第六節　發紺

發紺（cyanosis）是指血液中脫氧血紅蛋白或異常血紅蛋白衍生物（高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白）增多所致的皮膚黏膜青紫現象。發紺常在毛細血管豐富、皮膚較薄和色素較少（遠離心臟）的口唇、鼻尖、面頰、耳垂、甲床等部位較明顯。

【發生機制】

發紺的基本原因是血液中脫氧血紅蛋白絕對含量增多。脫氧血紅蛋白濃度可用血氧的未飽和度表示。正常動脈血氧未飽和度為5%，靜脈內血氧未飽和度為30%，毛細血管中血氧未飽和度約為前二者的平均數。每1g血紅蛋白約與1.34mLO2結合。當毛細血管血液的脫氧血紅蛋白量超過50g/L時，皮膚黏膜即可出現發紺。近年來，通過觀察和分析發紺與動脈血氧飽和度（SaO2）的關系，發現在輕度發紺者中，血紅蛋白濃度正常，如SaO2＜85%時，口腔黏膜和舌面的發紺已明確可辨，但在真性紅細胞增多癥時，SaO2雖大于85%，亦會有發紺出現；相反，重度貧血（血紅蛋白＜60g/L）患者，即使SaO2有明顯降低，亦難發現發紺，因為血紅蛋白量少，即使大部分被還原，也達不到使皮膚與黏膜呈現青紫色的臨界值，臨床所見發紺有相當部分不能確切反映動脈血氧飽和度下降情況，應注意鑒別。少數情況下，血液中異常血紅蛋白（高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白）增多也可導致皮膚黏膜發紺。

【病因與臨床表現】

根據發紺的病因不同，可分為兩大類。

1.血液中脫氧血紅蛋白增多

（1）中心性發紺：由于心、肺疾病導致SaO2降低引起的發紺。特點是全身性的，除四肢與面頰外，發紺亦見于黏膜與軀干的皮膚，皮膚溫暖。

1）肺性發紺：由于呼吸功能衰竭，通氣或換氣（通氣/血流比例、彌散）功能障礙，肺氧合作用不足，致體循環血液中脫氧血紅蛋白含量增多而出現發紺。常見于各種嚴重呼吸系統疾病，如呼吸道（喉、氣管、支氣管）阻塞、肺部疾病（肺炎、阻塞性肺氣腫、肺間質纖維化、肺淤血、肺水腫）和胸膜疾病（大量胸腔積液、自發性氣胸）等。大部分肺性發紺在吸入純氧15分鐘后，發紺可明顯減輕或消失，部分周圍性發紺也有減輕，而發紺性先天性心臟與異常血紅蛋白血癥所致的發紺無改變。

2）心性混血性發紺：由于心臟、大血管之間存在異常通道，體循環的靜脈血經異常通道分流入動脈血中，導致體循環動脈血與靜脈血相混合，部分靜脈血未通過肺進行氧合作用，即經異常通道分流混入體循環動脈血中，當分流量超過心輸出量的1/3時，動脈血中SaO2降低，即可導致發紺。最常見的發紺型先天性心臟病是法洛四聯癥（Fallot tetralogy），由于肺動脈口狹窄合并室間隔缺損引起右向左分流而導致發紺。而房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉等先天性心臟病，由初始的左向右分流發展到肺動脈高壓和右向左分流時而表現出皮膚黏膜青紫，稱為艾森曼格綜合征（Eisenmenger syndrome）。先天性或獲得性肺動靜脈瘺、門靜脈-肺靜脈吻合也可引起發紺。

（2）周圍性發紺：由于周圍循環血流障礙引起的發紺。周圍性發紺（peripheral cyanosis）常見于肢體末梢與下垂部位，如肢端、耳垂與鼻尖，這些部位的皮膚冰冷，若加溫或按摩使其溫暖，發紺可消退。這一特點有助于與中心性發紺相鑒別。

1）淤血性周圍性發紺：由于體循環淤血，周圍血流緩慢，血液中的氧被周圍組織攝取過多所致。見于右心衰竭、縮窄性心包炎以及局部靜脈阻塞如血栓性靜脈炎、上腔靜脈綜合征、下肢靜脈曲張等。

2）缺血性周圍性發紺：常見于重癥休克，由于周圍血管痙攣收縮，循環血容量不足，血流緩慢，周圍組織缺氧，致皮膚黏膜呈青紫色。此外，局部血循環障礙，如血栓閉塞性脈管炎、雷諾病、肢端發紺癥、嚴重受寒等，由于肢體動脈阻塞或末梢小動脈強烈痙攣、收縮，引起局部冰冷與發紺。真性紅細胞增多癥所致發紺亦屬周圍性，除肢端外，口唇亦可發紺，因紅細胞過多，血液黏稠，致血流緩慢，周圍組織攝氧過多，脫氧血紅蛋白含量增高所致。

（3）混合性發紺：中心性發紺與周圍性發紺并存為混合性發紺（mixed cyanosis）。可見于心力衰竭，因肺淤血或支氣管-肺病變，致肺內氧合不足以及周圍血流緩慢，血液中的氧氣在周圍毛細血管內被組織攝取過多所致。急性低張力性缺氧，如快速登上海拔4000米以上的高原時，可在1～4天內發生肺水腫，患者除了呼吸困難、血性泡沫痰外，尚有皮膚黏膜發紺等表現。

血液中脫氧血紅蛋白增多導致的發紺特點具體見表1-4。

2.血液中存在異常血紅蛋白衍化物

（1）高鐵血紅蛋白血癥：正常人亞鐵血紅蛋白具有攜氧能力，當二價鐵被氧化成三價鐵形成高鐵血紅蛋白后，則攜氧能力喪失。血中高鐵血紅蛋白（methemoglobin）含量達30g/L時，即可出現發紺。多數情況見于硝酸和亞硝酸鹽、氯酸鉀、堿式硝酸鉍、苯胺等中毒。發紺特點是急驟出現，靜脈血呈棕色，氧療無效，靜脈注射亞甲藍溶液或大劑量維生素C均可使發紺消退。較常見于食用含有大量硝酸鹽的變質蔬菜或腌菜后，經腸道細菌將硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，導致高鐵血紅蛋白血癥，稱為腸原性發紺（enterogenous cyanosis），臨床上表現為患者皮膚和黏膜呈咖啡色，類似于發紺的顏色。

自幼即有發紺，有家族史，而無心肺疾病及引起異常血紅蛋白的其他原因，但分光鏡檢查發現高鐵血紅蛋白的患者，屬先天性高鐵血紅蛋白血癥。

（2）硫化血紅蛋白血癥：凡能引起高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學物質也能引起硫化血紅蛋白血癥，機制不清。一般認為患者在便秘情況下服用含硫的氨基酸藥物時，這類藥物在腸內形成大量硫化氫，吸收入血后形成硫化血紅蛋白，血中含量達5g/L時，即可出現發紺。發紺的特點是持續時間長，可達數月之久，患者血液呈藍褐色，分光鏡檢查可證實硫化血紅蛋白的存在。

【問診要點】

1.發病年齡與起病時間　新生兒或幼兒發紺常見于新生兒肺不張、肺炎等肺部疾病，或先天性心臟病（如法洛四聯癥），或先天性高鐵血紅蛋白血癥等。青少年時期發紺提示先天性心臟病、嚴重風心病。老年人的發紺多因心肺疾病引起。

2.發紺部位　明確發紺部位有助于判斷發紺的類型，如為全身性發紺，應注意有無心悸、呼吸困難、胸痛、咳嗽等心肺疾病癥狀，如某個肢體或肢端發紺，應注意有無局部疼痛、肢涼、受寒情況。

3.有關藥物或化學物質服用史　如無心肺疾病表現，發病又急，則應詢問有無服用相關藥物、化學物品或變質蔬菜病史，有無便秘等。

4.伴隨癥狀及體征　①伴呼吸困難：常見于各種原因所致的心力衰竭及肺部疾患，如急性呼吸道梗阻、氣胸、急性左心衰等。②伴杵狀指（趾）：主要見于病程較長的發紺型先天性心臟病及某些慢性阻塞性肺部疾病。③伴臟器衰竭表現和意識障礙：常見于某些藥物或化學物質急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心力衰竭等。

【檢查要點】

1.體格檢查　重點檢查皮膚、黏膜，注意發紺的部位及程度，有無杵狀指（趾）及呼吸困難，有無心臟大血管及肺部的陽性體征，有無意識障礙等，以確定發紺的類型。

2.實驗室及其他檢查

（1）血氣分析、血常規、心肌酶譜、B型心鈉素（BNP）、自身免疫性抗體等檢查：可了解動脈血氧飽和度（SaO2）和動脈血氧分壓（PaO2）情況，可幫助鑒別感染、心功能不全及風濕免疫疾病等導致的發紺。

（2）血中高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白可用分光鏡檢測幫助證實。

（3）心功能不全或發紺型先天性心臟病患者需做超聲心動圖、選擇性心血管造影等檢查。

（4）對肺性發紺病因的鑒別需結合胸部CT、肺功能、心電圖等檢查，必要時還需行氣管鏡、肺穿刺活檢等；考慮呼吸道感染還要進行痰細菌學培養等。