四、桂枝加龍骨牡蠣湯

經(jīng)典的虛勞病方，傳統(tǒng)的調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、固精斂陽(yáng)方，具有治夢(mèng)遺、除驚狂、定悸、止汗的功效，適用于以胸腹動(dòng)悸、易驚、失眠多夢(mèng)、脈大而無(wú)力為特征的疾病。

經(jīng)典配方

桂枝、芍藥、生姜各三兩，甘草二兩，大棗十二枚，龍骨、牡蠣各三兩。

上七味，以水七升，煮取三升，分溫三服。（《金匱要略》）

經(jīng)典方證

夫失精家少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。（六）

眩暈遺精案（姜春華）

秦某，男，35歲。

初診：面色蒼白無(wú)華，眩暈，失眠健忘，頭痛，遺精早泄，乏力，納差。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈虛。治宜強(qiáng)陽(yáng)攝陰。

處方：桂枝6g，白芍藥6g，炙甘草6g，生姜6g，大棗7枚，龍骨15g，牡蠣30g。7劑。

二診：藥后眩暈好轉(zhuǎn)，但仍有失眠。本周服藥期間未發(fā)現(xiàn)夢(mèng)遺。上方加附子6g，五味子4.5g。又進(jìn)7劑，諸癥痊愈。（《內(nèi)科名家姜春華學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)集》）

按：桂枝加龍骨牡蠣湯是古代的強(qiáng)壯劑，主治失精夢(mèng)交。臨床上可用于治療多夢(mèng)多性夢(mèng)及其相關(guān)疾病，如男子夢(mèng)精遺精、縱欲過(guò)度、女子夢(mèng)交等以及性功能低下的陽(yáng)痿早泄，甚至精子異常等也可以使用。但對(duì)患者的體質(zhì)狀態(tài)也有要求，如面色蒼白、脈象無(wú)力、容易出汗、心悸臍跳等。

小兒長(zhǎng)期發(fā)熱案（江育仁）

楊某，女，5歲。

主訴：患兒因發(fā)熱持續(xù)不退（體溫常在39～40℃之間），在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療1個(gè)月，診斷不明，乃來(lái)南京某醫(yī)院住院治療。經(jīng)該院各種檢查，均未發(fā)現(xiàn)任何陽(yáng)性體征。反復(fù)使用各種抗生素、激素、輸血及對(duì)癥治療6個(gè)月，病情未見(jiàn)緩解，身熱不降，該院請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診。會(huì)診前，患兒仍每日輸液，隔周加輸血漿。

診查：精神萎軟，面帶晦滯，形體消瘦，飲食量少。體溫每日早晨最高（39～39.5℃），午后較低（38～38.6℃）。全身有微汗，晚上睡眠時(shí)全身汗出，頭頸尤多，撫之不溫。高熱時(shí)，四肢發(fā)涼，時(shí)有驚惕。舌苔薄凈，邊有齒痕，舌質(zhì)淡紅潮潤(rùn)，脈息細(xì)數(shù)少力，二便尚正常，余無(wú)特殊見(jiàn)癥。

辨證：當(dāng)時(shí)認(rèn)為病不在邪盛，而在正虛，乃營(yíng)虛不能內(nèi)守，衛(wèi)虛失于外護(hù)，營(yíng)衛(wèi)俱虛，陰陽(yáng)失調(diào)，是為長(zhǎng)期發(fā)熱之根本所在。

治法：治病必求其本，雖長(zhǎng)期高熱，假象也。宜從調(diào)和營(yíng)衛(wèi)入手，佐以益氣潛陽(yáng)，以防其陽(yáng)越無(wú)制，卒至暴脫。方選桂枝加龍骨牡蠣湯，重用黃芪固表。

處方：炙桂枝5g，生白芍10g，炙甘草6g，煅龍骨、煅牡蠣各30g，炙黃芪20g，生姜2片，紅棗6枚。上方藥囑服5劑，每天1劑，分次喂服，并囑停止其他一切治療。

5天后復(fù)診：患兒服藥至第3劑，身熱已趨下降，早晨38.5℃，午后37.5～38℃，出汗明顯減少。服完第5劑藥后，體溫最高未超過(guò)38℃，精神、食欲亦見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)診時(shí)，面已有華色，汗出減少；小便轉(zhuǎn)多，色清不黃；舌有薄白苔，質(zhì)見(jiàn)滑潤(rùn)。營(yíng)衛(wèi)有諧和之象，元陽(yáng)虧耗之征漸見(jiàn)顯露。乃于原方中去黃芪，加熟附子10g，人參須10g。續(xù)服藥5劑，體溫完全正常。面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，癥情穩(wěn)定，同意出院。（《中國(guó)現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華》）

按：桂枝加龍骨牡蠣湯在兒科上應(yīng)用的機(jī)會(huì)較多，通常用于缺鈣、缺鋅的孩子，多表現(xiàn)為消瘦、睡眠不良、煩躁、自汗、盜汗、尿頻等。江蘇兒科專(zhuān)家江育仁先生治療兒童的遷延型肺炎、長(zhǎng)期低熱、哮喘、遺尿等，常使用本方加減。

老人遺尿案（淺田宗伯）

幕府集會(huì)酒井六三郎，年八十，患遺尿數(shù)年，百治罔效。余診之，下元虛寒，小便清冷，且臍下有動(dòng)，易驚，兩足微冷。乃投以桂枝加龍骨牡蠣湯，兼服八味丸。數(shù)日而漸減，服經(jīng)半年而痊愈。

桂枝加龍骨牡蠣湯，本為治失精之方，一老醫(yī)用此治愈老宮女之屢小遺者，和田東郭用此治愈高槻老臣之溺閉服諸藥不效者。余用此治遺尿，屢屢得效。古方之妙，在乎運(yùn)用，當(dāng)精思之。（《淺田宗伯方論醫(yī)案集》）

按：《金匱要略》原文提及桂枝加龍骨牡蠣湯證“脈極虛芤遲”，這不僅僅是寸口脈的空大浮露，也可以指腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)明顯，本案提及八十老翁“臍下有動(dòng)”，就是這種腹證。另外，桂枝加龍骨牡蠣湯治療小兒尿床也有效，這種患兒大多膚白形瘦毛黃軟，睡眠淺而多夢(mèng)。

虛勞癇病案（許珊林）

山陰沈某，年四十許，偶一煩勞，則癇病即發(fā)，神不自主，譫言妄語(yǔ)，不省人事，或語(yǔ)鬼神，其狀非一。診之兩寸尺空大無(wú)倫，兩關(guān)弦緊，舌中心陷，有裂紋。余謂病屬虛證，神不守舍，神虛則驚，非有鬼祟。神氣浮越，故妄見(jiàn)妄言。遂與桂枝龍牡湯加龍眼肉膏，囑其守服30劑。服20劑而病已不復(fù)發(fā)矣。（《清代名醫(yī)醫(yī)話精華》）

按：本案用方的著眼點(diǎn)在于脈舌。除此，患者當(dāng)有膚白消瘦、多汗驚夢(mèng)等。龍眼肉養(yǎng)血安神，與桂枝加龍骨牡蠣湯合用是為巧思。

風(fēng)心病怔忡案（曹永康）

陳姓青年，年二十余，患風(fēng)濕性心臟病（二尖瓣狹窄閉鎖不全，伴有主動(dòng)脈瓣閉鎖不全，心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)）。自述心臟病十多年，近年來(lái)勞累即發(fā)。刻診自覺(jué)心跳如撞擊，兩缺盆時(shí)痛，時(shí)有烘熱，面浮亮，色?白，語(yǔ)顫手震，睡易驚醒，自汗時(shí)出，目窠微浮，足跗微腫，小便甚少，大便色灰褐而溏，日解三四次，脈結(jié)代尺弱，時(shí)大時(shí)小不勻，舌邊色紺尖紅，苔微黃板滯不華，唇色紺，臍診：臍上動(dòng)氣應(yīng)手，左乳下搏動(dòng)應(yīng)衣，此即《金匱要略》所謂“心傷”之候。即擬制附片、白薇、白芍、桂枝、龍骨、牡蠣、紅參、炙草、天冬、白術(shù)、茯神、澤瀉，溫養(yǎng)心腎而制寒水，滋陰平?jīng)_而導(dǎo)浮陽(yáng)。上方連服14劑，怔忡顫動(dòng)顯著改善，后擬養(yǎng)心滋腎、扶正平?jīng)_方法，為丸緩治。迄今一年多，情況甚佳，能參加一般勞動(dòng)（住院號(hào)716）。（《錫澄名醫(yī)朱莘農(nóng)先生學(xué)術(shù)思想研討會(huì)紀(jì)念文集》）

按：風(fēng)濕性心臟病器質(zhì)性的改變是不可逆的，但患者整體功能的協(xié)調(diào)是可能改善的。桂枝加龍骨牡蠣湯對(duì)心臟病有改善癥狀的功效。本案用方是桂枝加龍骨牡蠣湯加人參、附子、白薇、天冬等構(gòu)成。桂枝加龍骨牡蠣湯用方的著眼點(diǎn)是猛烈的心悸，烘熱自汗，睡眠中有夢(mèng)驚醒，雙手震顫。這是經(jīng)典方證“氣上沖”的表現(xiàn)，特別是曹永康先生富有特色的臍診，發(fā)現(xiàn)臍上動(dòng)氣應(yīng)手，左乳下搏動(dòng)應(yīng)衣，為桂枝加龍骨牡蠣湯證提供了更客觀的臨床依據(jù)。因?yàn)槊娓∽隳[，大便不成形，小便甚少，故用白術(shù)、茯神、澤瀉利水；因?yàn)槊}結(jié)代，故加紅參、天冬以補(bǔ)氣陰。

心絞痛反復(fù)發(fā)作案（黃煌）

郝男，81歲。2013年10月14日初診。

病史：冠心病史40余年，近來(lái)心絞痛反復(fù)發(fā)作，稍動(dòng)則發(fā)，血壓一度低至120/50mmHg。伴頭暈、胸悶、汗出、失眠。

體征：舌淡嫩，脈虛弦無(wú)力，78次/分。

處方：桂枝10g，肉桂5g，赤芍15g，白芍15g，龍骨20g，牡蠣20g，炙甘草5g，生姜5片，紅棗12枚。10劑。

2013年10月28日復(fù)診：藥后精神轉(zhuǎn)佳，心絞痛發(fā)作程度減輕，不用服消心痛，血壓升高至（140～150）/（60～70）mmHg。

按：心絞痛反復(fù)發(fā)作，應(yīng)用活血化瘀藥物是常規(guī)。但患者并無(wú)瘀血征象，自汗、脈弱、舌淡嫩是桂枝湯證，失眠、頭暈是龍骨牡蠣證，本著“有是證則用是方”的原則，桂枝加龍骨牡蠣湯服用后癥狀明顯減輕，而且過(guò)低的血壓也恢復(fù)正常。治療胸痛的經(jīng)方有枳實(shí)薤白桂枝湯、小陷胸湯、四逆散等方。枳實(shí)薤白桂枝湯證有咳逆倚息、腹脹、痰多、便秘等，多用于慢阻肺、冠心病；小陷胸湯證有身熱、吐黃黏痰、便秘、舌紅苔黃等，多用于呼吸道感染；四逆散證有情緒低落、四肢冰冷、入睡困難、腹肌緊張等，多用于抑郁癥、神經(jīng)癥等，以上方證與本案患者的臨床表現(xiàn)相差甚遠(yuǎn)。

焦慮胸悶心悸案（黃煌）

莊男，39歲，164cm，46kg。2020年7月7日初診。

病史：5年前冬季晨起，突發(fā)氣短胸悶，后脫光上衣，迎風(fēng)5分鐘后癥狀緩解。2019年9月，突發(fā)胸悶，查無(wú)異常。現(xiàn)心悸每天發(fā)作，晨起及房事后加重，發(fā)作時(shí)坐立難安、氣短。自測(cè)脈率95次/分左右。自述房事頻繁。

體征：體型中等偏瘦，眨眼頻繁，唇淡，舌瘦小暗紅，腹直肌緊張，臍跳明顯，脈細(xì)弱。

處方：桂枝10g，肉桂10g，白芍20g，炙甘草10g，生龍骨20g，煅牡蠣20g，干姜5g，紅棗30g。15劑。

2020年7月28日復(fù)診：服藥后心悸好轉(zhuǎn)，已無(wú)每天發(fā)作，自測(cè)脈率70次/分左右，整體評(píng)價(jià)減輕一大半，大贊效果明顯。

按：桂枝加龍骨牡蠣湯有抗焦慮的功效，適用人群大多精力不濟(jì)、容易疲勞、心慌心悸、胸悶多汗、失眠多夢(mèng)、尿頻尿急等，大多伴有焦慮以及較長(zhǎng)的手淫史，與中醫(yī)所說(shuō)的“腎虛”相似，可用本方原方，或合甘麥大棗湯。本案患者突發(fā)胸悶，是焦慮癥的驚恐障礙，其消瘦的體型、腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)感、拘攣的腹直肌、脈細(xì)弱、病情發(fā)作與性事相關(guān)等都是桂枝加龍骨牡蠣湯的臨床證據(jù)。半夏厚樸湯也能治胸悶焦慮不安，但其人多營(yíng)養(yǎng)狀況良好，舌苔黏膩，咽喉部、上消化道癥狀比較明顯，但腹證不明顯。柴胡桂枝干姜湯也能治療焦慮不安，心悸多汗口干，且多見(jiàn)臍腹部跳動(dòng)，與桂枝加龍骨牡蠣湯證很相近，其鑒別點(diǎn)在于柴胡桂枝干姜湯其人營(yíng)養(yǎng)狀況良好，精力相對(duì)充沛，只是成天勞碌，人前神氣活現(xiàn)，人后疲憊不堪，且容易腹瀉，下消化道癥狀明顯。桂枝加龍骨牡蠣湯能平?jīng)_降逆定悸，柴胡桂枝干姜湯能定悸止汗止瀉，半夏厚樸湯能化痰寬胸除脹滿(mǎn)。