- 經(jīng)方醫(yī)案(南京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)際經(jīng)方學(xué)院特色教材)
- 黃煌編著
- 5346字
- 2024-06-14 19:27:04
第一章 桂枝類方醫(yī)案
一、桂枝湯
經(jīng)典的太陽(yáng)病方,傳統(tǒng)的調(diào)和營(yíng)衛(wèi)方,具有平?jīng)_氣、止自汗、除虛熱的功效。現(xiàn)代研究提示能解熱、抗炎、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗疲勞等,對(duì)血壓和心率、胃腸運(yùn)動(dòng)、免疫功能、汗腺分泌均具有雙向調(diào)節(jié)作用,適用于以自汗出、脈弱等為特征的疾病和虛弱體質(zhì)的調(diào)理。
經(jīng)典配方
桂枝三兩(去皮),芍藥三兩,甘草二兩(炙),生姜三兩(切),大棗十二枚(擘)。
上五味?咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,適寒溫,服一升。服已須臾,啜熱稀粥一升余,以助藥力。溫覆令一時(shí)許,遍身微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必盡劑。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其間,半日許令三服盡。若病重者,一日一夜服,周時(shí)觀之。服一劑盡,病證猶在者,更作服;若汗不出,乃服至二三劑。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。(《傷寒論》)
經(jīng)典方證
太陽(yáng)中風(fēng),陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者,熱自發(fā);陰弱者,汗自出。嗇嗇惡寒,淅淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之。(12)
太陽(yáng)病,頭痛,發(fā)熱,汗出,惡風(fēng),桂枝湯主之。(13)
太陽(yáng)病,下之后,其氣上沖者,可與桂枝湯,方用前法。若不上沖者,不得與之。(15)
若酒客病,不可與桂枝湯,得之則嘔,以酒客不喜甘故也。(17)
喘家,作桂枝湯加厚樸杏子,佳。(18)
太陽(yáng)病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風(fēng)池、風(fēng)府,卻與桂枝湯則愈。(24)
服桂枝湯,大汗出,脈洪大者,與桂枝湯,如前法。若形似瘧,一日再發(fā)者,汗出必解,宜桂枝二麻黃一湯。(25)
太陽(yáng)病,外證未解,脈浮弱者,當(dāng)以汗解,宜桂枝湯。(42)
太陽(yáng)病,外證未解,不可下也,下之為逆。欲解外者,宜桂枝湯。(44)
太陽(yáng)病,先發(fā)汗不解,而復(fù)下之,脈浮者不愈。浮為在外,而反下之,故令不愈。今脈浮,故在外,當(dāng)須解外則愈,宜桂枝湯。(45)
病常自汗出者,此為榮氣和。榮氣和者,外不諧,以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中,衛(wèi)行脈外,復(fù)發(fā)其汗,榮衛(wèi)和則愈,宜桂枝湯。(53)
病人臟無(wú)他病,時(shí)發(fā)熱,自汗出而不愈者,此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈,宜桂枝湯。(54)
傷寒不大便六七日,頭痛有熱者,與承氣湯。其小便清者,知不在里,仍在表也,當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者,必衄,宜桂枝湯。(56)
傷寒發(fā)汗已解,半日許復(fù)煩,脈浮數(shù)者,可更發(fā)汗,宜桂枝湯。(57)
傷寒,醫(yī)下之,續(xù)得下利,清谷不止,身疼痛者,急當(dāng)救里;后身疼痛,清便自調(diào)者,急當(dāng)救表。救里宜四逆湯,救表宜桂枝湯。(91)
太陽(yáng)病,發(fā)熱汗出者,此為榮弱衛(wèi)強(qiáng),故使汗出,欲救邪風(fēng)者,宜桂枝湯。(95)
傷寒大下后,復(fù)發(fā)汗,心下痞,惡寒者,表未解也。不可攻痞,當(dāng)先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯,攻痞宜大黃黃連瀉心湯。(164)
陽(yáng)明病,脈遲,汗出多,微惡寒者,表未解也,可發(fā)汗,宜桂枝湯。(234)
病人煩熱,汗出則解,又如瘧狀,日晡所發(fā)熱者,屬陽(yáng)明也。脈實(shí)者,宜下之;脈浮虛者,宜發(fā)汗。下之與大承氣湯,發(fā)汗宜桂枝湯。(240)
太陰病,脈浮者,可發(fā)汗,宜桂枝湯。(276)
下利腹脹滿,身體疼痛者,先溫其里,乃攻其表。溫里宜四逆湯,攻表宜桂枝湯。(372)
吐利止而身痛不休者,當(dāng)消息和解其外,宜桂枝湯小和之。(387)
師曰:婦人得平脈,陰脈小弱,其人渴,不能食,無(wú)寒熱,名妊娠,桂枝湯主之。于法六十日當(dāng)有此證,設(shè)有醫(yī)治逆者,卻一月,加吐下者,則絕之。(二十)
產(chǎn)后風(fēng),續(xù)之?dāng)?shù)十日不解,頭微痛,惡寒,時(shí)時(shí)有熱,心下悶,干嘔汗出。雖久,陽(yáng)旦證續(xù)在耳,可與陽(yáng)旦湯(即桂枝湯方)。(二十一)
注:經(jīng)典方證中的阿拉伯?dāng)?shù)字是《傷寒論》原文的序號(hào),中文數(shù)字是《金匱要略》原文所屬篇的序號(hào)。全書同。
外感自汗案(陳伯壇)
兩廣總督譚仲麟患外感,纏綿一月不愈。南海知事裴景福薦陳伯壇醫(yī)治,并告知伯壇譚曾服三分桂枝便流鼻血。時(shí)值初夏,譚著棉衣,汗出涔涔而不自覺。陳切脈浮弱,斷為桂枝湯證,脈案洋洋千言,處桂枝湯原方,桂枝重用一兩二錢。裴極力阻止,但譚說(shuō):“此公下筆千言,定有真知卓見。”此劑一飲而盡,次日痊愈。(《江門五邑海外名人傳》)
按:陳伯壇先生并沒有被患者曾服桂枝流鼻血的病史印定眼目,而用重劑桂枝湯,其底氣源于桂枝湯方證十分明顯,“自汗出、脈浮弱”是桂枝湯的核心方證,有是證則用是方!本案是方證思維的極好例證。自汗出,不僅僅是一個(gè)即時(shí)性的癥狀,更是一種體質(zhì)狀態(tài),如平時(shí)容易出汗者、曾經(jīng)大汗或過(guò)汗者、皮膚濕潤(rùn)白皙者等,應(yīng)用桂枝湯的機(jī)會(huì)也比較多。
發(fā)熱脈緩案(岳美中)
14歲女孩,惡風(fēng)發(fā)熱半年余,體溫高達(dá)40℃,發(fā)狂譫語(yǔ),欲往戶外奔跑。但渴不多飲,胃納減少,二便自調(diào)。舌苔淡黃而膩,脈象浮緩。觀其舌苔淡黃,渴不多飲,二便自調(diào),知其不是真熱;發(fā)熱惡風(fēng),脈見浮緩,系中風(fēng)證未罷,營(yíng)衛(wèi)失和。擬桂枝湯原方服之,3劑而愈。(《岳美中醫(yī)話集》)
按:“脈浮緩”是桂枝湯方證的客觀指征,即輕取即得,重按無(wú)力中空,狀如蔥管。一般心律不快,但也有數(shù)者,必定無(wú)力。多見于血壓低,或心功能不全者。
發(fā)熱汗出脈緩案(劉渡舟)
李某,女,53歲。患陣發(fā)性發(fā)熱汗出1年余,每天發(fā)作2~3次。前醫(yī)按陰虛發(fā)熱治療,服藥20余劑罔效。問(wèn)其飲食、二便尚可,視其舌淡苔白,切其脈緩軟無(wú)力。辨為營(yíng)衛(wèi)不和,衛(wèi)不護(hù)營(yíng)證。當(dāng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng),用發(fā)汗以止汗的方法。為疏桂枝湯:桂枝9g,白芍9g,生姜9g,炙甘草6g,大棗12枚。2劑。服藥后,啜熱稀粥,覆取微汗而病瘳。(《劉渡舟臨證驗(yàn)案精選》)
按:“發(fā)熱”是桂枝湯方證的核心癥狀,但不能理解為發(fā)熱等同于體溫增高,患者自覺的熱感也屬于桂枝湯證,或烘熱陣陣,或上熱下寒,或皮膚發(fā)熱,或手足心發(fā)熱,或燥熱不眠,往往伴有自汗、怕風(fēng)、心率緩慢等。本案記錄了一位更年期綜合征患者的烘熱出汗,劉渡舟先生根據(jù)舌象和脈象,認(rèn)定是桂枝湯證。關(guān)于桂枝湯方證的舌證,《傷寒論》沒有明確,從后世醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,舌淡是比較多見的,或淡紅或暗淡,舌體柔軟,舌面濕潤(rùn),同時(shí)口唇也是暗淡的。
嘔吐腹痛奔豚氣案(岳美中)
某人年七十,患嘔吐腹痛一年余。詢其病狀,云腹痛有發(fā)作性,先嘔吐,即于小腹虬結(jié)成瘕塊而作痛,塊漸大,痛亦漸劇,同時(shí)氣從小腹上沖至心下,苦悶“欲死”。既而沖氣漸降,痛漸減,塊亦漸小,終至痛止塊消如常人。按主訴之病狀,是所謂中醫(yī)之奔豚氣者。予仲景桂枝加桂湯。桂枝15g,白芍藥9g,炙甘草6g,生姜9g,大棗4枚(擘)。水煎溫服,每日1劑。
4月30日二診:共服上方14劑,奔豚氣大為減輕,腹中作響,仍有1次嘔吐。依原方加半夏9g,茯苓9g,以和胃蠲飲。囑服10劑。
5月13日三診:有時(shí)心下微作沖痛,頭亦痛,大便澀,左關(guān)脈弦,是肝胃氣上沖,改予理中湯加肉桂、吳茱萸,以暖胃溫肝,服后痊愈回鄉(xiāng)。兩月后函詢未復(fù)發(fā)。(《岳美中醫(yī)案集》)
按:桂枝湯加重桂的用量,或者桂枝翻倍,或加肉桂,就是桂枝加桂湯,《傷寒論》主治“氣從少腹上沖心者”。這種情況多見于老人體弱者在受寒冷刺激或情緒激動(dòng)時(shí),或伴有嚴(yán)重的腹痛,或有胸悶心悸,或焦慮不安,古稱之為“奔豚氣”。從本案的描述來(lái)推斷,患者很可能是不完全性腸梗阻。除桂枝加桂湯外,還可以考慮大建中湯、厚樸七物湯等。
陰斑熱陷案(余聽鴻)
常熟大河鎮(zhèn)道士王少堂,六月初,偕妻回里,十四日起寒熱,遍體紅疹滿布。周姓醫(yī)進(jìn)以辛涼解肌之方,服后病增,至十七日,病更劇,其岳母邀余診之。脈極細(xì)而微,重按至骨,微見數(shù)象。神識(shí)頗清,遍體干燥,身無(wú)點(diǎn)汗,舌絳無(wú)津,而又不渴。言語(yǔ)輕微,躁不能寐,紅斑密布,無(wú)空隙之處。余思此乃正虛邪陷之陰斑也。余曰:初十晚到家,逐日所作何事?試一一述之。曰:十一至十三做法事,十四日懺事畢,結(jié)賬后當(dāng)夜即熱。余曰:再去問(wèn)之,初十有房事否?答言有之。初十日酷暑,坐船數(shù)十里,外風(fēng)襲表,暑熱逼蒸,至夜欲后,氣脈皆虛,熱邪即乘虛內(nèi)伏。加之十一至十三,身為法官,終日厚衣,汗出不止。汗多則外陽(yáng)已虛,津液亦涸,腠理空豁;又高叫敕令,中氣亦虛,熱邪易入,故見寒熱。又被寒涼之藥遏其陽(yáng)氣,故內(nèi)熱雖甚,無(wú)陽(yáng)氣蒸動(dòng),無(wú)津液化汗出表。若再服寒涼,表陽(yáng)愈虛,熱陷更深,陰斑無(wú)疑矣。用仲景桂枝湯,加干姜、人參,重用甘草,服后再飲以米湯。
余思汗多則陽(yáng)弱陰傷,以桂枝湯和其表,以干姜合桂枝護(hù)其中陽(yáng),假甘草之多甘,合米飲之谷氣,甘淡以助其胃津,得干姜之熱,蒸動(dòng)其胃津以上升,又賴桂枝之力推之出表。若得汗出,則中陽(yáng)動(dòng)而表陽(yáng)和,內(nèi)伏之邪亦可由外表而發(fā),待其煩躁狂叫,或奔走越垣,方為佳兆,切不可與以涼藥,恐火郁不能外達(dá)也。如服此藥后仍然不變,則難治矣。
服藥后,明午果然神識(shí)漸狂,聲高而起坐不安,渴已能飲,病家驚惶,飲以蔗漿一碗,依舊靜臥,聲微脈細(xì)。至二鼓,余至其家,問(wèn)之,曰:今午漸狂,聲高渴飲,不料服蔗汁后,依然如故。余曰:正欲其陰癥轉(zhuǎn)陽(yáng),由里出表,陽(yáng)回而煩,方為佳兆。又為寒涼所遏,事屬周折,仍從原方,加臺(tái)參須服之。
明午又見煩躁能飲,以溫水飲之,汗出脈起矣。再進(jìn)以甘涼之品,生胃陰而泄熱助汗,托之外出,汗透而神靜安寐,脈亦轉(zhuǎn)和緩,能思飲食。余曰:汗后肌潤(rùn),脈和思食,正能勝邪,病有轉(zhuǎn)機(jī)矣。陽(yáng)回以養(yǎng)陰為要,進(jìn)以生脈法,加甘涼咸寒之品,數(shù)劑而痊。然癥似少陰,究非傷寒可比。此是外邪內(nèi)伏,無(wú)陽(yáng)氣陰液化汗以達(dá)表。所以讀《傷寒》者,知有是病,即有是方,兩言盡之矣。(《診余集》)
按:根據(jù)本案的描述,患者很可能患有過(guò)敏性紫癜。這是一種侵犯皮膚和其他器官細(xì)小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的過(guò)敏性血管炎,主要表現(xiàn)為紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)痛和腎損害,但血小板不減少。發(fā)病原因和機(jī)制至今未完全闡明,可能與鏈球菌感染、病毒感染、藥物、食物、蟲咬等有關(guān)。中醫(yī)如何治療?本案主治者余聽鴻先生并沒有簡(jiǎn)單地用涼血止血的方藥,而把眼光對(duì)準(zhǔn)了患者的整體狀況。首先,看脈象,脈極細(xì)而微,重按至骨,這是一種虛脈。《傷寒論》中有“發(fā)汗后,身疼痛,脈沉遲者,桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之”。再看神色,神識(shí)頗清,言語(yǔ)輕微,躁不能寐,也是陽(yáng)虛陰證的表現(xiàn)。再看舌象,舌絳無(wú)津而又不渴,這是氣液不足的舌象。以上臨床證據(jù)均支持桂枝湯加人參的選擇。余聽鴻先生在詢問(wèn)發(fā)病誘因后認(rèn)定,患者是大汗房事后受涼,陽(yáng)虛陰斑無(wú)疑,用桂枝湯加人參而汗出脈起、病情好轉(zhuǎn)。此案提示桂枝湯證如果進(jìn)一步虛弱化,患者出現(xiàn)脈沉微或沉遲、汗不出時(shí),或者出現(xiàn)身體疼痛、體重明顯下降、食欲不振等時(shí),需要加人參。這就是后世所謂的助陽(yáng)托邪法。
凍瘡潰瘍案(夏仲方)
某女,42歲。足踝上方患有凍瘡,歷時(shí)5個(gè)月不愈。潰瘍面大逾手掌,創(chuàng)面突出,四周邊緣皮肉僵硬成口,此致患處麻木,不痛不癢。給服桂枝湯加當(dāng)歸,僅18劑而愈。(《上海歷代名醫(yī)方技集成》)
按:本案是桂枝湯加當(dāng)歸治凍瘡潰瘍案。桂枝湯對(duì)外科皮膚病也有療效,其機(jī)理是調(diào)和陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi),激發(fā)內(nèi)在的自愈力。清代醫(yī)家鄭欽安說(shuō):“仲景以此方冠一百一十三方之首,而曰調(diào)和陰陽(yáng)。試問(wèn)人身陰陽(yáng)調(diào)和,尚可得病也否?尚可得生瘡也否?”(《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚┕鹬珜?duì)瘡瘍初期可發(fā)可消,瘡瘍后期則可托可補(bǔ)。陽(yáng)證,桂枝湯倍白芍;陰證,桂枝湯倍桂。
老人術(shù)后調(diào)理案(黃煌)
案一:勵(lì)男,71歲。腎癌術(shù)后20天,食欲不振,稍微吃多即嘔吐,易出汗怕風(fēng)。其人身高161cm,體重55kg,黃瘦,舌淡嫩,脈弱。但神情淡定,微笑而診。處方:桂枝10g,肉桂5g,白芍15g,炙甘草5g,干姜10g,紅棗20g,黨參20g。7劑,每日1劑。囑咐藥后喝熱粥一碗,避風(fēng)忌生冷。一周后復(fù)診,服上方后食欲、精神均好轉(zhuǎn),每頓能吃一小碗稀飯,出汗減少。
案二:何男,66歲。有高血壓、心血管病史。7個(gè)月前做腎癌手術(shù),但體力恢復(fù)緩慢。特別容易出汗,整天虛汗淋漓,動(dòng)則更多,經(jīng)常衣被均濕。訴說(shuō)全身乏力,并有心慌,易饑,飯過(guò)頓(過(guò)了吃飯的時(shí)間)即有低血糖現(xiàn)象。其人黃胖體型,尤其兩眼袋如臥蠶,舌紫暗,舌底脈絡(luò)瘀紫,脈沉無(wú)力。處方:桂枝20g,肉桂10g,白芍15g,赤芍15g,甘草10g,干姜10g,紅棗20g,生黃芪30g,炙黃芪30g,7劑。一周后復(fù)診,大汗已收,虛弱感消失,饑餓感減少。
按:老人手術(shù)后或大病后的調(diào)理,常用到桂枝湯。這種思路是古法。《外臺(tái)秘要》引范汪云:“黃帝問(wèn)于岐伯曰:當(dāng)發(fā)汗,而其人適失血及大下利,如之何?岐伯對(duì)曰:數(shù)少與桂枝湯,使體潤(rùn),汗才出,連日如此,自當(dāng)解也。”老人手術(shù)后,氣陰兩傷,桂枝湯常用。如果其人消瘦食、欲不振者,或其人身體疼痛、脈沉遲或沉弱者,加人參。人參能補(bǔ)氣陰,能提振食欲,增加體重。黨參力薄,需加大用量。如其人食欲旺盛,常有低血糖現(xiàn)象,或其人疲乏無(wú)力、汗多濕衣,或其人虛胖浮腫,加黃芪。黃芪能補(bǔ)氣固表,能止汗,能消腫,能調(diào)節(jié)血糖平衡,能改善心腦供血,但用量也要大。
糖尿病全身疼痛消瘦案(黃煌)
某男,57歲,175cm,67kg。2018年4月16日初診。
病史:患糖尿病7年。近2個(gè)月體重下降5kg。全身疼痛麻木,汗出受風(fēng)則渾身發(fā)抖,易感冒。
住院診斷:糖尿病視網(wǎng)膜病變,糖尿病腎病,糖尿病周圍血管神經(jīng)病變。
體征:消瘦,面色黃暗,皮膚濕潤(rùn),舌淡胖有齒痕,苔膩,脈虛弦大。
處方:桂枝15g,肉桂10g,白芍20g,炙甘草5g,生曬參15g,干姜10g,紅棗15g。7劑。
2018年5月7日復(fù)診:汗出怕風(fēng)明顯好轉(zhuǎn),體重增加1kg,面色改善。
按:糖尿病周圍神經(jīng)病變出現(xiàn)桂枝湯證的案例較多。如患者體重下降明顯、怕風(fēng)怕冷、極度乏力等,常加人參,方如新加湯。如果患者膚色黃暗、四肢麻木、自汗、皮膚潰瘍等,常加黃芪,方如桂枝加黃芪湯;如患者肢體疼痛、遇寒加重等,常加附子,方如桂枝加附子湯等。可參見經(jīng)典原文。
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