- 經方醫案(南京中醫藥大學國際經方學院特色教材)
- 黃煌編著
- 3474字
- 2024-06-14 19:27:05
三、小建中湯
經典的虛勞方,傳統的溫中補虛方,具有增體重、止腹痛、治心悸、除煩熱等功效。現代研究提示,本方加黃芪能抗潰瘍、解痙、提高機體免疫力、保肝等,適用于以消瘦、慢性腹痛、大便干結為特征的疾病。
經典配方
桂枝三兩(去皮),芍藥六兩,甘草二兩(炙),生姜三兩(切),大棗十二枚(擘),膠飴一升。
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,內飴,再上微火消解。溫服一升,日三服。(《傷寒論》)
注:本方在《金匱要略》中甘草為三兩。
經典方證
傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛,先與小建中湯;不差者,小柴胡湯主之。(100)
傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。(102)
虛勞里急,悸,衄,腹中痛,夢失精,四肢酸疼,手足煩熱,咽干口燥,小建中湯主之。(六)
男子黃,小便自利,當與虛勞小建中湯。(十五)
《千金》內補當歸建中湯,治婦人產后虛羸不足,腹中刺痛不止,吸吸少氣;或苦少腹中急摩痛,引腰背,不能食飲,產后一月,日得四五劑為善。令人強壯,宜。(二十一)
婦人腹中痛,小建中湯主之。(二十二)
腹痛半月案(孫一奎)
吳江吳太仆長君肖峰令政,太宗伯董潯老次女也。患咳嗽、體倦、多汗、腹痛、呻吟不絕口者半月,吳江之醫不效,訪遠近名最著者,如姑蘇盛氏后湖,王氏后山,震澤沈氏竹亭,先后遞治之而痛愈加。予適寓苕城,龍山公邀予乘快舡兼程而進。至則診其脈,左手叁伍不調,右手沉弦,面色青而息甚微,腹中轆轆有聲。予因問上年夏月曾病否?肖峰曰:曾頭痛體倦多汗,動止無力,不能親事,但不咳嗽,不腹痛。今五月初,病如上年,而市醫謂傷風所致,用參蘇飲表之,始咳嗽。沉為其清嗽,則加腹痛;王與盛謂通則不痛,以沉香滾痰丸下之,則勢憊而不可支。予欲酌一方以起之,恐從事者又將議其后。龍山促之,乃用酒炒白芍五錢,甘草、黃芪各三錢,桂枝二錢,大棗二枚,水煎,臨服加飴糖一合。吳下諸公,果群然又辯。龍山公曰:不必辯,病者望此以蘇其生,速煎飲之。飲訖而睡,自已至申不醒。先事者,皆搖首,命仆急攜藥囊將去,且語龍山公曰:奪令妹之速者,孫君也。《本草》云:夏不用桂,伐天和也。諸痛不補,助邪氣也。故一飲而不醒,吾儕行矣。龍山公以其言語余,因詰病者之熟睡。予曰:所善者,以其睡也。睡則陰氣生,陰生則汗可斂,痛可止也。假令藥不對癥,安得有此。又詰所投之劑何名。予曰:此仲景小建中湯也,出《金匱要略》……語未竟,內報病者醒而索粥,予曰:與之,谷氣進則有本矣。粥后又睡。至天明,腹全不痛,惟稍咳嗽,加五味子、麥門冬……(《皕一選方治驗實錄》)
按:本案是明代蘇州名醫孫一奎用黃芪建中湯治療一女性腹痛的經過。在經過多位醫生治療無效,用沉香滾痰丸反而體力疲憊的情況下,主治者據患者面色青、體倦乏力多汗、脈叁伍不調等癥狀,改用黃芪建中湯取效。黃芪建中湯是治療虛勞腹痛的名方。其中小建中湯專治“腹中急痛”,加黃芪,能治療體倦多汗。前醫謂通則不痛,而用下法,這種思維方式與方證相應相悖。
反復高熱腹痛案(矢數道明)
4歲女孩,生來體弱,易受風邪,扁桃體腫大,經常發熱,體溫近40℃,1年內反復發作。一夜犯3~4次,出盜汗。去年感冒后持續咳嗽不已,診為小兒喘息。主訴時常腹痛。凡外出旅行、夜宿親戚家必發高熱,怕感冒忌外出,因高熱拒絕出遠門。正氣已衰,獨自在家安靜閑居。體瘦,顏面蒼白,腹壁薄,腹肌緊張,腹直肌緊張如兩根棒狀。給予小建中湯浸膏粉2次,每次1g。藥后感冒見好,即使感冒也立刻治愈,不發高熱,夜尿逐日減少,2個月后能自己外出和朋友一起游玩,訪問親屬,夜宿亦不發熱,腹痛已愈,性格大變,有朝氣,面色轉佳,體壯豐滿。(《臨床應用漢方處方解說》)
按:本案對小建中湯適用人群的體征做了較清晰的描述。患兒消瘦體弱、面色無華、腹壁薄、腹直肌緊張如兩根棒狀的描述非常形象,是小建中湯的經典方證“虛勞”的形象化。患者經常腹痛,也與經典方證的“腹中痛”相符合。患者經常發熱、上呼吸道感染、感冒后咳喘都沒有成為主治者的關注點,這種重視患者體征的思路值得學習。
兒童甲減發育遲緩案(黃煌)
滕女,9歲,2012年9月8日初診。
3年前發現甲減,促甲狀腺激素大于100μIU/mL,后服藥控制。但發育遲緩,身高不達標。身高132cm,體重僅28kg。其母親帶來求方。姑娘體瘦面黃,舌淡紅,脈弱。詢得平時易心慌心悸,易疲勞,食欲差。考慮是虛勞病,與小建中湯。處方:桂枝10g,肉桂5g,白芍30g,生甘草5g,紅棗30g,干姜5g,生麥芽30g,麥芽糖50g。囑咐每劑服兩天,上方間斷性服用年余。
2013年12月6日復診:見姑娘亭亭玉立,少女模樣顯現。現身高142cm,體重31kg,查促甲狀腺激素10.26 μIU/mL。
按:兒童獲得性甲減既可由甲狀腺疾病引起(原發性甲減),也可由下丘腦-垂體疾病引起(中樞性甲減)。兒童甲減相較于成年人最大的不同,是甲減可以影響到兒童的生長、青春期發育和學習成績等。本案用小建中湯的著眼點是體瘦面黃、易疲勞、舌淡紅、脈弱等。其心慌心悸,與經典方證“心中悸而煩者”相符。姑娘虛弱心悸等,也有使用歸脾丸的機會。不過歸脾丸證的焦慮癥狀明顯,通常有失眠多夢、心悸胸悶等表現。
紫癜性腎炎血尿易饑喜甜食案(黃煌)
陳女,38歲,161cm,53kg。2013年8月24日初診。
病史:過敏性紫癜4年,近月3次肉眼血尿。平素易饑,喜甜食,低血糖癥狀明顯,手足心燙。
體征:體形中等,舌紫暗有紫點,脈重按無力。
處方:桂枝10g,肉桂5g,白芍30g,炙甘草10g,干姜10g,紅棗30g,麥芽糖50g。10劑。
2013年10月12日復診:肉眼血尿未再發,精神轉佳,體重增加至55kg左右,低血糖亦未發作。原方續服15劑。
2013年11月26日三診:至今肉眼血尿未再發作。
按:過敏性紫癜(anaphylactoid purpura)是一種侵犯皮膚和其他器官細小動脈和毛細血管的過敏性血管炎,主要表現為紫癜、腹痛、關節痛和腎損害,但血小板不減少。本案是過敏性紫癜伴有腎損害的患者。小建中湯的用方著眼點:一是易饑、喜甜食、低血糖癥狀明顯;二是手足心燙;三是脈。小建中湯適用人群的血糖不穩定,容易饑餓,但不能多吃,容易腹脹,這都是脾胃虛弱的表現。資生丸是著名的健脾專方,由四君子湯加味而成。據《成方切用》記載:“張三錫曰:余初識繆仲淳時,見袖中出彈丸咀嚼,問之曰,此得之秘傳,饑者服之即飽,飽者服之即饑。”健脾的效果是饑者服之即飽,飽者服之即饑,那么,易饑易飽就是“脾虛”。“手足煩熱”是小建中湯經典方證之一,這是一種自覺的熱感,特別是手足心熱,伴有抑郁、焦慮、睡眠障礙、性功能不良等。兒童多表現為好動、煩躁、脾氣大等。在饑餓時表現更明顯。本案患者舌紫暗,脈重按無力,是使用大劑量桂枝、肉桂的證據之一。
右髂動脈血栓形成劇烈腹痛案(黃煌)
楊男,72歲,175cm,72kg。2021年3月3日初診。
病史:2015年腹主動脈瘤支架術。今年1月因復發再次手術后,恥骨上方及右少腹連及腰骶下肢疼痛難忍。CT檢查發現,右側髂內動脈血栓形成。大便干結4天一次,食欲不振,口干舌燥,心慌心悸,睡眠差,盜汗,入暮怕冷。
體征:體型中等,面黃白憔悴,眼瞼淡,手黃無血色。腹直肌緊張,舌苔白厚,舌淡紅,舌底靜脈充盈伴瘀紫,脈虛弦空大。
處方:桂枝20g,肉桂10g,白芍10g,赤芍20g,炙甘草10g,干姜10g,紅棗30g,生曬參10g,麥芽糖50g(沖)。7劑。
2021年3月10日復診:藥后腹部疼痛減輕,下肢痛減,盜汗已止,脈搏緩和,舌苔厚減少。原方改白芍20g,15劑。
2021年4月21日三診:腹痛完全消失。
按:右髂動脈血栓形成、舌底靜脈充盈伴瘀紫、便秘,很容易辨為瘀血,但活血化瘀的幾張經方似乎都與證不合。桂枝茯苓丸證當有面暗紅、眼瞼深紅,桃核承氣湯證當有體格壯實、少腹急結、其人如狂,大黃?蟲丸證當有肌膚甲錯、兩目暗黑、舌紅紫色。據患者的痛苦主訴為腹部劇痛,可以從此切入。腹痛用方雖多,但根據其人黃瘦、貧血貌、腹直肌緊張,舌淡紅,脈虛弦空大,結合大便干結、心悸心慌、口干舌燥等主訴,可以迅速判斷為虛勞小建中湯證。小建中湯是主治腹中痛的特效方。《傷寒論》曰:“傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛者,先與小建中湯。”(100)《金匱要略》治“虛勞里急,悸衄,腹中痛”。《外臺秘要》有治虛勞心腹痛的記載。《蘇沈良方》記載治腹痛如神。本案用小建中湯重用桂,是取肉桂通陽溫中止痛的功效。唐代甄權《藥性論》謂肉桂“止腹內冷氣,痛不可忍”,元代名醫王好古說:“下部腹痛,非桂不能除。”(《珍珠囊》)特別是少腹痛,用桂更好。本案考慮到血栓的存在,故用赤芍,重用肉桂。考慮其人消瘦、食欲不振、口干舌燥,故加人參。方中飴糖,并非調味,而是重要的理虛藥物。《別錄》謂“主補虛乏”,《千金方》謂“補虛冷,益氣力”,多用于消瘦乏力之人。經方中用飴糖的方,除小建中湯外,還有大建中湯,兩方均治腹痛,且與姜同用。
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