官造成進(jìn)一步的損害。

2．氧自由基損傷

這與缺血組織的再灌注有關(guān)。器官在缺血狀態(tài)下，組織細(xì)胞的能量?jī)?chǔ)備大量消耗，主要的能量載體ATP充分降解，經(jīng)AMP、腺嘌呤核苷、次黃嘌呤核苷而生成大量的次黃嘌呤；當(dāng)組織血液灌注恢復(fù)后，在有氧狀態(tài)下，次黃嘌呤在黃嘌呤氧化酶的催化下，最終生成尿酸并同時(shí)產(chǎn)生大量氧自由基。值得注意的是，燒傷后的血容量不足和組織器官缺血是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程。在低灌注階段，由于ATP降解與氧供并存，也有大量氧自由基產(chǎn)生。同樣情況也發(fā)生在液體復(fù)蘇不規(guī)范、休克糾正不理想的時(shí)候。

氧自由基除通過(guò)其特有的連鎖反應(yīng)造成組織細(xì)胞廣泛的氧化損傷外，還可誘導(dǎo)心、肝、腸黏膜等臟器的細(xì)胞凋亡。這在燒傷后器官結(jié)構(gòu)和功能損傷中發(fā)揮重要作用。

（二）延遲性休克與感染

延遲性休克的患者，由于以下三方面的原因，其發(fā)生感染和膿毒癥的危險(xiǎn)性大大增加。

1．組織水腫

復(fù)蘇的延遲，可不同程度地加重組織的水腫，從而增加水腫回吸收期急性感染的發(fā)生。

2．腸道微生態(tài)失衡和腸黏膜損傷

腸道缺血-再灌注、氧自由基損傷可破壞胃腸黏膜機(jī)械屏障和免疫屏障功能，同時(shí)還能造成腸道內(nèi)微生態(tài)平衡紊亂。這使腸道細(xì)菌移位和腸源性感染的機(jī)會(huì)增加。

3．免疫抑制

復(fù)蘇的延遲可加重巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的吞噬功能抑制，影響巨噬細(xì)胞的抗原提呈，并抑制淋巴細(xì)胞的增殖、降低T輔助細(xì)胞（CD4＋）/T抑制細(xì)胞（CD8＋）比值，從而導(dǎo)致機(jī)體的免疫抑制。這也是延遲復(fù)蘇增加感染發(fā)生危險(xiǎn)性的重要原因。

全身性感染發(fā)生率和病死率隨復(fù)蘇延遲時(shí)間的增長(zhǎng)而顯著增加。根據(jù)一組文獻(xiàn)報(bào)道，燒傷8h后開(kāi)始復(fù)蘇的患者，全身性感染的發(fā)生率高達(dá)45%以上。

二、延遲性休克的治療

（一）實(shí)施有效的抗休克治療

對(duì)延遲性休克患者，首先必須實(shí)施有效的抗休克治療。解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院在動(dòng)物和臨床研究的基礎(chǔ)上提出了休克防治的3個(gè)目標(biāo)，應(yīng)用于延遲性休克患者后，提高了延遲性休克的救治質(zhì)量。

1．及時(shí)快速充分的液體復(fù)蘇

要打破輸液公式的限制，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)糾正有效循環(huán)容量的不足。

患者一入院，立即建立靜脈通路，采用推注或加壓的方法輸液，直至休克表現(xiàn)改善為止。一般在30～60min內(nèi)推注1500～3000mL液體不等，然后改用靜脈滴注。當(dāng)開(kāi)始復(fù)蘇時(shí)間在傷后6h或之后，常需在2～3h內(nèi)補(bǔ)足第一個(gè)24h計(jì)劃輸液量的1/2。

有條件的單位，應(yīng)爭(zhēng)取血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度。若無(wú)法開(kāi)展血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，需根據(jù)尿量及臨床表現(xiàn)綜合判斷，其中以尿量的變化最為可靠。要求成年患者尿量迅速達(dá)到并維持在80～100mL/h、小兒患者每小時(shí)尿量達(dá)到并維持在1～2mL/kg體重。

2．迅速恢復(fù)腸道血供

燒傷早期腸道血供經(jīng)歷著與心、腦等其他器官不同的改變。燒傷休克患者即使給予充分復(fù)蘇，使血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)生理值時(shí)，腸道缺血仍持續(xù)2～3d。而腸道缺血性改變勢(shì)必導(dǎo)致需氧較高的黏膜損傷，并促使腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位。因此以糾正組織缺血低氧為目標(biāo)的抗休克治療，必須重視恢復(fù)腸道血供。我們?cè)谶m當(dāng)大量補(bǔ)液的同時(shí)對(duì)嚴(yán)重大面積燒傷患者添加山莨菪堿10～20mg，每天2～4次。實(shí)踐證明山莨菪堿能充分舒張收縮的腸系膜血管，使腸道血供迅速恢復(fù)，減少內(nèi)毒素吸收。

3．防治氧自由基損傷

鑒于組織血供必須恢復(fù)，而恢復(fù)血供必然會(huì)導(dǎo)致組織再灌注，氧自由基產(chǎn)生。因此，抗休克的另一重要任務(wù)，就是預(yù)防伴隨血供恢復(fù)而來(lái)的氧自由基損傷。常用治療措施包括：①維生素C和維生素E聯(lián)合使用。通過(guò)其清除氧自由基和阻止氧自由基對(duì)生物膜的脂質(zhì)過(guò)氧化損傷的作用，較好地預(yù)防組織細(xì)胞損傷，保護(hù)臟器功能，預(yù)防腸道細(xì)菌內(nèi)毒素移位。維生素C加入靜脈補(bǔ)液中，從補(bǔ)液開(kāi)始時(shí)使用。每天總量約10g。維生素E用量為每日5mg/kg體重，分3次肌內(nèi)注射。②甘露醇的合理應(yīng)用。甘露醇不僅是一種溶質(zhì)性利尿劑，同時(shí)具有較好的氧自由基清除作用。在燒傷休克復(fù)蘇過(guò)程中適量的應(yīng)用甘露醇，對(duì)腎功能的保護(hù)和自由基的清除均有積極意義。用法是將20%甘露醇125mL以5%葡萄糖（或生理鹽水）500mL稀釋，每天2～4次酌情靜脈輸入。③有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，小紅參醌和丹參等中藥制劑也有明顯的抗氧自由基作用，合理的應(yīng)用也可收到良好的臨床效果。

（二）注意各臟器的保護(hù)和功能支持

延遲復(fù)蘇患者治療的第二個(gè)方面，是要注意各臟器的保護(hù)和功能支持。根據(jù)各臟器組織在延遲復(fù)蘇病理過(guò)程中的特點(diǎn)，分別給予相應(yīng)的處理，包括如下幾個(gè)方面。

1．腸黏膜組織的保護(hù)

在綜合應(yīng)用黏膜保護(hù)劑的同時(shí)，可根據(jù)患者胃腸功能情況酌情給予腸道喂養(yǎng)，以起到維持腸道微生態(tài)平衡、提高機(jī)體免疫力的作用。由于此類患者胃腸功能往往有不同程度的抑制，在實(shí)施腸道喂養(yǎng)時(shí)要秉著少量多次的原則進(jìn)行。喂養(yǎng)物也應(yīng)為低脂、易消化的流質(zhì)食物。

2．心臟的保護(hù)

酌情應(yīng)用心肌營(yíng)養(yǎng)藥物，如1，6-二磷酸果糖、參脈等。心肌損傷較重、心功能較差的患者應(yīng)給予有效的心力支持，必要時(shí)，可應(yīng)用毛花苷C使患者洋地黃化等。

3．腎的保護(hù)

根據(jù)燒傷創(chuàng)面深度，酌情應(yīng)用堿性藥物和利尿劑以保護(hù)腎的結(jié)構(gòu)和功能。

4．對(duì)其他臟器組織必要的保護(hù)治療和功能支持

對(duì)于延遲復(fù)蘇的患者，還要積極預(yù)防全身性感染的發(fā)生。由于延遲復(fù)蘇導(dǎo)致機(jī)體免疫異常和造成臟器組織的廣泛損傷，從而增加了創(chuàng)面感染、腸道細(xì)菌毒素移位等的危險(xiǎn)性。因此，對(duì)這一類患者應(yīng)在加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高抗生素應(yīng)用的使用級(jí)別；同時(shí)使用一些增強(qiáng)免疫力的藥物，如丙種球蛋白、胸腺素等。在上述綜合處理措施的基礎(chǔ)上，還應(yīng)考慮積極的創(chuàng)面處理，如早期切痂等，以減少嚴(yán)重的膿毒癥和多器官功能障礙或衰竭的發(fā)生率。

（楊紅明）