第二節 問題解決型QCC案例分享——提高STEMI患者直接PCI治療D-to-B時間合格率

一、案例導讀

目的：提高STEMI患者直接PCI治療D-to-B時間合格率，縮短急性心肌梗死患者就診過程中的等待時間，延長救治時間。

方法：針對5位行急診PCI治療的STEMI患者，分別從患者端和工作人員端進行現場全程跟蹤并記錄，將每個步驟分為浪費和有價值兩種類型進行分析。再全程追蹤9位患者，訪談共計48人次，利用魚骨圖，選定要因，分析真因，經過頭腦風暴、文獻查證，利用系統圖進行對策實施。

結果：改善后共查檢42份STEMI患者就診時間記錄表，共包含294個環節，其中合格環節數為256個，合格率為87.1%，目標達成率為90%，有明顯改善。

結論：問題解決型QCC可以針對現存問題進行精準分析并予以有效解決，且品管工具運用多樣，措施可行性強，對全面提升醫院質量管理水平有很大幫助。

二、案例介紹

（一）主題選定

1．主題定義

(1)相關名詞解釋

STEMI:ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction)。

PCI：即經皮冠狀動脈介入治療，是用經心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注的治療方法。

D-to-B時間：即Door-to-Balloon時間，指從患者進入醫院大門到球囊擴張的時間（≤90分鐘）。

D-to-B時間合格率：根據STEMI患者救治流程將D-to-B時間劃分為7個環節，根據中國胸痛中心要求制定各個環節的目標時間，實際使用時間在目標時間內者為合格，反之為不合格。

(2)STEMI患者救治流程各個環節目標時間的定義

★目標時間1（10分鐘）：患者到達急診室至完成心電圖的時間。

★目標時間2（10分鐘）：心電圖完成至心內科會診的時間（該期間完成標本采集、檢驗科接收、確診）。

目標時間3（5分鐘）：心內科會診至服用阿司匹林和氯吡格雷的時間（該期間內談話決定是否行PCI）。

★目標時間4（5分鐘）：服藥至通知導管室急診PCI的時間（檢驗科完成所有檢查）。

目標時間5（20分鐘）：通知導管室至術前準備完成的時間（該期間通知送患者）。

目標時間6（10分鐘）：術前準備完成至患者到達導管室的時間。

目標時間7（30分鐘）：患者到達導管室至患者球囊擴張的時間。

（備注：★為核心環節。）

2．衡量指標

（備注：每個階段用時在目標時間內為合格，反之為不合格。）

3．選題理由

《中國心血管病報告2018》指出，心血管病在我國公民總死因中占首位，其中急性心肌梗死患者病死率日趨上升，1小時內恢復灌注的患者病死率為1.6%，而6小時內恢復灌注的患者死亡率上升至6%。以急診PCI為主的STEMI救治能力是中國胸痛中心認證標準考查的重點。該院2017-2018年的D-to-B時間平均為120.4分鐘。

（二）現狀把握

1．改善前STEMI患者就診工作流程

胸痛患者到達急診科掛號就診，心電圖檢查疑似診斷急性STEMI，心內科會診后確診STEMI。根據有無急診PCI指征分診：有，則行急診PCI；無，則進入心內科或ICU進一步治療（見圖2-6）。

2．改善前數據收集及分析

改善前回顧性查檢了91份STEMI患者的就診時間記錄表，共包含637個環節。其中，合格環節398個，合格率約為62.50%；不合格環節239個，包括目標時間2不合格環節58個，目標時間4不合格環節50個，目標時間6不合格環節48個，目標時間5不合格環節38個，目標時間3不合格環節26個，目標時間7不合格環節15個，目標時間1不合格環節4個，并計算累計百分比。

3．改善前柏拉圖

改善前柏拉圖見圖2-7。

（三）目標設定

根據D-to-B目標時間≤90分鐘，將 D-to-B時間合格率從改善前的62.50%提高至目標值89.80%，漲幅43.68%。

（四）解析

1．繪制價值流程圖

對于行急診PCI治療的STEMI患者，分別從患者端和工作人員端繪制價值流程圖（見圖2-8）。對于5位行急診PCI治療的STEMI患者，分別從患者端和工作人員端進行現場全程跟蹤并記錄，針對分流程時間、一次成功率、有效作業時間、實際時間進行分析；并將每個步驟分為浪費和有價值兩種類型進行分析，以確保工作流程高效，并減少不必要的環節。計算可得出，無論從患者端還是工作人員端，(P/T)/(L/T)（有價值作業比例）都非常低（分別為33%和47%），因此該作業流程存在非常大的可改進空間，尤其是工作人員端。對價值流程圖進行分析發現，STEMI患者PCI流程有效作業時間醫務人員為66分鐘，患者為78分鐘，但流程實際發現的時間有166分鐘，存在等待、返工、轉運等的時間浪費。

(1)等待時間浪費：①胸痛患者就診花費時間長，患者到達急診時沒有及時接待。②患者完成檢查后等待結果時間長，心電圖未及時讀取。③患者到達搶救室后，醫務人員需進行電話溝通，需等待較長時間。④確診STEMI后，口服“一包藥”需等待發藥。⑤送患者至心導管室途中，等電梯耗時較長。

(2)返工時間浪費：①分診規則不統一，導致患者接觸不同的醫生，候診時間長。②判讀心電圖不準確，需重復多次。③導管穿刺失敗，導致重復穿刺，浪費時間。

(3)搬運時間浪費：對于急診送患者到心導管室的時間沒有合理規定。

2．要因分析

從人員、環境、流程、工具四個方面進行魚骨圖肢解剖析。

(1)目標時間2（心電圖完成至心內科會診時間）不合格的原因分析（見圖2-9）：在人員方面，主要為會診流程不完善；在環境方面，主要為無胸痛專用診間；在流程方面，主要為無胸痛中心、綠通流程不完善；在工具方面，主要為預檢系統不完善、無床邊快速肌鈣蛋白T(troponin T,TnT)檢測儀。

(2)目標時間4（服藥至通知心導管室急診PCI的時間）不合格的原因分析：在人員方面，主要為護理宣教落實不到位；在流程方面，主要為綠通系統不完善、無智能化提醒、胸痛就診流程不完善；在工具方面，主要為無“一包藥”統一管理。

(3)目標時間6（術前準備完成至患者到達心導管室的時間）不合格的原因分析：在環境方面，主要為無專用手術間；在工具方面，主要為無專用轉運電梯、無目視化明導工具。

(4)目標時間5（通知導管室至術前準備完成的時間）不合格的原因分析：在人員方面，主要為健康教育落實不到位；在環境方面，主要為無心導管室啟用流程；在流程方面，主要為PCI治療流程不完善。

3．真因驗證

繪制真因驗證查檢表，全程追蹤9位患者，訪談預檢醫護人員、急診科主管醫生、責任護士、心內科醫生、心導管室護士共計48人次。得出真因：無胸痛中心，胸痛就診及PCI治療流程不完善，輔助設施不完善，信息化和目視化管理工具不完善，宣教工作落實不到位。真因驗證柏拉圖見圖2-10。

（五）對策擬定

經過頭腦風暴、文獻查證，利用系統圖進行對策分析，擬定四大對策群組。對策群組一：構建STEMI患者標準化診治模式；對策群組二：多舉措實現可及性專項智能化管理；對策群組三：實施全方位、多角度、寬領域的目視化管理；對策群組四：建立全覆蓋、多形式、可追溯的培訓、宣教路徑。

（六）對策實施

1．對策群組一：構建STEMI患者標準化診治模式

步驟：①在醫務部協調下，由急診科、心內科、心導管室聯合成立胸痛中心，認證云平臺。②與市急救中心簽訂胸痛救治合作協議，與基層醫院建立網絡協作。③優化院內胸痛綠色通道。a．在預檢分診系統中增加虛擬掛號功能，直接建立患者信息；在“胸痛”評估模塊基礎上，采用GRACE評分標準及NSTE-ACS危險分層評估量表，協助預檢護士提高高危胸痛識別率。b．根據國家胸痛中心要求，重新設計“胸痛患者急救時間管理表”。c．設立胸痛診間，由胸痛中心醫生專科坐診；設立胸痛留觀專用床位。d．采用最新指南解讀+實際演練相結合的形式，完善、優化胸痛分診流程和院內胸痛就診流程。④與市急救中心聯動，制定院前急救已介入患者的救治流程。

效果：在實施對策群組一后，目標時間2合格率從改善前的36.23%上升至73.68%，目標時間4合格率從改善前的45.05%上升至73.68%，目標時間5合格率從改善前的58.24%上升至74.68%，目標時間6合格率從改善前的47.25%上升至63.36%。

2．對策群組二：多舉措實現可及性專項智能化管理

步驟：①申購床邊TnT快速檢測儀兩臺，開展床旁快速TnT檢測；聯合信息中心將TnT結果第一時間發送至開單醫生手機。②完善心電圖機智能化傳輸功能，將心電圖結果直接上傳至胸痛中心信息平臺，以便第一時間判斷心電圖結果。③優化時間管理系統，統一安裝電波鐘；聯網設備采用衛星時間同步系統（HY-8000系列產品）、GPS（全球衛星定位系統）、北斗IRIG-B(DC)碼自動校準；非聯網設備根據撥打12117報時進行人工校準。④建立智能化隨訪平臺，由專職護士完成STEMI出院患者隨訪。⑤由急診藥房對胸痛“一包藥”實施統一管理。

效果：在實施對策群組二后，目標時間2合格率從改善前的36.23%上升至83.69%，目標時間4合格率從改善前的45.05%上升至86.71%，目標時間5合格率從改善前的58.24%上升至81.65%，目標時間6合格率從改善前的47.25%上升至72.35%。

3．對策群組三：實施全方位、多角度、寬領域的目視化管理

步驟：①分診系統自動給予綠色通道患者“綠通標識”，以優先識別患者。②按胸痛中心建設要求，在各區域通道入口制作醒目的標識、標牌，引導胸痛患者至胸痛中心優先就診。③制作各項診治流程上墻標識。④設置胸痛專用電梯并做醒目標識。⑤制作胸痛診療相關設備的位置標識。

效果：在實施對策群組三后，目標時間6合格率從改善前的47.25%上升至88.12%。

4．對策群組四：建立全覆蓋、多形式、可追溯的培訓、宣教路徑

步驟：①開展不同形式、不同對象培訓，教育輻射至社區、基層醫院等。②在門診、心導管室等候區、急診等候區設置電子顯示屏，投放胸痛宣教知識。③制作、發放胸痛宣教卡片。④設置計算機屏保，宣教相關知識。

效果：確認該對策為有效對策。

（七）效果確認——有形成果

1．改善前后對比

改善后查檢了42份STEMI患者的就診時間記錄表，共包含294個環節，其中合格環節256個，合格率為87.1%；不合格環節38個，目標達成率為90.00%。改善前后柏拉圖對比見圖2-11。

2．其他數據比較

①各改善重點達標率(%)比較見圖2-12。②月平均D-to-B時間（≤90分鐘）比較見圖2-13。③心電圖確診時間（★目標時間2）比較見圖2-14。④TnT抽血到報告時間（★目標時間4）比較見圖2-15。

（八）項目成效

1．胸痛中心通過國家專業認證。

2．獲得2019泛長三角醫院多維管理工具應用大賽一等獎。

3．基于多感知混合現實技術的智能化實時急救輔助決策支持系統的開發及應用研究，被列入浙江省重點研發計劃項目(2018C03G2010930)。

（九）檢討與改進

本次項目由多部門聯動，按計劃完成各項工作。資料收集完整、真實、可信，能充分暴露問題，且目標設定合理，方法多樣，解析較透徹，措施可行性強，達到了預期效果。今后可嘗試使用更多元的查檢工具和方法，建立專用聯絡平臺、專用急診PCI手術間。

三、案例總結

中國心血管病負擔日益加重，已成為重大的公共衛生問題。因此，防治心血管病、降低急性心肌梗死患者的病死率刻不容緩。有效縮短STEMI患者救治流程各環節時間，提高STEMI患者直接PCI治療D-to-B時間的合格率，可縮短急性心肌梗死患者就診過程中的等待時間，延長救治時間。該項目運用問題解決型QCC，充分利用品管工具，對STEMI患者救治流程各環節時間進行魚骨圖、柏拉圖、要因真因分析，針對真因采用PDCA循環法有效實施對策，制定標準化作業流程，效果改善明顯，成效顯著，值得推廣。

參考文獻

[1]Terkelsen CJ,Vach W,Tilsted HH,et al.System delay and mortality amongpatients with STEMI treated with primary percutaneous coronary intervention[J].JAMA,2010,304(7):763-771.

[2]Neumann FJ,Sousa-Uva M,Ahlsson A,et al.2018 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization[J].Eur Heart J,2019,40(2):87-165.

[3]胡盛壽，高潤霖，劉力生，等．《中國心血管病報告2018》概要[J]．中國循環雜志，2019,34(3):209-220.