經水來臍腹絞痛、經水來小腹作痛、經水來小腹冷、經水來腹痛、經水已凈腹痛

原文

經水來臍腹絞痛，乃血滯也，宜【加增四物湯】。

當歸三錢　生地二錢　白芍二錢　川芎一錢　延胡索　檳榔　苦楝子（槌碎，炒焦）各一錢　木香末二分

沖服。

釋義

月經來潮時肚臍周圍絞痛，是因血行瘀滯所致，宜加增四物湯。

原文

經水來小腹作痛，乃寒滯也，宜【加增四物湯】。

當歸三錢　生地二錢　白芍一錢五分　川芎一錢　莪術（醋炒）　肉桂各八錢　五靈脂一錢　延胡索一錢

水煎服。

釋義

行經時小腹疼痛，是因為寒邪凝滯于胞宮所致，宜加增四物湯。

原文

經水來小腹冷，宜【活血四物湯】。

當歸　熟地各三錢　白芍　川芎各一錢　香附一錢五分　肉桂　干姜各八分　艾葉（炒）二錢　白術　延胡索　牛膝各一錢　桃仁十個　附子五分

水煎，空心服。

釋義

婦人月經來潮時自覺小腹冰冷，宜用活血四物湯。

原文

經水來腹痛，血滯也，宜【加減四物湯】。

當歸　香附　延胡索各二錢　益母草　川芎各一錢　熟軍五分

釋義

婦人每于經水來潮時發生小腹疼痛，此由瘀血阻滯胞宮所致，宜用加減四物湯。

原文

經水已凈腹痛，血虛也，宜【加增四物湯】。

熟地　當歸各二錢　白芍一錢五分　川芎一錢　人參二分　香附（制）一錢　白術　茯苓各一錢五分　炙草五分

水煎服。

釋義

婦人每于月經干凈后出現小腹疼痛，此由陰血虧虛所致，宜用加增四物湯。

病因病機分析

以上5條條文分別以“經水來臍腹絞痛”“經水來小腹作痛”“經水來小腹冷”“經水來腹痛”“經水已凈腹痛”為主癥，此5種疾病皆屬于月經病“痛經”范疇。痛經指婦女在經期及經期前后，出現小腹或腰部疼痛，甚至痛及腰骶，甚至劇痛暈厥?！巴唇洝币喾Q“經行腹痛”。經行腹痛是一種有規律的、周期性的疼痛，其發生與沖任、胞宮的周期性生理變化密切相關。痛經的主要病機在于邪氣內伏或精血素虧，更值經期前后沖任二脈氣血的生理變化急驟，導致胞宮的氣血運行不暢，不通則痛，或胞宮失于濡養，不榮則痛，進而使痛經發作。痛經常見的分型有腎氣虧損、氣血虛弱、氣滯血瘀、寒凝血瘀和濕熱蘊結。根據以上5條條文所述，馮氏認為引起經行小腹疼痛的原因主要有氣滯血瘀、寒凝血瘀及精血不足。逐一分析條文如下。

條文一“經水來臍腹絞痛，乃血滯也，宜加增四物湯”。根據馮氏所選用方藥可推斷出本條文病機為氣滯血瘀之不通則痛，以氣滯為主。氣為血之帥，氣郁不舒，血行失暢，致瘀阻子宮、沖任；經期氣血下注沖任，復為情志所傷，壅滯更甚，不通則痛。根據所用藥物，推斷其臨床表現當有經期臍腹周圍絞痛，經血量少，行而不暢，有血塊，塊下痛減；伴乳房脹痛，胸悶不舒；舌質紫暗或有瘀點，脈弦。治療當以理氣行滯，調經止痛為主，方用加增四物湯。

條文二“經水來小腹作痛，乃寒滯也，宜加增四物湯”。根據馮氏所選用方藥可推斷出本條病機為寒凝血瘀之不通則痛，強調寒邪致病。經期感受寒邪，或過食寒涼生冷，寒客沖任，與血相搏，凝滯氣機，致子宮、沖任氣血失暢，加之經期氣下注沖任，子宮氣血更加壅滯，不通則痛。根據所用藥物，推斷其臨床表現當有經期小腹冷痛拒按，得熱痛減，月經或見推后，量少，經色暗而有瘀塊，面色青白，肢冷畏寒，舌暗苔白，脈沉緊。治療當以溫經散寒，化瘀止痛為主，方用加增四物湯。

條文三“經水來小腹冷，宜活血四物湯”。本條文雖以小腹冷為主癥，然多伴不同程度的小腹痛，故亦屬于痛經范疇。根據馮氏所選用方藥，可知其與經期感寒有關。然寒邪有內寒、外寒之分。經期血室正開，若衣著不足，或冒雨涉水，以致寒邪由陰戶上客，與血相互搏結，胞脈阻滯，氣血運行不暢，陽氣被遏，失于宣發，則發生小腹冷；抑或素體陽虛，寒從內生，陰寒之氣不散，血脈凝澀，沖任虛寒，不能溫煦胞宮，而發為小腹冷。據馮氏所選用活血四物湯組方，以方測證，該證當屬血寒證之虛寒證，臨床表現當有月經量少，色淡紅，質清稀，小腹冷痛，得熱則解，腰酸無力，小便清長，舌淡苔白，脈沉遲。治療時以溫陽散寒，養血調經為要，方用活血四物湯。

條文四“經水來腹痛，血滯也，宜加減四物湯”。每于行經期間發生腹痛，考慮其乃氣滯、瘀血阻滯胞宮而引起的腹痛。根據馮氏所用藥物，推測其伴見癥狀尚有月經前1～2天或月經期間小腹脹痛，拒按，或伴胸脅乳房脹，或月經量少，或經行不暢，經色紫暗有血塊，血塊排出后腹痛即可緩解，多數在月經排凈后疼痛消失，舌紫暗或有瘀點，脈弦或弦滑。治療當以理氣活血，化瘀止痛為法，方用加減四物湯。

條文五“經水已凈腹痛，血虛也，宜加增四物湯”。婦人每于月經已凈后出現腹痛，則考慮其由氣血不足引起。根據馮氏所用藥物，推測其伴見癥狀有月經停后1～2天或經期小腹隱隱作痛，或小腹及陰部有空墜感，喜揉喜按，月經量少，顏色淡，質地稀薄，或神疲乏力，面色不華，納少便溏，舌淡，脈細弱。治療當以益氣健脾，養血理氣，活血止痛為法，擬以加增四物湯治療。

方義分析

條文一中所選用的加增四物湯全方共八味藥，由四物湯加延胡索、檳榔、苦楝子、木香組成。四物湯全方補血養血，活血調經。然本條病機以氣滯為主，馮氏恐熟地黃滋膩，阻礙氣機，且凡氣滯痰多，脘腹脹痛，食少便溏者忌服熟地黃，故此處易熟地黃為生地黃，以抑制辛溫之燥。延胡索、檳榔、苦楝子、木香均為理氣之品，用于此處最適宜不過。延胡索性溫，味辛、苦，歸肝、脾經，功擅理氣止痛，活血散瘀；檳榔味苦、辛，性溫，歸胃、大腸經，善消積下氣；苦楝子性寒，味苦，有小毒，歸肝、膀胱經，可疏肝、行氣、止痛；木香性溫，味辛、苦，歸脾、胃、三焦經，可行氣止痛。上四味藥行氣之功效專、力宏。氣行則血行，氣血運行如常，通則不痛，臍腹絞痛可解。

條文二中所選用的加增四物湯全方共八味藥，由四物湯加莪術、肉桂、延胡索、五靈脂組成。此處選用四物湯用意與上條所述一致。本方加用辛溫破血行氣、消積止痛之莪術；甘溫活血止痛、化瘀止血之五靈脂；辛溫活血、行氣止痛之延胡索；辛甘大熱、溫經散寒之肉桂。全方性溫，符合條文中“寒滯”的病機。全方共用，使寒散血行，沖任、子宮氣血調和流暢，自無疼痛之虞。

條文三中所選用的活血四物湯全方共十三味藥，由四物湯加香附、肉桂、干姜、艾葉、白術、延胡索、牛膝、桃仁、附子組成。循其病因病機及臨床癥狀可將藥物按君、臣、佐、使相應歸類如下：君藥包括肉桂、附子、干姜；臣藥包括四物（當歸、熟地黃、白芍、川芎）、艾葉、白術；佐藥包括延胡索、香附、桃仁、牛膝。逐一分析其藥物組成：肉桂乃辛熱純陽之品，一可補命門之火，溫助全身之陽氣，二能散寒止痛，長于入血分，溫通經脈；附子味辛甘，性熱，具有回陽救逆，補火散寒之功效，其辛行溫通力強，最能溫經散寒，活血通經；干姜辛熱，歸脾、胃經，既善除里寒，又能通脈助陽，與附子、肉桂相須為用，溫補脾腎，共奏溫經散寒暖宮，通利血水之效；當歸、熟地黃、白芍、川芎取四物之意，能滋陰養血，活血調經，另熟地黃用于此處亦有陰中求陽之意；艾葉，性味溫辛，可溫經散寒調經，增強君藥溫腎暖宮之效；白術味苦甘，性溫，歸脾、胃經，可健脾益氣，脾主四肢，脾氣健則脾陽自旺，脾陽旺則寒冷自除；桃仁、牛膝活血祛瘀；延胡索、香附散寒行氣止痛，用于此處可防熟地黃之陰柔礙陽滯血。全方溫、消、補并用，以溫經散寒，養血祛瘀為要，使胞宮得其溫則寒自散，寒氣散則血氣調暢，自無腹冷之癥。

條文四中所選用的加減四物湯全方共六味藥，由四物湯去白芍、熟地黃，加香附、延胡索、益母草、熟大黃而成。四物湯養血補血，活血調經。然馮氏認為本條為氣滯、瘀血阻滯胞宮所致的經行腹痛，故去滋膩、質潤之熟地黃、白芍，使養血補血之力減弱，而增強行氣活血調經之效，配以增強行氣活血、止痛化瘀之功的香附、延胡索、益母草、熟大黃。循其病因病機及臨床癥狀可將藥物按君、臣、佐、使相應歸類如下：君藥包括當歸、香附、延胡索；臣藥包括川芎、益母草；佐藥包括熟大黃。方中當歸補血行血；香附性味辛、微苦、微甘，歸肝、脾、三焦經，可疏肝理氣，調經止痛；延胡索行氣、活血、止痛，能行血中氣滯，氣中血滯，專治一身上下諸痛。當歸、香附、延胡索三藥配伍，共奏補血活血，行氣止痛之效，故為君藥。川芎行氣活血，與當歸合用，既可補血，又可行脈道之滯；益母草活血調經，祛瘀止痛。川芎、益母草兩藥合用，可助君藥增強其調經止痛之功，合為臣藥。熟大黃性緩，可攻下積滯，涼血活血，防止氣滯血瘀形成癥積，為佐藥。諸藥共用，氣順血調，則疼痛自止。

條文五中所選用的加增四物湯全方共九味藥，由四物湯加四君子湯和香附組成，專為本條氣血不足所致的經水已凈腹痛所設。方中用四物湯與四君子合為八珍，取八珍之意，氣血雙補。人參、熟地黃相配，益氣養血，共為君藥。白術、茯苓健脾滲濕，助人參益氣補脾；當歸、白芍養血和營，助熟地黃滋養心肝。故四藥均為臣藥。川芎、香附為佐，活血行氣，調經止痛，使熟地黃、當歸、白芍補而不滯。炙甘草為使，益氣和中，調和諸藥。全方共用，益氣養血，調經止痛，使氣血充沛，子宮、沖任復其濡養，自無疼痛之患。

馮氏認為四物湯“益榮衛、滋血氣，一切經脈不調可常服”，故以上5首方劑均在四物湯的基礎上進行了隨證加減，體現了馮氏審證辨機，酌以加減適其證機而治的思路。

歷代古書沿革

中醫古籍中對痛經的描述始見于漢·張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“帶下，經水不利，少腹滿痛。”隋·巢元方《諸病源候論》首立“月水來腹痛候”。明·張景岳《景岳全書·婦人規》中首次出現“經行腹痛”病名。從古籍中關于經水來臍腹絞痛、小腹作痛、小腹冷、腹痛，經水已凈腹痛的論述中亦可見，上述癥狀均屬痛經范疇，與痛經病機相同，并多以四物湯治療。

［1］元代《丹溪心法·婦人》，“四物湯治沖任虛損，月水不調，臍腹?痛……經欲行，臍腹絞痛，加玄胡、檳榔、苦楝，炒木香減半”。

［2］明代《邯鄲遺稿·經候》：經水欲行臍腹絞痛，乃血澀故也，以四物湯加延胡索、檳榔、川楝子、木香治之。

［3］明代《證治準繩·女科·經候總論》：八物湯治經事將行，臍腹絞痛，臨經痛者，血澀故也。

八物湯：川芎二錢，當歸、芍藥、熟地黃各二錢，木香、檳榔、玄胡索、苦楝（碎、炒焦）各一錢，上作一服，水二盅，煎至一盅，食前服。

［4］清代《竹林女科證治·調經上》：經水將來，而臍腹絞痛，此血澀不行以作痛也。宜服通經湯：熟地黃、當歸、川芎、白芍、川楝子（炒）、小茴香、檳榔、玄胡索、木香（各七分），水煎食前服。

［5］《仁齋直指方論》曰，“經水未行，臨經將來作痛者，血實也。以四物湯加桃仁、香附、黃連、紅花，或加延胡索、莪術、木香，有熱加柴胡、黃芩”。

［6］《女科要旨》言“經行而腹痛拒按者，（四物湯）加延胡索、木香；經已行而腹痛者，加人參、白術、干姜”。

而關于活血四物湯的記載，《醫學入門》與《會約》之中所用方藥與此類似，但其病因病機與所治病證與馮氏有所不同。

［1］《醫學入門》卷八：疥瘡經久不愈，活血四物湯主之。

活血四物湯：當歸、川芎、芍藥、生地一錢半，桃仁九個，紅花一錢，蘇木八分，連翹六分，黃連六分，防風六分，甘草六分。水煎服。

［2］《會約》卷七：主治跌仆損傷，血氣凝滯之腰痛。當歸身尾四至五錢，川芎二錢，白芍一錢二分，生地一錢二分，桃仁（去皮）一錢二分，牛膝一錢二分，延胡索（酒炒）一錢二分，紅花（酒炒）一錢二分，肉桂一錢二分，水煎服。

病案舉例

▲案例1

患者，女，23歲，2001年3月6日初診。

主訴：經行小腹疼痛9年。

現病史：患者自14歲初潮，月經周期多后延，最長3個多月一行，平素50～60天一行，末次月經2001年1月5日。經行前小腹脹痛，同時伴有乳房脹痛，心煩易怒。行經第一二天小腹痛甚，須服布洛芬方能緩解。月經顏色偏暗，血塊多，帶經5～6天。平素易急躁，白帶色黃量不多。舌質暗紅，舌苔黃稍厚膩，六脈浮弦滑。

西醫診斷：①原發性痛經；②月經失調。

中醫診斷：①痛經（氣滯血瘀）；②月經失調。

治法：理氣活血，清熱利濕，化瘀止痛。

方藥：①柴胡15g，黃芩10g，黃連6g，當歸15g，赤芍15g，川芎15g，枳殼10g，滑石30g，香附10g，川楝子10g，醋制延胡索15g，三棱、莪術各10g，甘草6g。6劑，水煎服。②黃體酮20mg，肌內注射，qd（1天1次，下同），連用3天。

月經于2001年3月15日來潮，伴小腹脹痛，經色暗紅。經至第二天，下一大血塊，隨即腹痛明顯減輕。帶經5天。

2001年3月26日二診。經凈后第六天，查舌質暗紅，舌苔黃稍厚膩，六脈浮弦滑。擬清肝利濕方調理。方藥：柴胡15g，黃芩10g，黃連10g，滑石30g，焦梔子10g，淡豆豉10g，川木通10g，瞿麥10g，萹蓄10g，車前子15g，甘草6g，連服12劑。

2001年4月9日三診?；颊攥F性情較以前平和，舌質淡紅，舌苔薄黃稍膩，脈弦滑。方藥：①柴胡15g，黃芩10g，當歸12g，赤芍15g，川芎12g，黃連10g，川楝子10g，醋制延胡索15g，焦梔子10g，淡豆豉10g，滑石30g，琥珀（研沖）3g，三棱、莪術各10g，甘草6g。②黃體酮20mg×3，肌內注射，qd。

患者于2001年4月18日月經來潮，經前諸癥均明顯好轉，月經色紅，經量正常，月經中夾雜許多小碎血塊，帶經6天。

按以上方法調理5個月后，停用黃體酮，每于月經前服用柴胡四物湯加減5～6劑，半年后諸恙皆平。該患者于2004年6月結婚，1年后順產1男嬰。2007年隨訪，母子均健。

（本病例選自《中國醫藥指南》2014年第12卷之“痛經治驗三則”）

按：本例患者平素性情易急躁，由于沒有及時調攝，致使肝郁氣滯，血瘀沖任、胞宮，不通則痛。處方以疏肝行氣，活血通經為主。前后治療半年，才使病情平復。

▲案例2

楊某，女，16歲，2013年2月19日初診。

主訴：經期小腹疼痛3年，加重5個月。

現病史：該患者月經28～30天一行，持續5天。13歲初潮，半年后始覺經行腹痛，月經第一二日最為明顯。小腹冷痛，經血色暗，有血塊，得溫痛減，畏寒肢冷。5個月前，因經前吃雪糕而致經期腹痛加重。末次月經2013年1月28日。下腹痛劇烈，按之痛甚，用熱水袋敷下腹部稍覺好轉。伴腰痛，經量少，色暗黑有塊，面色青白。現近經期，故來治療。查舌質暗，苔薄，邊有小瘀點，脈沉緊略弦。

中醫診斷：痛經，證屬寒凝血瘀型。

治法：溫經散寒，祛瘀止痛。

方藥：小茴香15g，炮姜15g，當歸15g，川芎15g，赤芍15g，香附15g，延胡索15g，蒲黃15g，五靈脂15g，沒藥10g，白芍25g，肉桂10g。共7劑，自經前7天起煎湯劑口服，至月經來潮第三天為止，每日2次，每次100mL。

2013年3月17日復診。自述服藥后于2013年2月26日月經來潮，痛經癥狀明顯減輕，輕微腰痛，經血量較為正常，色紅略暗。查舌質略暗，苔薄，脈沉。囑患者繼續于經前7天口服前方7劑。后隨訪3個月，一般狀況良好，病愈。

（本病例選自《遼寧中醫藥大學學報》2014年第16卷之“王翠霞教授治療寒凝血瘀型痛經經驗”）

按：患者正值青春期，天癸初至而腎氣未充，素體陽虛、元陽不振為內因，加之經期飲食寒涼，寒客沖任，寒凝血瘀，氣血運行不暢，不通則痛，故痛經發作。寒客沖任，血為寒凝，故可見經量少，小腹冷痛，經血色暗，有血塊，得溫痛減。寒邪易傷陽氣，陽虛則畏寒肢冷。舌質暗，苔薄，邊有小瘀點，脈沉緊略弦均為寒凝血瘀之征象。少腹逐瘀湯加香附、白芍以增強理氣止痛功效。根據中醫辨證論治，標本兼顧，取得顯著療效。

▲案例3

胡某，43歲，已婚，教師。經后小腹隱痛2年余。每于月經時，伴有少量豆汁樣物，小腹隱痛，經量少，經色淡，質稀。近2個月來頭暈，面色蒼白，精神倦怠，舌質淡，苔薄白，脈細弱。經婦科檢查未發現異常。證屬氣血不足。治宜益氣補血，行氣止痛。方擬熟四物湯加味。處方：當歸15g，川芎6g，白芍10g，熟地黃20g，黨參15g，黃芪10g，白術10g，香附10g，甘草5g。3劑，每日1劑，水煎2次分服。服上藥3劑后，癥狀明顯減輕，繼服原方3劑。囑患者以此方于每月經潮時服5～7劑，調治4個月經周期而愈。

（本病例選自《湖南中醫藥導報》1995年第1卷第6期之“四物湯治療痛經舉隅”）

按：本案例為經后腹痛。經后血?？仗摚瑲庋撊?，沖任、胞宮失去濡養，不榮則痛，發為痛經。故選用加增四物湯益氣補血，行氣止痛。方中四物湯補血養血，黨參、白術、甘草益氣健脾，再配以香附疏肝理氣，調經止痛，使疼痛減輕。