第四節 中醫臨床實踐指南的制定流程

中醫臨床實踐指南制定技術流程主要包括成立項目組、確定臨床問題、進行證據檢索和綜合、對證據質量進行評價與分級、形成推薦意見，以及發布、推廣與傳播幾個步驟。

一、組建指南項目組

指南項目組的總體職能包括監督、制定和評議3個方面。我們建議中醫臨床指南項目組應包括3個小組，即專家指導組、工作組和外部評審組。

（一）專家指導組

專家指導組主要工作：①確定指南主題和范圍；②選擇工作組成員，管理相關利益聲明，協調利益關系；③審核批準指南計劃書；④監督指南制定流程，提供相關技術支持；⑤形成推薦意見；⑥起草指南文本；⑦制定指南宣貫方案和修訂計劃；⑧監測評估指南的更新需求。

專家指導組成員應包括具有豐富指南制定經驗的中醫臨床醫師、西醫臨床醫師、護理專家、方法學專家、衛生經濟學專家、藥學專家等多學科成員，建議由20～30名高級職稱專家組成。

（二）工作組

工作組由中級或中級以上職稱人員5～10名組成，包含1名項目秘書。工作組的主要工作：①調查并確定臨床問題，列出結局指標清單并排序；②撰寫指南計劃書；③進行證據檢索、綜合及評價，并形成證據決策表；④組織指南評審，匯總評審意見；⑤記錄指南制定過程，整合相關材料；⑥協調制定過程相關事項。項目秘書的工作為全程協調指南編撰的組織管理和業務管理工作，負責與學會溝通和資料的報送工作。

（三）外部評審組

外部評審組的主要工作：①參與指南臨床問題的優選；②參與指南正文的評審，確保指南的清晰性和透明性，評價指南可能產生的影響，給出反饋和修改完善意見，供指南工作小組解決。

二、構建及優化臨床問題

確定臨床問題是指南制定的第一步，臨床問題的確定直接關系到指南覆蓋的范圍及最終的推薦意見，因此確保這一步的正確性至關重要。臨床問題的收集可以有多種方法，如對臨床醫師進行調研，或由專家指導組共識確定。

（一）臨床問題的范圍

在確定臨床問題時要注意不要出現選題范圍過寬或過窄的情況，如果問題范圍太寬泛，有可能導致指南制定過程失控，消耗過多的資源和時間，導致目標疾病涉及的研究對象或研究間的異質性增大，使研究結果難以解釋。而如果問題范圍過窄，會因納入的研究過少，增加出現假陽性和假陰性的機會，使結果不可靠，推廣價值也將受到限制。

（二）PICO原則

目前大多數的中醫臨床實踐指南是治療性指南，這類指南可以根據PICO原則清晰地構建指南所關注的問題，即研究對象（participants，患者或某一具體病癥）、干預措施（interventions，所施加的干預措施）、對照措施（comparisons，相比較的干預措施）和結局指標（outcomes，有關的臨床結局）。構建臨床問題時最具挑戰性的決策是如何界定患者和干預措施的廣度。在涉及的人群和干預措施的所有變化范圍內，重要結果的效應尺度或多或少相同這一點應看似合理。否則，指南有可能將對部分亞組患者和干預措施亞組得出誤導性估計（詳見第四章第二節）。

（三）臨床問題的優先化

工作組須采納專家指導組和外部評審組的意見，對問題進行優先化排序，并確定哪些問題需要納入指南。建議對臨床問題進行優先化排序時參考以下因素：①現有指南尚未涵蓋該問題或指南間的結論存在差異；②該問題在臨床實踐中存在爭議或臨床實踐與研究證據之間存在較大差異；③該問題的解決有利于提高資源利用率，減少無效的醫療行為；④該問題的解決能使廣大人群受益；⑤該問題的解決可以提高臨床用藥或操作的安全性。首先可根據具體工作時間及人力、物力資源情況，確定最終納入臨床問題的數量，再邀請專家指導組及外部評審組使用李克特量表（Likert scale）對每個臨床問題進行打分，求取平均值，按指南范圍合理分配納入臨床問題的數量。

三、證據的檢索

由指南工作組負責，根據確定好的PICO問題，系統梳理已有研究成果，制定詳細的檢索策略及文獻納入/排除標準。全面系統地檢索中國知網、萬方數據庫、維普網、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Cochrane library等文獻數據源。

在檢索順序上，首先應該全面收集相關主題的現有指南。如果有相關的指南，則需要對現有指南進行評估，考慮擬制定的指南所關注的臨床問題與現有指南所關注的臨床問題是否匹配，并評估指南的質量。其次，檢索相關的系統評價，比較系統評價和指南的PICO問題，以評價其相關性。若有最近兩年內發表的高質量系統評價，則可直接使用。如果系統評價的發表時間至今兩年以上，則需要考慮系統評價發表后是否有新的相關原始研究發表，如果有新的原始研究發表，且這些原始研究的結果會改變原有系統評價的結果，則必須對原系統評價進行更新。最后，如果當前沒有系統評價可以利用，工作組就需要直接檢索原始研究，啟動系統評價工作。

四、文獻篩選和資料提取

文獻的篩選應分為三步進行：①初篩：根據檢索出的文章的題目、摘要等篩除明顯不符合要求的文獻；②閱讀全文：對可能合格的文獻，應獲取全文，逐一閱讀和分析，以確定是否合格；③與原作者聯系：如果文章中的信息不全面或不能確定，或者存在疑問和分歧，應與文章作者聯系，獲取相關信息，再決定取舍。為了避免選擇偏倚，應該由至少兩名研究人員獨立對文獻進行篩選，并明確記錄檢索及篩選的過程及結果，如有意見不一致的地方，應明確說明判斷意見不一致時的處理方法。工作組應將文獻檢索、篩選過程記錄并制作文獻篩選流程圖，可參考PRISMA的流程圖。

文獻篩選結束后，需要從原始研究的全文或研究者提供的資料中收集所需要的數據，即進行資料提取。一般需要設計專門的資料提取表來幫助完成資料提取工作，資料提取過程應該盡可能全面、準確，避免偏倚、錯誤和重復勞動。資料提取過程也應該由至少兩名研究人員獨立進行，并對如何處理意見不一致的情況進行說明。

五、針對不同結局對證據進行綜合

當各研究間研究對象相似，采用相同的干預措施、結局測量指標和測量方法時，可以采用Meta分析合并數據。而當各研究間存在較大差異，不能進行資料的定量綜合（Meta分析）時，則可對單個研究的結果進行定性描述。

計數資料的效應值表達可以采用相對危險度（relative risk，RR）或比值比（odds ratio，OR）表示，計量資料的效應值表達采用均數差（mean difference，MD）或標準化的均數差（standardized mean difference，SMD）表示，并報告95%可信區間。

在進行Meta分析時，需要進行異質性檢驗。如果存在異質性，但其異質性在合理的解釋范圍且可用統計學方法予以處理時，可以用隨機效應模型（random effects model）對不同研究間結果進行匯總。此外，需要對異質性產生原因進行探討，常用的方法是亞組分析和敏感性分析。如果可以對異質性做出解釋，如人群、干預措施、結局指標、研究方法等，則工作組需提供不同患者人群、干預措施和結局指標的不同效應量估計，而專家指導組則可能對不同患者人群和干預措施提出不同的推薦意見。

六、證據質量評價

工作組負責對證據進行質量評價和分級。目前，國際和國內有多個證據分級標準可以參考，工作組可以根據本課題組的技術力量和研究領域的特點選擇適合的證據分級標準。常用的有GRADE證據分級標準和“基于證據體的中醫藥臨床證據分級標準”（詳見第七章第二節）。

七、推薦意見的形成

由工作組就臨床問題，基于前期的證據檢索、系統評價結果及證據分級的評估，綜合考慮利弊平衡、患者的偏好和價值觀、資源投入等因素，初步形成推薦意見。形成推薦的考慮因素建議參考第十二章第二節“中醫臨床實踐指南從證據到推薦意見形成要目和解讀”。推薦意見的書寫要貼合臨床實際，注重科學性和實用性。撰寫推薦意見時，湯劑須詳細描述治法及方藥信息，如方劑名稱、出處、方劑組成及隨證加減、療程等。對于中成藥，須寫明中成藥名稱、用法用量、療程等。對于非藥物療法，須寫明操作程序和適應證等。

推薦意見需要通過專家共識的方法達成，一般共識次數應≤3次。如果超過3次仍然沒有達成共識意見，則視為未達成共識，不宜寫入推薦意見。推薦使用的目前臨床醫學實踐中常用的正式共識方法，包括德爾菲法（Delphi method）、名義群體法（nominal group technique，NGT）、共識形成會議法（consensus development conference，CDC）和改良德爾菲法等（詳見第十四章第三節）。項目組可根據具體情況選擇適合的共識方法，但是不管選擇哪種方法，均應在指南中進行記錄和描述（例如，如何確定和達成共識，是否進行投票等），并保留相關文件如意見反饋表。

八、指南的評審

指南評審是指南制定的重要環節，是指南質量控制的關鍵，主要包括廣泛的意見征集及同行專家評審兩種形式。廣泛的意見征集有利于多方面、多渠道獲取指南相關方的意見，從而保證指南的適用性，有利于項目組向更廣泛的人群介紹指南的初步結論及相關推薦意見，有利于指南的推廣。而指南同行專家評審目的是通過同行專家的審閱，從專業角度對指南進行再次的審查及確證。指南同行專家評審由外部評審組執行。

九、指南的推廣與傳播

常見指南傳播途徑包括權威組織機構發布、期刊等紙媒出版及指南在線出版等。指南的推廣和傳播應注重指南獲取的公開性和個性化。公開性指指南制定方有責任宣傳、傳播指南，考慮指南免費發行的范圍。學會制定的指南可以通過學會及其各個專業委員會進行傳播推廣，還可以通過繼續醫學教育的解讀和住院醫師規范化培訓等方式傳播推廣。個性化指針對不同目標人群采用不同的推廣途徑及使用不同指南版本，如對專業人員可推廣專業的完整版指南，對患者可推廣簡單易懂的患者版指南（詳見第十九章）。