第五節(jié)　呼吸困難

呼吸困難（dyspnea）是指患者主觀上感到空氣不足，呼吸費(fèi)力；客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律與深度的異常，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇動（nasal alae flap）、發(fā)紺（cyanosis）、端坐呼吸（orthopnea）及輔助呼吸肌參與呼吸活動。呼吸困難是呼吸功能不全及心功能不全的重要癥狀，由于通氣不足、通氣/血流比例失調(diào)、氣體交換障礙及肺淤血等所引起。

【病因】

引起呼吸困難的原因主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病。

1.呼吸系統(tǒng)疾病

（1）肺部疾病：如肺炎鏈球菌肺炎、肺淤血、肺水腫、肺不張、肺栓塞、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、細(xì)支氣管肺泡癌等。

（2）呼吸道梗阻：如喉部炎癥、水腫、腫瘤或異物所致的上呼吸道狹窄或梗阻；支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病所致下呼吸道痙攣或狹窄。

（3）胸廓活動障礙：如嚴(yán)重胸廓脊柱畸形、氣胸、大量胸腔積液和胸廓外傷等。

（4）神經(jīng)肌肉疾病：如脊髓灰質(zhì)炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經(jīng)根炎和重癥肌無力累及呼吸肌、藥物（如氨基糖苷類）導(dǎo)致呼吸肌麻痹等。

（5）膈肌運(yùn)動受限：如膈麻痹、高度鼓腸、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、胃擴(kuò)張和妊娠末期。

2.心血管系統(tǒng)　各種原因所致的重度心力衰竭，特別是左心衰竭、心包填塞、原發(fā)性肺動脈高壓等。

3.中毒　如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、甲亢危象、嗎啡中毒、巴比妥類中毒、亞硝酸鹽中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒和一氧化碳中毒等。

4.血液病　如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥和硫化血紅蛋白血癥等。

5.神經(jīng)精神因素　見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，如腦出血、腦腫瘤壓迫、腦外傷、腦炎、腦膜腦炎及二氧化碳潴留所致呼吸功能障礙。精神因素所致呼吸困難如癔癥等。

6.其他　肥胖-低通氣綜合征、高原空氣含氧量低、發(fā)熱、敗血癥、呼吸機(jī)潮氣量和流量設(shè)置不當(dāng)、肝肺綜合征及孕產(chǎn)婦也可出現(xiàn)。

【發(fā)生機(jī)制】

1.通氣障礙（hypoventilation）

（1）氣道阻塞性疾病：上呼吸道梗阻，如喉頭水腫、喉頭異物及喉頭腫瘤等疾病，吸氣時(shí)氣道內(nèi)壓明顯低于大氣壓，導(dǎo)致氣道狹窄加重；呼氣時(shí)則因氣道內(nèi)壓大于大氣壓而使阻塞減輕，故患者表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難（inspiratory dyspnea）。下呼吸道梗阻，如慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等疾病，吸氣時(shí)由于胸膜腔內(nèi)壓降低，氣道內(nèi)壓大于胸膜腔內(nèi)壓，故使阻塞減輕；用力呼氣時(shí)由于胸膜腔內(nèi)壓升高而壓迫氣道，使氣道狹窄加重，患者表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難（expiratory dyspnea）。

（2）胸壁、胸膜疾病：如肋骨骨折、氣胸、滲出性胸膜炎等疾病，由于限制了肺的擴(kuò)張，引起限制性通氣不足（restrictive hypoventilation）。

（3）中樞損害或抑制：如腦血管病變、腦炎、腦外傷、藥物中毒等直接或間接抑制呼吸中樞，脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎及重癥肌無力等導(dǎo)致呼吸肌疲勞（respiratory muscle fatigue），引起限制性通氣不足。

2.換氣功能障礙

（1）彌散障礙：各種累及肺泡和（或）肺間質(zhì)的病變，如肺炎、重癥肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征等，可引起參與呼吸的肺泡減少，有效彌散面積減少，出現(xiàn)彌散障礙（diffusion impairment），導(dǎo)致缺氧或合并二氧化碳潴留。

（2）通氣/血流比例失調(diào)：如肺動脈栓塞等引起通氣/血流比例失調(diào)，或部分肺動脈內(nèi)的靜脈血未經(jīng)過氧合作用而直接流入肺靜脈，發(fā)生低氧血癥，引起呼吸困難。

【臨床表現(xiàn)】

1.肺源性呼吸困難

（1）吸氣性呼吸困難：吸氣顯著困難，氣道高度狹窄時(shí)呼吸肌極度緊張，胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時(shí)明顯凹陷，稱為三凹征（three depressions sign），常伴有頻繁干咳及高調(diào)的吸氣性喘鳴音。見于各種原因引起的喉、氣管、大支氣管的狹窄與梗阻：①喉部疾患，如急性喉炎、喉水腫、喉痙攣、白喉、喉癌等。②氣管疾病，如氣管異物、支氣管腫瘤、氣管受壓（甲狀腺腫大、淋巴結(jié)腫大或主動脈瘤壓迫）等。

（2）呼氣性呼吸困難：呼氣顯著費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長而緩慢，伴有廣泛哮鳴音，是由于肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣、狹窄，呼氣時(shí)氣流在肺泡和細(xì)支氣管的阻力增大所致。常見于支氣管哮喘、喘息性慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等。

（3）混合性呼吸困難：吸氣與呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率淺而快，常伴有呼吸音異常（減弱或消失），可有病理性呼吸音。是由于肺部病變廣泛，呼吸面積減少，影響換氣功能所致。見于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺不張、大塊肺梗死、大量胸腔積液和氣胸等。

2.心源性呼吸困難　主要由左心衰竭引起。左心衰竭發(fā)生呼吸困難的主要原因是肺淤血和肺泡彈性降低。其機(jī)制：①肺淤血使氣體彌散功能降低。②肺泡張力增高，刺激牽張感受器，通過迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞。③肺泡彈性減弱，擴(kuò)張與收縮能力降低，肺活量減少。④肺循環(huán)壓力升高對呼吸中樞的反射性刺激。左心衰竭引起的呼吸困難，臨床上主要有三種表現(xiàn)形式。

（1）勞力性呼吸困難：呼吸困難在體力活動時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解，稱之為勞力性呼吸困難（exertional dyspnea）。其發(fā)生機(jī)制：①體力活動時(shí)回心血量增多，加重肺淤血，造成肺毛細(xì)血管壓力升高，肺順應(yīng)性降低，氣道阻力增大。②體力活動時(shí)，心率加快，耗氧量增加，舒張期縮短，左心室充盈減少，加重肺淤血。③體力活動時(shí)，需氧量增加，因缺氧、二氧化碳潴留刺激呼吸中樞，發(fā)生呼吸困難。

（2）端坐呼吸：常表現(xiàn)為平臥時(shí)加重，端坐位時(shí)減輕，故被迫采取端坐位或半臥位以減輕呼吸困難的程度，稱為端坐呼吸（orthopnea）。其發(fā)生機(jī)制主要是體位對心輸出量和肺活量的影響：①平臥時(shí)，機(jī)體下半身的血液回流到右心增多，加重肺淤血、肺水腫；而坐位時(shí)血液由于重力作用，部分（可達(dá)15%）移至腹腔和下肢，使回心血量減少，減輕肺淤血。②坐位時(shí)膈肌下移，胸腔容積變大，肺活量增加，減輕呼吸困難。③坐位時(shí)因下垂性水腫，組織液回流減少，減輕肺淤血。

（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難：左心衰竭時(shí)，因急性肺淤血常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，多在夜間入睡后感到氣悶而被憋醒，稱為夜間陣發(fā)性呼吸困難（paroxysmal nocturnal dyspnea）。發(fā)作時(shí)，患者被迫坐起喘氣和咳嗽，輕者數(shù)十分鐘后癥狀消失，重者表現(xiàn)為面色青紫、大汗、呼吸有哮鳴聲，咯漿液性粉紅色泡沫樣痰，查體兩肺底有濕啰音，心率增快，可出現(xiàn)奔馬律。此種呼吸又稱為心源性哮喘（cardiac asthma），常見于高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌炎等。其發(fā)生機(jī)制：①患者平臥位時(shí)靜脈血回流增多，且在白天因重力關(guān)系積聚在下垂部位組織間隙的水腫液吸收入血增多，使肺淤血、肺水腫加重。②臥位時(shí)膈肌上移，肺活量減少，發(fā)生呼吸困難。③入睡后迷走神經(jīng)興奮性相對升高，冠狀動脈痙攣，支氣管收縮，氣道阻力增大。④入睡后中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，神經(jīng)反射的敏感性降低，只有肺淤血比較嚴(yán)重、PaO2降到一定水平時(shí)，才足以刺激呼吸中樞，使患者突感呼吸困難而憋醒。

左心衰竭合并右心衰竭時(shí)，呼吸困難可減輕（肺淤血減輕），而發(fā)紺則可出現(xiàn)或加深。

右心衰竭發(fā)生呼吸困難的主要機(jī)制：①右心房與上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器，反射性興奮呼吸中樞。②血氧含量減少及乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物增多，刺激呼吸中樞。③淤血性肝腫大、腹水和胸水，使呼吸運(yùn)動受限，肺受壓而使氣體交換面積減少。

3.中毒性呼吸困難

（1）代謝性酸中毒：血中酸性代謝產(chǎn)物增多，強(qiáng)烈刺激呼吸中樞，出現(xiàn)深大而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾聲，稱庫斯莫爾（Kussmaul）呼吸，亦稱酸中毒大呼吸。

（2）呼吸抑制藥物：如嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等引起呼吸中樞抑制、呼吸道痙攣及分泌物增加等，致呼吸減慢，也可呈潮式呼吸。

（3）急性感染：急性傳染病如敗血癥、急性中毒性痢疾及各種原因引起的高熱，由于機(jī)體代謝增加、體溫增高及毒性代謝產(chǎn)物刺激呼吸中樞，使呼吸加快。

（4）某些毒物：如一氧化碳中毒時(shí)，一氧化碳與血紅蛋白結(jié)合成碳氧血紅蛋白；亞硝酸鹽和苯胺類中毒時(shí)，使血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)楦哞F血紅蛋白，而失去攜氧能力，導(dǎo)致組織缺氧。氰化物中毒時(shí)，氰離子抑制細(xì)胞色素氧化酶的活性，影響細(xì)胞的呼吸作用，導(dǎo)致組織缺氧，引起呼吸加快。

4.中樞性呼吸困難　重癥顱腦疾病（如腦出血、顱內(nèi)壓增高、顱腦外傷），呼吸中樞因受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使呼吸變慢而深，并常伴有呼吸節(jié)律的異常，如呼吸遏止（呼吸突然停止）、雙吸氣（抽泣樣呼吸）等。

5.精神或心理因素性呼吸困難　癔癥患者由于精神或心理因素的影響可有呼吸困難發(fā)作，其特點(diǎn)是呼吸非常頻速（可達(dá)60～100次/分）和表淺，并常因換氣過度而發(fā)生呼吸性堿中毒，出現(xiàn)口周、肢體麻木和手足搐搦，經(jīng)暗示療法、分散其注意力，或在睡眠中，可使呼吸困難減輕或消失。此外，還有一種呼吸，病人主觀感到空氣不足，偶爾出現(xiàn)一次深大呼吸，伴有嘆氣樣呼氣，在嘆氣之后自覺輕快，也屬于神經(jīng)癥表現(xiàn)。

6.血源性呼吸困難　如重度貧血由于紅細(xì)胞減少，紅細(xì)胞攜氧量降低，導(dǎo)致呼吸困難；在急性大出血或休克時(shí)，也可因缺血與血壓下降刺激呼吸中樞而致呼吸困難。

【問診要點(diǎn)】

1.發(fā)病情況　注意詢問是吸氣性、呼氣性，還是呼氣、吸氣均感困難，是突發(fā)性還是漸進(jìn)性。一般突然發(fā)病者見于急性中毒、肺部急性感染、氣胸、氣管異物、支氣管哮喘、急性左心衰竭等；緩慢發(fā)病者見于慢性呼吸道疾病，如肺結(jié)核、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張癥等。還應(yīng)詢問有無藥物、毒物攝入及外傷史。

2.發(fā)病誘因　勞累后出現(xiàn)呼吸困難，常是心功能不全的早期癥狀，亦可見于慢性阻塞性肺疾病、塵肺和先天性心臟病者。體位改變后呼吸困難加重，見于心功能不全（于臥位時(shí)加重）及一側(cè)胸腔積液（向健側(cè)臥位時(shí)加重）。

3.伴隨癥狀　①伴發(fā)熱：見于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎、急性心包炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病（炎癥、出血）等。②伴咳嗽、膿痰：見于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫并發(fā)感染、化膿性肺炎、肺膿腫等。③伴咯粉紅色泡沫樣痰：見于急性肺水腫。④伴大量咯血：常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥。⑤伴心悸、下肢水腫：要考慮心臟疾患。⑥伴窒息感：可見于支氣管哮喘、心源性哮喘、氣管內(nèi)異物及癔癥等。⑦伴胸痛：見于肺炎鏈球菌肺炎、滲出性胸膜炎、肺梗死、自發(fā)性氣胸、支氣管肺癌、急性心包炎、急性心肌梗死、縱隔腫瘤等。⑧伴昏迷：見于腦出血、腦膜炎、休克型肺炎、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病、急性中毒等。

【檢查要點(diǎn)】

1.體格檢查

（1）注意觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓等生命體征，重點(diǎn)觀察呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化　呼吸頻率加快見于呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、貧血、高熱、癔癥等；呼吸頻率減慢是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，見于麻醉藥、安眠藥中毒及顱內(nèi)壓增高。呼吸節(jié)律不規(guī)則是呼吸中樞衰竭的表現(xiàn)，表示病情嚴(yán)重。呼吸加深見于代謝性酸中毒；呼吸變淺見于肺氣腫、腦外傷、呼吸肌麻痹等。

（2）重點(diǎn)檢查胸肺和心臟　如有無桶狀胸、語顫增強(qiáng)與減弱、病理性呼吸音、干濕性啰音等肺部體征；有無心律失常、心界擴(kuò)大、心前區(qū)震顫、心臟雜音、奔馬律等心臟體征。此外，也應(yīng)注意有無肝脾腫大、腹部包塊、腹水、水腫、杵狀指（趾）等，對查出引起呼吸困難的原發(fā)疾病有幫助。

2.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

（1）血、尿、痰等常規(guī)檢查：如血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可診斷貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（必要時(shí)做嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)）對感染性疾病有診斷價(jià)值，血糖、血尿素氮及肌酐測定對糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥有診斷價(jià)值。血、腦利鈉肽又稱B型心鈉素（BNP），其測定對診斷右心功能不全有幫助。痰直接涂片或培養(yǎng)可找到致病菌。中毒患者的嘔吐物或排泄物可做毒理學(xué)分析等。

（2）可做血?dú)夥治鲆粤私饣颊咚釅A平衡狀態(tài)及缺氧程度。當(dāng)動脈血氧飽和度低于85%時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺。二氧化碳潴留時(shí)患者表現(xiàn)為呼吸淺表、頭痛、多汗、周圍血管擴(kuò)張、皮膚潮濕紅潤等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肌肉抽搐、撲翼樣震顫、嗜睡、昏迷等。

（3）X線胸片或必要時(shí)作CT檢查，可觀察氣管、大支氣管腔有無變窄或阻塞等。

（4）肺功能檢查有助于了解呼吸困難的類型及程度。

（5）有指征時(shí)做纖維支氣管內(nèi)鏡、心電圖檢查。

（6）肺血管造影、放射性核素肺掃描對肺栓塞、肺腫瘤的診斷有一定幫助。

（7）胸腔穿刺抽出積液或積氣具有診斷與治療的雙重意義。

呼吸困難診斷流程見圖1-10。