四、讀案的視點

醫案是檔案資料，不像專著那么有條理與系統，從形式上看，各家的醫案不是一部體例統一、論述規范、概念明確、邏輯性強的教科書。每個作者都有自己的觀察角度和論述方式，有自己癥狀的描述方法和習慣用語，所以醫家讀案也就像書法家讀帖、畫家賞畫一樣，需要用心揣摩，細細體會，理出頭緒，抽出要旨，得到自己想要的東西。通俗地說，讀案就是吃自助餐，讀者面對的是許多半成品，需要自己根據自己的胃口去挑選，并且去加工成自己喜愛的美味佳肴。那么，如何挑選呢？著眼點在哪里？醫案中哪些內容值得我們停住目光？這是醫案閱讀中至關重要的問題。如果草草讀過，浮光掠影，則往往一無收獲。下面，向讀者介紹幾種讀案的視點。

1.識證關鍵

識證，是論治的前提，是一項艱苦復雜的思維活動。華岫云說：“醫道在于識證、立法、用方，此為三大關鍵，一有草率，不堪司命。往往有證既識矣，卻立不出好法者，或法既立矣，卻用不出至當不易好方者，此謂學業不全。然三者之中，識證尤為緊要。若法與方，只在平日看書多記……至于識證須多參古圣先賢之精義，由博返約，臨證方能有卓然定見。若識證不明，開口動手便錯矣。”（《臨證指南醫案·凡例》）

識證關鍵，即指反映經方方證本質的癥狀和體征，比如桂枝湯證的脈浮弱、自汗出；四逆湯證的脈微細、肢冷、但欲寐；大柴胡湯證的按之心下滿痛等。臨床上這些癥狀及體征并不明確，由于我們觀察方法、觀察角度、臨證經驗的局限，這些關鍵性的指征常常在我們的“盲區”，以致視而不見，置若罔聞。要抓住這些識證關鍵，必須經過一番由此及彼、由表及里、去偽存真的識證過程，最終使這些癥狀和體征逐漸清晰，從而達到正確診斷和正確治療的目的。

歷代名醫在識證方面往往有獨到的經驗和思路，他們特別是在寒熱錯雜、虛實疑似之際，能識燠于寒，辨實于虛，這些名高手的識證思路，對訓練讀者的方證識別能力幫助很大。由于識證關鍵在臨床思維上所占的位置相當重要，所以許多名醫在撰寫醫案時往往于此著力描述，特別是那些追憶式醫案，更是于此不惜筆墨。讀這些醫案能得到許多啟發，常有回味無窮之感。

2.治病變法

徐靈胎說過：“凡述醫案，必擇大癥及疑難癥，人所不能治者數則，以立法度，以啟心思，為后學之所法。”（《臨證指南醫案·咳嗽門》批語）而明代江瓘編輯《名醫類案》的重要原則亦是“變法稍有出奇者采之，諸庸常者不錄”（《名醫類案·凡例》）。因而，對于那些久病頑疾、疑難怪癥，前人醫案中每有不少獨到的治療經驗，此正是初學者所應努力汲取的。讀案時，要對治法之理、用方之證細細研究，否則得其皮毛而已。

3.轉方之法

轉方是中醫臨證的重要環節，不但可以反映前診的診察效果，更重要的是醫家對疾病傳變規律的掌握程序和應變能力，每通過轉方反映出來，而讀者通過揣摩名醫的轉方之法，也能提高臨床應變能力。正如清人陸九芝說：“書本不載接方，以接方之無定也，然醫則全在接方上見本領。”（《世補齋醫書》）。秦伯未先生也說：“凡醫案觀其變化處，最耐尋味。”讀案時，對醫案中治法用方的變更、藥物的增減皆應細心體會，以追尋名醫的思路。

一般來說，醫案中轉方不外是更方或不更方，而診療效果不外是效與不效。所以，就出現效不更方、效而更方、不效更方、不效也不更方四種情況。

（1）效不更方。前診取效以后，為鞏固療效，常常不更前方，或照方再抄，或略事加減，醫案中經常有“藥即中的，毋庸更方”“既獲效機，仍宗原意出入”等語。效不更方的依據，一般是正邪對比的狀態尚無質的變化，病機也沒有根本的變化，故不能將某些癥狀的改善而認為疾病已經痊愈而更改治法方藥。

（2）效亦更方。取效之后，病機變化，或標去而本顯，或熱去而濕存，或邪去而正傷，故轉方時應當更改治法方藥。

（3）不效更方。服藥不效，原因很多，有辨證不當者，有藥力不夠者，也有病家本身的原因，或服法不當，或護理不當。如不效的原因是辨證失誤、藥不對證的話，應當更方。

（4）不效亦不更方。這種情況多見于病根深伏，或病程較長的疾病。病根深伏不易數劑即見功效，故雖辨證無誤，方藥對證，也常可出現癥狀無改善的情況，此時宜守方不變。病程較長的疾病由于自身演變的特點，不可能在短期內立即停止傳變，故雖理法方藥準確，也照樣出現發展變化，故也宜守方不變。例如濕溫病，濕熱互結，纏綿難愈。前人每以抽絲剝繭來形容，故宜守住分清濕熱之法，不可以為如風寒一汗可解、火熱一清可平而濫用發汗與苦泄。

以上可見，更方與否與效與不效之間，并沒有必然的聯系，也不是更方與否的依據。決定更方與否還是著眼于疾病的轉歸變化，具體情況具體分析，有是證則用是方，即“方隨證轉，證變方亦變”，由于證是證據，疾病與體質是用方的最佳證據，因此，對轉方之法的理解必須從疾病與體質入手。

4.經驗之談

前人的醫案，每結合實例發些議論，談些經驗體會。因而案語中每有簡潔而通俗且富有臨床意義的語句。一些追憶式醫案中如此的經驗之談更多。這些不能輕易讀過，當細細品味，能給你的研究與臨證帶來啟迪和靈機。

5.劑型服法

劑型與服法是中醫臨床技術的重要組成部分，治療效果的好壞，往往與此有極為密切的關系。清代醫家陳修園說：“長沙當日必非泛泛而求，大抵入手工夫，即以伊圣之方為據……宜湯、宜散、宜丸，一劑分為三服、兩服、頓服、停后服、溫服、少冷服、少少咽之、服后啜粥、不啜粥，多飲水、暖水之類，而且久煮、微煮、分合煮、去滓再煮、漬取清汁，或用水，或用酒及漿水、潦水、甘瀾水、麻沸水之不同。宋元后諸書多略之，而不知圣人之心法在此。”（《長沙方歌括·小引》）徐靈胎也說：“煎藥之法，最宜深講，藥之效與不效，全在乎此。”綜觀歷代名醫醫案，這方面的內容十分豐富。

6.藥物劑量

前人醫案中的藥物劑量，不外輕重兩種類型。

一是重劑。每超過常規劑量數倍，通常見于危急重癥的醫案，正如王孟英說：“急病重癥，非大劑無以拯其危。”因為重劑力宏，能解燃眉之急。此時邪氣方盛，正氣未衰，病情單純而變化較小，病人體質充實，醫家每抓住契機，一鼓作氣，祛邪務盡。一般來說，用重劑者，藥味不多，3～5味，至多不超過8味，因為藥味過多，則藥性互相牽制，不利速戰速決。此外，各家注重配伍，以起協同作用，其中的經驗奧秘需要讀者去悉心體會。典型的如陳伯壇、吳佩衡、李可等諸家醫案。

二是輕劑，低于常規用量。通常見于內傷久病、體質柔弱，或外感熱病而病在上焦，或濕熱交阻，或疾病病機比較復雜、不可大劑攻擊者。而最主要的，尚是看胃氣的強弱程度。胃氣弱者，藥量宜輕，否則易傷胃氣。王孟英說：“大人之病，亦須量其胃氣而權方劑，脆薄之人，竟與小兒同視可也。”（《歸硯錄》）典型的如葉天士、蒲輔周等諸家醫案。

7.誤治之因

讀前人醫案，成功的案例固可取，而誤治或治誤的案例更當重視。此類誤治醫案，多系初診為醫者所誤，爾后為他醫救治，即救治前醫之誤；亦有初診自誤于辨證，復診能及時改正，自誤自救者。對于這類醫案，讀者能深究其失誤之因、救誤之理，對于提高識證論治的水平，培養縝密細致的診療作風，均有幫助。

8.醫論醫訓

醫案中多有議論，或針砭時弊，或訓導后學，或闡發古義，猶如一篇篇小論文。這對初學者來說，無疑可以加強醫學理論及醫德修養。

9.醫案注按

出版的醫案大都經過醫家本人或旁人的整理，加有評注或按語，以補充說明診療的情況或效果，或揭示案中辨證立法的關鍵和醫家的獨到經驗，或旁征博引，加以發揮。這些內容，也是讀案所應了解的。