第一章　桂枝類方醫案

一、桂枝湯

經典的太陽病方，傳統的調和營衛方，具有平沖氣、止自汗、除虛熱的功效。現代研究提示能解熱、抗炎、鎮靜、鎮痛、抗疲勞等，對血壓和心率、胃腸運動、免疫功能、汗腺分泌均具有雙向調節作用，適用于以自汗出、脈弱等為特征的疾病和虛弱體質的調理。

經典配方

桂枝三兩（去皮），芍藥三兩，甘草二兩（炙），生姜三兩（切），大棗十二枚（擘）。

上五味?咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二三劑。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。（《傷寒論》）

經典方證

太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。（12）

太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。（13）

太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法。若不上沖者，不得與之。（15）

若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。（17）

喘家，作桂枝湯加厚樸杏子，佳。（18）

太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。（24）

服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法。若形似瘧，一日再發者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。（25）

太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。（42）

太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯。（44）

太陽病，先發汗不解，而復下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當須解外則愈，宜桂枝湯。（45）

病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛行脈外，復發其汗，榮衛和則愈，宜桂枝湯。（53）

病人臟無他病，時發熱，自汗出而不愈者，此衛氣不和也。先其時發汗則愈，宜桂枝湯。（54）

傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。（56）

傷寒發汗已解，半日許復煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯。（57）

傷寒，醫下之，續得下利，清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調者，急當救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。（91）

太陽病，發熱汗出者，此為榮弱衛強，故使汗出，欲救邪風者，宜桂枝湯。（95）

傷寒大下后，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。（164）

陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。（234）

病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。（240）

太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。（276）

下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。（372）

吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。（387）

師曰：婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。于法六十日當有此證，設有醫治逆者，卻一月，加吐下者，則絕之。（二十）

產后風，續之數十日不解，頭微痛，惡寒，時時有熱，心下悶，干嘔汗出。雖久，陽旦證續在耳，可與陽旦湯（即桂枝湯方）。（二十一）

注：經典方證中的阿拉伯數字是《傷寒論》原文的序號，中文數字是《金匱要略》原文所屬篇的序號。全書同。

外感自汗案（陳伯壇）

兩廣總督譚仲麟患外感，纏綿一月不愈。南海知事裴景福薦陳伯壇醫治，并告知伯壇譚曾服三分桂枝便流鼻血。時值初夏，譚著棉衣，汗出涔涔而不自覺。陳切脈浮弱，斷為桂枝湯證，脈案洋洋千言，處桂枝湯原方，桂枝重用一兩二錢。裴極力阻止，但譚說：“此公下筆千言，定有真知卓見。”此劑一飲而盡，次日痊愈。（《江門五邑海外名人傳》）

按：陳伯壇先生并沒有被患者曾服桂枝流鼻血的病史印定眼目，而用重劑桂枝湯，其底氣源于桂枝湯方證十分明顯，“自汗出、脈浮弱”是桂枝湯的核心方證，有是證則用是方！本案是方證思維的極好例證。自汗出，不僅僅是一個即時性的癥狀，更是一種體質狀態，如平時容易出汗者、曾經大汗或過汗者、皮膚濕潤白皙者等，應用桂枝湯的機會也比較多。

發熱脈緩案（岳美中）

14歲女孩，惡風發熱半年余，體溫高達40℃，發狂譫語，欲往戶外奔跑。但渴不多飲，胃納減少，二便自調。舌苔淡黃而膩，脈象浮緩。觀其舌苔淡黃，渴不多飲，二便自調，知其不是真熱；發熱惡風，脈見浮緩，系中風證未罷，營衛失和。擬桂枝湯原方服之，3劑而愈。（《岳美中醫話集》）

按：“脈浮緩”是桂枝湯方證的客觀指征，即輕取即得，重按無力中空，狀如蔥管。一般心律不快，但也有數者，必定無力。多見于血壓低，或心功能不全者。

發熱汗出脈緩案（劉渡舟）

李某，女，53歲。患陣發性發熱汗出1年余，每天發作2～3次。前醫按陰虛發熱治療，服藥20余劑罔效。問其飲食、二便尚可，視其舌淡苔白，切其脈緩軟無力。辨為營衛不和，衛不護營證。當調和營衛陰陽，用發汗以止汗的方法。為疏桂枝湯：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，炙甘草6g，大棗12枚。2劑。服藥后，啜熱稀粥，覆取微汗而病瘳。（《劉渡舟臨證驗案精選》）

按：“發熱”是桂枝湯方證的核心癥狀，但不能理解為發熱等同于體溫增高，患者自覺的熱感也屬于桂枝湯證，或烘熱陣陣，或上熱下寒，或皮膚發熱，或手足心發熱，或燥熱不眠，往往伴有自汗、怕風、心率緩慢等。本案記錄了一位更年期綜合征患者的烘熱出汗，劉渡舟先生根據舌象和脈象，認定是桂枝湯證。關于桂枝湯方證的舌證，《傷寒論》沒有明確，從后世醫家的經驗來看，舌淡是比較多見的，或淡紅或暗淡，舌體柔軟，舌面濕潤，同時口唇也是暗淡的。

嘔吐腹痛奔豚氣案（岳美中）

某人年七十，患嘔吐腹痛一年余。詢其病狀，云腹痛有發作性，先嘔吐，即于小腹虬結成瘕塊而作痛，塊漸大，痛亦漸劇，同時氣從小腹上沖至心下，苦悶“欲死”。既而沖氣漸降，痛漸減，塊亦漸小，終至痛止塊消如常人。按主訴之病狀，是所謂中醫之奔豚氣者。予仲景桂枝加桂湯。桂枝15g，白芍藥9g，炙甘草6g，生姜9g，大棗4枚（擘）。水煎溫服，每日1劑。

4月30日二診：共服上方14劑，奔豚氣大為減輕，腹中作響，仍有1次嘔吐。依原方加半夏9g，茯苓9g，以和胃蠲飲。囑服10劑。

5月13日三診：有時心下微作沖痛，頭亦痛，大便澀，左關脈弦，是肝胃氣上沖，改予理中湯加肉桂、吳茱萸，以暖胃溫肝，服后痊愈回鄉。兩月后函詢未復發。（《岳美中醫案集》）

按：桂枝湯加重桂的用量，或者桂枝翻倍，或加肉桂，就是桂枝加桂湯，《傷寒論》主治“氣從少腹上沖心者”。這種情況多見于老人體弱者在受寒冷刺激或情緒激動時，或伴有嚴重的腹痛，或有胸悶心悸，或焦慮不安，古稱之為“奔豚氣”。從本案的描述來推斷，患者很可能是不完全性腸梗阻。除桂枝加桂湯外，還可以考慮大建中湯、厚樸七物湯等。

陰斑熱陷案（余聽鴻）

常熟大河鎮道士王少堂，六月初，偕妻回里，十四日起寒熱，遍體紅疹滿布。周姓醫進以辛涼解肌之方，服后病增，至十七日，病更劇，其岳母邀余診之。脈極細而微，重按至骨，微見數象。神識頗清，遍體干燥，身無點汗，舌絳無津，而又不渴。言語輕微，躁不能寐，紅斑密布，無空隙之處。余思此乃正虛邪陷之陰斑也。余曰：初十晚到家，逐日所作何事？試一一述之。曰：十一至十三做法事，十四日懺事畢，結賬后當夜即熱。余曰：再去問之，初十有房事否？答言有之。初十日酷暑，坐船數十里，外風襲表，暑熱逼蒸，至夜欲后，氣脈皆虛，熱邪即乘虛內伏。加之十一至十三，身為法官，終日厚衣，汗出不止。汗多則外陽已虛，津液亦涸，腠理空豁；又高叫敕令，中氣亦虛，熱邪易入，故見寒熱。又被寒涼之藥遏其陽氣，故內熱雖甚，無陽氣蒸動，無津液化汗出表。若再服寒涼，表陽愈虛，熱陷更深，陰斑無疑矣。用仲景桂枝湯，加干姜、人參，重用甘草，服后再飲以米湯。

余思汗多則陽弱陰傷，以桂枝湯和其表，以干姜合桂枝護其中陽，假甘草之多甘，合米飲之谷氣，甘淡以助其胃津，得干姜之熱，蒸動其胃津以上升，又賴桂枝之力推之出表。若得汗出，則中陽動而表陽和，內伏之邪亦可由外表而發，待其煩躁狂叫，或奔走越垣，方為佳兆，切不可與以涼藥，恐火郁不能外達也。如服此藥后仍然不變，則難治矣。

服藥后，明午果然神識漸狂，聲高而起坐不安，渴已能飲，病家驚惶，飲以蔗漿一碗，依舊靜臥，聲微脈細。至二鼓，余至其家，問之，曰：今午漸狂，聲高渴飲，不料服蔗汁后，依然如故。余曰：正欲其陰癥轉陽，由里出表，陽回而煩，方為佳兆。又為寒涼所遏，事屬周折，仍從原方，加臺參須服之。

明午又見煩躁能飲，以溫水飲之，汗出脈起矣。再進以甘涼之品，生胃陰而泄熱助汗，托之外出，汗透而神靜安寐，脈亦轉和緩，能思飲食。余曰：汗后肌潤，脈和思食，正能勝邪，病有轉機矣。陽回以養陰為要，進以生脈法，加甘涼咸寒之品，數劑而痊。然癥似少陰，究非傷寒可比。此是外邪內伏，無陽氣陰液化汗以達表。所以讀《傷寒》者，知有是病，即有是方，兩言盡之矣。（《診余集》）

按：根據本案的描述，患者很可能患有過敏性紫癜。這是一種侵犯皮膚和其他器官細小動脈和毛細血管的過敏性血管炎，主要表現為紫癜、腹痛、關節痛和腎損害，但血小板不減少。發病原因和機制至今未完全闡明，可能與鏈球菌感染、病毒感染、藥物、食物、蟲咬等有關。中醫如何治療？本案主治者余聽鴻先生并沒有簡單地用涼血止血的方藥，而把眼光對準了患者的整體狀況。首先，看脈象，脈極細而微，重按至骨，這是一種虛脈。《傷寒論》中有“發汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之”。再看神色，神識頗清，言語輕微，躁不能寐，也是陽虛陰證的表現。再看舌象，舌絳無津而又不渴，這是氣液不足的舌象。以上臨床證據均支持桂枝湯加人參的選擇。余聽鴻先生在詢問發病誘因后認定，患者是大汗房事后受涼，陽虛陰斑無疑，用桂枝湯加人參而汗出脈起、病情好轉。此案提示桂枝湯證如果進一步虛弱化，患者出現脈沉微或沉遲、汗不出時，或者出現身體疼痛、體重明顯下降、食欲不振等時，需要加人參。這就是后世所謂的助陽托邪法。

凍瘡潰瘍案（夏仲方）

某女，42歲。足踝上方患有凍瘡，歷時5個月不愈。潰瘍面大逾手掌，創面突出，四周邊緣皮肉僵硬成口，此致患處麻木，不痛不癢。給服桂枝湯加當歸，僅18劑而愈。（《上海歷代名醫方技集成》）

按：本案是桂枝湯加當歸治凍瘡潰瘍案。桂枝湯對外科皮膚病也有療效，其機理是調和陰陽營衛，激發內在的自愈力。清代醫家鄭欽安說：“仲景以此方冠一百一十三方之首，而曰調和陰陽。試問人身陰陽調和，尚可得病也否？尚可得生瘡也否？”（《醫理真傳》）桂枝湯對瘡瘍初期可發可消，瘡瘍后期則可托可補。陽證，桂枝湯倍白芍；陰證，桂枝湯倍桂。

老人術后調理案（黃煌）

案一：勵男，71歲。腎癌術后20天，食欲不振，稍微吃多即嘔吐，易出汗怕風。其人身高161cm，體重55kg，黃瘦，舌淡嫩，脈弱。但神情淡定，微笑而診。處方：桂枝10g，肉桂5g，白芍15g，炙甘草5g，干姜10g，紅棗20g，黨參20g。7劑，每日1劑。囑咐藥后喝熱粥一碗，避風忌生冷。一周后復診，服上方后食欲、精神均好轉，每頓能吃一小碗稀飯，出汗減少。

案二：何男，66歲。有高血壓、心血管病史。7個月前做腎癌手術，但體力恢復緩慢。特別容易出汗，整天虛汗淋漓，動則更多，經常衣被均濕。訴說全身乏力，并有心慌，易饑，飯過頓（過了吃飯的時間）即有低血糖現象。其人黃胖體型，尤其兩眼袋如臥蠶，舌紫暗，舌底脈絡瘀紫，脈沉無力。處方：桂枝20g，肉桂10g，白芍15g，赤芍15g，甘草10g，干姜10g，紅棗20g，生黃芪30g，炙黃芪30g，7劑。一周后復診，大汗已收，虛弱感消失，饑餓感減少。

按：老人手術后或大病后的調理，常用到桂枝湯。這種思路是古法。《外臺秘要》引范汪云：“黃帝問于岐伯曰：當發汗，而其人適失血及大下利，如之何？岐伯對曰：數少與桂枝湯，使體潤，汗才出，連日如此，自當解也。”老人手術后，氣陰兩傷，桂枝湯常用。如果其人消瘦食、欲不振者，或其人身體疼痛、脈沉遲或沉弱者，加人參。人參能補氣陰，能提振食欲，增加體重。黨參力薄，需加大用量。如其人食欲旺盛，常有低血糖現象，或其人疲乏無力、汗多濕衣，或其人虛胖浮腫，加黃芪。黃芪能補氣固表，能止汗，能消腫，能調節血糖平衡，能改善心腦供血，但用量也要大。

糖尿病全身疼痛消瘦案（黃煌）

某男，57歲，175cm，67kg。2018年4月16日初診。

病史：患糖尿病7年。近2個月體重下降5kg。全身疼痛麻木，汗出受風則渾身發抖，易感冒。

住院診斷：糖尿病視網膜病變，糖尿病腎病，糖尿病周圍血管神經病變。

體征：消瘦，面色黃暗，皮膚濕潤，舌淡胖有齒痕，苔膩，脈虛弦大。

處方：桂枝15g，肉桂10g，白芍20g，炙甘草5g，生曬參15g，干姜10g，紅棗15g。7劑。

2018年5月7日復診：汗出怕風明顯好轉，體重增加1kg，面色改善。

按：糖尿病周圍神經病變出現桂枝湯證的案例較多。如患者體重下降明顯、怕風怕冷、極度乏力等，常加人參，方如新加湯。如果患者膚色黃暗、四肢麻木、自汗、皮膚潰瘍等，常加黃芪，方如桂枝加黃芪湯；如患者肢體疼痛、遇寒加重等，常加附子，方如桂枝加附子湯等。可參見經典原文。