第一節(jié) 中醫(yī)臨床實(shí)踐指南的定義與發(fā)展

一、中醫(yī)臨床實(shí)踐指南的定義

臨床實(shí)踐指南（clinical practice guidelines，CPGs）是針對特定臨床情況系統(tǒng)制定的、幫助臨床醫(yī)師和患者做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)性意見（推薦建議）。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院（Institute of Medicine）的最新定義，臨床實(shí)踐指南是指基于對證據(jù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及可選擇的醫(yī)療措施利弊權(quán)衡的評(píng)估之后，由對患者的最佳醫(yī)療推薦形成的聲明性文件。中醫(yī)學(xué)作為保留完整的具有系統(tǒng)理論和傳承的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)體系，具有悠久的疾病防治歷史和廣泛的臨床應(yīng)用。中醫(yī)臨床實(shí)踐指南是指針對中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合的診療措施，采用循證醫(yī)學(xué)的方法，系統(tǒng)地收集、整理和評(píng)價(jià)干預(yù)措施利弊的臨床研究證據(jù)，結(jié)合專家長期的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為疾病的診療而制定的聲明性文件。遵循臨床實(shí)踐指南能夠降低臨床實(shí)踐中的不一致水平，減少不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和不同臨床醫(yī)師間醫(yī)療水平的差異，避免不必要的診斷性試驗(yàn)，減少無效治療手段的使用，從而為患者提供最經(jīng)濟(jì)、有效的治療，是規(guī)范臨床行為的重要舉措。

臨床實(shí)踐指南主要分為基于專家共識(shí)指南（consensus based guideline）和循證臨床實(shí)踐指南（evidence-based clinical practice guidelines，E-CPGs）。基于專家共識(shí)指南受專家個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷的影響較大，還可能受到具有強(qiáng)勢話語權(quán)專家的主導(dǎo)，因此或多或少會(huì)影響指南制定的科學(xué)性。隨著循證醫(yī)學(xué)的提出和發(fā)展，采用循證的方法制定指南已經(jīng)成為國際上臨床實(shí)踐指南制定的主流趨勢與共識(shí)。循證臨床實(shí)踐指南是在廣泛收集臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)的方法開發(fā)出的一組臨床實(shí)踐指導(dǎo)意見。與傳統(tǒng)的CPGs不同，循證指南是建立在證據(jù)的基礎(chǔ)之上，對診療的推薦意見均有證據(jù)支持，結(jié)合相關(guān)的專業(yè)知識(shí)以確保制定的指南具有針對性，因此也就更具科學(xué)性和權(quán)威性。

循證臨床實(shí)踐指南不同于原始研究證據(jù)、系統(tǒng)綜述或Meta分析。原始研究證據(jù)、系統(tǒng)綜述或Meta分析是客觀地展示臨床研究綜合性的結(jié)果，并對研究結(jié)果進(jìn)行分析解釋，為臨床決策提供參考依據(jù)。循證臨床實(shí)踐指南則是針對具體臨床問題，分析評(píng)價(jià)最新研究證據(jù)后提出的具體推薦意見，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師的醫(yī)療行為，是彌合最新研究證據(jù)和臨床實(shí)踐之間差距的橋梁。指南主要包括兩方面內(nèi)容：一是證據(jù)的綜合和概括，對證據(jù)進(jìn)行分級(jí)；二是針對如何將證據(jù)應(yīng)用于具體病癥，提出診療建議，并注明建議的級(jí)別，讓讀者使用時(shí)可以了解建議的可靠性。

二、制定循證臨床實(shí)踐指南的意義

在循證醫(yī)學(xué)背景下的臨床實(shí)踐指南的產(chǎn)生具有以下重要意義：①有助于規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)最佳臨床實(shí)踐的使用，減少醫(yī)療措施誤用或使用不足的問題。②避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間或醫(yī)生之間由于缺乏充分的醫(yī)療信息或?qū)I(yè)技能存在差異而造成的醫(yī)療干預(yù)措施變異太大的情況發(fā)生，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量，使患者得到合理的治療。③可以作為解決醫(yī)療糾紛的依據(jù)，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。④指南中提供的醫(yī)療決策信息集中了最新最佳的臨床科學(xué)研究和專家意見，使臨床醫(yī)生不用花費(fèi)大量的時(shí)間閱讀外文文獻(xiàn)就可以得到某疾病最新最權(quán)威的指導(dǎo)，節(jié)省了臨床醫(yī)生的時(shí)間。⑤部分臨床指南的形成經(jīng)過了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，該指南提供的診斷、治療意見有助于減少醫(yī)療費(fèi)用，使衛(wèi)生資源的使用更加合理。⑥可以作為轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的重要環(huán)節(jié)，連接證據(jù)與醫(yī)療實(shí)踐。

三、循證臨床實(shí)踐指南制定的步驟

循證臨床指南的制定有嚴(yán)格的程序和方法，以保證其推薦意見有科學(xué)客觀的證據(jù)支持。主要制定步驟包括：①提出正確的臨床問題；②成立專門的指南制定小組；③系統(tǒng)、全面地檢索證據(jù)；④使用正確的方法對證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)；⑤對證據(jù)進(jìn)行綜合，根據(jù)證據(jù)的級(jí)別和強(qiáng)度提出推薦意見；⑥對指南進(jìn)行同行評(píng)價(jià)和修改；⑦在臨床實(shí)踐中使用并傳播循證臨床實(shí)踐指南；⑧根據(jù)臨床研究的進(jìn)展及新證據(jù)的出現(xiàn)不斷對指南中的內(nèi)容進(jìn)行定期的評(píng)價(jià)和更新。

（一）提出正確的臨床問題

指南所覆蓋的臨床問題范圍應(yīng)明確，如果問題范圍太寬泛，有可能導(dǎo)致指南制定過程失控。以評(píng)價(jià)某干預(yù)措施治療某疾病療效為例，可以考慮從研究對象（participants，患者或某一具體病癥）、干預(yù)措施（interventions，所施加的干預(yù)措施）、對照措施（comparisons，相比較的干預(yù)措施）和結(jié)局指標(biāo)（outcomes，有關(guān)的臨床結(jié)局），即PICO四個(gè)方面，將臨床問題轉(zhuǎn)化成研究可以回答的結(jié)構(gòu)化的問題。如在現(xiàn)有治療中加入ACE抑制劑（干預(yù)措施），與現(xiàn)有治療（對照措施）比較，是否可以降低患心臟病的成年人（研究對象）的病死率（結(jié)局指標(biāo)）。如果制定某疾病診斷方法的臨床實(shí)踐指南，所提出的臨床問題還要包括對該疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”、可供應(yīng)用的診斷措施，以及各自的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度等指標(biāo)。另外，指南要對研究對象的相關(guān)情況進(jìn)行描述，如年齡、性別、病情程度或疾病分期等，以明確指南應(yīng)用的目標(biāo)人群?？傊?，提出正確的臨床問題是確定指南范圍的前提，也直接關(guān)系著其后文獻(xiàn)檢索策略的制定，將影響和指導(dǎo)整個(gè)指南的編寫過程。提出的臨床問題不應(yīng)該僅站在臨床醫(yī)生的角度考慮，還應(yīng)顧及其他方的關(guān)切，如患者關(guān)心的結(jié)局、醫(yī)療付費(fèi)方關(guān)心的問題等，應(yīng)多方共同商議制定。

（二）成立專門的指南制定小組

指南的制定應(yīng)由一個(gè)多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)共同完成，由多學(xué)科多領(lǐng)域?qū)＜液透鞣嚼娲斫M成小組，除了衛(wèi)生保健領(lǐng)域的人員外，還應(yīng)邀請與該臨床指南利益相關(guān)的其他代表參加，如患者、醫(yī)療付費(fèi)方的人員等。小組成員的構(gòu)成應(yīng)滿足以下要求：①全部相關(guān)的專科、專業(yè)組都有代表，能解決所涉及的醫(yī)療保健服務(wù)的各個(gè)階段的問題；②全部有關(guān)的科學(xué)證據(jù)能被檢索出來，并進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)；③應(yīng)用指南時(shí)有可能遇見的臨床問題都能識(shí)別出來并加以處理；④指南的利益相關(guān)者代表能看到該指南是值得信賴的，愿意配合指南的實(shí)施。

（三）全面系統(tǒng)地檢索文獻(xiàn)，并對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選

根據(jù)提出的臨床問題，制定檢索策略和文獻(xiàn)的納入排除標(biāo)準(zhǔn)。循證指南應(yīng)以最新最佳證據(jù)為基礎(chǔ)，所以指南應(yīng)收集所有最新的有關(guān)證據(jù)（過去12個(gè)月內(nèi)），確保推薦意見為當(dāng)前最佳。當(dāng)然，中醫(yī)藥的指南有其特殊性，有的治療措施可能會(huì)回溯到查找古代經(jīng)典著作，現(xiàn)代文獻(xiàn)的查找范圍也可能會(huì)根據(jù)需要適當(dāng)調(diào)整。文獻(xiàn)通常采用計(jì)算機(jī)檢索與手工檢索相結(jié)合的方式。由于生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)量龐大，單個(gè)資源（庫）難以提供足夠全面的證據(jù)，單一的檢索策略也不適合檢索范圍廣泛的證據(jù)資源。指南應(yīng)提供檢索策略的細(xì)節(jié)，包括關(guān)鍵檢索詞的選用、檢索的時(shí)間跨度和所使用的數(shù)據(jù)庫資源。國內(nèi)文獻(xiàn)的檢索多使用中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方等數(shù)據(jù)庫，國外文獻(xiàn)檢索常用的數(shù)據(jù)庫選擇順序?yàn)镸edline生物醫(yī)藥文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、Cochrane圖書館、循證醫(yī)學(xué)評(píng)論數(shù)據(jù)庫（Evidence Based Medicine Review，EBMR）、評(píng)價(jià)與傳播中心數(shù)據(jù)庫（Centre for Reviews and Dissemination Database，CRDD）、臨床實(shí)踐指南Guideline數(shù)據(jù)庫及醫(yī)學(xué)期刊等，一般多是幾個(gè)數(shù)據(jù)庫聯(lián)合檢索。可用主題詞、關(guān)鍵詞、期刊名、作者名等作為檢索詞進(jìn)行檢索。手工檢索書本式檢索工具，盡可能多地閱讀相關(guān)醫(yī)學(xué)雜志、研究生論文、會(huì)議論文集和內(nèi)部刊物等，逐期翻閱，然后復(fù)印檢出文章的原文，并醒目標(biāo)出歸類的關(guān)鍵詞或在首頁上加上必要的注釋。文獻(xiàn)檢索要反復(fù)進(jìn)行，首先檢索已有的指南及系統(tǒng)綜述，其次檢索隨機(jī)對照試驗(yàn)，仔細(xì)分析每次檢索的結(jié)果，最后根據(jù)所提出的問題和獲得證據(jù)的數(shù)量再擴(kuò)大檢索范圍至其他類型的臨床研究。

檢索完成后，應(yīng)由專人對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。文獻(xiàn)的篩選應(yīng)分為三步進(jìn)行：①初篩：根據(jù)檢索出的文章的題目、摘要等排除明顯不符合臨床問題要求的文獻(xiàn)，那些根據(jù)題目和摘要不能肯定的文獻(xiàn)要通讀全文進(jìn)行篩選；②閱讀全文：對可能合格的文獻(xiàn)，應(yīng)獲取全文，逐一閱讀和分析，以確定是否合格；③與原作者聯(lián)系：如果文章中的信息不全面或不能確定，或者有疑問和分歧，應(yīng)與文章作者聯(lián)系，獲取相關(guān)信息，再?zèng)Q定取舍。為了避免偏倚，應(yīng)該由至少兩名研究人員對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，并明確記錄檢索及篩選的過程及結(jié)果，如有意見不一致的地方，應(yīng)明確說明判斷意見不一致時(shí)的處理方法。

（四）對檢索結(jié)果的評(píng)價(jià)

對納入研究進(jìn)行正確的質(zhì)量評(píng)價(jià)是保證循證臨床實(shí)踐指南得出正確結(jié)論的關(guān)鍵。為了避免在評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量時(shí)產(chǎn)生偏倚，可以考慮一篇文章由多人評(píng)價(jià)，也可采用專業(yè)與非專業(yè)人員相結(jié)合的方法來共同選擇和評(píng)價(jià)，對選擇和評(píng)價(jià)存在意見分歧的文獻(xiàn)可通過共同討論或請第三方討論解決。

評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量和偏倚風(fēng)險(xiǎn)的方法較多，相關(guān)機(jī)構(gòu)也開發(fā)了很多實(shí)用的量表或清單。在對文獻(xiàn)進(jìn)行具體的評(píng)價(jià)時(shí)，隨機(jī)對照試驗(yàn)類文獻(xiàn)質(zhì)量可以參考Cochrane協(xié)作組的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（risk of bias，RoB）進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包含6個(gè)評(píng)價(jià)條目：①隨機(jī)方法是否恰當(dāng)；②是否做到分配隱藏；③是否采用盲法；④是否對退出或失訪進(jìn)行報(bào)告，包括失訪人數(shù)和原因，以及是否采用了意向治療分析；⑤是否存在選擇性結(jié)局報(bào)告；⑥是否有其他偏倚來源。根據(jù)研究對以上條目的滿足程度，可以把研究分為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)、偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定和高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

非隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)質(zhì)量可以參考劉建平提出的NRS質(zhì)量評(píng)價(jià)清單，該清單包括：①是否詳細(xì)描述分組方法；②是否采用盲法；③是否將所有病例納入分析；④研究基線是否可比；⑤診斷標(biāo)準(zhǔn)是否明確；⑥混雜因素的控制是否恰當(dāng)。每個(gè)條目滿分為2分，可根據(jù)文獻(xiàn)的具體評(píng)價(jià)結(jié)果對每個(gè)條目給予0分、1分或2分。

隊(duì)列研究和病例對照研究的報(bào)告質(zhì)量可以參考紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）方法評(píng)價(jià)。NOS包括研究對象選擇4個(gè)條目（4分），組間可比性1個(gè)條目（2分）和結(jié)果測量3個(gè)條目（3分），共計(jì)9分。

由于系統(tǒng)綜述也是一種回顧性、觀察性研究和評(píng)價(jià)，可能存在系統(tǒng)偏倚和隨機(jī)誤差，因此對檢索到的系統(tǒng)綜述，也需要對其質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。對系統(tǒng)綜述的質(zhì)量評(píng)價(jià)可以采用AMSTAR（a measurement tool to access reviews）方法，該清單共包括11個(gè)條目。

（五）對證據(jù)進(jìn)行綜合，根據(jù)證據(jù)的級(jí)別和強(qiáng)度提出推薦意見

根據(jù)文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的質(zhì)量后，指南制定小組需要根據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果總結(jié)證據(jù)的級(jí)別和強(qiáng)度，并形成推薦意見。

目前，國際上有多種證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，其中被廣泛接受和使用的證據(jù)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)是GRADE工作組制定的推薦分級(jí)的評(píng)價(jià)、制定與評(píng)估（grading of recommendations，assessment，development and evaluations；GRADE）標(biāo)準(zhǔn)，即GRADE標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)已被包括WHO和Cochrane協(xié)作組在內(nèi)的多個(gè)國際組織、指南制定機(jī)構(gòu)和協(xié)會(huì)采用。GRADE把隨機(jī)對照試驗(yàn)初步列為高質(zhì)量證據(jù)，觀察性研究列為低質(zhì)量證據(jù)。但是研究設(shè)計(jì)和實(shí)施的局限性、效應(yīng)估計(jì)值不精確（寬可信區(qū)間）、研究結(jié)果不一致、間接證據(jù)或發(fā)表偏倚都可能導(dǎo)致隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù)質(zhì)量降級(jí)。相反，如果觀察性研究的結(jié)果非常顯著且其設(shè)計(jì)和實(shí)施過程沒有明顯偏倚，也可以使其證據(jù)質(zhì)量升級(jí)。GRADE標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)研究設(shè)計(jì)方法學(xué)將證據(jù)質(zhì)量分為4級(jí)：①高級(jí)證據(jù)：隨機(jī)對照試驗(yàn)或質(zhì)量升高兩級(jí)的觀察性研究；②中級(jí)證據(jù)：質(zhì)量降低一級(jí)的隨機(jī)對照試驗(yàn)或質(zhì)量升高一級(jí)的觀察性研究；③低級(jí)證據(jù)：質(zhì)量降低兩級(jí)的隨機(jī)對照試驗(yàn)或觀察性研究；④極低級(jí)證據(jù)：質(zhì)量降低三級(jí)的隨機(jī)對照試驗(yàn)或質(zhì)量降低一級(jí)的觀察性研究，或病例系列、病例報(bào)告。

鑒于中醫(yī)藥的特點(diǎn)和其獨(dú)特的理論體系，本團(tuán)隊(duì)曾針對中醫(yī)藥證據(jù)體的構(gòu)成提出了中醫(yī)證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的建議（表1-1）。

指南制定小組評(píng)價(jià)并總結(jié)證據(jù)后，則考慮從整體證據(jù)中得出哪些結(jié)論，基于結(jié)論提出哪些建議。在循證指南中的推薦建議應(yīng)該是來源于研究的證據(jù)，對證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)后根據(jù)證據(jù)級(jí)別，并結(jié)合目標(biāo)人群文化背景、風(fēng)俗、法律等因素綜合推薦并決定其推薦強(qiáng)度。形成推薦意見時(shí)應(yīng)注意推薦意見不是證據(jù)等級(jí)的直接演繹，即高級(jí)別的證據(jù)不一定都推薦或強(qiáng)推薦。臨床實(shí)踐指南的核心是指導(dǎo)臨床實(shí)踐決策，然而很多臨床問題目前仍缺乏相應(yīng)的高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，或因各種原因缺乏高論證強(qiáng)度設(shè)計(jì)的臨床研究。因此確定推薦建議時(shí)，一方面應(yīng)重視研究證據(jù)的級(jí)別，另一方面應(yīng)權(quán)衡利弊，在綜合其他因素的基礎(chǔ)上，最后形成推薦建議。當(dāng)證據(jù)明確顯示干預(yù)措施利大于弊時(shí)為強(qiáng)推薦，當(dāng)弊大于利時(shí)為強(qiáng)不推薦或禁止使用；當(dāng)證據(jù)顯示利弊不確定或無論質(zhì)量高低的研究證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)時(shí)則可為弱推薦或弱不推薦。循證臨床實(shí)踐指南的制定過程就是證據(jù)到推薦建議的形成過程，強(qiáng)推薦建議通常根據(jù)最有力的證據(jù)提出，論據(jù)的強(qiáng)度最高，對臨床決策的指導(dǎo)作用最大；而弱推薦建議所依據(jù)的證據(jù)可靠性較低，臨床醫(yī)生可結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)來判斷執(zhí)行；當(dāng)證據(jù)不充分時(shí)，也可以對干預(yù)措施不作推薦。

（六）指南的修改和同行評(píng)價(jià)

為了確保指南的質(zhì)量，指南在發(fā)表前必須進(jìn)行修改和外部評(píng)價(jià)。指南在完成初稿和定稿后，首先要進(jìn)行同行評(píng)議，通過判斷推薦意見的合理性和可應(yīng)用性對指南的有效性提出改進(jìn)建議。同行評(píng)議可以通過會(huì)議、郵件等多種方式進(jìn)行，在充分獲得同行、權(quán)威機(jī)構(gòu)或?qū)＜业脑u(píng)審意見后，指南制定小組進(jìn)行集體討論并對意見達(dá)成共識(shí)，再對指南進(jìn)行修改。

（七）使用并傳播指南，收集反饋意見

指南發(fā)表后，應(yīng)積極收集循證指南在臨床實(shí)踐應(yīng)用中的反饋意見，以指導(dǎo)指南的修訂。收集的內(nèi)容包括：證據(jù)應(yīng)用于臨床決策后對患者診療效果的影響、應(yīng)用證據(jù)后對醫(yī)療費(fèi)用（成本）的影響、應(yīng)用證據(jù)后對醫(yī)療質(zhì)量促進(jìn)的影響，以及應(yīng)用證據(jù)后對臨床研究水平的影響等。

（八）對指南進(jìn)行定期評(píng)價(jià)和更新

指南基于的是最新證據(jù)，隨著臨床研究的進(jìn)展和新證據(jù)的不斷出現(xiàn)，指南也必須進(jìn)行定期評(píng)價(jià)與更新，及時(shí)將新知識(shí)整合進(jìn)去。指南的更新頻次一般為3年左右，最長不超過5年。比如2005年美國心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）制定的國際心肺復(fù)蘇指南，是在2000年國際心肺復(fù)蘇指南的基礎(chǔ)上，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合專家共識(shí)而形成的，使其具有更強(qiáng)的可操作性和現(xiàn)實(shí)意義。

總之，循證臨床實(shí)踐指南的制定是一個(gè)復(fù)雜的過程，每一步驟都應(yīng)該嚴(yán)格按照循證方法來執(zhí)行，這是確保臨床實(shí)踐指南質(zhì)量的關(guān)鍵。