五、桂枝加附子湯

經(jīng)典的太陽病方，傳統(tǒng)的溫經(jīng)回陽方，具有強壯、止汗、鎮(zhèn)痛的功效。現(xiàn)代研究提示，此方能抗休克、抗心肌缺血、抗缺氧及抗炎鎮(zhèn)痛等，適用于發(fā)汗過多導致的亡陽證，以及以多汗、怕冷、身體疼痛、脈弱為特征的疾病。

經(jīng)典配方

桂枝三兩（去皮），芍藥三兩，甘草三兩（炙），生姜三兩（切），大棗十二枚（擘），附子一枚（炮，去皮，破八片）。

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。（《傷寒論》）

經(jīng)典方證

太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。（20）

解表后大汗煩躁案（邢錫波）

趙某，男，35歲，工人。素陽氣衰弱，因患傷寒，發(fā)汗后而病不解，醫(yī)者又以疏風宣表之劑與之。服藥1小時，大汗淋漓，濕透浹背。過半日許，而汗仍蒸蒸不斷，煩躁不安，背覺惡寒，脈象虛弱無力，而寸脈尤甚。是知平素陽氣不足，而汗劑又過其量，致汗出過多，陽氣外越，現(xiàn)真陽有欲脫之象，因以桂枝加附子湯與之。證屬表證未解，陽氣不足。治宜扶陽解表。處方：白芍15g，附子10g，桂枝10g，甘草10g，生姜3g，大棗10枚。服此藥1劑后而汗減躁安，再劑而病愈。（《邢錫波醫(yī)案集》）

按：《傷寒論》第20條“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”。原文描繪了一個被誤用大量麻黃后虛脫的病人，汗還在出，全身幾乎濕透，黃豆大的汗珠，冰冷蜷縮的四肢，蒼白灰暗的面色，小便點滴全無……后世的解釋為“亡陽而脫液”（成無己）“陽虛漏汗并表證不解”（李培生主編《傷寒論講義》）等。桂枝加附子湯也成為救治誤汗虛脫的有效方。本案雖然沒有用強烈的發(fā)汗藥，但在體質(zhì)虛弱的情況下，通常的疏風宣表之劑或西藥解熱鎮(zhèn)痛藥，都可能導致過汗。根據(jù)本案記載，患者在大量出汗的同時，有煩躁不安、背覺惡寒、脈象虛弱無力的表現(xiàn)，這是邢錫波先生用方的著眼點。

陽虛漏汗案（劉渡舟）

崔某，女，51歲。患自汗癥10多年，屢經(jīng)中西醫(yī)治療而不愈。患者每日自汗出不止，浸濕內(nèi)衣，每日換衣3～4次，一年四季皆如此。上半身汗出多于下半身，左半身汗出甚于右半身，稍有勞作更甚；伴有惡風，肢體屈伸不利。其人體態(tài)肥胖，但終日感覺體疲乏力。舌質(zhì)淡嫩，苔白而脈緩。辨為陽虛漏汗證，用桂枝加附子湯。一服前3劑時，有奇特的反應：每次服藥后1小時左右，自覺全身皮里肉外有一種如冰雪融化般的感覺。3劑藥后，汗出情況大為好轉。又加大附子劑量，再進3劑。服第4劑藥后，周身皮膚出現(xiàn)針刺般的疼痛感覺；2小時后，疼感消失，頓覺舒適無比。6劑藥服盡，而10年之自汗已止。用桂枝湯加黃芪、白術各10g善后痊愈。（《經(jīng)方臨證指南》）

按：除誤汗亡陽外，自汗癥也有用桂枝加附子湯的機會。本案除對患者的體型、脈舌等客觀指征有描述外，還詳細記錄了患者服用本方后的感覺：初有冰雪融化的溫暖感，繼而有針刺樣的疼痛感，最后是無比舒適感。讀這種醫(yī)案猶如在劉渡舟先生身旁侍診，現(xiàn)場感很強。

少腹劇痛案（張有章）

戊申奉委以征葠稅赴石柱，甫抵旅店，日薄暮。歇未定，微聞有人呻痛，聲慘，詢之旅店，知為東鄰，郝壽五之妻，患少腹痛也。方問答間，壽五適至，因謂余曰，拙妻身受此病，已歷三年。每于病將作時，必惡寒遺溺，輒數(shù)日而痛不衰，經(jīng)醫(yī)無算，卒尟效。今蒙存問，如知醫(yī)而以捄世為念者，能不一行救之乎。往為診之，尺脈沉遲而細，乃以桂枝加附子湯溫之，數(shù)劑而瘥。（《傷寒借治論》）

按：桂枝加附子湯的經(jīng)典原文并無脈證記載，但從相關附子類方的原文來看，附子證以脈沉遲弱為多。如干姜附子湯治“下之后，復發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者”，描繪了一個經(jīng)過瀉下發(fā)汗后的患者，白天煩躁不安，入夜安靜，其“脈沉微”是本方證的客觀指征。附子與干姜、甘草配伍的四逆湯、通脈四逆湯等，更將脈證放在了突出的位置，如四逆湯治“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者”“既吐且利，小便復利而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者”，通脈四逆湯治“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒。其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者”等。本案也以“尺脈沉遲而細”作為識證要點。不過，桂枝加附子湯證脈象也未必一定沉，浮大者也有之，但一定無力。如清代醫(yī)家莫枚士認為桂枝加附子湯證“治四肢拘急及脈浮大、兩脛拘攣”（《經(jīng)方例釋》）、現(xiàn)代經(jīng)方家樊天徒則認為是“頭痛微發(fā)熱，汗出不止，惡寒殊甚，指尖冷，四肢拘攣疼痛，小便難，脈浮而虛”（《傷寒論方解》）。

坐骨神經(jīng)痛案（權依經(jīng)）

王某，男，26歲。1978年12月13日初診。左腰臀部疼痛并呈放射至腘窩部。向前彎腰和行走時，疼痛加劇，似筋縮短牽制性痛，伴有麻木困重感。病已兩月余，仍不能坐，只能站立就診。西醫(yī)診斷為坐骨神經(jīng)痛。查其舌尖紅，苔薄白，脈滑。方用桂枝加附子湯加重白芍、炙甘草藥量：桂枝9g，白芍12g，炙甘草12g，生姜9g，大棗4枚，附片3g。水煎分2次服，3劑。患者自感服上藥3劑后，疼痛大為減輕，再服上藥3劑后，能坐凳子上就診，下肢已不痛。（《古方新用》有刪節(jié)）

按：《傷寒論》“四肢微急，難以屈伸者”提示桂枝加附子湯可以用于治療關節(jié)疼痛。另外，方中的附子、桂枝就是經(jīng)典的止痛組合。如桂枝附子湯治“風濕相搏，身體煩疼，不能自轉側”，方用附子三枚，桂枝四兩；甘草附子湯治“骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇”，方用附子二枚，桂枝四兩；桂枝芍藥知母湯治“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫”，方用炮附子二兩，桂枝四兩。桂枝加附子湯中雖然附子量不大，不過其鎮(zhèn)痛功效也是有的，本案就是佐證。

肩臂疼痛案（胡希恕）

西某，女，69歲。

初診（1965年9月20日）：右肩疼痛，抬手舉臂困難已四五個月，經(jīng)針灸治療無效，飲食不香，大便干，二三日一行。用中藥益氣活血、通絡止痛無效。脈弦滑數(shù)。與桂枝湯加蒼術、附子、大黃。

桂枝三錢，白芍三錢，炙甘草二錢，生姜三錢，大棗四枚，蒼術五錢，川附子三錢，大黃二錢半。3劑，隔日1劑。二診（1965年9月27日）：服藥后痛減，但因停藥又作。仍進原方。三診（1965年9月29日）：服藥后痛又減，已能忍受，大便日二三行，口干不思飲，納差。苔黃舌紅，脈弦滑數(shù)。仍進原方。

四診（1965年10月4日）：服藥后飲食增，大便好，疼痛減。仍以原方將息，大黃減為二錢。（《胡希恕醫(yī)論醫(yī)案集粹》）

按：胡希恕先生常把桂枝湯加蒼術、附子、大黃用于治療骨質(zhì)增生。

腳尖發(fā)冷隨即腹部不適而腹瀉案（婁紹昆）

患者男，今年50歲，農(nóng)民，永強人。素來身體健康，好像從來沒有生過病。但近5年來，經(jīng)常感到腳尖發(fā)冷，特別是在夏天，感到腳尖發(fā)冷，腹部就不舒服，隨即腹瀉。今年發(fā)病比往年更加頻繁，手足也出現(xiàn)痙攣的狀態(tài)，這是過去所沒有的現(xiàn)象，所以患者心中有點恐慌。其間也到過醫(yī)院看過不少醫(yī)生，都認為是腸道功能紊亂，治療后沒有明顯效果。算起來患者和我也是個遠房親戚，于是上門求診。

初診于2005年7月10日。

經(jīng)診察，除以上癥狀外，另有：冬日盜汗，夏天自汗，口淡不渴，但是脈舌無發(fā)現(xiàn)異常。腹診時，發(fā)現(xiàn)腹肌薄而無力。初步印象是桂枝湯證。患者夏日腳冷引發(fā)腹部不適的癥狀特征，使我想起日本漢方經(jīng)驗口訣：“夏日足冷而腹痛者，桂枝加附子湯。”于是我投桂枝加附子湯7劑治療，以干姜易生姜。其實這個方劑就成為桂枝湯與四逆湯的合方了。

服藥1周后，于7月17日復診。患者說，湯藥入口后全身通暢，感到很舒服，就好像遇見了一個久違的朋友一樣驚喜。同時腳尖發(fā)冷、腹部不適而腹瀉的癥狀似乎也有所改善。因上方有效，繼續(xù)投予桂枝加附子湯7劑。

又服藥1周后，藥物的作用也漸漸地顯示出來，手足時常發(fā)生痙攣的癥狀已經(jīng)消失，腳尖發(fā)冷、腹部不適而腹瀉的癥狀也有明顯好轉，然而自汗依然如故。根據(jù)以上癥狀，投予原方加玉屏風散，并要求患者連服2周以后停藥觀察。

此后，病人連續(xù)服用桂枝加附子湯加玉屏風散合方1個月，諸癥消失而停藥。1年后遇見他的家人，得知此病已愈。（《婁紹昆經(jīng)方醫(yī)案醫(yī)話》）

原按：經(jīng)方醫(yī)學要重視口訣，“醫(yī)學別傳，不立文字”。晉代葛洪《抱樸子·明本》謂：“豈況金簡玉札，神仙之經(jīng)，至要之言，又多不書，登壇歃血，乃傳口訣。”唐岑參《下外江舟中懷終南舊居》詩云：“早年好金丹，方士傳口訣。”經(jīng)方醫(yī)學的主要特點就是隨證治之，方證相對，類證鑒別。以上病案如果追究病因病機就比較困難，然而方證辨證，結合漢方的經(jīng)驗口訣卻顯得簡單而有效，臨床醫(yī)生何樂而不為呢？

這個病案中的“腳尖冷”，為什么不考慮加細辛？細辛治療宿飲、停水，故治水氣在心下而咳滿。這個患者“形寒肢冷、汗多下利”是典型的四逆湯證，所以加附子，易生姜為干姜，使之方證相對應。

三叉神經(jīng)痛案（婁紹昆）

78歲的男性老人，三叉神經(jīng)疼痛術后5年來病情穩(wěn)定。但半年前疼痛復發(fā)，每天服2片卡莫西平，但每天深夜仍有3個小時劇痛，如果加藥，就會頭暈眼花，半年來接受過各種方法治療，但效果不理想，痛不欲生。2009年5月25日初診。患者瘦長個子，面色蒼白，平時畏寒、四肢怕冷、頭頸部多汗，恐懼悲觀的情緒一望而知。曾有胃痛史，但自從患了三叉神經(jīng)痛后胃痛反而自愈了。脈緩大，舌大齒痕淡紅，苔薄白。腹診發(fā)現(xiàn)腹肌薄而緊，有腹直肌痙攣。據(jù)此，果斷投予桂枝加附子湯1周量：桂枝10g，白芍10g，甘草6g，大棗3枚，生姜3片，附片10g。同時配合針刺西藥維持原量。服藥1周后，深夜疼痛時間減少到2小時左右，程度明顯減輕。繼續(xù)原方，并施以針刺，疼痛日漸減輕直到消失，晚上能安然入睡，食欲增加，精神好轉。隨即減少西藥用量，2個月后完全停服西藥針刺，中藥改為2天1次，1個月后停藥。其后的2年時間里，復發(fā)過1次，呈現(xiàn)柴胡證，后服用柴胡湯而愈。從那以后，至今未見復發(fā)。（《婁紹昆經(jīng)方醫(yī)案醫(yī)話》有刪節(jié)）

按：本案提示桂枝加附子湯也能治療神經(jīng)痛。案中記錄了患者的體型體貌以及腹證、脈證、舌證等客觀指征，為讀者勾勒出桂枝加附子湯適用人群的外觀特征。瘦長個子，面色蒼白，平時畏寒，四肢怕冷，頭頸部多汗，這是桂枝湯適用人群的常見外觀特征。腹肌薄而緊，有腹直肌痙攣，是桂枝湯類方常見的腹證。之所以用附子，就是疼痛。桂枝湯加附子，不僅能夠回陽止汗，而且還能止痛。

橋本疲勞多汗案（黃煌）

張女，62歲，163cm，61.5kg。2019年10月15日初診。

病史：橋本甲狀腺病10年，近1個月來疲勞感明顯，四肢沉重，散步都乏力，氣短懶言，白天運動后頭部汗多，夜里汗多濕衣。2019年10月7日查：左室舒張功能減退，輕中度三尖瓣關閉不全。

體征：舌嫩水滑齒痕，臉黃眼腫，頭發(fā)稀，脈弱。

處方：桂枝20g，白芍15g，干姜5g，炙甘草5g，紅棗20g，制附片10g，白術20g，茯苓20g。10劑。

2019年10月29日復診：患者自述藥后很舒服，盜汗已無，氣短懶言改善，有力氣了，精神振奮，睡眠正常。原方15劑，隔天服。

按：橋本甲狀腺病是一種自身免疫性甲狀腺炎，又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。本病由日本人橋本策于1912年發(fā)現(xiàn)，簡稱為橋本病（HT或AIT）。本病女性較多，年輕者多見疲勞、情緒波動、月經(jīng)不調(diào)、量少閉經(jīng)、易于流產(chǎn)等，多用小柴胡湯合當歸芍藥散。老年者多見甲狀腺功能低下，虛胖、怕冷、無精打采、毛發(fā)脫落、舌體胖大、脈沉弱等，多用桂枝加附子湯、真武湯、腎氣丸等。

本案用方是桂枝加苓術附湯，能溫陽散寒利水，能除疲勞、止自汗、止腰腿痛。治療甲減、職場疲勞綜合征、慢性腰腿痛效果好。其人多臉黃舌暗脈無力，怕風怕冷易出汗。此方頗得日本漢方家吉益東洞、淺田宗伯、湯本求真等人推崇。據(jù)說，法國公使腰背疼痛，屢經(jīng)西醫(yī)治療無效，被淺田宗伯針灸與中藥并用，一周治愈。興奮的法國公使把自己的治病經(jīng)歷和處方（桂枝加茯苓白術附子湯）譯成法文，發(fā)回法國。法國報紙報道了這則新聞，驚動了拿破侖三世，拿破侖三世為此贈送了不少禮品給淺田宗伯。湯本求真說：“本方應用極廣，為個人一日不可或缺要方之一，當專心努力以自得之。”（《日醫(yī)應用漢方釋義》）

痛風性關節(jié)炎大量出汗案（黃煌）

牛男，46歲，179cm，90kg。2016年7月23日初診。

病史：高血壓、高脂血癥病史多年，5年前心梗支架植入，2年前發(fā)現(xiàn)2型糖尿病。近月來急性痛風性關節(jié)炎頻發(fā)，右膝及腳踝腫痛明顯。出汗甚多，夜間常常衣被皆濕，特別容易饑餓，有饑餓感時心慌身抖，全身無力。

體征：體形魁梧，面色晦暗，皮膚濕冷，舌嫩暗，脈大重按無力。

處方：桂枝20g，肉桂10g，赤芍30g，干姜10g，生甘草5g，紅棗20g，白術30g，蒼術30g，制附片15g（先煎30分鐘）。7劑。

2016年8月6日復診：藥后下肢步行有力，汗出濕衣明顯改善，大便成形，面色好轉，痛風未發(fā)。原方續(xù)服10劑。

按：本案患者身患多種疾病，但關節(jié)痛與嚴重的自汗盜汗為突出主訴。關節(jié)痛的經(jīng)方甚多，自汗盜汗的經(jīng)方也很多，如何選擇？還是著眼于患者的體質(zhì)狀態(tài)。其人魁梧而皮膚濕冷，舌質(zhì)暗嫩，脈大而弱，是桂枝湯證。因汗多身體痛，當加附子，與桂枝加附子湯證的“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者”相符。方證相應，故效果明顯。

為何不用桂枝加黃芪湯？黃芪確實能固表止汗，也多療饑，故用于糖尿病，但適用者多有浮腫，或腹部碩大松軟，是氣虛者方。

為何不用防己黃芪湯？防己黃芪湯確實能用于治療下肢關節(jié)腫痛，也能用于痛風性關節(jié)炎。但適用者多面色黃白且光亮，兩下肢浮腫更多見，是濕熱者方。

為何不用桂枝芍藥知母湯？桂枝芍藥知母湯是治療關節(jié)腫脹疼痛的專方，但適用者多為全身性關節(jié)疼痛變形，少汗者多用，是風寒者方。另外有心梗者，慎用麻黃劑。

本案用方取桂枝加白術附子，能溫陽止痛、固表止汗。白術、附子是經(jīng)方中治療關節(jié)痛的常用組合。桂枝芍藥知母湯治“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”，方用白術五兩，附子二枚；甘草附子湯治“風濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得伸屈，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者”，方用白術二兩，附子二枚；真武湯治“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者”，方用白術二兩，附子一枚。