二、中醫的診斷觀

（一）疾病診斷的名義

追求對疾病本質的確認，即通過疾病現象，判定疾病本質的活動。其中，最基本、最核心的問題是要明確病因、病位（所）、病機、病勢這些病理要素。對這些病理要素所包含的實質內容的理解是否準確與全面，將直接影響對診斷價值的大小，進而影響治療水平的高低。

1.疾病診斷的含義

（1）本義：疾病診斷，即根據病情資料（疾病表現），通過理性思維（分析、綜合），判斷其所屬的疾病類別（本質分類）。無論中醫、西醫都是如此。

（2）類型：中醫的診斷類型有兩種，即對疾病的本質分類，有病種與病證的不同。其中病種診斷也稱病名診斷或辨病，通過辨病，得以了解疾病全程全貌的基本特點；病證診斷也稱證名診斷或辨證，通過辨證，得以了解疾病在某一階段（當前階段）的主要矛盾，可以直接指導立法選方。

2.疾病診斷的意義（基本作用）

（1）決定疾病的治療：疾病的治療，必須根據診斷的結果（病因、病所、病機）來確立、選擇治則與治法。因為治療的目的就是消除、扭轉病理變態，使之恢復生理常態的作用過程；而診斷正是探明疾病病理類別的認知過程。因此，只有根據正確的診斷，才能確定有針對性的治則治法，進而準確地選方用藥，達到有的放矢的治療效果。

附：對于治療決策的實際選擇，有三大影響因素：

*　疾病本質的確認-診斷依據-決定方向，正確與錯誤。

*　治療手段的發展-治療水平-決定程度，優劣與快慢。

*　生活條件的支持-接受能力-決定實現，可行與否。

例如：感冒發熱的退熱，若按細菌感染治療，誤以抗生素，則退熱越快就越糟（參見案例二：感冒后遺癥-患者2個月前出現感冒發低熱、惡寒、鼻塞、咽痛，無咳嗽，西醫輸液治療后，發熱很快退下來了，但患者遺留四肢無力，酸，沉重感，前額痛，頭暈等）；若使用丸、散、膏、丹、湯、針、刮等不同手段，則療效有優劣、快慢之不同；若根據生活需要（而非病情需要），追求簡便、快捷、廉價，喜用成藥、片劑，不愿服湯、作散，造成治療不切、不徹、失誤。

（2）預測病情動向（病勢、病征、病程）：因為本質決定現象，病理決定病象，而診斷提示病理本質，所以從診斷結論可以推測病情的變化趨勢與進退轉歸等一般動向。

例如：頭痛，必須結合診斷結果才能做出以下評估：

*　是生理性的一過疲勞反應，還是病理性的異常改變？

*　是小疾還是大病？

*　小病能否自愈，還是必須給予治療？

*　大病危重與否？兇吉與否（良性惡性）？可治？難治？不治？

*　當前病情是否還會加劇或減輕（進退）？今后轉歸如何？

參見案例三：頭痛-患者右側頭痛反復發作3年余，近半年來有加重趨勢，部位偏右側太陽穴，呈陣發性跳痛，疼痛時不欲言語，且影響睡眠。患者頭痛如此劇烈，且有高血壓病史，此時當懷疑患者此次頭痛加劇是否與高血壓引起的腦病相關，但患者無頭暈，且頭痛病史由來已久，如果是高血壓引起的腦病當屬急癥，且追問之下，患者近半月右肩酸痛明顯，與天氣變化有關，由此大致可以確定患者此次頭痛加劇與風濕引動體內宿疾有關。

總之，疾病診斷是醫者行醫的第一要義，所以江西名醫喻嘉言提出著名的“先議病，后議藥”的主張。

討論：

（1）過去一度認為中醫“沒有診斷”，是“對癥治療”的誤解。

（2）“向癥發藥”的唯物史現象及其流弊分析。

（3）疾病總體的進退轉歸，取決于病理四大要素的綜合狀況。

3.疾病診斷的依據　疾病診斷是一個將疾病的實際病例進行理念歸類的思維過程，因此，診斷的結論是實際現象與理論觀念匹配耦合的產物，所以，診斷結論的形成必須有以下兩方面的依據。

（1）臨床表現的信息依據：具體包括自覺癥狀、他覺體征、排泄物、病史過程、治療反應、一般情況等。對此，中西醫大同小異，不過各有側重而已。

附：信息類型-癥象對病理本質的反映關系類型，另詳鑒別診斷部分。

（2）疾病分類的理念依據：疾病分類觀念是直接指導診斷的理論思維框架，有什么樣的疾病分類，就引導什么樣的診斷結論（歸屬）。中西醫則大有不同。

如：中西醫的診斷分類差異，以高熱、咳喘、咳黃痰、口渴患者為例。

西醫立足于形態觀念，認為：

中醫立足于氣化觀念，認為：

可見，中西醫診斷最大的差異是因對疾病本質的觀念差別，產生的疾病分類體系的不同，導致中醫與西醫診斷治療完全是兩條道路，小同而大異。

4.疾病診斷的特點　有什么樣的疾病分類框架，就有什么樣的診斷思路和結論，中醫之所以有辨證與辨病兩種診斷，歸根到底是因為中醫在長期的臨床實踐中，根據主客觀的實踐需要，逐漸分化出兩種疾病分類的觀念和體系，即對疾病既有病種分類，又有病證分類。不過由于中醫醫療實踐的特殊性，就形成了精詳于證、粗略于病的分類特點。究其原因，既有主觀的，亦有客觀的。

（1）社會歷史條件：由于歷史條件，中醫對疾病總體上缺乏系統全面的全程與全貌的觀察、記錄和統計總結，對病種的認識與劃分，除少數病變外，大多數都不夠成熟，甚至是混亂的。為了彌補此不足，則在另一方面，對疾病即時階段的證候觀察特別細致、深入，因而在辨證方面積累了豐富的經驗和比較成熟的方法，顯示了異病同治的特色。

（2）疾病本質特點（氣化觀）：“天生萬物，莫貴于人”，人是天地間最富生機、生命活動最復雜的生物。人身疾病作為生命活動的變態方面，變化也是豐富多彩的。因此，從辯證唯物的觀點來看，人體疾病是一個多因素、多變量相互作用下，病理狀態不斷變化的運動過程。即從原則上說，沒有絕對不變的病因，亦沒有固定不移的病所，更沒有“一勞永逸”的病機（病機的特點正是善變），因此，“同一病種”只是言其有大致一致的基本特點，而其實際、具體的病理本質，尤其是整體、綜合狀態中的主要矛盾，會隨著時空條件的不同而發生相應的改變，因此會呈現出很強的階段性和個體差異性。《傷寒論》中傷寒病的演變過程足以說明病因具有變化性、病位具有變化性、病機亦具有變化性。

因此，根據病種是不能一勞永逸地指導治療的，而必須根據具體情況具體分析，才能指導治療，有的放矢。換一句話說：病種不是疾病本質分類的最小單位和基本單元，故不能具體、準確地指導治療決策。如痢疾，總體而言是濕滯腸間為主，但具體說來，病因仍可能有夾熱、夾寒、夾風、夾食之不同，甚或兼而有之者，更需要判斷孰輕孰重；病所有可以及脾、胃、肝、腎，也要判斷孰多孰少；病機可兼及氣分、血分、郁滯、交結，要分清輕重緩急。因此只有落實到辨證，才能準確指導治療。

（3）醫療現實的需要：隨著社會條件、自然環境的變更，人類疾病譜也在逐漸地發生變化。隨著一些病種的消失，另一些新的病種再出現。對新出現的病種，或尚未明確的病變，還無法辨病論治之際，卻可以根據中醫辨證求因、求所、求機的方法，進行診治，顯示了辨證論治具有普遍作用的優勢。

（二）疾病的病證癥關系

1.古今源流

（1）東漢以前（周、秦、兩漢）：文獻中只有“病”“證”，沒有“癥”字。

“病”：有兩用，有時作“疾病”的大概念，有時又作“病種”的小概念。如《素問·病能論》：“有病頸癰者……此同名異等者也……此所謂同病異治也。”前一個“病”字指患病之泛稱，后一個“病”字指同一種病之特指。又如《素問·平人氣象論》：“平人者，不病也，常以不病調病人，醫不病，故為病人平息以調之為法。”此皆指有病、無病、平病之泛指。

“證”：當“證狀”用，即證者，證據也。古無“癥”，故以證表示疾病的表現依據。如《素問·至真要大論》“病有遠近，證有中外”；《難經·十六難》“是其病，有內外證”；《傷寒雜病論》“辨××病脈證并治”“觀其脈證，隨證治之”“外證未解”“太陽病桂枝證”“柴胡湯證俱”“柴胡證仍在者”“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”“結胸證悉具，煩躁者亦死”。

（2）隋唐以后（至明清）：出觀“癥”字，但“癥”與“證”通假而用，以癥代證，證向病理分類癥候群過渡。如隋唐的《諸病源候論》既有病候，又有證候，還有癥候之分。“或一經受病，未即相傳，致使停滯累日，病癥不改者，故當察其證候而治之。”明代李梴《醫學入門》、陳自明《外科正宗》、綺石《理虛元鑒》、秦景明《癥因脈治》，皆用“癥”代“證”。清代陳士鐸《辨證錄》“痹證”“痿癥”混用。故近世《辭源》《中華大字典》《辭海》皆指出：“癥”是“證”的俗字或通“證”字，即“癥”作為疾病的外在證據、表現-癥狀、癥候（秦伯未《中醫臨證備要》即繼承其觀念，認為“證”“癥”原是一個字與意義）。明清傷寒注家提出“分經審證”“按法類證”“以方類證”。明代周之于《慎齋遺書》提出“辨證施治”。明代孫一奎《赤水玄珠》：“是書專以明證為主，蓋醫難于認證，不難于用藥。凡證不拘大小輕重，俱有寒熱虛實表里氣血八個字，茍能于此八字認得真切，豈必無古方可循。”清代林珮琴《類證治裁》《證治匯補》與章虛谷《醫門棒喝》提出“辨證論治”，皆開始把“證”向病理分類之癥候群概念過渡、引申。

總之，大凡政府主編纂的書籍和醫官、仕途出身的醫家之著作，多慎而不用“癥”，如《古今圖書集成醫部全錄》《醫宗金鑒》和明代王肯堂的《證治準繩》、張介賓的《景岳全書》、清代喻昌的《醫門法律》等。官修《康熙字典》也未收錄“癥”字。總之，病、證、癥的用法，歷代都欠規范，特別是“癥”字的出現，又與“證”字通用，造成有關醫學術語的混淆不清，如：癥狀-證狀，癥候-證候，證名-病名、癥名等。

（3）中華人民共和國成立以來：隨著中醫學術群體與規范教育的發展，尤其是對中醫辨證論治理論的深入研究，使“病”“癥”“證”字義越趨分化，有關概念的內涵也逐步走向規范化。

1）普及的教科書：1964年第2版、1984年第5版《中醫診斷學》：證狀-證狀群及病理分類（階段性）。

“辨證的‘證’字，它所代表的不僅僅是個別的癥狀，也不僅是表面的綜合證狀群。所謂證或證候，既包括四診檢查所得，又包括內外致病因素，全面而又具體地反映了疾病的特征、性質和這個階段的主要癥結。”

1984年第5版《中醫基礎理論》：證-階段性的病理概括。

證是機體在疾病發展過程中的某一階段的病理概括。由于它包括了病變的部位、原因、性質及邪正關系，反映出疾病發展過程中某一階段的病理變化的本質，因而它比癥狀更全面、更深刻、更正確地揭示了疾病的本質。

2）學術期間的爭鳴：20世紀90年代，由于辨證論治的理論和方法一直是學術討論或期刊爭鳴的熱點，致使“證”的有關概念的演變也更接近當代臨床的實際。

肖敏才“談‘辨證’的涵義與用字”（《北京中醫學院學報》1984年第4期）提示：關鍵在確定中醫學是否要用“證”作為中醫的診斷概念。

朱文鋒的“建立辨證體系之我見”（同上期）則一針見血地提出：中醫診斷包括辨病與辨證，二者均是以中醫理論為指導，以臨床和體征為依據，對疾病本質的認識。但“病”是對該疾病全程的特點與規律等所做的病理概括；而證是對疾病所處一定階段的病因、病性、病位等所做的病理概括，是綜合了致病因素與機體反應性兩方面情況而對疾病當前本質所做的結論。因此，病與證的概念是不相同的。

“癥”是單個的癥狀及體征，屬于疾病的現象，自然也不同于證。嚴格地說，“證”也不等于“證候”，證候者，情況也。

“證候”是證的外候，雖然證候可以是一類有著內在聯系的癥狀、體征，但畢竟只是現象，只有通過醫生對這些病狀進行“辨”，才能求得疾病屬于什么“證”的診斷。

3）專題研究的進展：1989年，國家中醫藥管理局“中醫病證規范化”課題，由肖德馨任組長，經過一年的調研論證，1990年夏在長沙組織召開了“全國病證規范化研討會”，并以《全國中醫病名與證候規范化研討會述要》的形式對“病”“證”“癥”進行了大體規范（見《中國醫藥學報》1990年第5期）。

*　“疾病是與健康相對應的概念”。中醫學認為疾病是人體在病因作用和正虛邪湊的條件下，體內出現具有一定發展規律的正邪交爭、陰陽失調的全部演變過程，具體表現為若干特點的癥狀和各階段相應的證候。

每種疾病的具體名稱是謂病名，病名是反映疾病全過程的總體屬性、特征或演變規律的疾病診斷概念；它是由病因、病位、主癥或特征等某一方面或幾方面綜合命名的。

*　能診斷某種病名的一組癥狀和體征，通常稱謂病候，所以病候即是某種病名的診斷標準或診斷要點。

*　證名是一種證候的診斷名稱，證名是反映疾病全過程中某一階段的本質或內部聯系；它是由病因、病位、病勢、病性、病機等因素綜合和抽象而成的。

*　證候，是一種證名（或證型）相關或相應的癥狀和體征，也可以說是診斷或判定證名（或證型）的一組癥狀和體征，稱為該證名的證候，所以證候即是證名的診斷標準。

*　證型，有兩種認識，一種認為證型與證名相同，是同一概念的兩種稱謂；一種認為證型與證名是兩個不同的概念，無論從外延還是內涵都有所區別（略）。

*　癥狀，狹義的只指患者感覺到的異常變化或現象；廣義的也包括醫者所得到的疾病現象和體征。

*　“候”，其文字原意有看、望或標志、現象等。“候”與“癥”字復用，就更能加重了廣義癥狀的含義，既有患者的自覺癥狀，又有醫者觀察到的疾病現象或體征。

但是“癥候”與“證候”這兩個術語或概念在發音和漢語音標方面完全相同，極易引起混同。所以近代中醫文獻中，越來越傾向于用“癥征”代替“癥候”的用法。

*　“癥征”在文字語義上更容易表示癥狀加體征的含義。所以多數代表同意用“癥征”來取代“癥候”，避免概念的混淆，也有助于中醫面向現代化，面向世界。

（引自肖德馨“對‘證’的認識”，《中醫雜志》1993年第10期第623頁）

4）存在問題

①“疾病”與“病種”概念未分清。

②“疾病”概念與發病原理混淆。

③“癥候”（癥征）還不能包括所有的疾病表現，如病史等。

④辨病與辨證的統一關系不明。

個人看法：應從中醫診治疾病的實踐過程中，認識比較它們的異同關系（詳見于后）。

2.應有界說

（1）基本概念

1）疾病（泛稱）：與健康相對應的概念，即不健康的總稱。

2）病象（疾病表現）-凡診察所得者。

癥候（癥征、病癥、病征）+病史（病程）=病象（疾病表現）

3）病理（疾病本質）-乃判斷所得者。

病理概括-疾病的本質分類。

包括：病種分類-簡稱“病”，即病名（病種名）。

病證分類-簡稱“證”，即證型（病證名）。

4）“癥”有狹義和廣義之分。

5）“病”有泛用和專用之分。

泛義-泛指疾病（不健康）之總稱。

專用-特指病種：是對疾病全程與全貌之基本病變特點的本質概括。

6）“證”即特指病證類型（證型）。

證是對疾病當前具體階段、具體個體主要病理類型的本質概括。如“五臟風之形狀……愿聞其診及其病能（態）”；“病之形能也”；“此其候也”。

7）“候”：即疾病的一組表現、現象（病象）。

癥候-一組癥征，即一癥狀群，還可包括病史-“癥”象

病候-與病種相關的一組癥狀群+病史-“病”象

證候-與證型相關的一組癥狀群+病史-“證”象

總之，癥候、病候、證候可統稱病癥、病象、病征之特定表現群，具有診斷、判定作用。

如所附案例六中，患兒咳嗽1月余，咳聲緊，痰少，咳嗽時伴有腹痛，鼻塞，一般流清涕后開始咳嗽，每次咳嗽咳半小時以上，咳嗽以下半夜為主，若晚上沒有咳嗽，晨起就會咳嗽，白天咳嗽較少，每次咳一兩聲，咽癢，無咽痛，使用過抗病毒口服液、抗生素等藥物，飲食偏少，素大便干，日一行，如羊屎狀，很少發熱，既往有支原體感染史等，均屬于癥候的范疇。而患兒此次以咳嗽來就診，咳嗽1月余，咳聲緊，痰少，咳嗽時伴有腹痛，一般流清涕后開始咳嗽，每次咳嗽咳半小時以上，咳嗽以下半夜為主，若晚上沒有咳嗽，晨起就會咳嗽，白天咳嗽較少，每次咳一兩聲，使用過抗病毒口服液、抗生素等藥物，既往有支原體感染史則屬于咳嗽這一病種的病候范疇。至于證候，則與具體證型相關，如此病案中咳聲緊、鼻塞、流清涕、脈緊，則屬風寒閉肺這一證型的證候。

8）“名”即疾病名稱，即病種、病證分類中比較穩定、公認的診斷名稱。

（2）基本關系（癥候-病種-證型）

*　“癥”是“病”與“證”的外在表現-診斷依據。

*　“病”與“證”是“癥”的內在本質-診斷歸宿。

*　“病”與“證”都是對疾病本質的概括。

通常有同病異證、異病同證的現象（特殊情況下，也有同病同證、異病異證的可能）。

例如：感冒為風傷于表為主，而季節、氣候、體質不同，則有：

內傷勞損，腎陽不足，則有：

又如：傷寒病種-六經分證：有全貌的六經傷寒（不同類型）；有全程的六經傳變（不同階段）。

濕熱中阻：可見于濕溫、痢疾、黃疸、瘧疾等不同病種的一定階段或一定病型中。