經(jīng)水先期而來乍多

原文

經(jīng)水先期而來乍多，乃氣虛血燥，宜【加增四物湯】。

當歸三錢　生地二錢　白芍一錢五分　川芎五分　香附一錢五分　陳皮　柴胡各五分　黑梔　丹皮各一錢

水煎服。

或氣虛陽陷者，宜【升陽補中湯】（即補中益氣湯）加白芍二錢、半夏一錢，倍加升麻五分。

釋義

月經(jīng)提前來潮且經(jīng)量較多，是因為氣虛血燥所致，宜加增四物湯。

如因為氣虛陽陷所致月經(jīng)提前來潮而經(jīng)量較多，宜升陽補中湯（即補中益氣湯）加白芍二錢、半夏一錢，升麻用量加倍。

病因病機分析

本病以“經(jīng)水先期而來乍多”為主癥，屬于月經(jīng)病“月經(jīng)先期”之范疇。月經(jīng)先期是指月經(jīng)周期提前7天以上，甚至10余日一行，連續(xù)2個周期以上。月經(jīng)先期屬于以周期異常為主要表現(xiàn)的月經(jīng)病，病因病機主要為氣虛和血熱。氣虛則統(tǒng)攝無權，沖任不固；血熱則熱擾沖任，傷及胞宮，血海不寧。兩者均可使月經(jīng)先期而致，并常伴有月經(jīng)量多。根據(jù)條文描述及所選用方藥，以方測證，推斷本證屬氣血虛弱為本，肝郁化熱為標之虛實錯雜之證。患者體質(zhì)素弱，脾腎之氣虛弱。氣虛則統(tǒng)攝功能減弱，氣不攝血，則血必因之外溢而出血，月經(jīng)先期而至伴量多。另，女子以肝為先天，若情志抑郁，憤怒傷肝，肝氣郁結(jié)，郁久化熱，熱擾沖任，迫血下行，亦可導致月經(jīng)先期且月經(jīng)量多。根據(jù)其所選用藥物，推測其臨床表現(xiàn)當有月經(jīng)先期，量多，經(jīng)色深紅，質(zhì)稠，經(jīng)行不暢，或有血塊，小腹或脹痛，或隱痛，煩躁易怒，口苦咽干，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

方義分析

加增四物湯全方九味藥，由四物湯加香附、陳皮、柴胡、黑梔子、牡丹皮組成。方中以四物湯為主方，補氣生血。血為氣之母，血虛之下，焉有完氣？血虛則氣虛，終致氣血俱虛，故治宜補氣生血。且血虛日久，臨證處方以補血為主，補氣徐徐圖之。陳皮理氣健脾；柴胡和解表里，疏肝解郁。氣為血之帥，在補血藥中加入行氣藥，氣行則血行，使補血藥補而不滯。梔子清熱、瀉火、涼血，若取其祛心胸內(nèi)熱，用黑梔子，兼其止血之效。牡丹皮清熱涼血，活血化瘀。方中用清熱涼血之生地黃、黑梔子、牡丹皮，疏肝理氣之柴胡，甚合肝郁血熱之病機。

升陽補中湯全方共十味藥。補中益氣湯為補氣名方。方中黃芪味甘微溫，入脾、肺經(jīng)，補中益氣，升陽固表，故為君藥；人參、炙甘草、白術，補氣健脾，為臣藥。當歸養(yǎng)血和營，協(xié)人參、黃芪補氣養(yǎng)血；陳皮理氣和胃，使諸藥補而不滯，共為佐藥。少量升麻、柴胡升陽舉陷，協(xié)助君藥以升提下陷之中氣，共為佐使。炙甘草調(diào)和諸藥為使藥。倍加升麻，可見氣虛之重已見下陷之證。白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗，柔肝止痛，平抑肝陽，既可緩諸補氣藥之燥性，亦可緩血燥。半夏燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)，以緩解患者胃腸道反應。

歷代古書沿革

歷代古籍關于月經(jīng)先期多有記載。如宋代《婦人大全良方·調(diào)經(jīng)門》指出，本病是由于“過于陽則前期而來”；《普濟本事方·婦人諸疾》提出“陽氣乘陰，則血流散溢”。明代《萬氏婦人科·調(diào)經(jīng)章》為月經(jīng)先期作為一個病證開創(chuàng)了先例；《景岳全書·婦人規(guī)》提出氣虛不攝也是導致月經(jīng)先期的重要發(fā)病機制。清代《傅青主女科·調(diào)經(jīng)》提出本病根據(jù)經(jīng)血量的多少以辨血熱證之虛實，對四物湯、補中益氣湯治療月經(jīng)先期均有記載。元·朱丹溪《丹溪心法·婦人》中應用四物湯治療月經(jīng)先期，而明·薛立齋《女科撮要》則應用補中益氣湯治療月經(jīng)先期。

［1］《丹溪心法·婦人》，“經(jīng)水不及期而來者，血熱也，四物加黃連……四物湯治沖任虛損，月水不調(diào)，臍腹?痛。當歸、川芎、芍藥、熟地黃（等分）。上以水煎服，加減于后……經(jīng)候過多，本方去熟地黃，加生地黃，或只加黃芩、白術”。

［2］《女科撮要》，“先期而至……血分有熱者，加味四物湯；勞役火動者，補中益氣湯”。

病案舉例

張某，女，30歲，2011年5月20日初診。

主訴：月經(jīng)提前8～10天，已1年有余。

現(xiàn)病史：末次月經(jīng)2011年5月10日。該患者1年前無誘因出現(xiàn)月經(jīng)提前8～10天，量多，色淡紅，質(zhì)清稀，伴面色萎黃，神疲乏力，氣短懶言，脘腹脹滿，食后尤甚，腰膝酸軟，便溏，食少納呆，睡眠正常。既往健康。月經(jīng)史：14歲初潮，月經(jīng)周期30天，行經(jīng)5天，量中，色紅，質(zhì)稠，無血塊，無腹痛。婚育史：25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1人流1，工具避孕。查體：舌淡紅，苔薄白，脈細弱。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，宮頸光滑，子宮前位，大小正常，質(zhì)中，活動可，無壓痛；雙附件未及異常。輔助檢查：彩超示子宮及雙附件未見明顯異常。

診斷：月經(jīng)先期。辨證屬脾氣虛證。

治法：補益中氣，攝血調(diào)經(jīng)。

處方：人參20g，黃芪25g，白術20g，升麻15g，柴胡15g，當歸10g，陳皮15g，甘草15g，山藥15g，茯苓15g，杜仲15g，菟絲子15g，白芍20g，續(xù)斷15g，茜草20g，水煎服，每日2次。

服藥1個月后復診，月經(jīng)周期恢復正常，但仍量多，上方酌情去當歸，加煅龍骨、煅牡蠣各20g，繼續(xù)服。服藥2個月后復診，月經(jīng)正常，其他癥狀好轉(zhuǎn)。

（本病例選自《遼寧中醫(yī)藥大學學報》2012年第14卷之“補中益氣湯加味治療脾氣虛月經(jīng)先期探析”）

按：補中益氣湯出自《脾胃論》，是中醫(yī)補益中氣的經(jīng)典方劑。原方治療飲食勞倦所傷引起的脾虛氣陷，氣虛發(fā)熱證，后世廣泛用于臨床各科氣虛所致的病證，亦用于治療婦科月經(jīng)病。本方治療脾氣虛之月經(jīng)先期，意在取其補益中氣的作用。方中人參、黃芪為君藥，補脾益氣，止血調(diào)經(jīng)；白術、甘草為臣藥，健脾補中；佐藥當歸補血，陳皮理氣；升麻、柴胡為使藥，升陽舉陷。全方共奏補中益氣、升陽舉陷、攝血調(diào)經(jīng)之效。女子以血為本，月經(jīng)以血為物質(zhì)基礎。脾主中氣而統(tǒng)血，脾為后天之本，氣血生化之源。只有氣血充足，月經(jīng)才能正常。氣足則血自歸經(jīng)，血充則氣有所附，補中益氣屬于治本之法，故能獲效。