三、小建中湯

經(jīng)典的虛勞方，傳統(tǒng)的溫中補(bǔ)虛方，具有增體重、止腹痛、治心悸、除煩熱等功效。現(xiàn)代研究提示，本方加黃芪能抗?jié)儭⒔獐d、提高機(jī)體免疫力、保肝等，適用于以消瘦、慢性腹痛、大便干結(jié)為特征的疾病。

經(jīng)典配方

桂枝三兩（去皮），芍藥六兩，甘草二兩（炙），生姜三兩（切），大棗十二枚（擘），膠飴一升。

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，內(nèi)飴，再上微火消解。溫服一升，日三服。（《傷寒論》）

注：本方在《金匱要略》中甘草為三兩。

經(jīng)典方證

傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之。（100）

傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。（102）

虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。（六）

男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯。（十五）

《千金》內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯，治婦人產(chǎn)后虛羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少氣；或苦少腹中急摩痛，引腰背，不能食飲，產(chǎn)后一月，日得四五劑為善。令人強(qiáng)壯，宜。（二十一）

婦人腹中痛，小建中湯主之。（二十二）

腹痛半月案（孫一奎）

吳江吳太仆長君肖峰令政，太宗伯董潯老次女也。患咳嗽、體倦、多汗、腹痛、呻吟不絕口者半月，吳江之醫(yī)不效，訪遠(yuǎn)近名最著者，如姑蘇盛氏后湖，王氏后山，震澤沈氏竹亭，先后遞治之而痛愈加。予適寓苕城，龍山公邀予乘快舡兼程而進(jìn)。至則診其脈，左手叁伍不調(diào)，右手沉弦，面色青而息甚微，腹中轆轆有聲。予因問上年夏月曾病否？肖峰曰：曾頭痛體倦多汗，動止無力，不能親事，但不咳嗽，不腹痛。今五月初，病如上年，而市醫(yī)謂傷風(fēng)所致，用參蘇飲表之，始咳嗽。沉為其清嗽，則加腹痛；王與盛謂通則不痛，以沉香滾痰丸下之，則勢憊而不可支。予欲酌一方以起之，恐從事者又將議其后。龍山促之，乃用酒炒白芍五錢，甘草、黃芪各三錢，桂枝二錢，大棗二枚，水煎，臨服加飴糖一合。吳下諸公，果群然又辯。龍山公曰：不必辯，病者望此以蘇其生，速煎飲之。飲訖而睡，自已至申不醒。先事者，皆搖首，命仆急攜藥囊將去，且語龍山公曰：奪令妹之速者，孫君也。《本草》云：夏不用桂，伐天和也。諸痛不補(bǔ)，助邪氣也。故一飲而不醒，吾儕行矣。龍山公以其言語余，因詰病者之熟睡。予曰：所善者，以其睡也。睡則陰氣生，陰生則汗可斂，痛可止也。假令藥不對癥，安得有此。又詰所投之劑何名。予曰：此仲景小建中湯也，出《金匱要略》……語未竟，內(nèi)報病者醒而索粥，予曰：與之，谷氣進(jìn)則有本矣。粥后又睡。至天明，腹全不痛，惟稍咳嗽，加五味子、麥門冬……（《皕一選方治驗實錄》）

按：本案是明代蘇州名醫(yī)孫一奎用黃芪建中湯治療一女性腹痛的經(jīng)過。在經(jīng)過多位醫(yī)生治療無效，用沉香滾痰丸反而體力疲憊的情況下，主治者據(jù)患者面色青、體倦乏力多汗、脈叁伍不調(diào)等癥狀，改用黃芪建中湯取效。黃芪建中湯是治療虛勞腹痛的名方。其中小建中湯專治“腹中急痛”，加黃芪，能治療體倦多汗。前醫(yī)謂通則不痛，而用下法，這種思維方式與方證相應(yīng)相悖。

反復(fù)高熱腹痛案（矢數(shù)道明）

4歲女孩，生來體弱，易受風(fēng)邪，扁桃體腫大，經(jīng)常發(fā)熱，體溫近40℃，1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作。一夜犯3～4次，出盜汗。去年感冒后持續(xù)咳嗽不已，診為小兒喘息。主訴時常腹痛。凡外出旅行、夜宿親戚家必發(fā)高熱，怕感冒忌外出，因高熱拒絕出遠(yuǎn)門。正氣已衰，獨(dú)自在家安靜閑居。體瘦，顏面蒼白，腹壁薄，腹肌緊張，腹直肌緊張如兩根棒狀。給予小建中湯浸膏粉2次，每次1g。藥后感冒見好，即使感冒也立刻治愈，不發(fā)高熱，夜尿逐日減少，2個月后能自己外出和朋友一起游玩，訪問親屬，夜宿亦不發(fā)熱，腹痛已愈，性格大變，有朝氣，面色轉(zhuǎn)佳，體壯豐滿。（《臨床應(yīng)用漢方處方解說》）

按：本案對小建中湯適用人群的體征做了較清晰的描述。患兒消瘦體弱、面色無華、腹壁薄、腹直肌緊張如兩根棒狀的描述非常形象，是小建中湯的經(jīng)典方證“虛勞”的形象化。患者經(jīng)常腹痛，也與經(jīng)典方證的“腹中痛”相符合。患者經(jīng)常發(fā)熱、上呼吸道感染、感冒后咳喘都沒有成為主治者的關(guān)注點，這種重視患者體征的思路值得學(xué)習(xí)。

兒童甲減發(fā)育遲緩案（黃煌）

滕女，9歲，2012年9月8日初診。

3年前發(fā)現(xiàn)甲減，促甲狀腺激素大于100μIU/mL，后服藥控制。但發(fā)育遲緩，身高不達(dá)標(biāo)。身高132cm，體重僅28kg。其母親帶來求方。姑娘體瘦面黃，舌淡紅，脈弱。詢得平時易心慌心悸，易疲勞，食欲差。考慮是虛勞病，與小建中湯。處方：桂枝10g，肉桂5g，白芍30g，生甘草5g，紅棗30g，干姜5g，生麥芽30g，麥芽糖50g。囑咐每劑服兩天，上方間斷性服用年余。

2013年12月6日復(fù)診：見姑娘亭亭玉立，少女模樣顯現(xiàn)。現(xiàn)身高142cm，體重31kg，查促甲狀腺激素10.26 μIU/mL。

按：兒童獲得性甲減既可由甲狀腺疾病引起（原發(fā)性甲減），也可由下丘腦-垂體疾病引起（中樞性甲減）。兒童甲減相較于成年人最大的不同，是甲減可以影響到兒童的生長、青春期發(fā)育和學(xué)習(xí)成績等。本案用小建中湯的著眼點是體瘦面黃、易疲勞、舌淡紅、脈弱等。其心慌心悸，與經(jīng)典方證“心中悸而煩者”相符。姑娘虛弱心悸等，也有使用歸脾丸的機(jī)會。不過歸脾丸證的焦慮癥狀明顯，通常有失眠多夢、心悸胸悶等表現(xiàn)。

紫癜性腎炎血尿易饑喜甜食案（黃煌）

陳女，38歲，161cm，53kg。2013年8月24日初診。

病史：過敏性紫癜4年，近月3次肉眼血尿。平素易饑，喜甜食，低血糖癥狀明顯，手足心燙。

體征：體形中等，舌紫暗有紫點，脈重按無力。

處方：桂枝10g，肉桂5g，白芍30g，炙甘草10g，干姜10g，紅棗30g，麥芽糖50g。10劑。

2013年10月12日復(fù)診：肉眼血尿未再發(fā)，精神轉(zhuǎn)佳，體重增加至55kg左右，低血糖亦未發(fā)作。原方續(xù)服15劑。

2013年11月26日三診：至今肉眼血尿未再發(fā)作。

按：過敏性紫癜（anaphylactoid purpura）是一種侵犯皮膚和其他器官細(xì)小動脈和毛細(xì)血管的過敏性血管炎，主要表現(xiàn)為紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)痛和腎損害，但血小板不減少。本案是過敏性紫癜伴有腎損害的患者。小建中湯的用方著眼點：一是易饑、喜甜食、低血糖癥狀明顯；二是手足心燙；三是脈。小建中湯適用人群的血糖不穩(wěn)定，容易饑餓，但不能多吃，容易腹脹，這都是脾胃虛弱的表現(xiàn)。資生丸是著名的健脾專方，由四君子湯加味而成。據(jù)《成方切用》記載：“張三錫曰：余初識繆仲淳時，見袖中出彈丸咀嚼，問之曰，此得之秘傳，饑者服之即飽，飽者服之即饑。”健脾的效果是饑者服之即飽，飽者服之即饑，那么，易饑易飽就是“脾虛”。“手足煩熱”是小建中湯經(jīng)典方證之一，這是一種自覺的熱感，特別是手足心熱，伴有抑郁、焦慮、睡眠障礙、性功能不良等。兒童多表現(xiàn)為好動、煩躁、脾氣大等。在饑餓時表現(xiàn)更明顯。本案患者舌紫暗，脈重按無力，是使用大劑量桂枝、肉桂的證據(jù)之一。

右髂動脈血栓形成劇烈腹痛案（黃煌）

楊男，72歲，175cm，72kg。2021年3月3日初診。

病史：2015年腹主動脈瘤支架術(shù)。今年1月因復(fù)發(fā)再次手術(shù)后，恥骨上方及右少腹連及腰骶下肢疼痛難忍。CT檢查發(fā)現(xiàn)，右側(cè)髂內(nèi)動脈血栓形成。大便干結(jié)4天一次，食欲不振，口干舌燥，心慌心悸，睡眠差，盜汗，入暮怕冷。

體征：體型中等，面黃白憔悴，眼瞼淡，手黃無血色。腹直肌緊張，舌苔白厚，舌淡紅，舌底靜脈充盈伴瘀紫，脈虛弦空大。

處方：桂枝20g，肉桂10g，白芍10g，赤芍20g，炙甘草10g，干姜10g，紅棗30g，生曬參10g，麥芽糖50g（沖）。7劑。

2021年3月10日復(fù)診：藥后腹部疼痛減輕，下肢痛減，盜汗已止，脈搏緩和，舌苔厚減少。原方改白芍20g，15劑。

2021年4月21日三診：腹痛完全消失。

按：右髂動脈血栓形成、舌底靜脈充盈伴瘀紫、便秘，很容易辨為瘀血，但活血化瘀的幾張經(jīng)方似乎都與證不合。桂枝茯苓丸證當(dāng)有面暗紅、眼瞼深紅，桃核承氣湯證當(dāng)有體格壯實、少腹急結(jié)、其人如狂，大黃?蟲丸證當(dāng)有肌膚甲錯、兩目暗黑、舌紅紫色。據(jù)患者的痛苦主訴為腹部劇痛，可以從此切入。腹痛用方雖多，但根據(jù)其人黃瘦、貧血貌、腹直肌緊張，舌淡紅，脈虛弦空大，結(jié)合大便干結(jié)、心悸心慌、口干舌燥等主訴，可以迅速判斷為虛勞小建中湯證。小建中湯是主治腹中痛的特效方。《傷寒論》曰：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛者，先與小建中湯。”（100）《金匱要略》治“虛勞里急，悸衄，腹中痛”。《外臺秘要》有治虛勞心腹痛的記載。《蘇沈良方》記載治腹痛如神。本案用小建中湯重用桂，是取肉桂通陽溫中止痛的功效。唐代甄權(quán)《藥性論》謂肉桂“止腹內(nèi)冷氣，痛不可忍”，元代名醫(yī)王好古說：“下部腹痛，非桂不能除。”（《珍珠囊》）特別是少腹痛，用桂更好。本案考慮到血栓的存在，故用赤芍，重用肉桂。考慮其人消瘦、食欲不振、口干舌燥，故加人參。方中飴糖，并非調(diào)味，而是重要的理虛藥物。《別錄》謂“主補(bǔ)虛乏”，《千金方》謂“補(bǔ)虛冷，益氣力”，多用于消瘦乏力之人。經(jīng)方中用飴糖的方，除小建中湯外，還有大建中湯，兩方均治腹痛，且與姜同用。